PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL IR H JUANDA NO. 100 RT 001/005 MARGAHAYU BEKASI TIMUR
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 17113
TELEPON : 02188342729 FAX : - EMAIL : disdukcasipkotabekasi100@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BEKASI (75)
KECAMATAN : BEKASI TIMUR (1)
DESA/KELURAHAN : BEKASIJAYA (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3275/20022024/0174
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3275011303080099
2. Nama Kepala Keluarga : RUDY RIADI
3. Alamat : JL. IRIDA BARAT 19 BLOK E2 / 8 RT. 006 RW. 014
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BEKASIJAYA (1001) c. Kab/Kota : KOTA BEKASI (75)
b .Kecamatan : BEKASI TIMUR (1) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 17112 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3275014412930010
5. Nama Lengkap : SEKAR DINI INDRIANI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. KEMANG UTARA IX NO.83 RT. 002 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DUREN TIGA (1004) c. Kab/Kota : JAKARTA SELATAN (74)
b. Kecamatan : PANCORAN (8) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : 12760 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3275014412930010 SEKAR DINI INDRIANI 04-12-1993 ANAK
1 dari 1

KOTA BEKASI , 20 FEBRUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA BEKASI

SEKAR DINI INDRIANI Dr. TAUFIQ R HIDAYAT., AP., M.Si

NIK. 3275014412930010 NIP. 197510011993111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN