BUPATI SUMBAWA BARAT

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PENGUMUMAN
NOMOR : 800.1.2.2/ /BKPSDM/2023

Sehubungan dengan Pengumuman Bupati Sumbawa Barat Nomor 800/418/BKPSDM/2023 tentang

Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Pegawai Aparatur Sipil Negara Formasi Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan, Jabatan Fungsional Tenaga Guru dan Jabatan Fungsional Tenaga Teknis di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2023, dengan ini disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Mengubah contoh format Surat Keterangan Aktif Bekerja pada Lampiran V Pengumuman
Bupati Sumbawa Barat dengan Contoh Format Surat Keterangan Aktif Bekerja sebagaimana
Lampiran I Surat ini;
2. Mengubah contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja pada Lampiran VI Pengumuman
Bupati Sumbawa Barat dengan Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagaimana Lampiran II
Surat ini;
3. Khusus bagi Pegawai Non ASN Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat yang diperbantukan
pada Instansi Swasta dan Instansi Negeri, Surat Keterangan Aktif Bekerja dan Surat
Keterangan Pengalaman Kerja sebagaimana dimaksud pada point 1 dan 2 di keluarkan dan di
tandatangan oleh pimpinan setingkat eselon II.
4. Mengunggah SK yang dijadikan dasar Pengalaman Kerja pada menu Riwayat Pekerjaan saat
pendaftaran.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Taliwang, September 2023

BUPATI SUMBAWA BARAT

Dr. Ir. H. W. MUSYAFIRIN, M.M.

LAMPIRAN I : CONTOH SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA UNTUK FORMASI
KHUSUS

KOP INSTANSI

SURAT KETETRANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Telah bekerja pada …………… sebagai ……………… selama…….. tahun …… bulan, terhitung
mulai tanggal …… sampai dengan tanggal…..................secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………… 2023
(nama jabatan)

(NAMA PIMPINAN)
NIP.
LAMPIRAN IIa : CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA UNTUK
NON ASN FORMASI KHUSUS TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA TEKNIS

KOP
SURAT KETETRANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Memiliki pengalaman kerja selama 2 tahun sebagai........................dengan rincian sebagai berikut:

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat
No Jabatan Pejabat
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………… 2023
Kepala Dinas/Badan/Unit/Kepala Sekolah

(NAMA PIMPINAN)
NIP.
LAMPIRAN IIb : CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA UNTUK
NON ASN FORMASI KHUSUS TENAGA GURU

KOP
SURAT KETETRANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Memiliki pengalaman kerja selama 3 tahun sebagai........................dengan rincian sebagai berikut:

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat
No Jabatan Pejabat
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………… 2023
Kepala Dinas /Kepala Sekolah

(NAMA PIMPINAN)
NIP.
LAMPIRAN IIc : CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
UNTUK FORMASI UMUM

KOP
SURAT KETETRANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi/yayasan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Yayasan :

Memiliki pengalaman kerja selama 2 tahun sebagai........................dengan rincian sebagai berikut:

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat
No Jabatan Tgl Tgl Pejabat
Bekerja Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………… 2023
NAMA JABATAN

(NAMA PIMPINAN)