PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MT HARYONO NO.187 RT.26 KODE POS. 76114
TELP. (0542)-876292 FAX. (0542)-876911

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BALIKPAPAN (71)
KECAMATAN : BALIKPAPAN BARAT (02)
DESA/KELURAHAN : BARU TENGAH (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/6471/22122020/0078
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6471022605050003
2. Nama Kepala Keluarga : IDRUS
3. Alamat : JL.15 OKTOBER NO. 47 RT. 015 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BARU TENGAH (1002) c. Kab/Kota : KOTA BALIKPAPAN (71)
b .Kecamatan : BALIKPAPAN BARAT (02) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon : 082351576822
4. NIK Pemohon : 6471022103800007
5. Nama Lengkap : IDRUS

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. PROPINSI RT. 003 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PENAJAM (1011) c. Kab/Kota : KAB PENAJAM PASER UTARA (09)
b. Kecamatan : PENAJAM (01) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon : 082351576822
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6471022103800007 IDRUS 21-03-1980 KEPALA KELUARGA

2. 6471024306760004 SITI NURJANAH 03-06-1976 ISTRI

3. 6471022102120005 MUHAMMAD IRSAN 21-02-2012 ANAK

4. 6471021604170001 AHMAD IANSYAR 16-04-2017 ANAK

KOTA BALIKPAPAN , 22-12-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

IDRUS HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIK. 6471022103800007 NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN