SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TIWI LESTARI

Tempat/tgl lahir : Alur medang, 05 februari 2023
Jabatan : Tutor
Alamat : Dusun VIII Desa Muara Medak Kec.Bayung Lencir
Telp/HP : 085338088408

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya sebagai pendidik/Tenaga kependidikan NON PNS pada KB MELATI Desa
Muara Medak kecamatan Bayung Lencir tidak menangkap tugas bekerja pada instansi
pemerintah maupun instansi swasta. Apabila ternyata saya merangkap tugas pada instansi lain
baik instansi pemerintah maupun instansi swasta seperti BPD, sekdes, perusahaan, dll. Maka
saya bersedia diberhentikan sebagai pendidik/Tenaga Kependidikan dan bersedia dan
bersedia mengembalikan honorarium yang telah saya Terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagai mesti nya

Muara Medak, 20 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan
Diketahui Oleh
Pengelolah KB Melati

TIWI LESTARI
ANDRIYANI SE.
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA MUARA MEDAK KEC. BAYUNG LENCIR
Alamat : Desa Muara Medak Kec. Bayung Lencir
Kab. Musi Banyuasin

PERNYATAAN TENTANG TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRIYANI, S.E
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan :

1. Tenaga pendidik dan kependidikan yang tercantum dalam format pendataaan adalah
benar dan dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila pertanggung jawaban mutlak yang saya buat ini tidak sesuai maka saya
bersedia untuk diproses sesuai dengan sanksi hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawab mutlak ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Muara Medak, Januari 2022

Yang membuat Pernyataan

(Andriyani, S.E)
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA MUARA MEDAK KEC. BAYUNG LENCIR
Alamat : Desa Muara Medak Kec. Bayung Lencir
Kab. Musi Banyuasin

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KELOMPOK BERMAIN MELATI
Nomor: 421.9 / /KB-ML / MM –I /2023

TENTANG

PENGANGKATAN TENAGA HONORER

TAHUN PELAJARAN 2022 /2023
Menimbang :
a. Bahwa agar pelaksanaan tugas mengajar pada Kelompok Bermain MELATI
berjalan dengan baik , maka dipandang perlu untuk mengangkat guru dan
karyawan honor
b. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dalam menjalankan tugas dan
kewajibannya dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Sekolah
tentang pengangkatan guru honor.
Mengingat :
1. Undang- undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang – undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Pendidikan
Nasional.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 39 tahun 1992 tentang Peran Serta Masyarakat
dalam Pendidikan Nasional.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat Nama yang tersebut dibawah ini sebagai Tenaga Pendidik Honor yang
bertugas sebagai guru kelas pada kelompok bermain MELATI DESA Muara Medak
Nama : Tiwi Lestari
Tempat/tanggal lahir : Alur Medang , 5-02-1999
Pendidikan Terakhir : SMA
Jabatan Pekerjaan : Guru
Mulai Melaksanakan Tugas : 14 Juli 2014
Alamat : Muara Medak
Kedua : Segala biaya yang timbul atas keputusan ini dibebankan pada anggaran sekolah
yang sesuai
Ketiga : Apabila ada kekeliruan dan kekhilafan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan atau pembetulan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Muara Medak
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Sekolah

Andriyani SE
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TAMAN KANAK-KANAK CAHAYA HARAPAN
KEL. BAYUNG LENCIR INDAH KEC. BAYUNG LENCIR
Alamat : Kel. Bayung Lencir Indah Kec. Bayung Lencir Kab. Muba

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 421.9/ /TK-CHY.HRP/KBLI-III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG ESA PRASAJA

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Pengelola

Dengan ini menyatakan :

1. Lembaga PAUD/ TK yang bernama “TK CAHAYA HARAPAN” dengan Nomor SK
Penetapan Badan Hukum Nomor : AHU-0021473.AH.01.04 Tahun 2000 dan Izin
Operasional Nomor 0296010223507 yang beralam di Kelurahan Bayung Lencir Indah
Kec. Bayung Lencir, sampai saat ini masih tetap beroperasional.
2. Data lembaga Pendidikan Anak Usia Dini yang telah kami isi merupakan data yang
sebenarnya dana dapat dipertanggungjawabkan
3. Apabila pertanggungjawaban mutlak yang saya buat ini tidak sesuai maka saya
bersedia untuk diproses sesuai dengan sanksi hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawab mutlak ini di buat dengan sebenarnya, untuk

dapat diperguanakan sebagai mana mestinya.

Bayung Lencir Indah, Maret 2021

Yang membuat Pernyatan

AGUNG ESA PRASAJA

 YAYASAN ISLAM MENTARI PAGI
TAMAN KANAK-KANAK ISLAM MENTARI PAGI
SIMPANG BAYAT DUSUN II – BAYUNG LENCIR – MUSI BANYUASIN
Alamat :Jln Palembang Jambi Km 202. DesasimpangbayatKec, BayungLencir

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 421.9/ /TK IMP/SB-III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZALIKA, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Pengelola

Dengan ini menyatakan :

1. Lembaga PAUD/ TK yang bernama “TK ISLAM MENTARI PAGI” dengan Nomor
SK Penetapan Badan Hukum Nomor : 039 Tanggal 22 Oktober 2020 yang beralamat
di Rt. 04 Rw. 04 Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir, sampai saat ini masih
tetap beroperasional.
2. Data lembaga Pendidikan Anak Usia Dini yang telah kami isi merupakan data yang
sebenarnya dana dapat dipertanggungjawabkan
3. Apabila pertanggungjawaban mutlak yang saya buat ini tidak sesuai maka saya
bersedia untuk diproses sesuai dengan sanksi hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawab mutlak ini di buat dengan sebenarnya, untuk

dapat diperguanakan sebagai mana mestinya.

Simpang Bayat, Maret 2021

Yang membuat Pernyatan

ZALIKA, S.Pd
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN MATAHARI
DESA MENDIS KEC. BAYUNG LENCIR
Alamat : Dusun II Desa Mendis Kecamatan Bayung Lencir Kabupaten Musi Banyuasin
Email : paudmatahari.blc@gmail.com

PERNYATAAN TENTANG TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Hartatik, S.Pd
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan :

1. Tengan pendidik dan kependidikan yang tercantum dalam format pendataaan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan
2. Apabila pertanggungjawaban mutlak yang saya buat ini tidak sesuai maka saya
bersedia untuk diproses sesuai dengan sanksi hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawab mutlak ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
diperguanakan sebagai mana mestinya.

Mendis, 2021
Yang membuat Pernyatan

(Sri Hartatik, S.Pd)