PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PRABU GEUSAN ULUN NO. 36
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 45311
TELEPON : 0261203320 FAX : - EMAIL : disdukcapil@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG (11)
KECAMATAN : CIMALAKA (22)
DESA/KELURAHAN : TRUNAMANGGALA (2006)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3211/23082022/0079
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3211220512190002
2. Nama Kepala Keluarga : ATEP RAHMAT
3. Alamat : DUSUN CIHAYAM RT. 004 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TRUNAMANGGALA (2006) c. Kab/Kota : SUMEDANG (11)
b .Kecamatan : CIMALAKA (22) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos 45353 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3205145706000007
5. Nama Lengkap : FITRI RAHMAWATI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KP SITU SAEUR RT. 003 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CISITU (2007) c. Kab/Kota : GARUT (5)
b. Kecamatan : MALANGBONG (14) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3205145706000007 FITRI RAHMAWATI 17-06-2000 ANAK
1 dari 1

SUMEDANG , 23 AGUSTUS 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

FITRI RAHMAWATI BUDI RAHMAN, S.SOS., M.SI

NIK. 3205145706000007 NIP. 197109231991011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN