PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Subandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax.421152 Kode Pos.688118
JEMBER
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/ /310/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
NIP : 19660215 198602 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda IV/ c
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : HASIMAH, S.Pd
NIK : 3509034507770003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 05 Juli 1977
Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Alamat : Dusun Tampingan Desa Gelang Kec. Sumberbaru Kab. Jember
1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04.
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021 dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.
2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 8 September 2022
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JEMBER
SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19660215 198602 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI GELANG 04
NSS : 101052425031 / NPSN : 20524801
Alamat : Jl. PDP Sumberpandan, Desa Gelang, Kec. Sumberbaru ( Kode Pos 68156 ) Jember
Alamat Email : sdngelang04@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/039/310.31.20524801/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MAHRUS MAULIDI, S.Pd
NIP : 19841209 201412 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : HASIMAH, S.Pd
NIK : 3509034507770003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 05 Juli 1977
Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Alamat : Dusun Tampingan Desa Gelang Kec. Sumberbaru Kab. Jember
1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021, dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.
2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 7 September 2022
KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU
MAHRUS MAULIDI, S.Pd
Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19841209 201412 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Subandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax.421152 Kode Pos.688118
JEMBER
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/ /310/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
NIP : 19660215 198602 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda IV/ c
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : RISKA SAFIRA, S.Pd
NIK : 3509035005910005
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 10 Mei 1991
Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Alamat : Dusun Jatikoong Desa Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember
3. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04.
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021 dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.
4. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 8 September 2022
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JEMBER
SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19660215 198602 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI GELANG 04
NSS : 101052425031 / NPSN : 20524801
Alamat : Jl. PDP Sumberpandan, Desa Gelang, Kec. Sumberbaru ( Kode Pos 68156 ) Jember
Alamat Email : sdngelang04@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 800/040/310.31.20524801/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MAHRUS MAULIDI, S.Pd
NIP : 19841209 201412 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : RISKA SAFIRA, S.Pd
NIK : 3509035005910005
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 10 Mei 1991
Pendidikan/Prodi : S1 - PGSD
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN GELANG 04 KEC. SUMBERBARU
Alamat : Dusun Jatikoong Desa Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember
3. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GELANG 04
sebagai Guru Kelas sejak tanggal 2 Januari 2021, dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.
4. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 7 September 2022
KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN GELANG 04
KECAMATAN SUMBERBARU
MAHRUS MAULIDI, S.Pd
Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19841209 201412 1 003
