PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KSATRIYAN NO.36, WONOSARI, GUNUNGKIDUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA - ID, KODE POS : 55813
TELEPON : 0274391287 FAX : 0274391287 EMAIL : DUKCAPIL@GUNUNGKIDULKAB.GO.
ID

PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA (34)

KABUPATEN/KOTA : GUNUNGKIDUL (3)
KECAMATAN : PONJONG (10)
DESA/KELURAHAN : GENJAHAN (2006)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3403/06122022/0026
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3403101612082327
2. Nama Kepala Keluarga : SUBARDI
3. Alamat : SUSUKAN III RT. 004 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung : SUSUKAN III
a. Desa/Kelurahan : GENJAHAN (2006) c. Kab/Kota : GUNUNGKIDUL (3)
b .Kecamatan : PONJONG (10) d. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
(34)
Kode Pos : 55892 Telepon :0
4. NIK Pemohon : 3403100201720001
5. Nama Lengkap : SUBARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : PADURENAN RT. 006 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung : PADURENAN
a. Desa/Kelurahan : PABUARAN (1012) c. Kab/Kota : BOGOR (1)
b. Kecamatan : CIBINONG (1) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos :6 Telepon : 002
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Membuat KK Baru
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3403100201720001 SUBARDI 02-01-1972 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

GUNUNGKIDUL , 06 DESEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

SUBARDI MARKUS TRI MUNARJA, S.IP., M.Si

NIK. 3403100201720001 NIP. 197012061996031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN