Andy Yulianto

C111 13 048

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
IDENTITAS:
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 07-08-1963
Agama : Islam
Alamat : Sulawesi tenggara
Rumah Sakit : RS Wahidin
MR : 804871
Tanggal masuk : 4 Agustus 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Anamnesis Terpimpin :
Keluhan dialami sekitar 6 jam sebelum masuk
rumah sakit, dialami secara tiba-tiba. Sesak
memberat saat beraktifitas dan bia dalam
posisi berbaring. Riwayat sesak sebelumnya
ada. Riwayat terbangun akibat sesak pada
malam hari tidak ada. Nyeri dada tidak ada,
riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada.
Batuk ada sesekali, lendir berwarna putih,
batuk ada darah disangkal
Anamnesis
Bengkak pada kedua kaki dialami sejak 5
bulan yang lalu, pasien juga mengeluhkan
bagian perut yang bengkak.
Mual ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada. Nafsu makan menurun sejak sakit,
penurunan berat badan ada sekitar 5 kg
dalam 5 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluh lemas, lemas dialami
setiap saat. Pasien merasa cepat lelah ketika
melakukan aktifitas ringan. Riwayat
pandangan berkunang-kunang ada.
ANAMNESIS
Buang air kecil dengan menggunakan
kateter, 450 ml dalam 7 jam. Riwayat nyeri saat
buang air kecil tidak ada, tidak terdapat
peningkatan frekuensi ataupun riwayat tidak
dapat menahan buang air kecil. BAK berpasir
maupun berwarna merah tidak ada.
Buang air besar kesan biasa, terakhir buang
air besar hari ini. BAB berwarna kuning,
konsistensi lunak, riwayat buang air besar
berwarna hitam encer atau BAB ada darah
tidak ada.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu
saat ini mengonsumsi Amlodipin 5 mg dan
Valsartan 80 mg. Riwayat mengonsumsi Captopril
25 mg 10 tahun yang lalu
Riwayat Diabetes Mellitus ada sejak 10 tahun yang
lalu, saat ini menggunakan Levemir 6 unit 0-0-1
setiap hari. Riwayat mengonsumsi glibenklamid
dan metformin 10 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat konsumsi OAT disangkal
Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama di RS
Konawe, dianjurkan untuk cuci darah, namun
pasien belum setuju.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat dengan keluhan yang sama pada
keluarga tidak ada
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat penyakit kardiovaskuler disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Kehidupan sosial :
Pasien adalah ibu rumah tangga
Tidak pernah merokok ataupun minum
alkohol
Tidak pernah mengonsumsi obat-
obatan lain sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sakit sedang/Gizi baik/ Sadar
(Compos Mentis)
Berat badan : 56 kg
Berat badan koreksi : BB-10%BB : 50.4 kg
Tinggi badan : 155 cm
Indeks massa tubuh : 22,4 kg/m2
Tanda vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Denyut jantung : 88x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi pernafasan : 27 x/menit
Suhu Tubuh : 36,8 0C, axilla
SpO2 : 99% dengan NRM
PEMERIKSAAN FISIS KEPALA
Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
tercabut
Wajah : oedem tidak ada.

Mata : Konjungtiva pucat, Sklera ikterus tidak ada.

Eksophtalmus tidak ada, palpebra udem tidak ada

Kornea : Jernih
Pupil : bundar, Isokor, diameter ODS 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung ODS (+), Refleks cahaya tidak langsung ODS (+)

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Gigi : Karies (-)
Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
 PEMERIKSAAN FISIS LEHER

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada deviasi
trachea.
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
DVS : R+1 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIS
Paru
Inspeksi :
Bentuk :Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis , spider nevi (-)
Pembuluh Darah : Dalam batas normal
Buah dada : Dalam batas normal
Sela iga : Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran
Lain-lain : (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris, massa tumor
tidak ada, nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikuler,
Suara tambahan : Ronkhi difus di seluruh lapangan paru,
wheezing tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIS

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, di ICS 5 midclavicular sinistra , Thrill (-)
Perkusi :
Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas Kiri atas ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II regular, murmur tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIS

Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak nafas,
caput medusa (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Palpasi : Lien dan hepar tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 PEMERIKSAAN FISIS EKSTREMITAS

Ekstremitas
Ekstrimitas atas
akral hangat
Oedem manus ada
Hematom tidak ada
Clubbing finger tidak ada
eritem palmaris (-)
 PEMERIKSAAN FISIS EKSTREMITAS

Ekstremitas
Ekstrimitas bawah
akral hangat
Oedem pretibial dan dorsum pedis
ada
Hematom tidak ada
Clubbing finger tidak ada
 Pemeriksaan Hematologi (04/08/2017)

Keterangan Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin
WBC 13.9 103/uL 4,0 11,0 x 103/uL
RBC 2.74 x 106/uL 4.5, 5.5, x 106/uL
HGB 7.4 g/dL 13-16 g/dL
HCT 24.1 % 40-50 %
MCV 88.0 fL 80 100 fL
MCH 27.0 pg 27-34 pg
MCHC 30.7 g/dL 31,0 -36,0 g/dL
PLT 522.000 /uL 150 450 x 103/uL
Neutrofil 85.4% 50,0 70,0 %
Lymphosit 9.3% 20,0 45,0 %
Monosit 2.8 % 2,0 8,0 %
Eosinofil 2.2 % 1,0 3,0 %
Basofil 0.3% 0 1,0 %
 Pemeriksaan Elektrolit dan Kimia darah
(04/08/2017)

HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
Natrium 123 mmol 136-145
Kalium 5.2 mmol 3,5-5,1
Klorida 94 mmol 97-111
pH 7.414 7.35-7.45
SGOT 14 U/L <35
SGPT 11 U/L <45
Ureum 174 mg/dl 0-53
Kreatinin 10.49 mg/dl 0. 1.3
GFR CKD-EPI 5.0 (G5)
 Pemeriksaan Imunoserologi
(04/08/2017)

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Antigen HIV 0.03 <0.25

Antibody HIV (nonreaktif)
0.08 (nonreaktif) <0.25
 Pemeriksaan Hematologi
(04/08/2017)

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PT 9.4 detik 10 14
APTT 36.4 detik 22.0 30.0
 Pemeriksaan Imunoserologi
(04/08/2017)

HASIL SATUA NILAI RUJUKAN

N
HbsAg rapid 0.00 (non <0.13
reaktif)
Anti HCV rapid 0.27 (non <1.0
reaktif)
 Pemeriksaan Urinalisis (05/08/2017)

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PRO 3+ mg/dl Negatif
GLU 2+ mg/dl Negatif
BLD 3+ Negatif
Leukosit 3+ Negatif
Bacteria 125 HPF 0-1/HPF
Color Kuning Keruh Clear yellow
pH 5.5 4.5-8.0
Pemeriksaan hematologi
(07/08/2017)
Pemeriksaa Hasil
n
Eritrosit Normositik normokrom; anisopoikilositosis;
ovalosit (+); burr sel (+); benda inklusi (-)
Leukosit Jumlah cukup, PMN>limfosit, morfologi
normal
Trombosit Jumlah cukup morfologi normal
Kesan Anemia normositik normokrom, dengan
tanda-tanda penurunan fungsi ginjal
Pemeriksaan hematologi
(07/08/2017)

Pemeriksaan Hasil
Fe 18; P(37-148 ug/dl)
TIBC 189; (274-389ug/dl)
Ferritine 457.40 (13.00-400.00 ng/ml)
 PEMERIKSAAN X-RAY THORAKS
-Terpasang DLC
-Kardiomegali dengan tanda bendungan paru
-Plate like atelektasis

PEMERIKSAAN EKG
-Sinus rythm, HR : 65, Normoaxis
Pemeriksaan MSCT
abdomen
Cystitis disertai divertikel buli-buli
Kista ginjal kiri
D. Assesment
- Udem paru akut
- CKD G5A3 pro HD
- ISK
- Anemia ec anemia renal
- Hipertensi grade II
- DM tipe II
- Gastropati uremikum
- Hiponatremia
- Hiperkalemia
E. Planning

Plan monitoring : darah rutin, profil lipid, SGOT,

SGPT, albumin, ureum, creatinin, eletrolit,
urinalisis.
Connecta
Kateter urin
 F. Terapi

Diet rendah garam <2 gr/hari

Diet rendah purin, kalium dan fosfat

Diet rendah protein 0,6-0,8 gram/kgBB/hari -> 48

gram/hari
Terapi

Furosemide 40 mg/8jam/intravena

Ondansentron 4 mg/24 jam/intravena

Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

Ceftriaxone 2 gram/24 jam/intravena

DAFTAR MASALAH
No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

1. Edema Berdasarkan anamnesis, Nasal kanul 5 L/menit

paru pasien mengeluhkan sesak
akut nafas, sesak napas Furosemide 200
mg/24jam/intravena
berlangsung cepat dari 6
jam yang lalu dan terdapat
ortopneu. Pasien juga
mengeluhkan batuk sesekali.

Pada pemeriksaan fisis

didapatkan ronkhi bilateral,
serta oedema ekstrimitas.
Dari hasil pemeriksaan
radiologis didapatkan
peningkatan vaskular paru
menggambarkan tanda
bendungan paru.
Pernapasan : 27kali/menit,
SpO2 : 99% dalam NRM
No. Masalah Rencana Rencana Terapi
Diagnostik

2. CKD Dari hasil anamnesis -Monitoring Diet rendah purin,

G5Ax pasien didapatkan pemeriksaan kalium dan fosfat
pro HD keluhan bengkak pada darah lengkap : Diet rendah protein
bagian kaki ureum, kreatinin 0,6-0,8gram/kgBB/hari
Dari hasil serum. -> 48 gram/hari
pemeriksaan fisis -analisis gas
didapatkan oedema darah
pretibial, dorsum pedis -urinalisis dan
dan manus. pemeriksaan
Dari hasil albumin rutin
pemeriksaan -sedimen urin
laboratorium -pemeriksaan
didapatkan gangguan protein urin
fungsi ginjal dengan kuantitatif 24 jam
nilai Ureum : 174 dan -USG ginjal; BNO
kreatinin 10,49. IVP
Didapatkan pula -Biopsi ginjal
ketidak seimbangan
elektrolit berupa nilai
Na/K/Cl : 123/5.2/94.

GFR CKD Epi: 5.0

No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

2. ISK Dari hasil -Kultur urin Ceftriaxone 2

(asymptomatic pemeriksaan urinalisis gram/24
bacteriuria) didapatkan jumlah jam/intravena
leukosit 3+ dan
didapatkan bakteri
125/HPF.
MSCT abdomen :
Cystitis.
No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

3. Anemia ec Pasien juga mengeluh -Kontrol darah

anemia lemas, lemas dialami setiap rutin,
renal saat. Pasien merasa cepat
lelah ketika melakukan
aktifitas ringan. Riwayat
pandangan berkunang-
kunang ada. Dari hasil
pemeriksaan fisis
didapatkan konjunctiva
anemis.
Dari hasil pemeriksaan
hematologi didapatkan :
-Anemia normositik
normokrom

RBC : 2,76 x 10^6

Hb : 7,4 mg/dl
Ht : 2,1 %
No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

4. Hipertensi Pasien memiliki riwayat -Monitoring -Diet rendah garam

grade II hipertensi yang telah tekanan <2 gr/hari
diderita sejak 10 tahun darah
yang lalu. -Amlodipin 10
Dari hasil pengukuran mg/24 jam/oral
tekanan darah didapatkan
nilai tekanan darah pasien
sebesar 160/100 mmhg

5. DM tipe II
Pasien memiliki riwayat -monitoring
diabetes mellitus sejak 10 kadar gula
tahun yang lalu dan darah
menggunakan levemir 0-0-
1 6 unit
No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

6. Gastropati Pasien sering mual. Dari Ondansentron

uremikum hasil pemeriksaan 4mg/24jam/intravena
laboratorium
didapatkan nilai ureum
174 mg/dl.

7. Hiponatremia monitoring
Dari hasil pemeriksaan kadar
darah didapatkan natrium
kadar Natrium 123 darah
mmol (136-145 mmol/l)
No Masalah Rencana Rencana Terapi
. Diagnostik

8. Hiperkalemia Dari hasil pemeriksaan monitoring

darah didapatkan kadar kadar
kalium 5.3 mmol/l. natrium
darah
DISKUSI
Keluhan utama : sesak
Berikut ini kelainan pada organ yang
dapat menyebabkan terjadinya sesak
Jantung
Arritmia, kardiomiopati, kelainan katup dll.
Respiratorik
Edema paru, astma, TB, dll
Abdomen
GERD, peptic ulcer.
Metabolik
Penyakit tiroid, cushing syndrome
Neurologis
ALS, GBS, Myastenia gravis.
 Dari hasil anamnesis, pemfis
serta penunjang didapatkan :

Tidak ada kelaiann pada EKG,

(X) jantung
bunyi jantung dll

GERD tidak ada, peptic ulcer (X) Abdomen

tidak ada

Tidak ada, keluhan neurologis (X) neurologis

Penyakit tiroid dan cushing

(X) Metabolik
syndrome tidak ada
 Asma, PPOK, Bronkitis,
Obstruksi
bronkiektasis

Restriktif Penumothorax, efusi pleura

Respiratorik Alveolar TB, pneumonia, aspirasi

Interstisial Edema paru,

Emboli paru, hipertensi

Vaskular
pulmoner idiopatik
 Dari hasil anamnesis, pemfis serta
penunjang didapatkan :

Tidak ada tanda-tanda

(X) Obstruktif (Asma, PPOK)
obstruktif maupun riwayat asma
Pengembangan dada simetris,
hasil radiologis thorax tidak (X)Restriktif (pneumothorax,
meunnjukkan gangguan efusi pleura)
pengembangan paru
Tidak ada riwayat batuk lama,
batuk berdarah, konsumsi OAT, (X)Alveolar(TB, Pneumonia)
demam tinggi,

Nyeri dada tidak ada, batuk (X) Vaskular (emboli paru)

berdarah tidak ada
 Kardiak Gagal jantung akut

Edema paru
ARDS

Reaksi alergi

Non Kardiak Sindroma nefrotik

Malnutrisi

CKD
 Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisis
didapatkan:

Tidak ada S3 gallop, CRT>2, (X) Gagal jantung akut

Sianosis dan hipoksemia tidak

ada (X) ARDS

Eksantem kulit tidak ada, tidak

ada angioedema, tidak ada (X) Reaksi alergi
riwayat atopi.

Bengkak pada dorsum pedis, (X)Sindroma nefrotik

pretibial, dan manus

Gizi baik. (X) Malnutrisi

Dari pemeriksaan fisis didapatkan:

Edema pada manus,

Edema
pretibial dan dorsum pedis

Konjunctiva pucat Anemia

Kreatinin serum 10,49

GFR epi 5.0 Penurunan fungsi
Protein urinalisis 3+ ginjal

Keluhan telah dialami sejak 5 bulan yang

lalu,

Chronic kidney disease

G5A3
 Pemeriksaan Laboratorium

Eritrosit, hemoglobin dan hematokrit menurun.

MCV, MCH, normal dan MCHC dalam batas
normal. Hal ini menandakan pasien menderita
anemia karena terjadi kerusakan pada ginjal akibat
CKD sehingga produksi hormon eritropoietin
menurun yang mempengaruhi proses eritropoiesis.
 Dari pemeriksaan urinalisa didapatkan protein 3+
dalam urin menandakan terbuangnya protein
melalui urin akibat kerusakan fungsi filtrasi pada
ginjal.
Dari urinalisa didapatkan eritrosit di urin sebanyak
666 RBC/HPF, menandakan adanya hematuri yang
diakibatkan oleh gangguan filtrasi di ginjal
 Edema paru merupakan salah satu komplikasi dari
CKD diakibatkan oleh kongesti vena yang terjadi
sehingga terjadi peningkatan tekanan hidrostatis.

Pada Ny. S didapatkan dari anamnesis berupa

sesak dan dari pemeriksaan fisis didapatkan edema
pretibial, dorsum pedis dan manus kemudian pada
pemeriksaan labaratorium (04/08/2017) didapatkan
Ureum : 179 dan kreatinin 10,49.
 KERANGKA PIKIR

Glomeruler

Non Vaskuler
Diabetes
Diabetes

Tubuler

Polycistic

Kerusakan
jaringan di
ginjal
 Kerusakan
Hipertensi
jaringan di
ginjal

Berlangsung lebih 3 Fungsi Anemia

bulan dan terjadi Glomerulus
penurunan GFR (34,7
ml/menit/1,73m2
terganggu

Penurunan
Hematuri Proteinuri
Penyakit ginjal Fungsi
a a Ginjal
kronis

Hipoalbumine
mia

Edema
 Kerusakan
jaringan di
ginjal

Kongesti vena

Peningkatan
tekanan
hidrostatik kapiler
paru

Edema paru
Defenisi
Kategori CKD berdasarkan
GFR (KDIGO, 2013)
Kategori CKD berdasarkan
albumin
Klasifikasi CKD berdasarkan
penyakit sistemik
Prevalensi komplikasi pada
CKD berdasarkan GFR
Rekomendasi terapi pada
CKD dan DM
We recommend a target hemoglobin A1c (HbA1c) of
7.0% (53 mmol/mol) to prevent or delay progression of
the microvascular complications of diabetes,
including diabetic kidney disease. (KDIGO, 2013).
We recommend lowering salt intake to <90mmol (<2
g) per day of sodium (corresponding to 5 g of sodium
chloride) in adults, unless contraindicated. (KDIGO,
2013).
 Pathofisiology
Proteinuria
Anatomically divided into:
1. nephrotic syndrome Increased glomerular filtration
macromolecules pass glomerular capillary wall
2. tubular
3. overflow

L. Aida, M. B. Marbun. Dalam : Setiati S, Alwi et al editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing;
2014. 2081-2087
 Pathofisiology
o Hypoalbuminemia
o Due to massive proteinuria due to a decrease in
plasma oncotic pressure
o Due to increased reabsorption and catabolism
of albumin by tubules

o Normal: the liver can synthesize albumin 25 g /

day
High-protein diet can boost the liver albumin
synthesis but also increases the excretion of
albumin in the urine

L. Aida, M. B. Marbun. Dalam : Setiati S, Alwi et al editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing;
2014. 2081-2087
 Phatophysiology of Edema

1. Theory underfill
Hypoalbuminemia lowering plasma oncotic pressure so that
the fluid shift from the intravascular kejaringan insterstitium
edema and consequently cause the kidneys compensate by
stimulating the renin angiotensin system causes sodium and
water retention kidney ditubulus minimal change disease
theory best fits the underfill

2. Theory overfill
Primary defect occurs in the distal nephron ability to excrete
sodium resulting in an increase in blood volume, suppression of
renin and vasopressin angitensin triggering transudation and
edema fluid chamber ekstrasesuler

L. Aida, M. B. Marbun. Dalam : Setiati S, Alwi et al editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing;
2014. 2081-2087
TERIMA KASIH