PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
JL. Dr. Soebandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax. 421152 Kode Pos 68118
JEMBER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/……………/310/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si

NIP : 19660215 198602 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Jember
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : AHMAD
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 19 …..
Pendidikan/Prodi : SMK
Unit kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember
Alamat : Dusun Krajan Barat Rt 003 Rw 007 Suko Jember Jelbuk Jember

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada NAMA LEMBAGA sebagai JABATAN DI SEKOLAH
TERSEBUT sejak tanggal SESUAI SK AWAL dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.
2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di
atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di :JEMBER
Pada tanggal : September 2022

Plt. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Jember

SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19660215 198602 1 005