PRESENTASI KASUS 4

Anemia Berat + Trombositosis Aktif +Hyperleukositosis

ec Susp.Leukimia Akut (AML dd ALL) + sindrome lisis
tumor.

BY : dr. SHANTI NATALIA

NABABAN

DPJP : dr. Defranky

Theodorus ,Sp.A
 IDENTITAS PASIEN

Nama : KUNK
Tanggal Lahir : 27 Desember 2017
Usia : 2 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : KATAKA
Tanggal masuk RS : 03 April 2020
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pucat dan Lemah

Keluhan tambahan :

Pasien pucat sejak 1 minggu ini, pucat tampak

pada seluruh tubuh,terutama pada bibir, telapak
tangan dan kedua kaki. Pasien juga tampak
lemah sejak 1 minggu ini. Keluhan pucat disertai
lemas pada seluruh tubuh, penderita dikatakan
cepat lelah terutama saat bermain atau belari,
sehingga penderita beberapa kali berhenti untuk
duduk.
Adanya perdarahan pada gusi (-), Hidung
berdarah (-), perdarahan mukosa disangkal.

Riwayat bintik kemerahan dan memar di

lutut tanpa didahului benturan disangkal.

Riwayat demam (+) 2 minggu yang lalu

namun tidak diketahui suhu tubuh, orang
tua memberikan PCT syrup 3 x 1 cth,
dengan pemberian PCT panas membaik, dan
suhu naik lagi.
.
1 SMRS pasien demam tinggi dan dibawa
ke puskesmas dan diberi paracetamol lalu
di rujuk k RSUD URM

Batuk (-), Pusing (-), mata edema (+)

,sesak nafas (+) hilang timbul dan semakin
memberat.

Pasien juga mengeluhkan BAK berdarah

sejak 1 hari yll. BAB dalam batas normal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Operasi : (-)

Riwayat Asma : (-)
Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Trauma : (-)
 RIWAYAT Kehamilan dan PERSLINAN

Keadaan ibu saat hamil: baik

Lahir secara PSP di Puskesmas, usia
kehamilan cukup bulan
ANC: 4x di Puskesmas. Penyulit (-).
BBL: 2.900 gram
PBL: 49 cm
 Riwayat Kesehatan
Keluarga

• Anak ke dua dari tiga bersaudara, kaka penderita

dikatakan sehat

• Riwayat keluarga dengan kelainan darah, kanker,

atau yang mendapatkan transfuse berulang
sebelumnya disangkal.

• Ayah penderita merokok sudah 10 tahun, dalam

satu hari menghabiskan rata-rata satu bungkus
rokok, saat ibu hamil penderita hingga saat ini ayah
masih aktif merokok dirumah.
 • Penderita tidak mendapat ASI
Eksklusif. Dan sudah mendapat
Riwayat Nutrisi Susu Formula sejak baru lahir.
Bubur saring diberikan sejak usia
enam bulan.

• Pertumbuhan dan perkembangan

Riwayat Tumbuh pendeita baik sesuai dengan
Kembang teman sebayanya.

Riwayat • Riwayat Imunisasi Lengkap.

Imunisasi
 PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: CM (E4V5M6)
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHG
Laju nadi : 90 x/menit
Laju napas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,9 C
SpO2 : 92% on room air
Mata : Normocepali ,rambut hitam dan kuat, tidak
mudah dicabut,.
Wajah : tidak ada kelainan, old man face dan
mongoloid face tidak ada.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil Isokor dengan diameter
2mm/2mm.
 THT :dbn
Mukosa bibir : tidak pecah, sianosis (-)
Leher : simetris, Pembesaran tiroid (-),
Pembesaran kelenjar getah bening di
sternocleidomastoideus dextra dengan ukuran 0,5
cm,lunak dan mobile, tidak kemerahan, tidak nyeri
dan tidak hangat, JVP (-) meningkat
Thorax : Normochest, Retrasi (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk normal, simetris, saat diam maupun
bergerak, tidak tampak retraksi, sela iga tidak ngambang.
Palpasi : Gerakan dada simetris, fremitus raba
didapatkan sama pada kedua lapangan paru.
Perkusi : sonor dikedua sisi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan dan kiri, rh
(-/-), wh (-/-).
 Cor :

