CONTOH SURAT LAMARAN (DIKETIK HURUF KAPITAL)

……………, ……………………

KEPADA : YTH. BUPATI KUTAI BARAT

CQ. PANITIA SELEKSI DAERAH PENERIMA CALON ASN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PERIHAL : LAMARAN MENJADI PPPK DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN
KABUPATEN KUTAI BARAT TAHUN 2023

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NOMOR HP :
EMAIL :

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN

KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA (TEKNIS/KESEHATAN/GURU) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT TAHUN 2023 UNTUK FORMASI JABATAN DAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN :

a. KUALIFIKASI PENDIDIKAN :
b. FORMASI JABATAN :
c. LOKASI FORMASI :
d. INSTANSI :

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT, ATAS PERHATIANNYA SAYA SAMPAIKAN,
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

E-METERAI
10.000-,

(NAMA LENGKAP)
 SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN
PEGAWAI BADAN USAHA MILIKI DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR

……………….., …………………..2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E-METERAI
10.000-,

(NAMA LENGKAP)
 >> KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: …

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai ……………….. selama ……. tahun ……. bulan, terhitung mulai
tanggal ….... sampai dengan ….... dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………., ………………. 2023

(Jabatan Penandatangan)

(Nama Lengkap)
 >> KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor: …

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan Bahwa :
Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa benar Sdr/i ………………… adalah Tenaga Non ASN di (Nama OPD)
Jabatan …………………….. masih Aktif bekerja sejak tanggal bulan tahun sampai dengan saat ini.
Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ………………..
(Jabatan Penandatangan)

(Nama Lengkap)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Agama :
Alamat :

Sehubungan dengan proses Seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kutai Barat Tahun 2023 dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan yang di persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh tahapan seleksi dan menerima
sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah / lampirkan adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sepertinya.

……………, ………………
Hormat saya

E-METERAI
10.000-,

(Nama Lengkap)