ABUPATENBANDUNGBARAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN RONGGA
DESA CIBEDUG
Alamat : Jln.Raya Sukapura No 01 Desa Cibedug No Tlp: (022)6950.......Kode Pos 40565

KEPUTUSAN DESA CIBEDUG

Nomor : 140/ /01/2019/Des

TENTANG

SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF DESA CIBEDUG

KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
MASA BAKTI 2018 - 2023

KEPALA DESA CIBEDUG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan dukungan untuk mewujudkan

Indonesia Sehat, maka menjadi penting adanya lembaga khusus
di Desa yang dapat memfasilitasi, mengakomodasi setiap bentuk
partisipasi dan peran aktif masyarakat dalam peningkatan
kesehatan masyarakat;
b. Bahwa untuk memenuhi kepentingan sebagaimana dimaksud
pada huruf a diatas, maka perlu dibentuk dan ditetapkan suatu
forum yang mampu dan siap membantu untuk mengatasi
berbagai permasalahan kesehatan masyarakat di Desa .........
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan huruf b perlu menetapkan pengurus forum masyarakat
”Desa Siaga Aktif” dengan keputusan kepala desa.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia 1992 Nomor 10,
Lembaran Negara RI Nomor 3495);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004
tentang system perencanaan pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) ;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2007
tentang Pembentukan Kabupaten Bandung Barat di Provinsi
Jawa Barart (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4688);
5. Peraturan Pemerintahan Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
6. Peraturan Desa ……… Nomor … Tahun …. Tentang
Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa di Desa ……..
 (Lembaran Desa ….. Tahun ….Nomor …) ;

Memperhatikan : 1. Memperhatikan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 564/2006 tentang Pedoman Pengembangan
Desa Siaga.
2. Hasil Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) yang
dilaksanakan pada tanggal .... Tahun ....

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Personalia pengurus Forum Desa Siaga Aktif Desa ……. Sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak dapat dipisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Nama-nama yang tercantum dalam lampiran sebagaimana demikian dalam

dictum pertama berkewajiban melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman dan ketentuan perundangan yang berlaku.

KETIGA : Segala sesuatu terkait dengan anggaran sebagai konsekuensi ditetapkannya

surat keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belana dan Desa
( APB Desa).

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila diperlukan.

Ditetapkan di : Cibedug
Pada tanggal : Januari 2019

KEPALA DESA CIBEDUG

H. JAMIDI SUPRIADI

Tembusan
LAMPIRAN :………………………………
Nomor : 140/ /01/2019/Des
Tanggal : Januari 2019
Tentang : Pembentukan Desa Siaga Aktif Masa Bakti 2018 – 2023

SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF

DESA CIBEDUG

Pelindung : Kepala Desa

Ketua : Iwan
Wakil Ketua : Ayi Nurhasanah
Sekretaris : Andika Cahya Safari
Bendahara : Deuis

1. Koordinator Kawasan Pemukiman, Sarana Prasarana Umum

Ketua : Jajang
Anggota : Ai Nurjanah
: …………………………………
: …………………………………

2. Koordinator Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri

Ketua : Neng Jamilah

Anggota : Heni
: …………………………………
: …………………………………

3. Koordinator Ketahanan Pangan Dan Gizi

Ketua : …………………………………
Anggota : …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

4. Koordinator Kawasan Pariwisata Sehat

Ketua : …………………………………
Anggota : …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

5. Koordinator Kawasan Sarana Lalu Lintas Yang Tertib dan Pelayanan Transportasi

Ketua : …………………………………
 Anggota : …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

6. Koordinator Kawasan Kehidupan Sosial yang Sehat

Ketua : …………………………………
Anggota : …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

7. Koordinator Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat

Ketua : …………………………………
Anggota : …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

Ditetapkan di : Cibedug
Pada Tanggal : Januari 2019
KEPALA DESA CIBEDUG

H. JAMIDI SUPRIADI