FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5

TAHUN
Tanggal Kunjungan : NIK :
Alamat : (Daerah Endemis Malaria: Ya Tidak
)

Nama Anak : L/P Nama Ibu : Jika Ya, RDT malaria (+) / (-)
Umur : tahun bulan BB : kg PB/TB : cm LiLA : cm (anak ≥ 6 bulan) Lingkar Kepala : cm Suhu :
°C Anak sakit apa? Kunjungan pertama Kunjungan ulang_
PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
• Apakah tidak bisa • Penampilan, tentukan: • Usaha Napas, tentukan: • Sirkulasi, tentukan:
minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada o Pucat
menyusu? o Tidak dapat berinteraksi ke dalam o Tampak biru (sianosis)
• Apakah dengan lingkungan atau tidak o Stridor o Gambarankutis
memuntahkan sadar o Napas cuping hidung marmorata (kulit
seperti semua makanan dan o Gelisah, rewel, dan tidak o Mencari posisi paling marmer)
minuman? dapat ditenangkan nyaman dan menolak
• Apakah pernah o Pandangan kosong atau mata berbaring
kejang selama sakit tidak membuka
ini? o Tidak bersuara atau
justru menangis
melengking

APAKAH ANAK BATUK DAN/ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit kali/menit.
Napas cepat?
• Ada tarikan dinding dada ke dalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %

APAKAH ANAK DIARE? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak:
• Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar
o Rewel/mudah marah
• Mata cekung
• Beri anak minum:
o Tidak bisa minum atau malas minum
o Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5°C) Malaria, hasil:
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Edemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan
daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi
Mikroskopis:
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab lain dari demam
• Apakah pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria? • Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini:
• Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir? o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
o Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek,
mata merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
• Pada semua kasus balita sakit di daerah endemis tinggi malaria
• Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis rendah malaria

Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan • Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam
terakhir: atau luas?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea

Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:

Lakukan
• Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus? • Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan CCTVR:
Pemeriksaan
• Apakah badan teraba dingin? o Kaki/tangan tampak pucat darah:
• Apakah anak lemas/gelisah? o Waktu pengisian kapiler > 2 detik Hemoglobin
• Adakah mual? o Kaki/tangan teraba dingin Hematokrit
• Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus? o Nadi lemah atau tidak teraba Leukosit
• Adakah nyeri perut?
o Nadi cepat TNrSo-m1bosit
• Periksa nyeri perut dan nyeri tekan perut kanan atas
• Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah
atau coklat seperti kopi/BAB berdarah/berwarna • Periksa adanya klinis akumulasi cairan
hitam? • Lihat adanya:
• Apakah muncul ruam? o Perdarahan kulit (petekie), perdarahan hidung (mimisan)
o Ikterik
• Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan?
o Letargi, gelisah
• Apakah BAK terakhir ≥ 6 jam? o Sesak napas, napas cepat
• Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
• Jika tidak syok dan tidak ada perdarahan, lakukan uji
tourniquet. Hasil uji tourniquet: positif negatif
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya Tidak
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
• Adakah rasa penuh di telinga? • Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari telinga? Jika “Ya”,
berapa hari? hari
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
• Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg?
• Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
o BB/PB (TB) : < -3 SD
o BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD
o BB/PB (TB) : -2 SD sampai +1 SD
o BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD (plot pada grafik IMT/U)
o BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD
o BB/PB (TB) : > +3 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur 6 bulan atau lebih
o LiLA < 11,5 cm
o LiLA 11,5 cm sampai < 12,5 cm
o LiLA ≥ 12,5 cm
• Jika BB/PB (TB) < -3 SD ATAU LiLA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis:
Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur < 6 bulan periksa:
o Terlalu lemah untuk menyusu
o Berat badan tidak naik atau turun
Periksa tanda-tanda stunting
• Umur < 2 tahun
• Umur ≥ 2 tahun
• Tentukan panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) menurut umur:
o PB/U atau TB/U < -3 SD
o PB/U atau TB/U < -2 SD sampai -3 SD
o PB/U atau TB/U -2 SD sampai +3 SD
o PB/U atau TB/U > +3 SD
Periksa Lingkar Kepala
o LK/U > +2 SD
o LK/U -2 SD s.d +2SD
o LK/U < -2 SD

