PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MT. HARYONO RT.026 NO.187
KALIMANTAN TIMUR - ID, KODE POS : 76114
TELEPON : 0542876292 FAX : - EMAIL : CAPIL.BALIKPAPAN@GMAIL.COM

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BALIKPAPAN (71)
KECAMATAN : BALIKPAPAN BARAT (2)
DESA/KELURAHAN : BARU TENGAH (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6471/15072022/0017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6471020907210005
2. Nama Kepala Keluarga : ACHMAD ASWAN
3. Alamat : JL. 21 JANUARI NO.99 RT. 005 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BARU TENGAH (1002) c. Kab/Kota : KOTA BALIKPAPAN (71)
b .Kecamatan : BALIKPAPAN BARAT (2) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon : 085321155877
4. NIK Pemohon : 6471020308820002
5. Nama Lengkap : ACHMAD ASWAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KMP CIJAGRA RT. 005 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BOJONGSOANG (2002) c. Kab/Kota : BANDUNG (4)
b. Kecamatan : BOJONGSOANG (8) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6471020308820002 ACHMAD ASWAN 03-08-1982 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

KOTA BALIKPAPAN , 15 JULI 2022

Dikeluarkan Oleh :
AN. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon
PENCATATAN SIPIL
KABID. PELAYANAN DAN PENDAFTARAN PENDUDUK

ACHMAD ASWAN ENI MARDIANA, SE

NIK. 6471020308820002 NIP. 197204111996032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN