FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan: NIK :

Alamat : (Daerah Endemis Malaria: Ya____Tidak___)
Nama Anak: L / P Nama Ibu Jika Ya, RDT malaria (+)/(-)
Umur : __Tahun Bulan BB : __kg PB/TB : cm LILA :___cm (anak > 6 bulan) Lingkar Kepala : __cm Suhu : __°c
Anak sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak bisa  Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada ke o Pucat
menyusui? dalam
o Tidak dapat berinteraksi o Tampak biru
 Apakah dengan lingkungan atau tidak o Napas cuping hidung (sianosis)
memuntahkan semua sadar
makanan dan o Mencari posisi paling o Gambaran kutis
minuman o Gelisah, rewel, dan tidak nyaman dan menolak marmonala (kulit
dapat ditenangkan berbaring seperti memar)
 Apakah pernah
kejang selama sakit o Pandangan kosong atau
ini? mata tidak membuka
o Tidak bersuara atau justru
menangis melengking

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit kali/menit.
Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis Jika RDT (+) / (-)
Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria ............................
dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai tempat yang Mikroskopis :
dikunjungi. ...........................
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh atau
minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
 PENILAIAN
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa: :
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
• Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg
• Apakah demam mendadak tinggidan terus • Periksa tanda-tanda syok, lakukan
• Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting
menerus? pemeriksaan CCTVR
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
•• Apakah badan
BB/PB (TB) : < terasa
-3 SD dingin? ____ • Periksa nyeri perut dan nyeri tekanan perut
• Apakan
BB/PB (TB)
anak: -3 lemas/gelisah?
SD sampai < -2 SD ____ kanan atas
•• Adakah
BB/PB (TB)
mual? : -2 SD sampai < +1 SD ____ • Periksa adanya klinis akumulasi cairan
• BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD ____ (plot pada • grafikadanya:
Lihat IMT/U)
• Adakah muntah? Jika ya, apakah terus
• BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD ____
menerus? • Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
• BB/PB (TB) : > +3 SD ____
• Apakah
Tentukan nyeri perust?
lingkar lengan atas (LILA) untuk umur 6 bulan • Jikaatau
tidak syok dan tidak ada pendarahan,
lebih
o LILApendarahan
• Adakah < 11,5 cm berupa mimisan/muntah _____ lakukan uji tourniquet. Hasil uji tourniquet :
o LILA
darah atau11,5 cm seperti
coklat sampai kopi/BAB
< 12,5 cm _____ positif_____negatif_____
berdarah/berwarna
o LILA > 12,5 cm hitam? _____
Jika BB/PB
• Apakah muncul(TB)ruam?
<-3 SD atau LILA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis: ______________________
Jika tidak ada komplikasi medis,
nyeripada anak umur <6 bulan periksa:
• Apakah ada rasa sakit dan badan?
o Terlalu lemah untuk menyusui
• Apakah
o Berat BAKbadanterakhir
tidak>naik
6 jam?
atau turun
Periksa tanda-tanda stunting
APAKAH
• Umur < ANAK
2 tahunMEMPUNYAI
____ MASALAH TELINGA Ya Tidak
• •Umur
Apakah ada nyeri
> 2 tahun ____telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
• •Tentukan
Adakahpanjang
rasa penuh badandi (PB) atau tinggi badan
telinga? (TB)
• Raba menurut
adanya umur:
pembengkakan yang nyeri telinga
o LK/U > + 2 SD ____
• Adakah cairan/nanah keluar dari telinga?
LK/U
oJika ya,>berapa
- 2 SD + 2 SD___hari
hari? ____
o LK/U < - 2 SD ____

MEMERIKSA ANEMIA
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, • Sangat pucat?
konjungtiva, Bibir, lidah, bantalan kuku, apakah • Pucat?
tampak
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah di tes HIV?
Jika Ya ___
Tentukan status HIV:
• Ibu : POSITIF ___NEGATIF___
• Anak: Tes Virologi POSITIF ___NEGATIF___
Tes Serologi POSITIF ___NEGATIF___
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN:
• Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 5 minggu sebelum dilakukan tes HIV?
Ya___Tidak___
• Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya___Tidak___
• Jika mendapat ASI apakah Ibu dan Anak saat ini mendapat ARF Profilaksia? Ya___Tidak___
JIKA TIDAK____
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneunomia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih dirongga mulut
berulang atau infeksi berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gisi
kurang/buruk yang tidak membaik dengan penanganan gizi
• Jika status HIV ibu dan anak tidak di ketahui : tes ibu
• Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui : tes anak

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan.

Imunisasi yang
HB 0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV
diberikan hari ini: