PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pembangunan Sambas Kode Pos (79400)
Telepon (0562) 391235 – 392139 Faksimile (0562) 391235
E-mail: diknas_sambas@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ /PTK/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. SABHAN, M.Pd

NIP : 19620525 198803 1 015
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sambas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Telah melaksanakan tugas secara terus menerus dan masih aktif sebagai
…………(*) pada …………………. (**) sejak tanggal ………….. s.d …………..(***)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, …….. 2021

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sambas,

Drs. H. SABHAN, M.Pd

Pembina Utama Muda IV/c
NIP. 196205251988031015

Keterangan :
(*) : diisi sesuai jabatan yang ditempati
(**) : diisi sesuai unit kerja yang ditempati
(***) : diisi sesuai waktu melaksanakan tugas
Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :

Calon pelamar adalah benar Pegawai Honorer pada ………………………(*) sejak

……………. S.d ………………(**). Apabila persyaratan yang terlampir tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas
kerugian negara yang dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, …………2021
Kepala Sekolah / Kepala Dinas…….

Materai
Rp. 10.000,-

(…….….nama…….….)
NIP.__________