Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/- edem pada kelopak mata -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Status dermatologi : tampak macula eritem , berbatas tegas, tinggi dari kulit ,
generalisata.
Pemeriksaan Penunjang : -
Dx : Urtikaria
Th : -
Medikamentosa :
Observasi
Ctm tab 3x1
Rawat Jalan
Non-Medikamentosa
Edukasi pasien bahwa pasien alergi terhadap udara dingin.
Menggunakan pakaian yang hangat ketika udara dingin.
Pada saat kambuh hindari menggaruk pada ruam.
Jelaskan ke pasien jika ruam muncul di kelopak mata , di sertai
dengan sesak nafas, segera berobat ke fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Pemeriksaan Penunjang : -
Dx : Hipertensi Urgency
Th :
Medikamentosa :
• Amlodipin Tab 10 mg (1x1)
• Ibuprofen 400 mg (1x1)
• Domperidon tab 5 mg (2 x 1)
Edukasi :
• Rutin Minum obat Hipertensi setiap hari dan Kontrol ke dokter
setiap bulannya
• Diet garam, kurangi makanan berlemak,
• olahraga teratur 30 menit sehari , 2-3 hari per minggu dengan
olahraga intensitas sedang seperti jalan kaki, Bersepeda atau
berenang.
• jika terjadi kelemahan anggota gerak,nyeri dada, pandangan
kabur dan penurunan kesadaran segera ke fasilitas kesehatan.
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU 10 x/ menit, nyeri epigastrium (+).
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), perfusi baik.
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Dx : Gerd
Th :
Medikamentosa :
• Omeprazol Tab 20 mg (2 x1) p.c
• Sucralfat syr (3 x 1 cth) a.c
• Domperidon tab 5 mg (3 x 1) prn mual
Edukasi:
• jika tidak sedang kambuh Terapkan pola makan teratur, Pada
saat kambuh hindari makanan terlalu asam, Bercaffein dan Pedas.
Makan dengan porsi sedikit, tekstur lunak dan sering.
• Melakukan modifikasi gaya hidup dengan baik, mulai dari
olahraga, mampu mengatasi stress. berbaring atau tidur 2 jam setelah
makan.
• Menghindari minum obat-obatan tanpa indikasi dan anjuran
dokter
• menjelaskan ke pasien untuk kembali lagi berobat dikarenakan
Pengobatan dapat berlangsung secara jangka panjang untuk
menghindari relaps gejala .
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-, lakrimasi (-), merah (-)
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), perfusi baik
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Dx : Tension tipe headache
Th : -
Medikamentosa :
observasi
Ibuprofen tab 3 x 1 tab
Vitamin B complex 1 x 1 tab
Rawat jalan
Edukasi:
• mengkonsumsi air putih yang lebih banyak.
• Meminum obat sesuai anjuran dokter, Oralit di berikan sebanyak 10
bungkus dan wajib di minum hingga 10 hari kedepan walaupun keluhan
sudah tidak ada.
• jika terjadi Bab Berdarah, Berlendir, Pasien terasa lemas dan
penurunan kesadaran segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekat.
15-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Dx : obs.febris H-3
Th : Medikamentosa :
Parasetamol tab 3 x 1
Vitamin B comlex 1 x 1
Antasida tab 3 x 1
Domperidon tab 2 x 1
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-), nyeri tekan kuadran kanan atas
(+),
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang :-
Laboratorium :- asam urat ; 7,7 g/dl, Cholesterol : 224 g/dl
Medikamentosa :
Asam mefenamat 3 x 1
Sivastatin 1 x 1 tab
Allupurinol 2 x 1 tab
Sucralfat syr 3 x 1 cth
Rawat jalan.
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Dx : Hipertensi urgency
Th : observasi TD
Medikamentosa :
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Mulut : sulit di buka
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Motorik : kanan 4\4, kiri 3\3
Pemeriksaan Penunjang :
CTscan kepala
Thorax AP
Laboratorium : darah lengkap dan GDS : 136 g/dl
Dx : Stroke infark
Th : observasi
Medikamentosa :
Ivfd RL 20 tpm
Konsul Sp.S
Pasang NGT
Cateter urin
Citikolin 500 mg/12 jam
Aspilet 80 mg 1 x 1 tab
Rawat inap
10.Tn.JF , 32 thn, TB :160 cm, BB : 56 kg.
RPS : pasien datang dengan keluhan dahi kanan akibat di tonjok security
campus unri sejak 1 jam smrs, luka robek, berdarah, nyeri (+).
Kesadaran : CM
TTV: TD:120/70 mmHg, .HR :100 x/i, RR : 16x/i, T : 36,5oC.
RPD : Riw. DM(-), Riw. HT(-), Riw. Jantung (-), Riw. Alergi (-)
RPK : tidak ada
RPO : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Dahi kanan : tampak luka robek, bentuk tidak beraturan, perdarahan aktif.
Dengan ukuran 3 cm.
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Medikamentosa :
Edukasi : hindari luka terkena air, jika luka berair,bernanah segera ke dokter.
Jika tidak infeksi datang 3 hari berikutnya untuk control jahitan luka.
13/11/20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz +/+
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang : -
Laboratorium : -
Medikamentosa :
21-11-20
12. Tn. K,41 th, TB: 176cm, BB: 80 kg
RPS :Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu,
disertai batuk pilek, badan terasa linu-linu. Riwayat kontak dengan orang
positif covid 19 (+). Sakit kepala (+), mual muntah (+), sesak napas (-).
Merokok (-).
KESADARAN : CM
TTV: TD: 120/80 mmHg, HR: 100 x/m, RR: 18 x/m, T: 38,1 °C
RPD: HT (-), DM (-), asma (-), bronchitis (-), asam urat (-)
KEPALA: mata : konjungtiva anemis (-), sclera icterik (-)
LEHER: pembesaran KGB (-)
THORAX: paru : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : BJ I,II regular.
ABDOMEN : BU + normal, soepel
EKSTREMITAS: akral hangat, perfusi baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Darah lengkap: Dalam batas normal
Swab PCR : + covid 19
Rontgen thorax : Dalam batas normal
22-11-20
14. Tn.J, U:17 th, TB: 172cm, BB: 50 kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu,
disertai batuk pilek, badan terasa linu-linu. Riwayat kontak dengan orang
positif covid 19 (+). Sakit kepala (+), mual muntah (-), sesak napas (-).
Merokok (-).
KESADARAN : CM
TTV: TD: 110/80 mmHg, HR: 80 x/m, RR: 16 x/m, T: 38,1 °C
RPD: HT (-), DM (-), asma (-), bronchitis (-), asam urat (-)
KEPALA: mata : konjungtiva anemis (-), sclera icterik (-)
LEHER: pembesaran KGB (-)
THORAX: paru : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : BJ I,II regular.
ABDOMEN : BU + normal, soepel
EKSTREMITAS: akral hangat, perfusi baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Darah lengkap: Dalam batas normal
Swab PCR : + covid 19
Rontgen thorax : Dalam batas normal
12-12-20
22-11-20
07-12-20
09-12-2020
31-12-20
Tx :
29-11-20
Tx :
Wound Toilet
Ekstraksi kuku
Asam mefenamat 3 x 1 tab.
Cefadroxil tab 2 x 1
Metronidazol 3 x 1 tab
Rawat jalan
17-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Cruris sinistra: ulkus (+)
Pemeriksaan Penunjang :
laboratorium: Darah lengkap: DBN, GDS: 217 mg/dl
EKG: DBN
Radiologi: foto Thorax AP : DBN
Dx : Hipertensi emergency + ulkus diabetikum
Tx: - observasi
- O2 2L/menit
- IVFD RL : 20 tpm
- Amoxiclav 3 x 1 tab
- Ketoprofen 1 x 1 tab
- Sulfadiazin zalf
- Vitamin B comlex
Konsul SP.Pd :
- candesartan 1x 1tab
- bisoprolol 1x 1 tab
- clopidogrel 1x 1 tab
37.Tn.AP ,44 thn, TB : 167 cm, BB :70 kg.
RPS : Pasien datang dengan keluhan kaki kiri terinjak paku berkarat saat
membersihkan pekarangan rumah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit,
keluhan di sertai nyeri (+), kedalaman luka kurang lebih 3 cm. Di rumah
pasien sudah membersihkan dengan air mengalir.
TTV : TD : 122/80 mmHg, HR : 83 x/i, RR :16 x/i, T : 36,5 oC.
RPD : Riw. DM(-), Riw. HT(-), Riw. Jantung (-), Riw. Alergi (-)
RPK : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Plantar pedis sinistra : vulnus punctum (+). Diameter lebar ½ cm, dalam 3
cm.
Pemeriksaan Penunjang : (-)
Dx : vulnus punctum e.c Paku
Th :
Medikamentosa : asam mefenamat 3 x 1tab, amoxicilin tab 3 x1 tab
Tindakan Medis : WT , injeksi ATS 1 ampul.
Edukasi : jika dalam beberapa hari demam, luka infeksi segera pergi ke
dokter.
