SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini senin tanggal 23 bulan Agustus tahun 2021 (23-08-2021) Yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENGKUS KUSTENDI

Jabatan : KEPALA DESA
Nama Badan Usaha : (Diinformasikan oleh BPJS Ketenagakerjaan)
NPP : (Diinformasikan oleh BPJS Ketenagakerjaan)
Sektor Usaha : (Diinformasikan oleh BPJS Ketenagakerjaan)
Alamat Badan Usaha : Kp. Sukapura Rt 002 Rw 005 Desa Cibedug Kecamatan
Rongga Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja
dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia
bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan
diucapkan terimakasih.

Cibedug, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cibedug

ENGKUS KUSTENDI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP :…...................Nama Perusahaan :….................

Alamat
Lengkap
Tenaga
Tempat dan Nama
N Nama Kerja No.
NIK KPJ tanggal Gadis Ibu
o Lengkap (Kabupate Handphone
Lahir Kandung
n, Kota,
Provinsi,
Kode Pos)
 ENGKUS
321713070765000  2002812728 Bandung,07 Kp.Pintu  Rukmana
1 8
KUSTEND  08382905075
8 -07-1965 Rt01 Rw14 h
I 0
 321713230785000 1803515661
 2 3
5

321713010177004 1803515665
 4 6 4
JEJEN

(NAMA)
(JABATAN)