SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EPON DEDEH JUBAEDAH, S.Pd
NIP : 19691219 200212 2 003
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

EPON DEDEH JUBAEDAH, S.Pd

NIP. 19691219 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : EPON DEDEH JUBAEDAH, S.Pd
NIP : 19691219 200212 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAWAN SUKMAWAN, S.Pd
NIP : 19650529 198610 1 001
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

WAWAN SUKMAWAN, S.Pd

NIP. 19650529 198610 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : WAWAN SUKMAWAN, S.Pd
NIP : 19650529 198610 1 001
Jabatan : Guru Kelas VI
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIDI WIHARJA, S.Pd
NIP : 19630517 198902 1 001
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

DIDI WIHARJA, S.Pd

NIP. 19630517 198902 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : DIDI WIHARJA, S.Pd
NIP : 19630517 198902 1 001
Jabatan : Guru Kelas III
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ESIH SUKAESIH, S.Pd
NIP : 19650416 198903 2 004
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

ESIH SUKAESIH, S.Pd

NIP. 19650416 198903 2 004
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : ESIH SUKAESIH, S.Pd
NIP : 19650416 198903 2 004
Jabatan : Guru Kelas II
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MINAH SUHAENAH, S.Pd
NIP : 19691207 200212 2 001
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

MINAH SUHAENAH, S.Pd

NIP. 19691207 200212 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : MINAH SUHAENAH, S.Pd
NIP : 19691207 200212 2 001
Jabatan : Guru Kelas I
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSMALA, S.Pd
NIP : 19660504 200212 1 005
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

KUSMALA, S.Pd
NIP. 19660504 200212 1 005
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : KUSMALA, S.Pd
NIP : 19660504 200212 1 005
Jabatan : Guru Kelas V
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DADEH, S.Pd
NIP : 19690919 200312 2 002
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao
Alamat : Jln. Nyampay Rt 01 Rw 09 Desa Sukawangi
Kec. Pamulihan – Kab. Sumedang
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar melaksanakan KBM sesuai dengan data yang terdapat dalam DHGTK
dan SPTJM;.
2. Saya mengetahui resiko jika saya tidak melaksanakan proses Pembelajaran (KBM);
3. Saya dan atau ahli waris saya tidak akan menuntut pencairan sertifikasi jika saya tidak
melaksanakan kewajiban pembelajaran (KBM);
4. Jika terjadi kesalah pahaman dalam proses pencairan sertifikasi saya akan menempuh jalur
kekeluargaan dan kedinasan dengan mediator dinas dan pengawas.
5. Surat penyataan diri saya ini satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
pengawas pembina sekolah saya.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
 
Sumedang, April 2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

DADEH, S.Pd
NIP. 19690919 200312 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19670406 199307 1 001
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat : Jln. Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax. (0261) 206377
Sumedang 45321
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : DADEH, S.Pd
NIP : 19690919 200312 2 002
Jabatan : Guru Kelas IV
Unit Kerja : SD Negeri Cikawao

Adalah benar guru penerima sertifikasi aktif pada unit kerja diatas dan sepengatahuan kami
selalu hadir, mengerjakan tugasnya dalam KBM 24 jam dan oleh karena itu layak untuk
diajukan pencairan sertifikasinya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut
menurut perundang-undangan yang berlaku.

Sumedang, 4 April 2023

Pengawas Pembina Pamulihan

Materai 10.000

Enceng Suherman, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19670406 199307 1 001