Ny.

T dengan DYSPNEU ec DD TB RELAPS,

PNEUMONIA, PPOK
Dokter Pembimbing I : dr. Ratna, Sp.P
Dokter Pembimbing II : dr. Sihwidhi
Chandra Nugraha
Disusun Oleh : dr. Yugita Utami Nora Karentina

RSUD IR SOEKARNO SUKOHARJO

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER
INDONESIA
2023
01
STATUS
PASIEN
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T

Usia : 62 tahun 10 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tegalrejo, Sukoharjo

Agama : Islam

Status : Menikah

MRS Tanggal : 26 Oktober 2022

 ANAMNESIS
Keluhan Keluhan
utama : tambahan :

• Sesak • Batuk
nafas2
hari
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas disertai

batuk sejak 2 hari SMRS. Penurunan BB (-), mual (+) muntah (+),
keringat dingin malam hari (-) dan demam malam hari (-).

 Riwayat TB (+) dan selesai pengobatan TB selama 6 bulan sejak

1 tahun yang lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluhan Riwayat Diabetes Riwayat Operasi
Serupa : Melitus : :
diakui disangkal disangkal

Riwayat Riwayat Sakit Riwayat Penyakit

Hipertensi : Jantung : Asma :
disangkal disangkal disangkal

Riwayat penyakit Riwayat Gastritis Riwayat Penyakit

TB paru : : Ginjal :
diakui disangkal disangkal

Riwayat Penyakit Riwayat Obesitas Riwayat Dirawat

Mata : : Di RS :
disangkal disangkal diakui

Riwayat Alergi
Obat :
disangkal
 Riayat Penyakit Riwayat Pribadi dan
Keluarga Sosial
• Riwayat keluhan serupa • Riwayat Merokok :
: disangkal disangkal
• Riwayat Penyakit Paru • Riwayat Konsumsi
: disangkal Alkohol : disangkal
• Riwayat Penyakit • Riwayat Konsumsi
Jantung : disangkal Narkotik : disangkal
• Riwayat Diabetes • Riwayat Pola Makan :
: disangkal pola makan teratur
• Riwayat Hipertensi :
disangkal
Anamnesis Sistem
• Cerebrospinal : Penurunan kesadaran (-), demam (+),
pusing (+)
• Cardiovascular : Akral dingin (-), Sianosis (-), nyeri
dada (-)
• Respirasi : Batuk (+), Pilek (+), Sesak napas (+)
• Gastrointestinal : Nyeri perut (-), Mual (+), Muntah
(+), Diare (-), Sulit BAB (-)
• Muskuloskeletal : Badan lemas (-), Kelemahan anggota
gerak (-), Kaku Otot (-), Atrofi (-), edem (-)
• Integumentum : Pucat (-), gatal (-), ruam (-)
• Urogenital : Disuria (-), Hematuri (-), Sulit BAK (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan
Vital Sign
Umum
• Pasien tampak lemas • Tekanan darah :
• Kesadaran : Compos 183/116 mmHg
mentis (E4V5M6) • Suhu : 37.4
0
C
• Berat badan : 50 Kg • Nadi : 130
• Tinggi badan : 150 cm x/menit
• IMT : • Respiratory rate : 28
x/menit
• SpO2 : 95%
free air, 98% NK 3 lpm
 Thorax
Paru Jantung

• Inspeksi : simetris, • Inspeksi :

tidak terdapat iktus cordis tak
ketinggalan gerak. tampak
• Palpasi : tidak • Palpasi : iktus
terdapat cordis kuat angkat
ketinggalan gerak, • Perkusi : dalam
fremitus normal. batas normal
• Perkusi : sonor • Auskultasi : Bunyi
• Auskultasi : suara jantung I-II reguler,
dasar vesikuler bising jantung (-),
normal, Rh +/+, murmur (-)
 Abdomen
• Inspeksi : Lebih • Hati : Tak
rendah dari dada, simetris,
supel
teraba membesar
• Auskultasi : Peristaltik • Limpa : Tak
(+), bising usus (+) teraba membesar
• Perkusi : Timpani (-) • Ginjal : Tak
• Palpasi : Massa abnormal Teraba, Nyeri Ketok
(-) berbenjol-benjol(-),
Ascites (-), Nyeri tekan
CVA(-)
epigastrium (-) • Ekstremitas :
Akral hangat, oedem
kaki (-/-), koilonikea
(-) CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (26 Oktober
Pemeriksaan
2022)
Nilai Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI        
Paket Darah Lengkap        
Leukosit 14,8 H 10ˆ3/uI 3.6 – 11.0

Eritrosit 4,76 10ˆ6/uL 3.80 – 5.20

Hemoglobin 13,4 g/Dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 41,9 % 35 – 47
Index Eritrosit        
MCV 88   fL 80 – 100
MCH 28,2   pg 26 – 34
MCHC 32   g/dL 32 -37
Trombosit 363   10ˆ3/Ui 150 – 450
RDW-CV 13   % 11.5 – 14.5
PDW 7,4 fL  
MPV 8,0 %  
P-LCR 9,4 %  
PCT 0,29 %  

DIFF COUNT        
NRBC 0.00   % 0-1
Neutrofil 85,7 H % 53-75

Limfosit 6,7 L % 25-40

Monosit 7,00   % 2-8
Eosinofil 0,50 L % 2.00-4.00
Basofil 0.10   % 0-1
IG 0,30   %  
Rasio N/L 12,8 H <3.13
KIMIA KLINIK        
GDS 155   mg/dL 70 – 120
Ureum 21,9   mg/dL 0 – 31
Creatinin 0.57   mg/dL 0.50 – 0.90
SGOT 16,81 U/L 0-35
SGPT 10,8 U/L 0-35
Albumin 3,9 g/dL 3,4-4,8
SERO IMUNOLOGI        
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif
   
Pemeriksaan Hasil Rontgen Thorak (26 Oktober
2022)Interpretasi gambaran rontgen thorax AP :
- Pengembangan paru hingga costa 11-12 (hiperinflasi)
- Tampak infiltrate, kalsifikasi, fibrosis di apex suprahilar dextra
- Corakan bronchovaskular meningkat
- Pleural dextra aspek laterosuperior menebal. Hemidiafragma
- tak mendatar
- Cor : CTR < 0,56, sistema tulang intak
 
Kesan :
- Gambaran TB pulmo dextra, lesi lama disertai kalsifikasi,
- masih tampak lesi aktif dan pleuritis apical dextra

- Gambaran awal emfisematous lung sinistra

- Besar cor normal
Pemeriksaan EKG : 26 Oktober 2022
Pemeriksaan TCM tgl 27/10/2022

TCM X Part MTB/Rif :

MTB Not Detected
 
DIAGNOSIS
KERJA
 Pneumonia
 Bekas TB Paru dd TB
Relaps
 PPOK
TATA LAKSANA
O2 nasal canul 3 lpm

Inf. Asering 20 tpm

Inj. NAC 1/3 amp

Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam

Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam kp mual
muntah
Terapi IGD
Inj. Antalgin 1 amp/8 jam
 Terapi dr. Ratna Sp.P
● Rawat bangsal biasa
● O2 nasal canul 4 lpm
● Inf. Asering drip neurobion 1 amp 16 tpm makro
● Inj. Metilprednisolone 1/2 fl /8 jam
● Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
● Inj. Paracetamol 750 mg/8 jam
● Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
● Inj. Levofloxaxin 750 mg/24 jam
● Nebu combivent/8 jam
● NAC tab 3x1
● OBH syr 3xC1
● Domperidone tab 3x1
● Curcuma tab 3x1
● Cek SGOT, SGPT, Ur, Cr, Albumin, elektrolit, TCM
● Konsul Sp.JP
 Advice Sp.JP :

● Inj. Furosemid 1 amp/24 jam

● Spironolacton 25 mg 0-1-0
● ISDN tab 3x5 mg
● Candesartan tab 8 mg 1-O-O
 FOLLOW UP
26/10/2022
S :
Sesak nafas (+) batuk (+), mual (+) muntah (+) demam (-)
 

O :
TD 157/90 mmHg,
HR 98 x/menit,
RR 22 x/menit,
T 36.7 °C,
SpO2 98% nk 3 lpm.
 

A :
Pneumonia
Bekas TB Paru dd TB Relaps
PPOK
 
- Rawat bangsal biasa
- O2 nasal canul 4 lpm
- Inf. Asering drip neurobion 1 amp 16 tpm
makro
- Inj. Metilprednisolone 1/2 fl /8 jam
- Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
- Inj. Paracetamol 750 mg/8 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Levofloxaxin 750 mg/24 jam Advice Sp.JP :
- Nebu combivent/8 jam
- - Inj. Furosemid 1 amp/24 jam
NAC tab 3x1
- - Spironolacton 25 mg 0-1-0
OBH syr 3xC1
- - ISDN tab 3x5 mg
Domperidone tab 3x1
- - Candesartan tab 8 mg 1-O-O
Curcuma tab 3x1
- Cek SGOT, SGPT, Ur, Cr, Albumin, elektrolit,
TCM
- Konsul Sp.JP 
Tx lanjut
Cek TCM
27/10/2022
S:
Sesak nafas (+) batuk (+)
O:
TD 135/86 mmHg,
HR 90 x/menit,
RR 20 x/menit,
T 36.3 °C,
SpO2 98 % nk 3 lpm.
 

A :
Pneumonia
Bekas TB Paru dd TB Relaps
PPOK
 

P:
Tx lanjut
Cek TCM
28/10/2022
S:
Sesak berkurang, batuk jarang
P : BLPL
O:
Obat Pulang :
TD 126/82 mmHg,
HR 109 x/menit, - Teophilin 40 2x1

RR 20 x/menit,  - Puyer :
T 36.2 °C, Salbutamol 1 mg
SpO2 98 % nk 3 lpm.
  GG 100 mg
Hasil TCM :
Ambroxol ½ tab
MTB not detected
NAC ½ tab

 (3x1 tab)
A :
- Cefixime 200 mg 2x1
Pneumonia
- Omeprazole 2x1
Bekas TB Paru dd TB Relaps
PPOK - Antalgin 3x1

 
02
TINJAUAN
PUSTAKA
PNEUMONIA
 DEFINISI

Radang paru yang disebabkan oleh mikroorganisme

(bakteri,virus,jamur, parasit).

Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru

dimana asinus terisi dengan cairan radang.
 P A T O G E N E S IS
● Apabila terjadi ketidak seimbangan antara daya tahan tubuh,
mikroorganisme dan lingkungan, kuman dapat berkembang biak dan
menimbulkan penyakit.

●Cara mikroorganisme (kuman) mencapai permukaan saluran napas :

 Inokulasi langsung
 Penyebaran melalui pembuluh darah
 Inhalasi bahan aerosol
 Kolonisasi di permukaan mukosa
 D IA G N O S IS

●G ambaran Klinis
a. Anamnesis
● Demam
● B atuk dengan dahak mukoid atau purulen,kadang disertai darah
● S uhu tubuh dapat melebihi 3 8 C 3

● S e s a k nafas
● N yeri dada
Pemeriksaan fisis tergantung dari luasnya
lesi di paru.

● Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal 5aktu bernafas

● Palpasi : fremitus dapat mengeras
● Perkusi : redup
● Ronki : 2suara nafas bronkial, ronki basah
 PEMERIKSAAN FISIK
● Tanda vital
○ Suhu tubuh > 380 C (aksila)/ riwayat demam
○ Frekuensi napas meningkat
○ Pemeriksaan paru
○ Nyeri di dada
○ Dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi
○ Suara napas bronkial dan ronki
 DIAGNOSIS
● Pada foto toraks terdapat infiltrat/ air bronchogram ditambah dengan beberapa gejala
di bawah ini.
○ Batuk
○ Perubahan karakteristik sputum/purulen
○ Suhu tubuh > 380 C (aksila)/ riwayat demam
○ Nyeri dada
○ Sesak
○ Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara
napas bronkial dan ronki
○ Leukosit > 10.000 atau < 4500
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● UMUM
● Foto toraks PA dan lateral
● Laboratorium rutin darah Jumlah leukosit > 10.000 atau < 4500 Pada hitung jenis terdapat dominasi sel leukosit
PMN Sputum mikroorganisme dan uji kepekaan aerob, anaerob, dan atipik C-reactive protein
● Prokalsitonin (PCT)
● Hemostasis (dalam keadaan berat)
● Tes fungsi hati dan ginjal (dalam keadaan berat)

● KHUSUS
● Pemeriksaan biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari:
● Darah
● Aspirat Transtrakea
● Aspirat Transtorakal
● Bilasan Bronkus t
● Analisis gas darah
● CT scan toraks dengan kontras Bronkoskopi
● Bronkoskopi
 Diagnosis Banding

● Tumor paru
● Tuberkulosis paru
● Mikosis/ jamur paru
● Efusi pleura (bila lesi terletak di lobus bawah paru)
 K O M P L IK A S I

●Abses paru
●Empiema
●Atelektasis
●Sepsis
PPOK
 DEFINISI
PPOK adalah keadaan irreversible yang ditandai adanya
sesak nafas pada saat melakukan aktivitas dan
terganggunya aliran udara masuk dan keluar dari paru-
paru (Smeltzer et al, 2013).
PPOK merupakan penyakit kronis ditandai dengan
terhambatnya aliran udara karena obstruksi saluran
pernafasan yang disebabkan oleh paparan yang lama
terhadap polusi dan asap rokok.
 ETIOLOGI

 Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas kimiawi.
 Faktor Usia dan jenis kelamin sehingga menyebabkan semakin menurunnya
fungsi paru-paru.
 Infeksi sistem pernafasan akut, seperti peunomia, bronkitis, dan asma orang
dengan kondisi ini berisiko mendapat PPOK.
 Keadaan menurunnya alfa anti tripsin. Enzim ini dapat melindungi paru-
paru dari proses peradangan. Menurunnya enzim ini menyebabkan
seseorang menderita empisema pada saat masih muda meskipun tidak ada
riwayat merokok
Patofisiologi
 Diagnosis Banding

○ Asma Bronkial
○ Gagal jantung kongestif
○ Bronkiektasis
○ Tuberkulosis
○ Bronkiolitis obliteratif
○ Panbronkiolitis difus
 DIAGNOSIS KERJA

● Berdasarkan Populasi :
PPOK Grup A
PPOK Grup B
PPOK Grup C
PPOK Grup D
 DEFINISI
● Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex.
PATOGENESIS
Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberculosis post primer dan
perjalanan penyembuhannya
KLASIFIKASI TB
ALUR DIAGNOSIS TB
TATALAKSANA
TERIMAK
ASIH