No. 1606090607120005 : SUPARJO Desa/Kelurahan : BAYUNG LENCIR INDAH Alamat : LINGKUNGAN I Kecamatan : BAYUNG LENCIR RT/RW : 006/001 Kabupaten/Kota : MUSI BANYUASIN Kode Pos : 30756 Provinsi : SUMATERA SELATAN Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 SUPARJO 1606090107700210 LAKI-LAKI JATENG 01-07-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU 2 KOMSIAH 1606094107760146 PEREMPUAN MUSI BANYUASIN 01-07-1976 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 3 LAILATUL ZANAH 1606094812050006 PEREMPUAN MUSI BANYUASIN 08-12-2005 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 NABILA NUR HANA 1606094708200002 PEREMPUAN MUSI BANYUASIN 07-08-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - MISNI PANUT 2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - BANI PAINAH 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUPARJO KOMSIAH 4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUPARJO KOMSIAH 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikeluarkan Tanggal: 08-02-2023 DAN PENCATATAN SIPIL
SUPARJO MUHAMMAD SALIM, S.T., M.Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197805012001121005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN