BORANG IGD Jev

Senin Malam 14 okt 2019
No IDENTITAS TINDAKAN DIAGNOSIS RIWAYAT PASIEN

TATALAKSANA
Tn.X; 30th; 170cm; 70kg MEDIS (ICD) Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
1 Ny. S, 55 th, 55kg, Dispnea ec Infus RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
157cm bronkopneumo O2 3 lpm SMRS, sesak dirasakan tiba tiba tanpa dipengaruhi
nia Advice dr Aji Sp.P: aktifitas. Keluhan diikuti dengan batuk. Nyeri dada
Inj. Ceftriaxon 1x2gr disangkal. Pasien tidur dengan 1 bantal. Demam
Bakterial Inj. Metil Prednisolon disangkal. Mual muntah disangkal. BAB dan BAK
pneumonia 2x62,5 mg tidak ada keluhan.
Inj. Ranitidin 2x1 Riwayat HT (+), riwayat asma (-)
Nebu Combivent I Keadaan umum: CM
Pulmicort II/ 8 jam TD: 130/90 mmHg
Erdostein 3x1C Nadi: 88 x/menit
Rontgen Thoraks RR: 26x/menit
Suhu: 36,5oC
SpO2: 98%
Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), RBH (-/-) RBK (+/+), wheezing
(-/-)
Abdomen: supel, timpani BU (+) nyeri tekan (-), asites
(-)
Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
2 Tn. T, 19 th, 76 kg, Vulnus Rawat Luka Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
174cm Ekskoriatum Gentamicin salep kulit post KLL sejak 3 jam SMRS. Pasien mengendarai
0,1% motor menggunakan helm menabrak mobil tanpa
Open wound Asam mefenamat terjatuh dan dada bagian kiri terbentur pintu mobil.
of thorax 3x500mg Tidak ada keluhan lain
Ranitidin 2x500 mg Keadaan umum: CM
TD: 110/90 mmHg
Nadi: 89 x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7oC
SpO2: 99%
Thorax: simetris (+/+), tampak vulnus pada hemithorax
kiri, hematom (-), retraksi (-/-), krepitasi (-/-), sonor
(-/-)
Pulmo: SDV (+/+), RBH (-/-) RBK (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, timpani BU (+) nyeri tekan (-), jejas
(-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-), motorik (+) normal
3 Tn. S, 61 th, Low intake Inf. Asering 20 tpm Pasien datang dengan keluhan perut terasa kenceng
155cm, 48 kg dengan acites Inj. Furosemid 1-0-0 sejak 1 minggu SMRS. Perut dirasakan semakin lama
ec CKD Inj ketorolac 3x1 semakin membesar. Mual dan muntah disangkal. Sesak
57th Inj. Ranitidin 2x1 nafas disangkal. Riwayat sakit maag disangkal. Pasien
Other Sucralfat 3x1C juga mengeluh lemah, nafsu makan berkurang. BAB
disorders of Curcumin 3x1 sedikit, BAK sedikit (hari ini baru 1 kali dengan
kidnet and Cek DR, GDS, Ur, Cr, jumlah sedikit). Pasien sempat dirawat dg dokter
ureter SGOT, SGPT, HbsAg penyakit dalam dan diberi obat propanolol 3x1 dan
spironolacton 1x1.
Keadaan umum: CM
TD: 140/90 mmHg
Nadi: 85 x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,5oC
SpO2: 98%
Abdomen: distended, BU (+) nyeri tekan (+), asites (+)
Ekstremitas: edema tungkai (+/+), akral dingin (-/-)
4 An. G, 3 tahun, Observasi Paracetamol syr ½ C Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari
xxx, 19kg febris dengan (k/p) SMRS, mual (+), muntah (+) 4 kali setiap batuk, diare
GEA dan ISPA Domperidon syr 3x1C ac (+) 3x, konsistensi cair, ampas (+), lendir (-), darah (-).
Zinc syr 1x1 Makan dan minum (+), nyeri perut (+)
L-Bio 1x1 Keadaan umum: CM
TD: -
Nadi: 135 x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 37.4oC
SpO2: 98%
Leher: pembesaran KGB (-)
Abdomen: cembung, supel, hipertimpani BU (+) nyeri
tekan (+)
Ekstremitas: akral dingin (-/-)
5 Xxx, xxx, xxx, xxx OMA AD Cefadroxil 2x1cth Pasien datang dengan keluhan telinga sakit sejak 1 hari
Ibuprofen 3x1cth SMRS. Keluhan dirasakan sampai pasien tidak bisa
An. S, 5th, 20kg, Tarivid 2x2 tetes AD tidur. Keluhan dirasakan semalaman. Sebelumnya
101cm pasien mengalami batuk pilek 2 minggu SMRS.
Demam (+). Benda asing atau serangga masuk ke
telinga pasien disangkal oleh keluarga.
Keadaan umum: CM
TD: - mmHg
Nadi: 88 x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 37,0oC
SpO2: 98%
Telinga:
AD: hiperemis (+), MT bulging
AS: N, MT intak
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, timpani BU (+) nyeri tekan (-),
Ekstremitas: akral dingin (-/-)
6 Tn. M, 63 th, 54kg, Hemiparese IVFD RL 20 rpm + Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
161cm sinistra + sohobion 1x1 gerak kiri 7 jam SMRS. Keluhan dirasakan secara tiba-
disatria O2 NK 3 lpm tiba. Pasien juga mengalami kesulitan bicara. Riwayat
Susp. SNH Inj. Pirasetam 3x3 gr HT (+)
Inj. Citicolin 2x500 mg Keadaan umum: CM
Inj. Mecobalamin 1x1 TD: 190/82 mmHg
Inj. Ranitidin 2x1 Nadi: 90 x/menit
Aspilet 1x3 RR: 22x/menit
Cek DR, GDS, Ur, Cr Suhu: 36,0oC
GDS: 80  D40% 1 SpO2: 98%
flacon Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo: SDV (+/+), Ronki (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen: supel, timpani BU (+) nyeri tekan (-), asites
(-)
Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-),
kekuatan motorik: ex atas (555/333), ex bawah
(555/333)
7 Tn. K, 41 th, Dehidrasi ec Inf RL loading 500 cc Pasien datang dengan keluhan perut terasa penuh sejak
xxx,xxx vomitus dd lanjut 300 cc 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terutama setelah
dispepsia Inj. Ranitidin 2x1 makan. Mual (+), Muntah (+) 2 berupa makanan.
Tn. K, 41 th, Inj. Ondansetron 3x1 Makan minum sedikit. BAB BAK (+) N. Demam
167cm, 59 kg Nausea and Sucralfat 3x2C disangkal.
vomitting Keadaan umum: CM
dyspepsia TD: 120/90 mmHg
Nadi: 106 x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,0oC
SpO2: 99%
Abdomen: supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (+) ulu
ati, asites (-)
Selasa Malam 15 okt 2019
Tn.X; 30th; 170cm; TATALAKSANA
MEDIS (ICD) Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
70kg
1 Xxx, xxxx, xxx, Abdominal Pain Inf. RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak
xxx Inj. Ketorolac 2x1 sore hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba.
Inj. Ranitidin 2x1 Makan minum tidak ada keluhan. Muntah
Tn. T, 61 th, Pro: BNO sebanyak ±5 kali. Muntah cair. BAB (+) lendir (-)
168cm, 57kg darah (-) kentut (+) Demam disangkal. Riwayat
sakit maag (+). Sesak nafas disangkal. BAK
normal. Riwayat OP apendik tahun 2017.
Keadaan umum: CM
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 94 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37,0oC
SpO2: 99%
Abdomen:distended regio umbilicalis, BU (+) nyeri
tekan regio umbilicalis (+), asites (-)
2 Tn. K, 58 th, xxx, Susp. Inf. RL 20 tpm Pasien mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS.
xxx Bronkopneumonia Advice dr. Sp.P: Keluhan dirasakan disertai sesak nafas. Batuk dan
dd PPOK dd Inj. Ceftriaxon 1x2g sesak nafas dirasakan kumat-kumatan sejak 5
Tn. K, 58 th, 172 Asma Inj. Metil Pred 2x tahun. Pasien mengaku sudah minum obat namun
cm, 78 kg 62,5mg tidak ada perbaikan. Demam disangkal. Riwayat
Inj. Omeprazol 2x1amp asma disangkal. Pasien tidak merokok.
Nebu combiven Keadaan umum: CM
pulmicort/8jam TD: 130/80 mmHg
Erdostein oral 3x1 Nadi: 110x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 37,0oC
SpO2: 97%
Pulmo: SDV (+/+), Ronki (-/-) , wheezing (+/+)
Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (-),
asites (-)
3 Ny. S, 49 th, xxx, Hiperglikemia dd Inf. RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan diare cair sejak 3
xxx susp.CKD Inj. Ranitidin 2x1 jam SMRS. Diare sebanyak 3x, berwarna hijau,
Inj. Ondanseron 2x1 lendir (-), darah (-), hitam petis (-). Pasien
Ny. S, 49 th, Sucralfat syr 3x C sebelumnya mual muntah sebanyak 3x. Nyeri perut
161cm, 54 kg Diatab 3x1 (+). Demam sejak 2 hari SMRS. Batuk (-) Sesak
Asam folat 1x1 nafas (-). BAK sedikit. Makan dan minum tidak
CaCO3 3x1 ada keluhan. Demam disangkal.
Inj. Ceftriaxon 2x1g Keadaan umum: CM
GDS: 473  Insulin TD: 110/80 mmHg
novorapid sliding Nadi: 120x/menit
scale /6jam RR: 22x/menit
Cek DR, Ur, Cr, Gol. Suhu: 36,7oC
darah SpO2: 99%
Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-)
Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan regio
hipocondriaca sinistra (+), asites (-)
4 Ny. N, 44 th, HT emergensi Inf. RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dan sesak
161cm, 56kg Hemiparese O2 NK 3 lpm nafas sejak 2 jam SMRS. Keluhan dirasakan secara
xxxx,xxx dextra Advice dr. Sp.S: tiba-tiba. Keluhan mual muntah disangkal.
Hiperglikemi Aspilet 1x1 Keluarga menyatakan pasien mengalami penurunan
STEMI CPG 1x1 kesadaran. Keluarga juga mengakui terjadi
anteroseptal Citicolin 2x500mg kelemahan tangan dan kaki kanan yang susah
Piracetam 3x3gr digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
Mecobalamin 1x1 sakit gula.
Elevted blood Tarontal 2x400mg Keadaan umum: CM, E4V5M6
glucose Captopril 25 mg TD: 200/100 mmHg
Konsul dr. Sp.PD Nadi: 118x/menit
Advice dr. Sp.PD: RR: 28x/menit
Nicardipin Syring pump Suhu: 36,7oC
5mg/jam SpO2: 99%
Novorapid sliding Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
scale/6jam Leher: JVP 5+4 cmH2O
CT Scan Kepala Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Cek EKG, CKMB, Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
GDS: 401 Pulmo: SDV (+/+), Ronki (-/-) , wheezing (-/-)
asites (-)
Kekuatan motorik: ex atas (222/555), ex bawah
(222/555)
5 Bapak bapak BAB Geriatri dg low
smpe ke baju intake
bajunya
6 Bpk bapak yg tiba
tiba jatuh dr kamar
mandi
7 CKR Inf. RL 20 tpm
VL Kepala Inj. Ketorolac 3x1amp
Inj. Ceftriaxon 2x1gr
Minggu Pagi 20 okt 2019

TATALAKSANA
1 Tn E, 52 th, kateter Tetraparese O2 NK 3 lpm Pasien datang dengan keluhan kelemahan keempat
167cm, 69 kg sups SNH Inf. RL loading 500cc anggota gerak sejak 5 jam SMRS. Keluhan dirasakan
xxx,xxx Drip sohobion 1x1 bersamaan dengan tidak bisa bicara. Mual muntah
Inj piracetam 3x3g disangkal. Kepala pusing disangkal. BAB BAK
Inj. Citicolin 2x500cc normal. Pasien masih mau makan. Sebelumnya
Inj mecobalamin 1x1 pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak
Inj paraacetamol 500mg kiri sejak 1 tahun yang lalu.
k/p Keadaan umum: CM, E4V5M6
DC TD: 180/90 mmHg
Cek Dr, GDS, Ur, Cr Nadi: 100x/menit
Konsul dr. Sp.S: RR: 22x/menit
Inj. Citicolin 2x500 Suhu: 38.3oC
Inj piracetam 3x3gr SpO2: 99%
Aspilet 1x1 Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Tarontal 2x400mg Leher: JVP 5+2 cmH2O
Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (-)
(222/333)
2 Tn. A, 58 th, 171, Vertigo O2 NK 3 lpm Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
70kg Retensi urin Inf. RL 20 tpm gerak kiri sejak 4 jam SMRS. Keluhan dirasakan
xxx,xxx Hemiparese Inj piracetam 3x3g bersamaan dengan bicara pelo. Mual muntah
sinistra dd disangkal. Kepala pusing berputar. BAB BAK
susp. SNH Inj. Citicolin 2x500cc normal. Pasien masih mau makan. Sebelumnya
Inj mecobalamin 1x1 pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Inj. Ranitidin 2x1 Selain itu pasien juga mengeluh tidak bisa kencing
Inj. Ondansetron 3x1 dan perut semakin membesar
DC  1200cc Keadaan umum: CM, E4V5M6
Cek Dr, GDS, Ur, Cr TD: 180/90 mmHg
Konsul dr. Sp.S: Nadi: 100x/menit
Aspilet 1x1 RR: 22x/menit
Tarontal 2x400mg Suhu: 38.3oC
Betahistin 3x1 SpO2: 99%
Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Abdomen: distended, pekak, BU (+), nyeri tekan (-)
(555/222)
9 Ny. S, 36th, Closed fracture Rontgen Pelvis + Femur Pasien datang post jatuh terpeleset dirumah dalam
160cm, 55kg collum femur dextra AP-Lateral posisi pinggul kanan terkena lantai. Setelah itu pasien
xxx,xxx dextra Cek DR, Ct, BT,gol. sulit menggerakkan kaki kanannya dan terasa nyeri di
Darah, GDS, HbsAg terutama paha kanan. Riwayat DM (-), HT (-)
Konsul dr. Sp. OT: Keadaan umum: CM, E4V5M6
Rencana operasi besok TD: 160/100 mmHg
pagi Nadi: 98x/menit
Konsul Sp.PD bila hasil RR: 22x/menit
laboratorium sudah jadi Suhu: 36.4oC
Pre. OP cefazolin 2gr SpO2: 99%
Inj. Ketorolac bila nyeri Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Status Lokalis:
R. Femur (D)
L: luka terbuka (-)
F: nyeri tekan (+), NVD (+)
M: ROM Femur D sulit dievaluasi ec nyeri
Senin Pagi 21 okt 2019

TATALAKSANA
1 Ny. N, 59th, NGT Obs. Chest O2 3 lpm Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hsri
158cm, 55kg pain, anemia Inf RL 20 tpm SMRS. Keluhan disertai rasa panas pada dada. Pasien
klinis, melena ISDN 3x1 merasa sesak sebelah iri. Makan minum tidak ada
inj. omeprazole 2x1amp keluhan. BAB hitam (+). Mual muntah disangkal.
inj. asam tranexamat Pasien post mondok 1 minggu yll dan diberi obat
3x500mg CPG 1x1, aspilet 1x80mg, isdn 2x1 dan nitrokaf
inj. vit K 3x1chest 1x2.5mg
Pasang NGT Keadaan umum: CM, E4V5M6
Cek EKG, ro. Thorax, TD: 140/90 mmHg
Dr, Ur, Cr, CKMB Nadi: 99x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,8oC
SpO2: 99%
Kulit: pucat (+)
Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-)
Abdomen: supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (+)
epigastrium
2 Ny. A, 28 th, Febris 2 hari Inf RL 500cc lanjut 20 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari
160cm, 53 kg dg gangguan tpm SMRS. Keluhan disertai pusing dan nyeri perut.
psikosis Advice dr. Sp.PD: Keluhan BAB BAK disangkal. Makan dan minum
Inj. Ranitidin 2x500 masih mau. Keluarga pasien mengaku bahwa
Inj. Paracetamol 3x500 sebelumnya pasien sering melamun sendiri dirumah
Inj. Ondansetron bila dan jarang berkomunikasi dengan lingkungan sekitar
mual muntah (tetangga) karena malu. Keluarga juga menyebuutkan
Konsul jiwa pasien sering bermimpi bahwa rumahnya akan
dibakar oleh tetangga. Halusinasi (-)
Keadaan umum: E4V4M6
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 99x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 37,7oC
SpO2: 99%
Kulit: pucat (+)
Abdomen: supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (+)
Status Mental:
Penampilan: sesuai usia
Perilaku: hipoaktif
Kesadaram: E4V4M6, kesadaran berkabut
Pembicaraan: artikulasi tidak jelas, volum kurang
Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif, bicara
sendiri
Mood: iritabel
Afek:depresi
Halusinasi: -
Ilusi:-
Depersonalisasi: -
Derealisasi:-
Isi pikir: sulit dievaluasi
3 Tn. P, 52th, 166 infus Open Fracture Inf RL loading 500cc Pasien datang post jatuh dari motor. Dirasakan nyeri
cm, 63kg 1/3 proximal lanjut 20 tpm pada pergelangan kaki kanan. Terdapat luka robek,
fibula D dan Inj keotrolac 3x1 berdarah, dan bengkak. Riwayat penyakit HT (-) DM
1/3 distal tibia Inj ranitidin 2x1 (-)
D Inj ATS I Keadaan umum: CM, E4V5M6
Advice dr Sp.OT: TD: 120/80 mmHg
Pro cito debridemt orif Nadi: 88x/menit
Cefazolin 2gr RR: 20x/menit
Suhu: 36.6oC
SpO2: 99%
Status Lokalis:
R. Femur (D)
L: luka terbuka (+), swelling (+)
F: nyeri tekan (+), NVD (+), deformitas (+)
M: ROM Cruris D sulit dievaluasi ec nyeri
4 Tn. S, 37 th, 45kg, Febris 10 hari Inf RL loading 500cc Pasien dayang dengan keluhan demam sejak 10 hari
164cm dengan riwayat lanjut 20 tpm dan tidak bisa jalan. Keluara pasien mengaku pasien
TB-HIV Inj. Ranitidin 2x1 memiliki riwayat sakit TB-HIV sejak 2 tahun yll.
Inj. Pct 3x500mg Selain itu pasien jarang minum obat. Riwayat jatuh
Cek DR, ur, cr, GDS, disangkal
OT/PT, Ro. Thorax AP Keadaan umum: CM, E4V5M6
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 89x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 37.8oC
SpO2: 99%
Motorik eks atas (555/555), eks bawah (555/222)
5 Ny. F, 19th, Persalinan G1P0A0 H Cek DR, CT,BT, HbsAg Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng,
163cm, 54kg normal 37+2 minggu Lakmus test (+) keluar rembes rembes sejak jam 06.00. Riwayat HT
dg KPD 6 jam Inf RL 20 tpm (-)
persalinan kala Cefotaxim 2x1 Keadaan umum: CM, E4V5M6
1 fase aktif Cek pembukaan jam TD: 120/70 mmHg
14.00 Nadi: 90x/menit
Konsul dr. Sp.OG: RR: 20x/menit
Perbaiki His Suhu: 36,8oC
Pimpin persalinan SpO2: 99%
Asam mefenamat 3x1 Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
Metergin 3x1 Leher: JVP 5+2 cmH2O
Cefadroxil 3x1 Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
(-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puka,
preskep, his 3x/10/30”, DJJ (+)138x/menit, TFU
29cm, TBJ 2790gr
VT: pembukaan 8cm, eff 80%, Kepala turun HI,
ketuban (+)
14.15 Bayi lahir spontan, warna kebiruan, merintih,
AS 3 5 6, BBL: 2690gr
14.05 plasenta lahir lengkap, kotiledon utuh
Selasa Siang 22 okt 2019

TATALAKSANA
1
2
3
4
Rabu Siang 23 okt 2019

70kg
1 Ny. Y, 69th, Geriatri low Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1
158cm, 54 kg intake dg vomitus Inj ondansetron 3x1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus
Inj ranitidin 2x1 terutama saat makan. Nafsu makan pasien
Sucralfat 3x1C menurun. BAB BAK tidak ada keluhan. Nyeri
perut disangkal. Riwayat DM (-), HT (-)
Keadaan umum: CM, E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36.8oC
SpO2: 99%
2 Tn. S, 58 th, infus Hernia scrotalis Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri pada buah
167cm, 70kg dextra O2 NK 3lpm pelir kanan. Nyeri dirasakan terus menerus selama
Inj. Ranitidin 2x1 2 minggu. Keluhan disertai adanya benjolan pada
Inj ondansetron ekstra 1 buah pelir.Benjolan mnetap sejak 2 minggu dan
amp makin lama makin membesar. Mual muntah (+).
