Case Based Discussion (CBD)

Pleural Effusion in CKD Patient (Presumptive TB)

Penyaji
dr. Iswandi Darwis

Pembimbing
dr. R.Heru Prasanto, Sp.PD, KGH

Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran UGM
2015
 Ny. Ytm, 45 thn
No CM : 01.62.84.56
Alamat : Gunung kidul
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dirawat di : Dahlia 4
Indikasi ranap : Perjalanan Penyakit
Keluhan utama
Sesak nafas memberat sejak 1 minggu SMRS pada
penderita Chronic Kidney Disease on HD rutin
Riwayat Penyakit Sekarang

●
± 1 minggu SMRS, OS mengeluh sesak nafas yang semakin memberat, sesak nafas dipengaruhi oleh aktifitas fisik, terbangun
malam karena sesak nafas (+) , nyaman tidur dengan posisi setengah duduk dan miring ke sisi kanan, suara nafas mengi (-), OS
juga mengeluhkan batuk dahak sulit keluar, batuk darah (-), penurunan BB (-), riwayat keringat dingin malam hari (-) , demam
nglemeng (-), kontak dengan pasien TBC (-) riwayat trauma daerah dada (-) , dada berdebar (-) , nyeri dada (-).
●
OS adalah penderita Chronic Kidney Disease stg V on HD rutin sejak 1,5 tahun yang lalu (rabu dan sabtu) di RS Sardjito , BAK ±
300 cc/24 jam. OS membatasi minum hanya 3,5 gelas belimbing sehari, keluhan lemas dirasakan akhir ini.
●
OS adalah penderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tidak rutin berobat, TD rerata 160-an. OS pernah diadakan pengambilan
cairan di paru-paru kanan 1,5 bulan yang lalu dikatakan hasil tidak ada keganasan.
●
HMRS, keluhan sesak nafas memberat, lemas (+), batuk (+) , dahak (+) warna putih, mual muntah (-) , demam (-) . OS dibawa ke
IGD RS Sardjito untuk berobat.
Riwayat Penyakit Dahulu

●
Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak terapi rutin, TD rerata 160-an
●
Riwayat diabetes melitus (-)
●
Penyakit jantung dan stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

●
Hipertensi (-)
●
Diabetes melitus (-)
●
Penyakit jantung dan stroke (-)

Riwayat Pribadi

●
OS adalah seorang istri dari 1 suami dan 2 anak. Kesulitan ekonomi (+),
pembiayaan JKN non PBI
Anamnesis Sistem
 Keadaan umum
Kelemahan umum (+)
 Kulit
Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-), kelainan kuku (-), infeksi
kulit (-)
 Kepala
Sefalgia (-), vertigo (-), nyeri (-), sinus (-), trauma kapitis (-)
 Mata
Tidak ada riwayat mata berwarna kuning
 Telinga
Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri
(-)
 Hidung
Pilek (-), obstruksi (-), epistaksis (-), bersin (-)
 Mulut dan tenggorokan
tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-),
stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-)
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Leher
pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-)
 Dada
sesak nafas (+)
 Jantung
Sesak (+) hipertensi (+)
 Vaskuler
Tidak ada keluhan ataupun riwayat penyakit vaskuler
 Gastrointestinal
Tidak mual, tidak muntah, tidak ada riwayat penurunan nafsu makan maupun
penurunan berat badan
 Genitourinaria
BAK berkurang (+)
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Muskuloskeletal
Nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-), kelemahan otot
(-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-)
 Payudara
perdarahan (-), discharge (-), benjolan (-)
 Neurologik
Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-),paralysis (-),
anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur(-)
 Endokrin
Tidak ada keluhan pembesaran kelenjar gondok, gangguan pengaturan suhu,
maupun perubahan rambut, tremor (-), diabetes (-), akromegali (-)
 Psikiatrik
Tidak ada gangguan perangai, orientasi, anxietas, depresi dan psikosis
Pemeriksaan Fisik
KU : lemah, CM, gizi kurang
TB 153 cm, BB 40 kg, IMT 17.1
VS : TD 150/90 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large
adult cuff
N 96 x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup
R 28 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan
thorakoabdominal
T° 36.5 °C, suhu aksila
VAS 3
Kepala : Insp. : konj. anemis (+), sklera ikterik (-)
Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Leher : Insp. : JVP tak meningkat
Palp. : lnn ttb
Thorax :
Pulmo : Insp. : asimetris, KG (+)
paru kanan
Palp. : stem fremitus
kanan < kiri
Perk. : sonor-redup
mulai SIC VI kebawah/ sonor
Ausk. : RBB +/+, RBK +/+
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Insp. : datar
Ausk. : peristaltik (+) N
Perk. : timpani di seluruh regio
Palp. : NT (-), H/L ttb
Extremitas : Insp. : edema − −
+ +
Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin Ginjal AGD BTA sputum
Hb 7.2 BUN 17.4 pH 7.44 I (-)
AL 8.5 Crea 5.02 pCO2 37.8 II (-)
AT 237 Urat 3.7 pO2 162.3 III (-)
AE 2.16 HCO3 25.3
Hmt 20.3 BE 1.2 Sitologi cairan pleura
Elektrolit
Na 143 SO2 99.5 Tidak ditemukan sel
S 70.5 AaDO2 146.7 ganas
K 5,2
L 7.6 FiO2 0.3
Cl 102
M 7.5
E 4.4 Analisis Cairan PLeura
GDS 103
B 0 Kejernihan cairan kuning jernih
Jumlah sel cairan 60 sel/MMK
MCV 94.1 Segmen cairan 29%
MCH 33.9 Limfosit cairan 31%
Kadar protein cairan 2,29 g/dl
Kadar glukosa cairan 89 mg/dl
Jumlah eritrosit cairan +
Rivalta test (-)
LDH cairan Pleura 76
EKG : Sinus Ritme, HR 90 x/menit, LV Strain
EKG : sinus ryhthm, heart rate 98x/menit LAD LVH LV strain prolong QT
Ro thorax :
• Efusi pleura bilateral terutama dextra
• Edema pulmonum dengan kecurigaan mixed infecton
• Cardiomegali
Ekokardiografi
• LVH eksentrik
• Fungsi sitolik menurun
dengan EF 38%
• Fungsi sistolik RV normal
dengan TAPSE 20
• Fungsi diastolik tipe
relaksasi
• MR moderate
 Permasalahan
Chronic Kidney Disease stage V on HD rutin
●
● Pengkajian : pasien riwayat HD rutin sejak 1,5 tahun , BAK ↓ , creat 5.02

Healthcare-Associated Pneumonia
●
● Pengkajian : batuk, dahak (+) warna putih, sesak nafas, riwayat HD rutin

Congestive Heart Failure cf III ec HHD

●
● Pengkajian : DD (+), PND (+) , OP (+) , RBB (+)/(+), edema ekstrimitas (+), riwayat hipertensi (+) , kardiomegali, ro thorax: edema
pulmonum

Efusi pleura dextra ec suspek related CKD

●
● Pengkajian : sesak nafas (+) , riwayat pengambilan cairan dari paru, paru : KG (+) paru kanan, perkusi redup SIC VI kebawah, stem
fremitus kanan < kiri SIC VI kebawah, rontgen : efusi pleura bilateral terutama dextra

Hipertensi dalam terapi

●
● Pengkajian : riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu, TD 150/90

Anemia NN ec Anemia pada CKD

●
● Pengkajian : lemas (+) , riwayat konjuntiva pucat, Hb 7,2, MCV 94.1, MCH 33,4
 Diagnosis Klinis
Chronic Kidney Disease stage V on HD rutin

Healthcare-Associated Pneumonia

Congestive Heart Failure cf III ec HHD

Efusi pleura dextra ec related CKD

Hipertensi dalam terapi

Anemia NN ec anemia pada CKD

Terapi

●
Diet RPRGRK (protein 1,2 gr/kgBB/hari)
●
O2 4 L /mnt
●
Inj Ceftazidim 1 gr/24 jam
●
Inf Ciprofloxacin 200 mg/24 jam
●
Inj. furosemid 20mg /12 jam
●
Amlodipin 1x10 mg
●
Valsartan 1x160 mg
●
CaCO3 3x500
●
Asam folat 3x1
●
HD rutin sesuai jadwal
 Kronologis Hospitalisasi

18 November -
23 November

●
● Vertigo dan Edema
●
● sesak nafas Paru Akut
(meninggal dunia)
●
● hipertensi
emergensi

30 Juni – 7 Juli 28 Januari – 10

2014 Maret
 Kronologis saat rawat jalan
Saat
Sejak
Diren kontrol
bulan untu
5 kali canakan Juni
poliklinik
hospitalisasi k
dilakukan
2014,
paru,
Sejak
Saat diberikan
terdapat
kontrol
bulan
pemeriksaan
punksi
Diren
5 pleura
kali canakan Juni
ADA
untu
hospitalisasi
efusi
terapi
poliklinik
test
berualang
k
dilakukan
namu
dilakukan
pleura
TBC
2014,
paru,
punksi n
 terkait
diberikan
terdapat
pemeriksaan
pleura dengan
analisis
bilateral
ADA cairan
presumptivetest
berualang 
efusi
terapi
transudat
biaya pasien
terkait menolak
terutama
TB
dilakukan
pleura
TBC
namu n
 dekstra
analisis
bilateral cairan 
presumptive
dengan
transudat
biaya  pasien menolak
terutama
TB dekstra

R
HZ
sel
a
m
a
2
bu
la
n

kli
nis
m
e
m
ba
ik
dil
an
jut
ka
n
R
H
4
bu
la
n
Plueral Effusion in Chronic
Kidney Disease
Presumptive TB in Chronic
Kidney Disease
 REFERENCE
Karkhanis, VS., Joshi, JM. 2012. Pleural effusion: diagnosis, treatment and
Management. Department of Respiratory Medicine, TN Medical College and
BYL Nair Hospital, Mumbai, India

Ray, S., Mukherjee, S., Ganguly, J., Abhishek, K., Mitra, S., Kundu, S. 2012. A
Cross-sectional Prospective Study of Pleural Effusion Among Cases of Chronic
Kidney Disease

Harby, AA. Et al. 2010. Pleural effusion in patient with End Stage Renal
Disease
Terima Kasih