FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SA

TAHUN
Tanggal Kunjungan: 31 Maret 2021 Alamat : Pamoyanan Nama Anak: An.I JK : Perempuan
Nama Ibu: Ny.N Umur: 20 bulan BB:9.5 kg kg PB/TB: 90 cm Suhu: 36.5oC
Anak sakit apa? MENCRET sudah 2 hari Kunjungan Pertama Ya Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)
Ingatlah adanya Ingatlah untuk m
MEMERIKSA TANDA tanda bahaya mempunyai tand
• Letargis atau tidak sadar√
BAHAYA UMUM umum dalam
• Ada stridor
• Tidak bisa minum/menyusu√ menentukan
• Biru ( cyanosis ) klasifikasi
• Memuntahkan semuanya (x)
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
• Kejang (x)
Nafas normal, Tidak perlu pen
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? TIDAK
tidak ada batuk
• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit dan pilek.
28 kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam TIDAK
• Ada wheezing TIDAK
• Saturasi oksigen 96-99%
Ada DIARE Jika tidak ada k
APAKAH ANAK DIARE ? YA
cairan untuk de
• Berapa lama? 5 hari • Keadaan umum anak : Zink sesuai ren
• Adakah darah dalam tinja? • Letargis atau tidak sadar√ Jika Anak juga m
Tidak ada - Gelisah atau rewel lain :
• Mata cekung√  RUJUK
• Beri anak minum :  Jika ma
- Tidak bisa minum atau (malas minum) larutan
Jika anak>2 tahu
- Haus, minum dengan lahap
daerah tersebut m
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya : kolera
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik) √
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan Rencana terapi C
kulit) 1. Beri cair
usia 20 b
pemberia
menit.
30x9.5 =
menit
Pemberian Table
• Larutkan
ASI dlm
dalam 30
anak
• Apabila
pemberia
dengan c
lebih kec
hingga 1
• Ingatkan
zink setia
 hari,mes
• Bila anak
dan mem
berikan t
bisa min
Tidak ada Tidak perlu pen
APAKAH ANAK DEMAM ? TIDAK
demam
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 36,5oC)
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat
ini: atau minum obat malaria? - Ruam kemerahan di kulit yang
menyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3 bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah, dan/atau
diare

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam
Tidak sakit Tidak perlu pen
Jika anak sakit campak
• Lihat adanya luka di mulut campak
saat ini atau dalam 3 bulan
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
terakhir :
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
 Tidak ada
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa : demam Sh :
• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok : 36.7’C
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah
atau tidak teraba atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya
perdarahan dari hidung/gusi
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada
tanda lain atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika
mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif
negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? • Jika petekie sedikit TANPA tanda
lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat
dilakukan, klasifikasikan
sebagai DBD.
Tidak ada Tidak perlu pengobata
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? TIDAK
masalah
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah telinga
• Adakah rasa penuh di telinga?
• Adakah cairan/nanah keluar dari telinga
• • Raba adanya pembengkakan yang nyeri telinga? Jika ya, berapa
hari? di belakang telinga

Tidak perlu pengob

MEMERIKSA STATUS GIZI Normal
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan
(TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB : = -2 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
- LiLA = 12,5 cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan
Atas < 11,5 cm, periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6
bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
 ANEMIA  Lakukan pem
MEMERIKSA ANEMIA
pemberian ma
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat anak,bila ada
pucat? masalah,beri k
- Agak pucat?YA pemberian ma
kunjungan ula
 Beri zat besi
 Lakukan pem
tinja untuk de
cacingan
 Jika daerah en
tinggi malaria
dan obati mal
terlebih dahul
positif.
 Nasihati kapa
segera.
 Kunjungan ul
Tidak ada Tidak perlu pengoba
MEMERIKSA STATUS HIV
HIV
Tentukan Daerah Risiko HIV : Epidemi Meluas - Epidemi Terkonsentrasi
Jika Daerah Epidemi Meluas,
• Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya Tidak
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif Negatif
- Anak : Tes Virologis Positif Negatif
Tes Serologis Positif Negatif
• Jika Ibu HIV positif & Anak HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan :
-Apakah anak mendapatkan ASI pada saat
dilaksanakan tes atau dalam 6 minggu sebelum tes?
Ya Tidak
-Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya Tidak
Jika Ya, tanyakan: Apakah Ibu dan anak dalam ARV profilaksis? Ya Tidak

Jika Tidak, - periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui
- periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak
diketahui
 Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi, Normal Tidak perlu
• Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain ? pengobatan
• Apakah terdapat Gizi Buruk Tanpa Komplikasi yg tidak membaik dg
pengobatan standar?
• Apakah terdapat minimal 2 dari :
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang
lanjut pada ibu
• Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OAT berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diare berulang?
• Apakah anak pernah dites HIV? Ya Tidak
Jika Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis Positif
Negatif
Tes Serologis Positif Negatif
Jika Tidak, lakukan Test.
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanjutan)

200.000 IU
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A : Ya
Kapsul merah

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN Tidak ada

Normal Tidak perlu

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN pengobatan
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK
TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.
Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika ya, berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak Jika ya, makanan atau
minuman apa? Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak Jika ya, bagaimana?
Nasihati kapan kembali segera.
Kunjungan Ulang : ANJURKAN
KLIEN DATANG LAGI 5 HARI
UNTUK KONTROL KEMBALI
JIKA TIDAK ADA PERUBAHAN.