LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA MASSIF

EC SUSP CAP
SUSP TB PARU RELAPS

A N N I S A K A R T I K A E D WA R
P E N G U J I : D R . D E D D Y H E R M A N , S P. P ( K ) , F C C P, FA P S R , M C H , F I S R
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Rahmi
• Umur/ tgl lahir : 46 tahun/ 03-09-1974
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : buruh bangunan
• No RM Rs : 01.11.67
• Tgl Pemeriksaan:: 9 Agustus 2021
• Status perkwainan : menikah
• Negeri asal : Indonesia
• Agama : Islam
• Nama ibu kandung : Yanis
• Suku : Minang
• No. Hp : 0823 8798 9119
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA

Sesak nafas yang meningkat

sejak 1 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sesak napas yang meningkat sejak 1 hari SMRS. Sesak sudah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. sesak tidak menciut dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Sesak
berkurang jika pasien berbaring ke sebelah kiri atau duduk dengan mencondongkan
badan kedepan
• Batuk berdahak sejak 2 bulan yang lali, hilang timbul, dahak kadang berwarna putih
kadang kehijauan
• Nyeri dada sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri tidak menjalar dan meningkat saat
menarik nafas dalam atau betuk
• Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah disangkal
• Demam tidak ada. Riwayat demam disangkal
• Keringat malam tidak ada.
• Penurunan nafsu makan ada sejak 3 hari yang lalu karena sesak
• Penurunan berat badan tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat TB terdiagnosis klinis pada tahun 2010 dan
dinyatakan sembuh dia akhir pengobatan oleh dr. Paru
dipayukumbuh
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat Hipertensi tidak ada
• Riwayat keganasan tidak ada
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

• Pasien ada membeli obat batuk ke apotik tapi lupa

nama obatnya
• Pasien pernah mengkomsumsi OAT selama 9 bulan (
OAT kategori 1)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak keluarga yang menderita keluhan yang sama

RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL, PEKERJAAN

(MEROKOK, NARKOBA, SEKS, DLL)
• Pasien seorang buruh bangunan
• Pasien tidak merokok
• Pasien tidak mengkomsumsi alkohol
PEMERIKSAAN
FISIK
VITAL SIGN
o Ku : tampak sakit sedang
o Kesadaran : CMC
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Frekuensi nafas :24x/menit
o Frekuensi nadi : 80x/ menit
o Suhu : afebris
o Bb : 60 kg
o Tb : 160
STATUS GENERALIS
1. Kepala : normocepal, rambut tidak mudah dicabut
2. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
3. Leher : leher simetris, trakea ditengah tidak ada deviasi, pembesaran KGB
tidak ada, jvp (5+0cmH2O)
4. Jantung :
inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : iktus cordis teraba 1 jari medial RIC V LMCS
perkusi : batas atas RIC II
batas jantung kanan 2 jari lateral linea sternalis dekstra RIC IV LPSD
batas jantung kiri 3 jari medial RIC V LMCS
auskultasi : s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)
5. Paru depan (dada)
inspeksi :
Statis : normochest, simetris kiri dan kanan, terpasang WSD RIC V LAM sinistra,
buble negative, cairan + pus, undulasi +
dinamis : pergerakan dinding dada kiri tertinggal dari dada kanan
Palpasi :
fremitus : fremitus dada kiri melemah dibandingkan dada kanan dari RIC IV
Perkusi :
kanan : sonor
kiri : hipersonor
Auskultasi:
kanan : normal, wheezing(-/-), rhonki (+/-)
Kiri : suara nafas melemah, wheezing(-/-), rhonki (-/-)
6. Paru belakang(punggung)
inspeksi :
Statis : normochest, simetris kiri dan kanan, terpasang WSD RIC V LAM sinistra,
buble negative, cairan + pus, undulasi -
dinamis : pergerakan punggung dada kiri tertinggal dari dada kanan
Palpasi :
fremitus : fremitus punggung kiri melemah dibandingkan punggung
kanan dari RIC IV
Perkusi :
kanan : sonor
kiri : hipersonor
Auskultasi:
kanan : bronkial, wheezing(-/-), rhonki (+/-)
Kiri : suara nafas melemah, wheezing(-/-), rhonki (-/-)
7. Abdomen
inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), caput medusa (-)
palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
perkusi : timpani
auskultas: BU + normal
8. Genitalia
tidak diperiksa
9. Ektremitas
edema (-), sianosis (-), clubbing finger (-), CRT<2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4/8/21
• Darah rutin
o Hb : 12,3 g/dl
o Leukosit, : 26.550/mm3. 0/0/82/10/18
o Trombosit : 592.000/mm3
o Ht : 36% • AGD dan Elektrolit
o Eritrosit : 4,46x106 o Ph :7,47
o paCO2:25,7
o PaO2 : 142,9
Kesan: leukositosis dengan netrofilia
o HCO3- : 19,1 mmol/l
o BE : -2,5
o SaO2 : 97,7%
o Na : 129 mmol/l
oK : 4,8 mmol/L
o Cl : 106 mmol/L
o Kesan: alkalosis respiratorik terkompensasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4/8/21
• Faal ginjal • Faal Hepar
o Ureum : 75 mg/dl o Bilirubin total :2 mg/ dl
o Creatinin : 1,1 mg/dl o Billirubin direct : 43 mg/dl
Kesan : ureum meningkat o Bil indirect : 0,7 mg/dl
o SGOT : 56 U/L
o SGPT : 54 U/L
Kesan: bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin
indirect meningkat, SGOT SGPT meningkat
GAMBARAN RONTGEN TORAKS 4/8/21
Foto thoraks pasien laki-laki usia 46 tahun di RSUP dr. M Djamil
Padang tgl 4 agustus 2021
Sentris, asimetris, densitas cukup
• Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri dengan
pendorogan trakea dan organ mediastinum ke arah kontralateral
dengan sudut kostrofrenkus tumpul
• Tampak infiltrat di basal paru kanan

Kesan : efusi pleura sinistra dengan pneumonia

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
• Empiema sinistra ec susp CAP
• Suspect tb paru relaps

DIAGNOSIS KERJA
• Efusi pleura kiri ec susp tumor paru
• Efusi pleura kiri ec
 RENCANA
PENGOBATANDANPEMERIKSAAN
RENCANA PENGOBATAN

• IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf

• Inj Ampisilin sulbactam 3x1,5 gr
• Inj levofloxacin 1x750 mg
• Inj metronidazole 3x500 mg
• N-asetilsistein 2x200 mg
• Asam mefenamat 1x500 mg
RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek BTA 1 dan II

• Cek TCM
• Analisis cairan pleura
• Sitologi cairan pleura