PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Subandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax.421152 Kode Pos.688118
JEMBER
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/ /310/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si

NIP : 19660215 198602 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda IV/ c

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HASIMAH, S.Pd

NIK : 3509034507770003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 05 Juli 1977

Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU

Alamat : Dusun Tampingan Desa Gelang Kec. Sumberbaru Kab. Jember

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04.
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021 dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 8 September 2022

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN JEMBER
 SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19660215 198602 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI GELANG 04
NSS : 101052425031 / NPSN : 20524801
Alamat : Jl. PDP Sumberpandan, Desa Gelang, Kec. Sumberbaru ( Kode Pos 68156 ) Jember
Alamat Email : sdngelang04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/039/310.31.20524801/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAHRUS MAULIDI, S.Pd

NIP : 19841209 201412 1 003

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HASIMAH, S.Pd

NIK : 3509034507770003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 05 Juli 1977

Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU

Alamat : Dusun Tampingan Desa Gelang Kec. Sumberbaru Kab. Jember

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021, dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 7 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU
 MAHRUS MAULIDI, S.Pd
Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19841209 201412 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Subandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax.421152 Kode Pos.688118
JEMBER
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/ /310/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si

NIP : 19660215 198602 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda IV/ c

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RISKA SAFIRA, S.Pd

NIK : 3509035005910005

Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 10 Mei 1991

Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Alamat : Dusun Jatikoong Desa Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember

3. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04.
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021 dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.

4. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 8 September 2022

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN JEMBER
 SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19660215 198602 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI GELANG 04
NSS : 101052425031 / NPSN : 20524801
Alamat : Jl. PDP Sumberpandan, Desa Gelang, Kec. Sumberbaru ( Kode Pos 68156 ) Jember
Alamat Email : sdngelang04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/040/310.31.20524801/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAHRUS MAULIDI, S.Pd

NIP : 19841209 201412 1 003

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RISKA SAFIRA, S.Pd

NIK : 3509035005910005

Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 10 Mei 1991

Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD

Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU

Alamat : Dusun Jatikoong Desa Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember

3. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021, dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.

4. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 7 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU
MAHRUS MAULIDI, S.Pd
Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19841209 201412 1 003