Laporan Kasus

Disusun oleh : audina aliansa dimas tara (406212113)

Pembimbing : dr. Eko Sugihanto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 8 Mei 2023 – 18 MARET 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
Identitas Pasien
• Nama : Ny. G
• Tanggal lahir : 15 Mei 1974
• Umur : 49 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status pernikahan : Kawin
• Agama : Islam
• Alamat : Regaloh 3/3 Tlogowungu
• Pendidikan terakhir : SMA
• Tanggal masuk : 23 JUNI 2023
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada 24 Juni 2023
pada pukul 08.30 WIB di bed no 6 bangsal perawatan Flmaboyan RSUD
RAA Soewondo Pati

Keluhan utama : Nyeri Perut

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perawatan H+1 di bangsal flmaboyan bed no 6, saat ini pasien mengeluhkan nyeri perut yang
sudah terjadi sejak 2 hari SMRS hingga sekarang, awalnya nyeri perut terjadi beberapa jam setelah
pasien beraktivitas sehari-hari dan disusul keluhan nyeri perut terus-menerus seluruh lapang perut
hingga hari ini namun dibandingkan hari pertama nyeri perut awal bagian epigastric setelah di rumah
sakit makin merambat sampai seluruh lapang perut, keluhan nyeri perut ini mengganggu aktifitas harian
pasien karena setelah nyeri perut seluruh lapang perut pasien mengaku lemas dan hanya bisa berbaring
di tempat tidur, nyeri perut dibandingan di hari pertama dengan hari ke tujuh keluhan mulai berkurang,
pasien mengaku keluhan nyeri perut tidak diperberat dengan apapun, dan keluhan nyeri perut membaik
apabila pasien berbaring tiduran sambal memegang perutnya, selain nyeri perut pasien juga mengaku
mengalami sering BAK tetapi tidak tuntas dan merasa anyang-anyangan dan sangat nyeri, keluhan ini
terjadi di hari ke dua setelah nyeri perut dan bertahan hingga saat ini, BAK berwarna kuning keruh tidak
ada hematuria. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan yang lemas dan juga demam yang tidak
diukur menggunakan thermometer demam terjadi beberapa hari setelah pasien nyeri perut dan BAK
nyeri saat berkemih dan anyang-anyangan dan sering pipis walau tidak tuntas., karena keluhan demam
ini pasien mengaku ingin mengonsumsi obat pegal linu, selain itu pasien juga mengeluhkan mual. BAB
normal konstitnesi padat dan berwarna kuning, Riwayat DM, HT, Jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat HT disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkat
• Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
• Riwayat HT dan DM pada keluarga disangkal
Riwayat pengobatan
• Tidak ada obat rutin yang dikonsumsi pasein
Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
• Pasien memiliki asuransi keehatan BPJS (Non-PBI)
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada 24 Juni 2023 jam 08.45 WIB di bangsal flamboyan bed
No. 6

Keadaan umum : Tampak lemas, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
• Tekanan Darah : 112 / 82 mmHg
• Frekuensi nadi : 90 x / menit
• Frekuensi napas : 24 x / menit
• Suhu : 38 C
• SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Sistem
• Kepala : Bentuk normal dan normosefali, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak kelainan
• Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat, isokor,
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
• Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) , mukosa
hiperemis (-), nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Bentuk normal, liang lapang, sekret (-) serumen (-), fistel aurikular
(-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
• Mulut : Sianosis perioral (-), tonsi-faring hiperemis, mukosa bibir kering (-)
Paru :
• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris waktu inspirasi dan ekspirasi retraksi (-)
• Palpasi : Massa (-), stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
• Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS V 2 cm dari arah medial midclavicula line
sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
• Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut datar, distensi (-), striae (-), massa (-), jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 10x/menit
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)
• Palpasi : Hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut

Anus dan Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas dan Tulang Belakang

• Ekstremitas : Teraba hangat, CRT < 2 detik, Edema (-/-/-/-), palmar erythema (-),
clubbing finger (-), ROM dalam batas normal
• Tulang belakang : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-)

Kulit
Tidak tampak kelainan
Pemeriksaan Penunjang
30 Juni 2023

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Gol. Darah A+
Jumlah Lekosit 14,7 (H) 10^3/ul 3,6 – 11,0
Jumlah Eritrosit 3,08 (L) 10^6/ul 4,2 – 5,4
Hemoglobin 8,8 (L) g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 26,8 (L) % 35 – 47
MCV 86,0 fL 80 – 100
MCH 28,1 Pg 26 – 34
MCHC 32,7 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 345 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 14,0 % 11,5 – 14,5
RDW-SD 41,0 fL 35 – 47
PDW 11,7 fL 9,0 – 13,0
MPV 10,1 fL 6,8 – 10,0
P-LCR 25,0 %
 HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HITUNG JENIS
Netrofil 66,50 % 50,0 - 70,0
Limfosit 16,40 (L) % 25,0 - 40,0
Monosit 7,80 % 2,0 - 8,0
Eosinofil 0,70 (L) % 2-4
Basofil 0,30 % 0-1
KIMIA KLINIK

GDS / PP 592 (HH) mg/dL 70 - 160

Ureum 48 mg/dL 10 - 50
Creatinine 1,08 mg/dL 0,60 - 1,20
Kalium 4,02 Mmol/L 3,6- 5,5
Natrium 125,6 (L) Mmol/L 135-155
Chlorida 88,2 (L) Mmol/L 95- 108
HbA1c 14,6 (HH) % 4,5-6,3
 FOLLOW UP H+3 27-06-2023
pemeriksaan hasil Nilai satuan
Serologi
Anti Salmonella IGM negatif Negatif
Anti salmonella IgG negatif negatif
Urinalisa Lengkap
Phisis
Warna Kuning Kuning mudah
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Sedimen
Epitel Pos (+) Skuamos/LPK
Lekosit Penuh <5/LPB
Eritrosit Penuh <5/LPB
Kristal Negatif Negatif/LPK
silinder positif Negatif/Hyalin 0-1
Lain-lain
pemeriksaan hasil Nilai satuan
Carik Celup
Darah Samar 3+ NEGATIF
Urobilinogen NORMAL NORMAL
Bilirubin NEGATIF NEGATIF
Protein Urin 2+ NEGATIF
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Keton NEGATIF NEGATIF
Glukosa 1+ NEGATIF
PH 7,0 4,5-8,0
Berat Jenis 1,015 1,003-1,022
Lekosit 3+ NEGATIF
Pemeriksaan Radiologi
X-foto Thorax PA (23 JUNI 2023)

• Cor : Tak membesar

• Pulmo : Corakan vaskular normal. Tak tampak bercak kesuraman pada kedua paru
• Diafragma kanan dan kiri normal
• Sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

 EKG

EKG: Iskemik Anterior

Daftar Abnormalitas

Anamnesis Pemeriksaan Penunjang Urinalisa Lengkap

• Nyeri Perut di seluruh lapang perut
Jumlah Lekosit 14,7 (H) Urinalisa Lengkap
• Badan lemas Jumlah Eritrosit 3,08 (L) Phisis
• Demam Hemoglobin 8,8 (L)
Warna: Kuning
GDS / PP 592 (HH)
• Disuria, Frequensi, Urgensi, Natrium 125,6 (L) Kekeruhan: Agak keruh
Chlorida 88,2 (L) Sedimen
HbA1c :14,6% (HH) Epitel: Pos (+)
Pemeriksaan Fisik Lekosit: Penuh
• Nyeri tekan abdomen (+) diseluruh lapang Eritrosit: Penuh
perut Silinder: positif
Carik Celup
Darah Samar: 3+
Protein Urin: 2+
Glukosa: 1+
Lekosit: 3+
Problem 1 (ISK)
Assesment IpDx IpMx
ISK • Kultur Urin • KU dan TTV
DD/: • Observasi urin
• Urethirits
• Infeksi Menular seksual
• Drug-induced cystitis
• IpEx
• Edukasi mengenai tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
• Edukasi faktor penyebab ISK
• Edukasi penanganan yang dilsakukan di RS
• Edukasi kepatuhan minum obat
• Mejaga kebersihan di aera genitalia
IpTx • Buang air kecil secara teratur
• Inf RL 20 tpm
• Inj levofloxacin 1 X 750mg
• Urinter 2 X 400mg
 Problem 2 (DIABETES MELITUS)
IpDx IpMx
Assesment
GD2PP, GDP KU, TTV, cek GD rutin
Retinopati Diabetikum Tes monofilament neuropati, - Kepatuhan minum obat
Neuropati Diabetikum funduskopi

• IpEx
• Edukasi penanganan yang dilakukan di RS
• Edukasi kepatuhan minum obat dan insulin,
IpTx asupan makanan, aktivitas fisik
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita,
• Metformin 3x 500mg rencana diagnosis, dan terapi yang hendak
• Novorapid 0-0-15 (insulin rapid dilakukan.
acting) • Hindari obat-obatan yang mengiritasi lambung
• Glaritus (glargine) 10-10-10 • Mengurangi makanan yang terlalu pedas, asam,
( insulin long acting) dan menghindari minum kopi/teh
Problem 3 (Anemia)
Assesment
• Anemia (normokrom
normositer)
• Anemia ( hipokromik
mikrositik)
• Anemia ( makrositer)
IpTx
• Ferous sulfat 20% besi elemental
( 100mg berisi 20 mg besi
elemental): 3x200mg.
IpDx IpMx
PP: MCV, MCH, MCHC (klasifikasi
anemia berdasarkan morfologis) • KU, TTV, awasi perburukan
gejala menjadi syok
hipovolemik
IpEx
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita,
rencana diagnosis, dan terapi yang hendak
dilakukan
• Awasi tanda perburukan : lemas hingga
penurunan kesadaran.
• Mengonsumsi makanan tinggi zat besi
 IpTx
Problem 4 (ischemia heart deases) • MONACO:
Assesment • Morfin (jika diperlukan)
• Oksigen: 2-4lpm
Diagnosis kerja: sindrom coroner akut tanpa • Nitrat sublingual : ISDN, nitrokaf
elevasi segmen ST. IpMx • Aspirin/asetil salicsilitacid :
Diagnosis banding: • KU, TTV, awasi perburukan aspilet
Congetive heart filure(CHF) terjadinya infark miokard • Clopidogrel/ anti platelet: CPG
Stroke berulang, syok kardiogenik,
Syok Kardiogenik CHF

IpEx
IpDx
CK-MB, Troponin I/T • Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan
• terapi yang hendak dilakukan.
• Ekokardiografi ( test ultrasound non
invasive • Mencegah penyakit kardiovaskular: berhenti merokok, mengurangi
asupan garam, kafein, memperhatikan berat badan, meminimalkan
• Rongten thorax AP stress, berolahraga, memperbanyak istirhat
• Pemeriksaan darah lengkap:
1. profil lemak: kolesterol total, • Awasi tanda perburukan : syok kardiogenik, CHF
•
trigiliserida, lipoprotein
• 2. elektrolit serum
• Analisa gas darah (AGD)