PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN ALAUDDIN NO.295 KODE POS. 90221
TELP. (0411) 866 520 FAX. (0411) 8215 636

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : KOTA MAKASSAR (71)
KECAMATAN : TALLO (07)
DESA/KELURAHAN : WALA-WALAYA (1009)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/7371/16112020/0019
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7371070411190002
2. Nama Kepala Keluarga : ROSMIATI
3. Alamat : JL.ADE IRMA NASUTION V / 21 RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : WALA-WALAYA (1009) c. Kab/Kota : KOTA MAKASSAR (71)
b .Kecamatan : TALLO (07) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 90215 Telepon : 0411 454123
4. NIK Pemohon : 7371072804910004
5. Nama Lengkap : ANDI IMAN ROSADY

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SUBUR DESA ONGKOE RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ONGKOE (2004) c. Kab/Kota : WAJO (13)
b. Kecamatan : BELAWA (07) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7371072804910004 ANDI IMAN ROSADY 28-04-1991 ANAK

KOTA MAKASSAR , 16-11-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA MAKASSAR

ANDI IMAN ROSADY DR. ARYATI PUSPASARI ABADY, S.Pi.,M.Si.

NIK. 7371072804910004 NIP. 197306171998032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN