MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 13 Januari 2021 Alamat : PJKA

Nama Anak: humaira L/P Nama Ibu: alwa
Umur: 3 Tahun Bulan BB: 15 kg PB/TB: 95 cm Suhu: 39 oC
Anak sakit apa? Tidak sadar Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Penyakit sangat berat Cegah agar gula darah
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM tidak turun.
• Tidak bisa minum/menyusu (ya) • Letargis atau tidak sadar (ya) Rujuk segera
• Memuntahkan semuanya ( tidak) • Ada stridor tidak
• Kejang ( tidak) • Biru ( cyanosis ) tidak
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin tidak

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit
54 kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %
Diare dehidrasi berat Pemberian cairan
APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak Terapi C:
• Berapa lama? 7 hari • Keadaan umum anak : Pemberian intravena
• Adakah darah dalam tinja? Tidak ada - Letargis atau tidak sadar: ya yes
Pemberian pertama:
- Gelisah atau rewel: tidak 450 ml dalam 30 menit
• Mata cekung tidak Pemberian sela
• Beri anak minum : Pemberian csirsn
selanjutnya: 1050 ml
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya : tidak lambat
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
Penyakit berat
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak dengan demam Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) 38,9 Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
(painan) Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah ............................
endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis Mikroskopis :
sesuai tempat yang dikunjungi. ............................
• Sudah berapa lama? 9 hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk: ada - Beri dosis
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri pertama
tdk demam terjadi setiap hari? Awalnya iya habis itu tidak • Lihat adanya tanda- artemeter injeksi
tanda Campak saat ini: atau kinin injeksi
untuk malaria
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
berat
tidak Hari 1: 48 mg IM
• tidak atau minum obat malaria? Belum pernah - Beri dosis
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut: pertama antibiotic
dalam 3 bulan terakhir?tidak batuk, pilek, mata merah. yang sesuai
(amphisilin 750
mg IM) dan
gentamisin 120
mg IM)
• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi - Rujuk segera
• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
BUKU BAGAN

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut

Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
54

• Apakah demam mendadak tinggi
dan terus menerus?
• Apakah ada bintik merah di kulit
atau perdarahan hidung/gusi?
• Apakah anak sering muntah?
• Apakah muntah dengan darah
atau seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
• Periksa tanda-tanda syok :
Ujung ekstremitas teraba dingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Hasil uji torniket: positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga

Gizi baik Anjurkan anak untuk

MEMERIKSA STATUS GIZI menimbang berat
• Lihat apakah anak tampak sangat kurus. Tidak badan setiap bulan
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan tidak
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD normal
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
- LiLA ≥ 12,5 cm 13 cm (gizi baik)
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI? ya
Anemia berat - Rujuk segera
MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV

• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak :
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
BUKU BAGAN

Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?
Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi. tidak
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut. Tidak
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa meragukan
atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV. tidak
55
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Imunisasi yang
diberikan hari ini :
cukup

4 bulan

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak Diberikan vit A

hari ini :

Ya Tidak

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN tidak

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
anak tidak akan dirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika ya, berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
•
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika ya, bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : hari.

Nama Pemeriksa

ttd
BUKU BAGAN
56
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan Rumah: Alamat: jln takasir

Nama Bayi: baby romero L/P Nama Ibu: rita
o
Tgl Lahir/Umur:25 des 2020 20 hari BB:3,6kg gram PB: 50 cm Suhu: 36,7 C
Bayi sakit apa? Bayi kuning Kunjungan Pertama 1 Kunj.Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Mungkin bukan infeksi - Ajari ibu cara merawat bayi
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT
dirumah
BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI - Lakukan asuhan dasae bayi

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua. tidak

• Ada riwayat kejang. tidak
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi atau tidak bergerak
sama sekali. tidak
• Hitung napas dalam 1 menit 54 kali / menit
Ulangi jika ≥ 60 kali / menit
Hitung napas kedua kali / menit
Apakah: - Napas cepat ( ≥ 60 kali/menit), atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. tidak
• Suhu tubuh ≥ 37,5 oC 36,7
• Suhu tubuh < 35,5 oC
• Mata bernanah tidak : Banyak Sedikit tidak ada
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm. tidak
• Pusar kemerahan atau bernanah. tidak
• Ada pustul di kulit tidak
Icterus berat - Cegah agar gula darah tidak
MEMERIKSA IKTERUS
turun
- Nasihati cara menjaga bayi
• Kuning timbul pada hari pertama (< 24 jam) setelah lahir.
tetap hangat selama
• Kuning pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari. perjalanan
• Kuning pada umur lebih dari 14 hari. (lebih) - Rujuk segera

• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki. ya

• Kuning tidak sampai telapak tangan atau kaki.

APAKAH BAYI DIARE ? Ya Tidak

• Bayi sudah diare selama hari.

• Keadaan umum bayi:
- Letargis atau tidak sadar.
- Gelisah atau rewel.
• Mata cekung.
• Cubitan kulit perut kembalinya:
- Sangat lambat (> 2 detik)
BUKU BAGAN

- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA STATUS HIV

57
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS HIV Terpajan HIV Rujuk ke RS/ Puskesmas rujukan
ARV untuk mendapatkan ARV
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak profilaksis dan kotrimoksasol
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif profilaksis
Jika Positif, apakah ibu sudah minum ARV?
Sudah Belum
Jika Sudah,apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan?
Ya Tidak baru 2 bln
• Apakah Bayi saat berusia 6 minggu pernah dites HIV?
Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika Positif, apakah bayi sudah mendapatkan ARV?
Sudah Belum
• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima
ASI? Ya Tidak
• Jika status ibu dan bayi tidak diketahui atau belum dites HIV,
tawarkan dan lakukan tes serologis pada ibu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN Masalah pemberian - Lakukan asuhan dasar bayi
ASI muda
RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM - Konseling pemberian minum
• Berat badan menurut umur - Rendah: ≤ -2 SD : - Jika ada celah bibir , nasihati
- Tidak rendah: > -2 SD : tidak tentang alternative pemberian
rendah minum
- Kunjungan ulang 2 hari untuk
• Apakah bayi diberi ASI? Ya Tidak masalah pemberian ASI dan
Jika bayi diberi ASI Trush
- Berapa kali dalam 24 jam? 6 kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selain ASI? Ya Tidak
Jika Ya, apa yang diberikan? pisang
berapa kali dalam 24 jam? 2 kali.
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positif, tanyakan:
Apakah ibu memberi ASI penuh? Ya Tidak
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikan ASI? -
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang diberikan?
- Berapa kali dalam 24 jam? kali.
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir ?
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut. ( ada)
• Terdapat celah bibir / langit-langit. (ada)
BUKU BAGAN
58
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang PENGOBATA
ditemukan) N
Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jika tersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
a. posisi benar atau posisi salah
b. melekat dengan baik atau tidak melekat dengan
baik atau tidak melekat sama sekali
c. mengisap dengan efektif atau tidak efektif
mengisap atau tidak mengisap sama sekali
Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikan minum:
a. Apakah higienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yang diberikan? Cukup Tidak

c. Membersihkan perlengkapan? Sesuai Tidak

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari ini

Diberikan segera setelah lahir ya tidak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang diberikan
HB-0 BCG POLIO 1 hari ini

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN tidak

Nasihati kapan kembali

segera Kunjungan ulang
: 2 hari
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU ( tidak)

BUKU BAGAN
59