Inspeksi : tidak tampak adanya precordial

bulging, ictus cordis dan denyut
epigastrium.
Palpasi: ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal ,iktus
cordis teraba di sela iga IV antara
garis midclavikularis (S).
Auskultasi : S1/S2 ireguler, bising (-),Murmur
(-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak tampak distensi,
pembuluh darah vena di perut tidak
tampak.
Palpasi : Hepar teraba 3 cm bawah arcus
costa, konsistensi kenyal, tepi tajam,
tidak nyeri, lien teraba membesar
shuffner IV-V.
Perkusi : timpani, tidak ada acites dan tanda
pekak beralih.
Auskultasi : suara bising usus normal
Inguinal : tidak tampak kelainan

Genitalia : jenis kelamin laki-laki, bentuk

normal

Kulit: Teraba hangat, tidak pucat,

tidak tampak ikterus, tidak ada
ptekia, tidak terdapat
hemangioma.
RIWAYAT ANTROPOMETRI
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
HB 3.9 12.0-15.6
HCT 9.7 33.0-45.0
Leukosit 116.29 4.50-11.00
Trombosit 846 150-450
Eritrosit 1.13 4.10-5.10

MCV/MCH/MCHC
MCV 85.8 73,0-101.0
MCH 26.5 23.0-31.0
MCHC 30.9 28.0-32.0
RDW 34.4 11.5-14.5
HITUNG JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
Basofil 0.3 0,0-1.0
Eosinofil 0.5 0.0-4.0
Segmen 45.7 29.0-72.0
Limfosit 45.8 33.0-48.0
Monosit 7.7 0.0-6.0
Golongan Darah A/RH+

FUNGSI GINJAL
Urea 83 <42
Kreatinin 0.8 0.3-0.7
Urat Acid 13.2 2.4-6.1
FUNGSI HATI
SGOT 228 0-35
SGPT 24 0-45
 Elektrolit Darah Hasil Nilai Rujukan
Natrium 138 136-145
Kalium 5.50 3.30-5.10
Klorida 97 98-106

ANALISA GAS
DARAH
pH 7.420 7.350-7.450
BE (Base Excess) -11.9 -2.0-3.0
PCO2 18.0 27.0-41.0
PO2 89.0 83.0-108.0
Hct 23.0 37.0-50.0
HCO3 11.1 21.0-28.0
Total CO2 11.7 19.0-24.0
O2 Saturasi 88.0 94.0-98.0
URINALISA
Warna Merah Kehitaman
Kejernihan keruh
Urobilinogen +

Albumin 3+
Berat Jenis 1.030 1.005-1.030
Bilirubin 3+
Keton +
Nitrit +
pH 5.0 4.8-7.4
leukosit 3+
Darah/Hb 3+
Glukosa Urin/Reduksi -
 Gambaran darah tepi (Blood Smear )

Ket.Klinis : Anemia Berat

Eritrosit : Normokrom Anisositosis. Ditemukan normoblast
19/100 leukosit
Leukosit : Jumlah meningkat. Shiff to the left sampai dengan
mielosit. Granula toksis (+).
Trombosit : Jumlah meningkat, letak tersebar, ditemukan large
thrombocyte
Simpulan : Anemia Normokromik normisiter, leukositosis,
trombositosis ec susp. Inflamasi berat dd keganasan hematologi
Diff Count : Basofil = 0, Eosinofil+ 0, Netrofil Batang = 3, Netrofil
Segmen = 44 ,Limfosit = 37, Monosit = 2, Metamielosit = 7,
Mielosit = 7
Koreksi jumlah leukosit terhadap normoblast : 97.722

