FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal : ____________________
Nama bayi: ____YULIA_______ L/P Nama orang tua : Rachman Alamat:
_____________
Umur : __7 hari_________ Berat badan : ___3000 gr_______ Suhu badan :
0C
_____36______
Tanyakan : Bayi ibu sakit apa _____diare___________ Kunjungan pertama? ___√______Kunjungan
ulang?___________

PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN / PENGOBATAN

- Amoksilin sirup 2x ½
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT sdk selama 5 hari
- Jika ada mata
ATAU INFEKSI BAKTERI
bernanah, beri salep
Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya. Infeks bakteri lokal antibiotik atau tetes
mata antibiotik
Ada riwayat kejang. - Ajari ibu cara
Bayi bergerak hanya jika dirangsang. mengobati infeksi
lokal di rumah
Hitung napas dalam 1 menit _58_ kali / menit. - Lakukan asuhan
- Ulangi jika ≥ 60 kali / menit, hitung napas kedua dasar bayi muda
- Nasihati kapan
__ kali/ menit. Napas cepat. kembali segera
- Napas lambat ( < 30 kali / menit ). - Ku dalam 2 hari

Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.

Bayi merintih.
Suhu tubuh ≥ 37,5 ° C
Suhu tubuh < 35,5 ° C
Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak ?
Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut.
Pusar kemerahan atau bernanah.
Ada pustul di kulit.
- Berikan cairan oralit
APAKAH BAYI DIARE ? Ya √____ Tidak ____ 225 ml
- Nasehati agar ASI
Sudah diare selama __3__ hari tetap diberikan
Keadaan umum bayi : - Lakukan asuhan
Diare dehidrasi ringan dasar bayi muda
- Letargis atau tidak sadar. / sedang - Nasehati ibu kapan
- Gelisah / rewel. untuk kembali
segera
Mata cekung. - Kunjungan ulang 2
hari
Cubitan kulit perut kembalinya :
- Sangat lambat ( > 2 detik )
- Lambat.

MEMERIKSA IKTERUS.
· Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
· Kuning ditemukan pada umur ≥ 24 jam sampai ≤ 14 hari.
· Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari.
· Kuning sampai lutut atau siku.
· Tinja berwarna pucat

PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN /PENGOBATAN

- Lakukan asuhan
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU dasar bayi muda
MASALAH PEMBERIAN ASI. - Ajarkan ibu untuk
Berat badan menurut umur :
memberikan ASI
dengan benar
- BB/U ≤ - 2 SD ____ - Jika menyusu
- BB/U > - 2 SD __√__ kurang dari 8 kali
dalam 24 jam ,
Ibu mengalami kesulitan dalam pemberian ASI ? Ya _ Tidak _ nasehati ibu untuk
menyusui lebih
Apakah bayi diberi ASI ? Ya _√__ Tidak ___
sering . sesuai
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? 3 kali. keinginan bayi , baik
Masalah siang maupun
Apakah bayi diberi minuman selain ASI ? Ya _√__ Tidak ___ malam
pemberian -
- Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? 3 kali
asi
- Alat apa yang digunakan ? ________susu formula______________
Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
Ada celah bibir / langit-langit
JIKA : ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24 jam, diberi
makanan/ minuman lain selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur
DAN tidak ada indikasi di rujuk ke Rumah Sakit.
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI :
Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ?
- Jika TIDAK, minta ibu menyusui bayinya.
- Jika YA, minta ibu untuk menunggu dan memberitahu saudara jika bayi
sudah mau menyusu lagi.
Amati pemberian ASI dengan seksama.
Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu.
Lihat apakah bayi menyusu dengan baik.
Lihat apakah posisi bayi benar.
Seluruh badan bayi tersangga dengan baik – kepala dan tubuh bayi lurus –
badan bayi menghadap ke dada ibunya – badan bayi dekat ke ibunya.
Posisi salah – posisi benar
Lihat apakah perlekatan benar.
Dagu bayi menempel payudara ibu – mulut bayi terbuka lebar – bibir bawah
membuka keluar – areola bagian atas tampak lebih banyak.
Tidak melekat sama sekali – tidak melekat dengan baik – melekat dengan
baik
Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat – hanya terdengar suara
menelan.
Tidak mengisap sama sekali – tidak mengisap dengan efektif – mengisap
efektif
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 ( tandai √) jika sudah diberikan segera Vitamin K1
diberikan hari ini
setelah lahir ______
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang
diberikan hari ini
Hepatitis B 0 ______ BCG ______ Polio 1 ______
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan ulang : ________ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU