KOP SURAT

(FORMAT UNTUK FORMASI KHUSUS**)

SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor: ……………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP*/NIK :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Telah bekerja pada …………..….. sebagai ………………………….. selama …… tahun …… bulan, terhitung mulai
tanggal ………………. sampai dengan tanggal …………………….. secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………….., September 2023

Kepala Sekolah,

Nama Kepala Sekolah

NIP*

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN,

Drs. JONNY GULTOM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19640831 198903 1 003

Keterangan (bagian ini sampai ke bawah tidak ikut dicetak):

* Jika ASN
** Kriteria Formasi Khusus:
1. Pelamar Prioritas: Guru telah memenuhi Ambang Batas pada Seleksi Tahun 2021 (P1).
2. THK-II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) Badan Kepegawaian Negara (BKN) dan
belum menjadi ASN.
3. Honorer Sekolah Negeri terdata Dapodik ≥ 3 tahun.

Lampiran Surat Pengalaman Kerja:

a. Fotokopi SK dari Kepala Sekolah paling sedikit 3 tahun secara terus menerus (tidak terputus) masing-
masing 1 rangkap.
b. Fotokopi Surat Pengalaman Kerja (format ini) yang sudah ditandatangani Kepala Sekolah sebanyak 1
lembar.