MEMERIKSA ANEMIA Lakukan

Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, konjungtiva, • Sangat pucat? pemeriksaan Hb
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tampak: • Pucat? (jika tersedia):
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah dites HIV?
JIKA YA
Tentukan status HIV:
• Ibu: POSITIF NEGATIF
• Anak: Tes Virologi POSITIF NEGATIF
Tes Serologi POSITIF NEGATIF
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN:
• Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu sebelum dilakukan tes HIV? Ya Tidak
• Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya Tidak
• Jika mendapat ASI, apakah ibu dan anak saat ini mendapat ARV profilaksis? Ya Tidak
JIKA TIDAK
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau infeksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak memb aik dengan
penanganan gizi
• Jika status HIV ibu dan anak tidak diketahui: tes ibu
• Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui: tes anak

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan

HB 0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV Imunisasi yang

diberikan hari ini:

DPT-HB-HIb 1 DPT-HB-HIb 2 DPT-HB-HIb 3 PCV 1 PCV 2 PCV 3

(lanjutan)

Campak Rubella Japanese Enchepalitis (lanjutan) DPT-HB-HIb (lanjutan) Campak Rubella (lanjutan)
Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A
hari ini :
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak
Ya Tidak
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera:
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika “Ya”, berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minuman anak?
• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK tanpa komplikasi:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
_ Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika “Ya”, bagaimana?

Kunjungan Ulang : hari.

Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa:
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2
BULAN
Tanggal Kunjungan : NIK :
Alamat :
Nama Bayi : L/P Nama Ibu :

Umur : minggu hari BB : gram PB : cm Lingkar kepala :_ cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu :

°C
Bayi sakit apa?_ Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang_______KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL
• Apakah ada tanda biru di • Tanda biru di sekitar mulut saat • Dengar suara napas, adakah
suara sekitar mulut saat menangis/mengisap merintih
menangis dan/atau disertai • Tanda sesak napas seperti napas cuping • Pasang pulse oxymeter pada:
sesak napas? hidung dan atau tarikan dinding dada ke dalam o tangan kanan SpO2 %
• Apakah tidak BAB 48 jam yang sangat kuat kaki kiri SpO2_ %
setelah lahir? • Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak mau o terdapat perbedaan SpO2 >3%?
• Apakah muntah berisi mengisap Ya Tidak
susu atau cairan • Gerakan kejang: gerakan spontan tidak • Hitung napasdalam 1 menit
berwarna hijau? terkendali dan tidak berhenti saat dipegang dan kali/menit.
• Apakah perut kembung atau ditahan Ulangi menghitung jika
bernapas dan sulit bernapas? • Suhu tubuh > 37,5˚C atau < 36,5˚C_________cepat (≥ 60
kali/menit)
• Apakah tampak • Tidak BAB 48 jam setelah lahir Hitung napas kedua kali/menit
mengisap? • Perut kembung dan sulit bernapas Napas lambat (< 40 kali/menit)

lemah/tidak mau • Muntah susu atau cairan berwarna hijau Apakah: Napas cepat (≥ 60 kali/menit)

• Apakah kejang? • Tidak ada lubang anus atau kotoran keluar pada
lubang tidak normal di sekitar anus
• Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai dinding perut
> 1cm
MEMERIKSA IKTERUS o pusar bernanah
o pustul di kulit
• Apakah bayi kuning?
Umur pertama kali timbul kuning: o < 24 jam o >24 jam sampai dengan 14 hari o >14 hari _
• Kuning di mata atau kulit
• Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi

APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak

Bayi sudah diare selama hari • Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif
• Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif
• Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI

• Apakah bayi diberi ASI? Ya Tidak
Jika “Ya”:
o Berapa kali dalam 24 jam? kali
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya Tidak
Jika “Ya”, apa yang diberikan?
Berapa kali dalam 24 jam? kali
Alat apa yang digunakan? Botol Cangkir Lainnya
• Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar Posisi Salah
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampak
lebih banyak
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik Melekat dengan baik
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif Mengisap dengan efektif
• Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD o Tidak rendah ≥ -2 SD
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
 PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?

• Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD o Tidak rendah ≥ -2 SD
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini
:

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
diberikan hari ini
HB-0 BCG OPV 0 :

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : hari

Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa:

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk