Contoh : FORM SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
No Hp :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Telah melaksanakan tugas sebagai TENAGA NON ASN selama … tahun …. bulan,
terhitung mulai tanggal …….. sampai dengan surat keterangan pengalaman kerja ini
dikeluarkan dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo

Pejabat Tinggi Pratama/Kepala

Dinas/Kepala Badan/Pimpinan
Unit Kerja
Materai
10.000 dan
Stempel Dinas
…………………….
Contoh : FORM SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
No Hp :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat Tempat Kerja :

benar-benar masih aktif bekerja pada Dinas …………………………… di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Konawe Selatan dan terdata sebagai tenaga non ASN sejak tanggal
…….. sampai dengan yang bersangkutan mendaftar sebagai Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo

Pejabat Tinggi Pratama/Kepala

Dinas/Kepala Badan/Pimpinan
Unit Kerja
Materai
10.000 dan
Stempel Dinas
…………………….
Contoh : Format Surat Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;

5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU

NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KONAWE SELATAN, ………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E - Materai

…………………………..
Contoh : Surat Lamaran
Andoolo,

KEPADA
YTH. BUPATI KONAWE SELATAN
DI-
Andoolo

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. HP/WA :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM JABATAN
…………………..

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS SEBAGAI BERIKUT
:
1. PASFOTO BERWARNA LATAR MERAH;
2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-MATERAI;
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-MATERAI;
5. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN YANG DILAMAR;
6. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN YANG
DILAMAR;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA
SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN SAYA PADA SELEKSI PPPK
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE SELATAN. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,

E -Materai

………………………
Contoh : Surat Keterangan Khusus Jabatan Pemula-Pemadam Kebakaran

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN
Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
NIP : ………………….
Jabatan : ………………….
Unit Kerja : ………………….
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Selatan

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………….
Pendidikan Terakhir : ………………….
Jabatan : Pemadam Kebakaran
Alamat : …………………..

benar bahwa yang bersangkutan telah mengikuti pelatihan/pendidikan dan memiliki pengalaman
kerja sebagai petugas pemadam kebakaran sejak tanggal …………….. sampai dengan surat keterangan
ini dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar.

Konawe Selatan

Kepala Dinas Pemadam Kebakaran

dan Penyelamatan,
Materai
10.000 dan
Stempel Dinas

……………………………….
NIP.