SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI OKTAVIA, S. Pd

NIP : 19791007 202221 2 001

Pangkat/Gol. Ruang : Ahli Pertama / IX

Jabatan : Guru Kelas

Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04

Pendidikan Terakhir : S1

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya ASN Guru di lingkungan Dinas

Pendidikan Kabupaten Jember, belum bersertifikat pendidik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut.

Jember, 1 April 2024

Yang Menyatakan

Materai 10.000

SITI OKTAVIA, S. Pd
NIP. 19791007 202221 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN GELANG 04 - KEC. SUMBERBARU
NSS : 101052417032 - NPSN : 20524801
Jl. PDP Sumberpandan Desa Gelang, Kec. Sumberbaru - Kab. Jember 68156
Email : sdngelang04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 800 / 016 /310.31.20524801/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GHUFRON ATOK URROHMAN, S. Pd.

NIP : 197805192014121003
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : UPTD SADIK SDN GELANG 04

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa ASN :

Nama : SITI OKTAVIA, S. Pd

NIP : 19791007 202221 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Ahli Pertama / IX
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04

belum terdaftar sebagai Guru bersertifikat Pendidik dan layak atau memenuhi
syarat untuk mendapatkan Tambahan Penghasilan ASN Guru Non Sertifikasi
di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut.

Jember, 1 April 2024

KEPALA UPTD SATDIK SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU

GHUFRON ATOK URROHMAN, S. Pd.

NIP. 19780519 201412 1 003
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARNANIK TRIWULANDARI, S.Pd

NIP : 19710712 202121 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Ahli Pertama / IX

Jabatan : Guru Kelas

Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04

Pendidikan Terakhir : S1

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya ASN Guru di lingkungan Dinas

Pendidikan Kabupaten Jember, belum bersertifikat pendidik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut.

Jember, 1 April 2024

Yang Menyatakan

Materai 10.000

HARNANIK TRIWULANDARI, S.Pd

NIP. 19710712 202121 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN GELANG 04 - KEC. SUMBERBARU
NSS : 101052417032 - NPSN : 20524801
Jl. PDP Sumberpandan Desa Gelang, Kec. Sumberbaru - Kab. Jember 68156
Email : sdngelang04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 800 / 016 /310.31.20524801/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GHUFRON ATOK URROHMAN, S. Pd.

NIP : 197805192014121003
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA Tk. 1/IIIb
Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : UPTD SADIK SDN GELANG 04

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa ASN :

Nama : HARNANIK TRIWULANDARI, S.Pd

NIP : 19710712 202121 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Ahli Pertama / IX
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04

belum terdaftar sebagai Guru bersertifikat Pendidik dan layak atau memenuhi
syarat untuk mendapatkan Tambahan Penghasilan ASN Guru Non Sertifikasi
di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut.

Jember, 1 April 2024

KEPALA UPTD SATDIK SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU

GHUFRON ATOK URROHMAN, S. Pd.

NIP. 19780519 201412 1 003