Borang 6 Februari 2021

1. Tn. R / 55 tahun/ 167 cm/ 68 kg

S/:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai

nyeri perut, nyeri bertambah berat sejak 1 hari ini. Mual dan muntah ± 2 kali sejak 1 hari

yang lalu. Nafsu makan menurun sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), pusing (-).

BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat warung.

O/:

Ku : Sedang

Kes : CMC

TD : 110/70

Nd : 85

Nf : 20

T : 36,5

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

Cor : Bj 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, datar, BU(+), Nyeri tekan epigastrium, defans muskular (-), distensi

abdomen (-), perkusi timpani seluruh regio abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk

A/:

Sindroma Dispepsia

P/:
Observasi, obat pulang :

- Omeprazol tab 2 x 1 (PO)

- Paracetamol tab 3 x 1 (PO)

- Pronalges supp II

2. An. K/ 5 tahun/ 105 cm/ 20 kg

S/:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan gatal-gatal di seluruh tubuh sejak ± 2 hari SMRS.

Keluhan disertai bentol-bentol kemerahan seluruh tubuh. Bentol kemerahan, gatal mulai dari

wajah, leher, dada, punggung, tangan dan kaki. Keluhan disertai demam sejak 1 hari yang

lalu dan hilang timbul. Mual dan muntah ± 2 kali sejak 1 hari yang lalu. BAK dan BAB tidak

ada keluhan.

O/:

Ku: Sedang

Kes : CMC

TD :

Nd : 130

Nf : 24

T : 38,3

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

Cor : Bj 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, datar, BU(+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk

Status Dermatologikus :

- Lokasi : Seluruh tubuh

- Distribusi : Generalisata

- Bentuk : Tidak khas

- Susunan : Konfluens

- Ukuran : Miliar sampai Plakat

- Efloresensi : Makula eritema, papul eritema

A/:

Urtikaria

P/:

- Dumin Supp 125 mg

- Inj. Dexamethason 1 amp

Terapi Pulang :

- Dexamethason 3 x 0,1 mg (PO)

- CTM tab 3 x 1 mg (PO)

- Vit C 2 x 35 mg (PO)

- Ibuprofen syr 3 x 1 cth (PO)

3. Tn. N/ 45 tahun/ 166 cm/ 73 kg

S/:

Pasien datang ke IGD kiriman dr. Sp.PD dengan diagnosa DM + CAP. Pasien mengeluhkan

badan terasa lemas sejak ± 5 hari yang lalu. Keluhan disertai sering lapar, haus, sering BAK

dan kebas-kebas. Batuk (+) berdahak. Demam (+) hilang timbul. Sesak (-). BAK dan BAB

tidak ada keluhan. Riwayat DM (+), Riwayat Hipertensi (-).

O/:

Ku : Sedang

Kes : CMC

TD : 120/80

Nd : 92

Nf : 20

T : 36,6

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

Cor : Bj 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU(+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hemoglobin : 15,0 gr/dL

Leukosit : 6.480/mm3

Trombosit : 294.000/mm3

Hematokrit : 44,4%

Eritrosit : 5,47/µL

Hitung jenis : 0/2/55/31/12

GDS : 204 mg/dL

SGOT : 25,3 U/L

SGPT : 29,4 U/L

Anti SARS – C0V-2 :

Ig M : Non Reaktif

Ig G : Non Reaktif

Rontgen Thorax AP

Kesan :

- Tidak tampak TB paru aktif maupun gambaran pneumonia

- Tidak tampak kardiomegali

A/: DM + CAP

P/:

- IVFD RL 12 jam/kolf

- Inj. Omeprazol 2 x 1 (IV)

- Bisolvon Inj 3 x (IV)

- Sliding scale / 4 jam

- Inlacin 2 x 1 (PO)

- Paracetamol 3 x 1 (PO)

- Inj. Mecobalamin 3 x 1 (IV)

- Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr (skin test)