Saran : Follow Up Hematologi pasca transfuse CRP

 DIAGNOSIS

-Anemia berat Normokromik- Normositer

-Trombositosis reaktif
-Hiperlekositosis ec Susp. Leukimia Akut
(AML dd ALL)
-Susp.Lisis Tumor
-Hematuria Makroskopik ec sistitis
hemoragic ec susp.Leukimia Akut
-Transiminitis
 TATALAKSANA
-IVFD D5 ¼ NS 850 cc/24 jam = 36 cc/jam
-O2 Nasal canul 3 lpm
-Transfusi PRC cara Rudzky target HB 8 (200cc)
5 cc/kgBB (50 cc) habis dalam 1,5 jam
7 cc/kgBB (70 cc) habis dalam 2 jam
10 cc/kgBB (100) habis dalam 2,5 jam
premedikasi furosemid 1/2 jam sebelum mulai
transfusi Jarak masing2 transfusi 24 jam.
-Paracetamol 1omg/kgBB/x beri = 100mg/x beri
-Jika bisa makan, kasih bubur 2x1 porsi, nasi 2x1
porsi
 FOLLOW UP PICU
Subjektif Objektif
BAK berdarah Ku : TSS, GCS : CM
(+), pucat (+), TD : 112/43 mmhg
HR : 132x/I
lemas (-), batuk
RR : 40x/I
(+), pilek (+), S : 36,8 C
demam (-). SpO2 : 96%
BB/U : -2 SD (gizi baik)
TB/U : -2 SD (Normal)
BB/TB : -2 SD (normal)
IWL : 156,7 cc/7 jam
Balancce cairan : 135,3
cc/7 jam
Diuresis : 1,4 cc/kgBB/jam
Kepala : CA (+/+), SI (-/-),
nafas cuping hidung (-/-).
Thorax : simetris, retraksi
(-).
Pulmo : SNV (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-)
Cor :
Abdomen : datar, supel,
distensi (-), BU+N ,timpani
Genitalia : tidak ada
kelainan.
Ekstremitas : akral hangat,
pucat ,CRT <2
04/04/2020
Assesment Planning
- Anemia Berat -IVFD D5 ¼ NS 36 cc/jam
Normositer -O2 Nasal Canul 5 lpm
normokrom -Trf PRC cara Rudzki target 8
- Trombositosis gram(200 cc)
Reaktif -5 cc/kgBB (50 cc) habis dalam
- Hiperleukositosis 1,5 jam
ec susp Leukimia -7 cc/kgBB (70 cc) habis dalam
Akut (AML dd 2 jam
ALL) -10 cc/kgBB (100 cc) habis
- Susp lisis tumor dalam 3 jam.
- Hematuria -Premed Furosemide ½ jam
makroskopis ec sebelum transfusi
susp sistitis (1mg/kgBB=10 mg)
hemoragik -Inj.PCT 100 mg/6 jam (k/p)
ec.Leukimia Akut -Asam Ursodeoksikolat 100
- Transaminitis mg/8 jam
-Allopurinol 35 mg/8 jam
-Cek DL,UL tiap hari
-Cek pH tiap 6 jam
-Cek Elektrolit
(Na,k,Ca,Fosfor),Asam urat
setiap 3 hari
-Batasi minum 100 cc
-Bubur saring 3 x 1 porsi (300
cc,600kkal)
 PEMERIKSAAN lAB tggl 04/04/2020

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

HB 3.9 12.0-15.6
HCT 12,0 33.0-45.0
Leukosit 86.64 4.50-11.00
Trombosit 672 150-450
Eritrosit 1.46 4.10-5.10

MCV/MCH/MCHC
MCV 85.8 73,0-101.0
MCH 26.5 23.0-31.0
MCHC 32.5 28.0-32.0
RDW 23.8 11.5-14.5
 FOLLOW Up PICU tanggal 05/04/20
Subjektif Objektif Assesment Planning

Kontak (+), Ku : TSS, GCS : CM - Anemia Berat -IVFD D5 ¼ NS 36 cc/jam

lemas (-) TD : 109/82 mmhg Normositer -O2 Nasal Canul 2 lpm
HR : 126x/I normokrom -Trf PRC cara Rudzki target 8
RR : 30x/I - Trombositosis gram(200 cc)
S : 36,8 C Reaktif -5 cc/kgBB (50 cc) habis
SpO2 : 96% - Hiperleukositosis dalam 1,5 jam
BB/U : -2 SD (gizi baik) ec susp Leukimia -7 cc/kgBB (70 cc) habis
TB/U : -2 SD (Normal) Akut (AML dd ALL) dalam 2 jam
BB/TB : -2 SD (normal) - Susp lisis tumor -10 cc/kgBB (100 cc) habis
IWL : 195,5 cc/24 jam - Hematuria dalam 3 jam.
Balancce cairan : makroskopis ec -Premed Furosemide ½ jam
186,6cc/24jam susp sistitis sebelum transfusi
Diuresis : 1,4 cc/kgBB/jam hemoragik (1mg/kgBB=10 mg)
Kepala : CA (+/+), SI (-/-), ec.Leukimia Akut -Inj.PCT 100 mg/6 jam (k/p)
nafas cuping hidung (-/-). - Transaminitis -Asam Ursodeoksikolat 100
Thorax : simetris, retraksi (-). mg/8 jam
Pulmo : SNV (+/+), Rh (-/-), wh -Allopurinol 35 mg/8 jam
(-/-) -Cek DL post transfusi,UL tiap
Cor : hari
Abdomen : datar, supel, -Cek pH tiap 6 jam
distensi (-), BU+N ,timpani -Cek Elektrolit
Genitalia : tidak ada kelainan. (Na,k,Ca,Fosfor),Asam urat
Ekstremitas : akral hangat, setiap 3 hari
pucat ,CRT <2 -Bubur nasi lunak 3 x 1 porsi
(300 cc.900 kkal)
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
HB 6.9 11,3-24,1
HCT 21,3 33.0-45.0
Leukosit 51,20 4,50-14.50
Trombosit 538 150-450
Eritrosit 2,71 3.80-5.80

MCV 78,6 73.0-101.0

MCH 25,5 23.0-31.0
MCHC 32,4 28.0-32.0
RDW 19,8 11,5-14,5

Basofil 0,1 0,0-1,0

Eosinofil 1,0 0,0-4,0
Segment 56,5 29,0-72,0
Limfosit 33,2 33,0-48,0
Monosit 9,2 0.0-6.0
Post Transfusi

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

HB 10,7 11,3-24,1
HCT 31,3 33.0-45.0
Leukosit 37,07 4,50-14.50
Trombosit 429 150-450
Eritrosit 4.18 3.80-5.80

MCV 74,9 73.0-101.0

MCH 25,6 23.0-31.0
MCHC 34,2 28.0-32.0
RDW 18,8 11,5-14,5
 FOLLOW UP HARI KE 3, (06 April 2020)

Subjektif Objektif Assesment Planning

Demam (-), Pucat Ku : sedang - Anemia Berat -Hasil Lab ;
(+) N : 110/90 Normositer Na : 129
mmHg normokrom K : 2.4
S : 36,9 C - Trombositosis
RR : 26x/I Reaktif -IVFD D5 ¼ NS 20 cc/jam
Cor : S1/S2 - Hiperleukositosi -Inj.PCT 100 mg/6 jam
reguler, murmur s ec susp (k/p)
(-), Gallop (-) Leukimia Akut -Asam Ursodeoksikolat
Pulmo : VES (AML dd ALL) 100 mg/8 jam
(-/-), Rh (-/-), - Susp lisis tumor -Allopurinol 35 mg/8 jam
Wh (-/-) - Hematuria -Ren.Cek Elektrolit, DL,UL
Abdomen : makroskopis ec dan Asam Urat
supel, simetris, susp sistitis
BU(+)N. hemoragik
Extremitas : ec.Leukimia
akral hangat, Akut
pucat (+).
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
HB 10,4 11,3-24,1
HCT 31,2 33.0-45.0
Leukosit 19,40 4,50-14.50
Trombosit 374 150-450
Eritrosit 4,15 3.80-5.80

MCV 75,2 73.0-101.0

MCH 25,1 23.0-31.0
MCHC 33,3 28.0-32.0
RDW 20,0 11,5-14,5

Basofil 0,2 0,0-1,0

Eosinofil 1,0 0,0-4,0
Segment 56,5 29,0-72,0
Limfosit 22.8 33,0-48,0
Monosit 11,0 0.0-6.0
Fungsi Ginjal Hasil Nilai Rujukan
Urea Acid 4,9 2,4-6,1
Urea 41 <42
Kreatinin 0,7 0,3-0,7

Natrium 129 136-145

Kalium 2.40 3.30-5.10
Klorida 94 98-106
 Follow Up hari ke 4, tggl 07/04/20

Subjektif Objektif Assesment Planning

Nyeri tiap BAK (+) Ku : sedang - Anemia Berat -IVFD D5 ¼ NS 20
N : 110/90 mmHg Normositer cc/jam
S : 36,9 C normokrom -Inj.PCT 100 mg/6 jam
RR : 26x/I - Trombositosis
Cor : S1/S2 reguler, Reaktif
(k/p)
murmur (-), Gallop (-) - Hiperleukosito -Asam Ursodeoksikolat
Pulmo : VES (-/-), Rh sis ec susp 100 mg/8 jam
(-/-), Wh (-/-) Leukimia Akut -Allopurinol 35 mg/8 jam
Abdomen : supel, (AML dd ALL) Sanbeplex 1 x 0,6 ml
simetris, BU(+)N. - Susp lisis
Extremitas : akral tumor
hangat, - Hematuria
makroskopis
ec susp sistitis
hemoragik
ec.Leukimia
Akut
 EDUKASI
1.Edukasi pasien tentang penyakitnya.
Pasien dijelaskan kembali mengenai penyakit AML gejala dan pengobatan yang harus tetap
dilakukan karena penyakit ini merupakan penyakit keganasan dimana gejalanya hilang timbul
dan meliputi seluruh organ vital pasien.

2. Memberikan KIE
KIE diberikan agar kegiatan pasien di rumah sebisa mungkin disesuaikan dengan keadaan dan
kondisi pasien sendiri.Tidak melakukan aktivitas dan pekerjaan yang berat serta berlebihan
apabila pasien mengeluh lemas

3. Memberikan edukasi agar menjaga lingkungan rumah tetap bersih

orangtua diberikan edukasi mengenai pemilihan makanan, sebaiknya mengkonsumsi makanan
yang dibuat di rumah, menghindari makanan dengan bahan pengawet.

4.Tidur yang cukup di malam hari dapat membantu untuk menjaga kesehatan dari pasien.
5.Pasien sebaiknya tidak melakukan aktivitas berat yang dapat memperberat lemasnya. Pasien
harus lebih banyak beristirahat dan mengurangi aktivitas di luar rumah.

6. Keluarga sebaiknya mendukung pengobatan pasien secara psikis, fisik dan material
Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam. Penderita kecurigaan AML

angka harapan hidup dalam 5 tahun sebesar 40% dengan
riwayat hiperleukositosis harapan hidup lebih rendah.

Ad Functionam: dubius. Penderita mengalami

hiperleukositosis saat ini tidak terganggu, sehingga
fungsi hidup saat ini tidak terganggu.

Ad Sanactionam: dubius ad malam. Penderita dengan

adanya hiperleukositosis berisiko mengalami
kekambuhan lebih dari 6 bulan setelah pengobatan
terapi.