LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI

DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Komus
Nomor KTP: 3217131005430003
Alamat : Kp. Babakan Talang Rt. 04/01
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Komus
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rukanda
Nomor KTP: 3217130107500056
Alamat : Kp. Cibedug Rt. 01/01
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Rukanda
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sujana
Nomor KTP: 3217131208750014
Alamat : Kp. Pasirmalang Rt. 03/12
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Sujana
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muksin
Nomor KTP: 3217130808610002
Alamat : Kp. Pasirmalang Rt. 03/12
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Muksin
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Halimah
Nomor KTP: 3217134807530001
Alamat : Kp. Narogong Rt. 04/02
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Halimah
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titi Warna
Nomor KTP: 3217134712630002
Alamat : Kp. Cikulawing Rt. 01/03
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Titi Warna
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eti Rohaeti
Nomor KTP: 3217135008600006
Alamat : Kp. Cigombong Rt. 02/13
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Eti Rohaeti
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Acih
Nomor KTP: 3217134106450015
Alamat : Kp. Cigombong Rt. 04/13
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Acih
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yosep Moch. Harisman
Nomor KTP: 3217130109910002
Alamat : Kp. Cimeta Rt. 03/08
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Yosep Moch. Harisman

 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rahmat Hidayat
Nomor KTP: 3217131111580004
Alamat : Kp. Cimeta Rt. 03/08
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Rahmat Hidayat
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Umah
Nomor KTP: 3217134107760289
Alamat : Kp. Bojongsari Rt. 01/10
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Umah
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Asep Herdiman
Nomor KTP: 3217132407700002
Alamat : Kp. Ciceuri Rt. 01/09
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Asep Herdiman
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Uka
Nomor KTP: 3217134101550021
Alamat : Kp. Ciceuri Rt. 02/09
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Uka
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Oleh
Nomor KTP: 3217131205500010
Alamat : Kp. Bojongjambu Rt. 04/14
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Oleh
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Unang
Nomor KTP: 3217130206730002
Alamat : Kp. Babakan Rt. 01/15
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Unang
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ukar
Nomor KTP: 3217130705710003
Alamat : Kp. Bojongsari Rt. 03 /15
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000

Ukar
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ciun
Nomor KTP: 3217134908570001
Alamat : Kp. Cijawal Rt. 04/06
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Ciun

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ocoh
Nomor KTP: 3217135402410001
Alamat : Kp. Cijawal Rt. 01/06
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Ocoh

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : E. Rustandi
Nomor KTP: 3217132203680003
Alamat : Kp. Pasirbakti Rt. 01/07
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
E. Rustandi

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Usman
Nomor KTP: 3217130705450006
Alamat : Kp. Pasirbakti Rt. 02/07
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Usman

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Juli YS
Nomor KTP: 3217130107440037
Alamat : Kp. Pasirbakti Rt. 03/11
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Juli YS

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sahi
Nomor KTP: 3217131108680001
Alamat : Kp. Pasirhuni Rt. 02/11
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Sahi

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Oyom
Nomor KTP: 3217135804300001
Alamat : Kp. Cijawal Rt. 01/11
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Oyom

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Diah
Nomor KTP: 3217136610650002
Alamat : Kp. Neglasari Rt. 01/16
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Diah

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dayat Supriatna
Nomor KTP: 3217130105420003
Alamat : Kp. Pajagalan Rt. 02/05
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Dayat Supriatna

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ebu Abdul Sukur
Nomor KTP: 3217130605710012
Alamat : Kp. Padasuka Rt. 02/08
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Ebu Abdul Sukur

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Deli Novianto Guntoro
Nomor KTP: 3217132111730002
Alamat : Kp. Padasuka Rt. 03/18
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Deli Novianto Guntoro

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Saodah
Nomor KTP: 3217136101610001
Alamat : Kp. Cikulawing Rt. 02/03
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Saodah

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dudung Hidayat
Nomor KTP: 3217130912760002
Alamat : Kp. Cimapag Rt. 01/04
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565
Dudung Hidayat

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA BAHAN BANGUNAN 100%

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sandi Saprudin

Nomor KTP: 3217131805910003
Alamat : Kp. Pdasuka Rt. 02/18
Desa : Cibedug
Kecamatan : Rongga
Kabupaten : Bandung Barat

Menyatakan dengan sebenarnya telah menerima bahan bangunan dari program Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Hunidi Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 senilai Rp. 17.500.000,-sesuai DRPB2 dengan
rincian jumlahdan spesifikasi sebagaimana berikut:
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH SATUAN
1 Hebel 7 560.000
2 Semen 30 57.000
3 Lem Hebel 7 60.000
4 Pasir Pasang 6 180.000
5 Pasir Beton/Cor 2.5 300.000
6 Batu Pecah 1 300.000
7 Besi 10 30 68.000
8 Besi 8 16 45.000
9 Kayu 10 x 10 20 30.000
10 Kayu Kaso 140 8.000
11 Galar 20 15.000
12 Reng 120 1.000
13 Kawat Beton 5 25.000
14 Paku 10 10 20.000
15 Paku 7 10 20.000
16 Paku 5 5 20.000
17 Genteng 1250 1.500
18 Bubungan Genteng 35 2.000
19 Papan Bekisting 20 9.000
20 Papan Lisplang 14 30.000
21 Kusen Pintu 2 200.000
22 Pintu 1 450.000
23 Kusen Jendela 2 200.000
Total Pembelian 17.500.000,-

Bahan bangunan yang diminta sudah dilakukan pengecekan bersama dan dalam kondisi lengkap dan baik

Cibedug, ………..2022
Yang menerima

Materai 10.000
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SUKASARI
DESA CIBEDUG
KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor: Kp. Sukapura Rt. 02 Rw. 05 Desa Cibedug, Rongga, Bandung Barat, 40565

Sandi Saprudin