MORNING REPORT

TIM JAGA :
DM Norma, DM Galuh, DM Atrik, DM Cempaka, DM Fairuz, DM Raudah

PEMBIMBING :
dr. Arif Nur Widodo, Sp.PD
Identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status : Menikah
Pekerjaan : Sopir angkutan
Alamat : Alalak Banjarmasin
MRS : 09 Oktober 2019
Anamnesis
KU : Demam disertai menggigil

Pasien merupakan rujukan dari RS Ansari Saleh dengan diagnosa AKI, hyperkalemia dan
oliguria. Alasan dirujuk karena keterbatasan pada alat pemeriksaan penunjang. Pasien datang
dengan keluhan demam disertai mengigil sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul hilang
timbul. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri
muncul hilang timbul. Awalnya nyeri dirasakan didaerah perut bawah lalu menjalar ke
pinggang. Nyeri kadang dirasakan di seluruh pinggang, namun lebih sering terasa di pinggang
kanan. Nyeri terasa tajam. Nyeri biasanya muncul tiba-tiba seperti saat pasien duduk, dan
berkurang jika pasien istirahat dengan meletakkan bantal di bawah pinggang.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Muntah berisi cairan,
terasa asin, dengan volume sekitar setengah gelas. Muntah sehari muncul 1-2x. Selain itu
pasien merasakan nyeri di daerah ulu hati setiap makan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 minggu yang lalu. Sehari makan hanya 1x
makan bubur sebanyak 5-10 sendok. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 90 Kg
menjadi 75 Kg.
Anamnesis
Pasien sebelumnya masuk IGD RS Ansari Saleh pada tanggal 27 September 2019 dengan keluhan
nyeri pinggang, namun pasien dipulangkan dan diminta untuk datang ke poli urologi. Saat di poli
urologi pasien dikatakan pembengkakan ginjal. Pasien juga mengeluhkan sempat tidak bisa BAK
selama 6 hari, lalu dipasang selang kencing dan keluar urin ± 5 liter. Lalu setelah dilepas pasien
bisa BAK namun sedikit-sedikit. Nyeri saat BAK (+).
RPD : Hiperuricemia (+) sejak 1 tahun yang lalu, pasien jika nyeri berobat ke mantri dan diberikan
suntikan serta obat nyeri sendi.
RPK: HT (+) pada ayah, penyempitan kandung kemih (+) pada saudara kandung.
Riwayat kebiasaan: Dahulu pasien merokok, namun pasien berhenti merokok sejak 9 tahun yang
lalu karena sering batuk. Merokok 1 bungkus/hari. Pernah menggunakan Zenith 1x sebanyak 2 biji
pada tahun 2015 karena ingin coba-coba.
 TD = 110/70 mmHg BB : 75 kg T=36,8 ◦C
PHYSICAL N= 95 x/mnt TB : 165 cm
EXAMINATION RR= 22 x/mnt IMT : 27,5 (Berat badan lebih)
Keadaan umum : tampak sakit sedang GCS E4V5M6 compos mentis
Mata dan kulit -Congjungtiva: pucat (-/-) Turgor cepat kembali < 1 detik
- Sklera ikterik (-/-) Kulit hipopigmentasi (-)
Rash (-) kering (-) ptekie (-)

Leher Kaku kuduk (-) Pembesaran tiroid (-) peningkatan JPV (-)
Thorax: Ictus cordis tidak terlihat
Cor Ictur cordis teraba di ICS V Linea Midclavicula Sinistra
Batas jantung kanan : Linea parasternal dextra ICS 4
Batas jantung kiri : Linea midclavicularis sinistra ICS 5
S1, S2 tunggal, Murmur (-)
Nafas: Simetris (+/+) , gerakan teratur, irama regular
Palpasi: fremitus vocal normal
Perkusi : S S
S S ; Aus: Rh - - Wh - -
S S -- --
-- --
Suara nafas vesicular (+/+)
Abdomen Inspeksi: Striae (–), scar (-)
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Liver span 10 cm, splenomegaly (-)
Nyeri tekan: - + -

- + -

- - -
Perkusi: Shifting dullnes (-), Undulasi(-), timpani

Nyeri ketok costovertebral (+/+)

Ekstremitas Akral Hangat + + Edem - -

++ --
Kekuatan +5 +5
+5 +5
Irama Sinus
Reguler
HR 123
Aksis : Normoaksis
Gelombang P
Terdapat ST Elevasi di sadapan V2,
V3, V4, V5
Kesimpulan :
Sinus normal, tidak ada pembesaran
ventrikel.
Kesimpulan :
Hydronephrosis ringan bilateral dengan dilatasi ureter
Tak tampak batu renal bilateral maupun VU
Hematologi Hitung Jenis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.3 g/dL 14-18 Basofil % 0.0 % 0,0-1,0
Leukosit 20.1 ribu/ul 4.0-10.5 Eosinofil % 0.1 % 1.0-3.0
Eritrosit 4.71 jt/ul 4.10-6 Neutrofil % 96.1 % 50-81
Hematokrit 36.8 % 42-52 Limfosit % 2.2% 20-40
Trombosit 173 ribu/ul 150-450 Monosit % 1.6 % 2-8
RDW-CV 14.3 % 12.1-14.0 Basofil# 0.01 ribu/ul <1
MCV 78.1 fl 75-96 Eosinofil# 0.02 ribu/ul <3
MCH 26.1 pg 28-32 Neutrofil# 19.29 ribu/ul 2.5-7
MCHC 33.4 % 33-37 Limfosit# 0.44 ribu/ul 1.25-4
ELEKTROLIT Monosit# 0.32 ribu/ul 0.3-1
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan GINJAL
Natrium 135 Meq/L 136-145 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kalium 5 Meq/L 3.5-5.1 Ureum 146 mg/dl 0-50
Chlorida 107 Meq/L 98-107 Creatinin 11.69 mg/dl 0.72-1.25
URINALISA SEDIMEN URIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning Leukosit 20-25 0-3
Kejernihan Agak keruh jernih Eritrosit Banyak 0-2
Berat jenis 1015 1005-1030 Epithel 1+ 1+
pH 6 5-6.5 Kristal Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif Silinder Negatif Negatif
Protein-albumin 1+ Negatif Bakteri 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah samar 3+ Negatif
Nitrit Positif Negatif
Urobilinogen 0.2 0.1-1
Lekosit 2+ Negatif
 POMR
CUE AND CLUE Problem Idx PDx PTx Pmo Ped
List
Tn. T, 47 tahun 1.UTI 1.1. Upper Inj. Ceftriaxone 2x1gr KU, TTV Edukasi
- Demam urinary tract Po PCT 3x500 mg penyakit,
- Menggigil infection with bed rest
- Nyeri BAK hidronefrosis
- Nyeri pinggang complication
- Nyeri suprapubic

PE :
Nyeri ketok ginjal
(+/+)

USG urologi
Hidronefrosis
bilateral dengan
dilatasi ureter
 POMR
CUE AND CLUE Problem Idx PDx PTx Pmo Ped
List
Tn. T, 47 tahun 2. CKD st V - - Inisiasi Pro HD KU, TTV. Edukasi
CaCo3 3x500mg Input dan penyakit,
Asam folat 1x3mg output kurangi
Px Penunjang : cairan konsumsi
Kreatinin : 11,69 cairan,
mg/dL makanan
GFR : 8,29 rendah
protein.
 POMR
CUE AND CLUE Problem Idx PDx PTx Pmo Ped
List
Tn. T, 47 tahun 3. Anemia 3.1 Anemia -Apusan KU, -Edukasi
normositik chronic disease darah TTV. penyakit
Px penunjang : normokromik 3.2 Acute blood tepi Kadar -bedrest
Hb 12,3 mg/dl loss -Cek Hb
Mcv 78,1 fl retikulo
Mch 26,1 pg sit
 POMR
CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

Tn.T, 47 tahun 4. Nausea + -Gastropati -Foto Inj metoclopramide KU, TTV, Edukasi
Vomitting + NSAID OMD 3x10mg penyakit
Pasien mengeluhkan epigastric pain -Gastritis Akut -endoskopi Inj omeprazole 1x40mg
nyeri ulu hati setiap Hindari
makan, mual (+), makanan
muntah (+). yang asam
Mengonsumsi obat dan pedas
nyeri sendi
Tidak
mengonsu
msi obat
Px Fisik : NSAID
Abdomen : nyeri
epigastrium
Thank You