18-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Mulut : mukosa faring hiperemis, Tonsil (T3-T3), kripta (+)
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Dx : Hiperpireksia ec TFA
Th :
Medikamentosa :
Paracetamol tab 3 x 1
Ctm tab 3x1
Ambroxol tab 3x1
Amoxicilin tab 3x 1
Vitamin c tab 1x1
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Pemeriksaan Penunjang : -
Dx : Hipertensi Urgency
Th :
Medikamentosa :
Observasi TD
ISDN 1 Tab sublingual
Amlodipin 10 mg 1x1
Ibuprofen 400 mg 1x1
Domperidon 2 x 1
Tindakan Medis : -
Edukasi : Diet garam, makanan berlemak, olahraga, jika terjadi tanda2
stroke segera ke igd.
18-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-. Udem palpebra (+)
Mulut : bibir udem (+)
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Status dermatologis : tampak makula eritema, berbatas tegas, tinggi dari
pada kulit, gineralisata.
Pemeriksaan Penunjang : -
Edukasi : Hindari pencetus alergi seperti suhu dingin,jika terjadi sesak nafas
segera ke igd.
19-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Pemeriksaan Penunjang : -
Dx : BPPV
Th :
Medikamentosa :
Observasi
Betahistin tab 2 x 6 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Tindakan Medis : inj.ranitidin i.v 1 ampul
Edukasi : -
19-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Pemeriksaan Penunjang : -
Dx : HIPERPIREKSIA
Th :
Medikamentosa :
Observasi
Ibuprofen syr 3 x 1 cth
Ctm syr 3 x 1 cth
Vitamin syr 3 x 1 cth
Tindakan Medis : -
Edukasi : bantu turunkan demam anak dengan cara di kompres, anak harus
banyak minum.
19-11-20
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Leopold I : bokong
Leopold II : puka, djj: 145 x/m
Leopold III : Kepala (belum masuk PAP)
Leopold IV : -
Extremitas : Akral hangat, Edema (+), CRT < 2dtk.
21-11-20
44.Tn.Y , 59thn, TB :150 cm, BB : 50 kg.
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan sejak 2 hari
yang lalu, bahu kanan terbentur aspal karena terjatuh dari motor, bahu kanan
lebih rendah dari bahu kiri, lengan kanan membiru, luka lecet, dan tidak bisa
digerakan.
TD : 130/90 mmHg, HR : 100 x/i, RR : 16 x/i, T : 36,6 oC.
RPD : Riw. DM(-), Riw. HT(-), Riw. Jantung (-), Riw. Alergi (-)
RPK : -
RPO : -
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Joint shoulder dextra : hematom (+), keterbatasan ROM, deformitas (+),
krepitasi (-).
Pemeriksaan Penunjang : rontgen joint shoulder dextra : Dislokasi caput
humeri dextra.
02-01-2021
45.Tn.R ; 45 thn, TB :167 cm, BB : 62 kg.
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 3 hari
yang lalu, memberat pada satu hari ini, disertai nyeri pinggang kanan, BAK
keluar pasir-pasir halus dan berdarah. Pasien takut BAK, dan kesakitan.
VAS: 8
TD : 140/80 mmHg, HR :100 x/i, RR :16 x/i, T :36,5 oC.
RPD : Riw. DM(+), Riw. HT(+), Riw. Jantung (-), Riw. Alergi (-)
RPK : -
RPO : kaltrofren supp 1 kali.
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Nyeri ketok CVA +/_
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Motorik : 5/5/5/5
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-), nyeri tekan kuadran kanan atas(+),
rebound tenderness (-),
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk. Rovsign sign (-)
Pemeriksaan Penunjang :
01-01-2021
48.Ny.S, 23 thn, TB :153 cm, BB :51 kg.
RPS : pasien datang dengan keluhan bengkak pada pipi kanan sejak 3 hari
yg lalu, disertai nyeri dan sulit membuka mulut karena nyeri, sulit makan
dan badan meriang.
TD : 110/70 mmHg, HR :110 x/i, RR : 18 x/i, T :38,0 oC.
RPD : Riw. DM(-), Riw. HT(-), Riw. Jantung (-), Riw. Alergi (-)
RPK : -
RPO : paracetamol tab 3 x 1
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-
Rahang/mulut : udem, nyeri tekan, pus pada gusi rahang belakang (+), nyeri
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Anemis -/-, Sclera icteric -/-, mata cekung (-)
Thorax : BJ I/II regular, pembesaran KGB (-)
SN : Vesikuler, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2dtk.
Dx : GEA tanpa dehidrasi
Th :
Medikamentosa :
Oralit sacc 1 x 1
New diatab 2 x 1 tab
Omeprazol tab 2 x 1
Domperidon tab 2 x 1
Rawat jalan.