Tn.

Ngatijo, 50 thn
No CM : 01.73.12.63
Alamat : Godean
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dirawat di : Dahlia 6
Indikasi rawat inap : Diagnosis dan Terapi
Resume Anamnesis :
Laki-laki usia 50 tahun dengan keluhan utama gatal-gatal seluruh tubuh sejak ± 5 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan gatal memberat dan disertai lemasRS
Atturot dilakukan pemeriksaan lab darah dengan hasil anemia hb 4,asam urat 19, fungsi
ginjal memburuk dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito
Hari masuk rumah sakit, keluhan gatal-gatal (+), lemas (+), perdarahan (-), BAB dbn, BAK
4-5 gelas belimbing/ hari, mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). Riwayat DD (+), OP (+),
kaki bengkak (+).
Faktor resiko :
• OS penderita hipertensi diketahui sejak usia muda ddengan rerata tekanan darah
150an dan tertinggi TD 200, os tidak kontrol rutin
RPD :
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT (+)
• Riwayat alergi (-)

RPK :
• Herediter (-)
• Familial (-)
• Infeksi (-)

Riwayat Pribadi :
• OS adalah seorang suami dengan anak 2, kesulitan ekonomi (+) ,
pembiayaan JKN PBI
Anamnesis Sistem
 Keadaan umum
Kelemahan umum (+)
 Kulit
gatal-gatal di seluruh tubuh
 Kepala
Sefalgia (-), vertigo (-), nyeri (-), sinus (-), trauma kapitis (-)
 Mata
Tidak ada riwayat mata berwarna kuning
 Telinga
Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri
(-)
 Hidung
Pilek (-), obstruksi (-), epistaksis (-), bersin (-)
 Mulut dan tenggorokan
tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-),
stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-)
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Leher
pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-)
 Dada
Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-),dahak (-),sesak nafas (-),
hemoptisis (-)
 Jantung
DD (+) OP (+) PND (-)
 Vaskuler
hipertensi (+)
 Gastrointestinal
Tidak mual, tidak muntah, tidak ada riwayat penurunan nafsu makan maupun
penurunan berat badan
 Genitourinaria
BAK ± 4-5 gelas belimbing/hari
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Muskuloskeletal
Nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-), kelemahan otot (-),
nyeri tulang (-), riwayat gout (-)
 Payudara
perdarahan (-), discharge (-), benjolan (-)
 Neurologik
Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-), paralysis (-),
anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur(-)
 Endokrin
DM (-)
 Psikiatrik
Tidak ada gangguan perangai, orientasi, anxietas, depresi dan psikosis
Pemeriksaan Fisik
KU : sedang, CM, gizi cukup
TB 167 cm, BB 59 kg, IMT 21.15 kg/m2
VS : TD 180/100 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large
adult cuff
N 98 x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup
R 20 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan
thorakoabdominal
T° 36.7 °C, suhu aksila
Kepala : Insp. : konj. pucat +/+, sklera ikterik (-), atrofi papil
lidah (-), cheilitis (-)
Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Leher : Insp. : JVP meningkat 5+3
Palp. : lnn ttb
Thorax :
Pulmo : Insp. : simetris, KG (-),
retraksi (-)
Palp. : stem fremitus
kanan = kiri
Perk. : sonor
Ausk. : vesikuler (+) N
Cor : Insp. : IC tampak di
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Insp. : datar
Ausk. : peristaltik (+) N
Perk. : timpani di seluruh regio
Palp. : NT (-), H/L ttb
Extremitas : Insp. : edema − −
+ +
koilonikia (-)
Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan

Kulit : tampak eksoriasi (+), skuama(+), papul (+) , pustul (+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin Ginjal Hati Urine
Hb 3.9 g/dl BUN 138 mg/dl HbsAg (-) pH 7.0
AL 8.7 .103/μL Crea 11.96 mg/dl GOT 16 U/L BJ 1.020
AT 130 .103/μL Urat 10.8 mg/dl GPT 13 U/L Prot. +3
AE 1.9 .106/μL Glu. (-)
Hmt 11.5 % Alb 3.35 g/dL Bil. (-)
Elektrolit
Anti HCV total 0.12 Uro. (-)
Na 131 mmol/L
S 63.5 % Ket. (-)
K 4.2 mmol/L
L 12.1 % Perdarahan Nit. (-)
Cl 101 mmol/L
M 7.8 % PPT 16.7 Erit. 0-2
E 16.6 % K 15.6 Leu +2
B 0.1 % APTT 28.7 Blood +2
Glukosa K 30.5 Leu 25-35
MCV 83 fL GDS 112 mg/ dl INR 1.26 Bakteri +3
MCH 28 pg
Retik 0.7

Iron 25
Saturasi 11
TIBC 219
UIBC 194
Feritin 29.85
MDT 4/6/15 :
• Eritrosit
• Anisositosis, dominasi normosit, se sigar, fragmentosit, sel tear
drops sel burr, sedikit sel pensil, normokromik, basophilic stippling
• Leukosit
• Jumlah cukup, eosinofilia relatif, granulosit imatur (stab), granulasi
toksik netrofil
• Trombosit
• Jumlah menurun, penyebaran merata, morfologi dalam batas
normal
• Kesan
• Anemia normositik normokromik dengan kelainan morfologi
eritrosit
• Eosinofilia relatif dengan reaktifitas netrofil
• trombositopenia
• kesimpulan
• Observasi bisitopenia dengan gambaran anemia et causa suspek
penyakit kronis disertao proses hipersensitifitas (adakah tanda
klinis hipersensitifitas atau investasi parasit?)
EKG : Sinus Rythm, HR 75 kali permenit, normoaxis, LVH
Ro thorax 4/6/15 :
• Cardiomegali disertai awal udem pulmonum
UKK
USG : ukuran ren mengecil, batas korteks medulla kabur, ascites minimal
Permasalahan :
• Severe Anemia Normositik Normokromik et causa anemia renal dd Anemia
defisiensi besi
• Pengkajian
• OS mengeluh cepat lelah dibanding biasanya
• PF : conjungtiva pucat (+)
• Lab : Hb 3.9, MCV 83, MCH 28, iron 25, saturasi 11, feritin 29.85, retik 0.7
eosinofilia 16 %

• Chronic Kidney Disease stadium V et causa suspek Glomerulonefritis chronic

• Pengkajian
• OS penderita hipertensi diketahui sejak usia muda, tidak kontrol rutin
• TD 180/100, Bun 138, creat 11.96, Asam urat 10.8 CCT < 15
• Hb 3,9 MCV 83 MCH 28
• USG : kesan contracted kidney dengan pengaburan batas korteks medulla

• Chronic heart failure class fungsional II diagnosis anatomi LVH , Diagnosis

etiologi HHD
• Pengkajian
• DD (+) OP (+)
• PF: cardiomegali (+), JVP meningkat
• EKG : LVH
• Ro thorax : cardiomegali
Permasalahan :

• Hipertensi st II
• Pengkajian
• penderita hipertensi diketahui sejak usia muda ddengan rerata tekanan
darah 150an dan tertinggi TD 200, os tidak kontrol rutin
• TD di bangsal 180/100

• Pruritus Uremikum
• Pengkajian
• Gatal-gatal diseluruh tubuh
• PF : squama (+) pustul (+)
• Pasien CKD dengan BUN 138

• Suspek infeksi saluran kemih

• Pengkajian
• Leukosit +2, blood +2, bakteri +3
• Keluhan (-)
Diagnosis Klinis :
• Severe Anemia Normositik Normokromik et causa Anemia renal dd
anemia defisiensi besi
• Chronic Kidney Disease stadium V et causa suspek
Glomerulonefritis kronik
• Chronic heart failure class fungsional II diagnosis anatomi LVH ,
Diagnosis etiologi HHD
• Hipertensi st II
• Pruritus Uremikum
• Suspek infeksi saluran kemih
 Co DV:
Terapi : • Skin pruritus uremik
• Diet RPRGRK 2000 kcal • Terapi menunggu acc
• Protein 0,6 gr/kg/hari (>50 %
konsulan DV
protein hewani)
• Garam dan kalium < 2 gr/hari
• Fosfat < 800 mg/hari
• O2 3 L /mnt NK
• Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
• CaCo3 3 x 500 mg
• Asam folat 3 x 1 mg Co senior nefro:
• Amlodipin 1 x 10 mg • Opname bangsal
• Irbesartan 1 x 300 mg • Tranfusi PRC s/d Hb 6 (pre
lasix monitor kalium)
• HD inisiasi
• Setelah Hb 6 durante HD 2
kolf
Plan :
• Monitoring KU/VS
• Co Gizi
• Evaluasi DR dan elektrolit Subbagian terkait :
post tranfusi • Nefro
• USG abdomen dan BNO • HOM
• Feses rutin • Tropmed
• k/s urin dan angka kuman • Cardio
• Cek urine esbach
• Cek eritrosit dismorfik
• Echocardiografi
• Evaluasi status besi 3 bulan
lagi
• Cek Calcium, Phosphate
MANAJEMEN ANEMIA PADA PENYAKIT
GINJAL KRONIK
 PENYAKIT GINJAL KRONIK
• Kerusakan ginjal dan atau
penurunan LFG < 60
ml/mnt/ 1,73 m2 lebih dari 3
bulan.

• Kerusakan ginjal : kelainan

darah, urin, dan pencitraan
ginjal
 ANEMIA RENAL
• Anemia : hb < 13 gr% (pria) dan < 12 gr %
(wanita)

• Penyebab :
– Defisiensi eritropoietin (utama)
– Defisiensi besi (gangguan asupan nutrisi, pengambilan
darah berulang, atau karena perdarahan kronis)
– Umur eritrosit yang memendek
– Hiperparatiroid sekunder
– Inflamasi dan infeksi kronis
ANEMIA DIMULAI KETIKA LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2
 EVALUASI ANEMIA RENAL
• Pemeriksaan darah lengkap
– Hb, hmt
– Indeks eritrosit
– Leukosit dan hitung jenis
– Hitung trombosit
• Apusan darah tepi
• Hitung retikulosit
• Uji darah samar feses
• Status besi
– Serum iron
– Total iron binding capacity
– Saturasi trasnferin
– Ferritin
• Pemeriksaan khusus sesuai indikasi
 ERITROPOIETIN

• Diproduksi oleh interstitial fibroblasts di sekeliling kapiler peritubuler dan proximal

convoluted tubule
 PRINSIP PEMBERIAN
• Hb ≤ 10 gr/dl, Ht ≤ 30%

• Penyebab anemia lain sudah di singkirkan

• Status besi yang cukup ( ST > 20%, FS > 100 ng/ml (PGK
NonD/PGK-PD) atau FS > 200 ng/ml (PGK HD)

• Target Hb 10-12 gr/dl, kadar Hb tidak boleh melebihi 13 gr/dl

• KI : Hipersensitivitas, Pure Red Cell Aplasia

• Perhatian pada pasien hipertensi berat (≥ 180/110 mmHg) dan

hiperkoagulasi
 DOSIS EPO
Koreksi :
Epoetin α atau ß 2000-5000 IU 2x seminggu atau
80-120 IU/kgbb/minggu
ATAU
C.E.R.A 50-75 ug setiap 2 minggu
Target hb naik 0,5-1,5 gr/dl dalam 1 bln

belum Melebihi target

tercapai
Dosis 25% tiap 4 Hb 12-13 gr/dl atau Hb > 13 gr/dl
Pertahankan dosis minggu hb > 1,5 gr/ dl
EPO s.d Hb 10-12 dalam 4 mggu
belum
gr/dl
Cari kausa respon Dosis ↓ 25 % Stop Epo
tercapai
Epo tidak adekuat

Dosis Epo pemeliharaan : Epoetin α atau ß 2000 – 5000 IU/ minggu

C.E.R.A = dosis koreksi diberikan / 4 minggu
 Inadekuasi Epo

• Gagal mencapai kenaikan hb 0,5 g/dl dalam 1 bulan

selama 3 bulan berturut-turut

• Penyebab :
– Defisiensi besi
– Chronic blood loss (clotting pada dialiser, pengambilan darah berulang,
perdarahn saluran cerna)
– Malnutrisi
– Dialisis tidak adekuat
– Hiperparatiroid sekunder
– Inflamasi (infeksi maupun non infeksi)
– Lain-lain : defisiensi folat, vit b12, hb-pati, MM, hemolisis, malignansi)
 Anemia Defisiensi Besi
• Anemia defisisnsi besi absolut:
– PGK Non HD/ PGK PD : ST < 20%, FS <100 ng/ml
– PGK HD : ST < 20%, FS < 200 ng/ml
• Anemia defisiensi besi fungsional
– PGK Non HD/ PGK PD : ST < 20%, FS > 100 ng/ml
– PGK HD : ST < 20%, FS > 200 ng/ml

Saturasi transferin menggambarkan ketersediaan besi di

sirkulasi untuk keperluan eritropoesis
Feritin serum menggambarkan cadangan besi tubuh
 Anemia Defisiensi Besi

• Agar eritropoiesis optimal, maka status besi

harus cukup.
– PGK Non HD/ PGK PD : ST > 20%, FS > 100 ng/ml
– PGK HD : ST > 20%, FS > 200 ng/ml

• Preparat besi oral : Fe gluconate, Fe sulphate,

Fe fumarate
– Untuk pasien PGK non HD / PGK PD dengan anemia def
besi. Jika setelah 3 bulan tidak membaik, dianjurkan terapi
parenteral
 Terapi Anemia Defisiensi Besi
• Indikasi Terapi Besi
– Anemia defisiensi besi absolut
– Anemi defisiensi besi fungsional
– Tahap pemeliharaan status besi
• Kontraindikasi Terapi Besi
– Hipersensitivitas terhadap besi
– Gangguan fungsi liver yang berat
– Kandungan besi tubuh berlebih (iron
overload)
Terapi Anemia Defisiensi Besi
• Preparat besi i v :
– Untuk pasien PGK non HD /
PGK PD dengan anemia def
besi yang tidak respon
terhadap besi oral
– Untuk pasien PGK-HD dengan
anemia def besi
– Cara pemberian :
Iron sukrosa atau iron
dextran diencerkan dengan
100 ml NaCl 0,9%, drip IV
15-30 menit
 Terapi Anemia Defisiensi Besi Fase Koreksi

• Tujuan : Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut sampai

status besi cukup yaitu ST> 20% dan FS >100 ng/dl (PGK nonD &
PGK-PD) dan FS>200 ng(PGK-HD)
• Dosis: 100 mg 2 x seminggu saat HD total 10 x, evaluasi status
besi 1 minggu setelah selesai
 Terapi Anemia Defisiensi Besi Fase Pemeliharaan

• Tujuan: menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk

eritropoesis selama pemberian ESA
• Target terapi:
– saturasi transferin 20-50 %
– Ferritin serum:
• 100-500 ng/ml (PGK nonD dan PGK-PD)
• 200-500 ng/ml (PGK-HD)
 Transfusi Darah
• Diperlukan jika :
– Hb < 7 gr/dl dengan atau tanpa gejala anemia
– Hb < 8 gr/dl pada pasien dengan gangguan kardiovaskule
– Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
– Pasien yang akan menjalani operasi

• Target transfusi 7-9 gr/dl

• Sebaiknya diberikan saat HD

• Risiko : TACO, TRALI, transmisi penyakit, iron overload,

alergi, alloimunisasi, demam.
TERIMA KASIH