Inj ketorolac 3x1amp Demam disangkal. BAB BAK tidak ada keluhan.
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Genital: Scrotum kanan membesar, teraba massa ,
tidak berbenjol, diameter 4 cm, nyeri tekan (+)
3 Tn. S, 71 th, Geriatri low Inf. Asering 20 tpm Pasien datang dengan keluhan tidak nafsu makan
168cm, 71kg intake dengan DC sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan makin
asites ec dd susp. Inj. Ranitidin 2x1 lama makin memberat. Nyeri perut disangkal.
CKD Inj. Furosemid 1 amp Minum (+). BAB tidak ada keluhan. BAK
dirasakan sedikit sedikit. Mual muntah disangkal.
Curcuma 3x1 Pasien merasa perut terasa penuh. Sesak nafas
Cek Dr, UR, Cr, SGOT, disangkal.
SGPT, GDS Keadaan umum: CM, E4V5M6
TD: 120/90 mmHg
Nadi: 104x/menit
RR: 23x/menit
Suhu: 36.1oC
SpO2: 99%
Abdomen:distended, BU (+) nyeri tekan (-), asites
(+)
4 An. A, 1 th, 10 kg, infus Bronkopneumonia Inf. RL 10 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
73cm Diare akut dengan O2 NK 2 lpm minggu SMRS. Keluhan disertai batuk. Demam
dehidrasi ringan Nebulizer pulmicort ½ + (+). Mual muntah disangkal. BAK tidak ada
sedang ventolin ½ keluhan. BAB cair sejak 1 hari SMRS. Nafsu
Inj paracetamol
4x100mg makan pasien menurun.
Konsul dr. Sp.A: Keadaan umum: CM, E4V5M6
Terapi lanjut TD: - mmHg
Nebu pulmicort ½ + Nadi: 180x/menit
NaCl ½ RR: 34x/menit
Inj. Ceftriaxon 500mg Suhu: 39,6oC
Inj dexamethason SpO2: 93%
3x1/2amp Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
Zinc 1x1 Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
L-bio 1x1 Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Pulmo: SDV (+/+), RBK (+/+) , wheezing (-/-)
5 Nn. T, 20 th, 51kg, Scabies Dexamethason 2x1 Pasien datang dengan keluhan gatal gatal tiap
162cm Cetirizin 2x1 malam. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Permethrin 5% malam Pasien tinggal dikos bersama temannya yang
sebelum tidur memiliki keluhan serupa. Paisen juga mengaku
sebelumnya ada benjolan erisi air di sela sela jari.
Keluhan alergi udang (+). Namun pasien sudah
menghindarinya. Demam disangkal. Batuk pilek
disangkal. Mual muntah disangkal.
TD: 100/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,6oC
SpO2: 99%
Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
Status Dermatologis:
Letak lesi: paha, perut, dada, punggung, tangan,
kaki (sela sela jari)
UKK: papul eritem, makula hiperpigmentasi, erosi,
vesikel berbentuk terowongan
Kamis Malam 24 okt 2019
TATALAKSANA
1 Ny. S, 74 th, 161, infus Geriatri low Inf. RL 20 tpm + drip Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari
58kg intake dg sohobion SMRS. Keluhan dirasakan disertai penurunan nafsu
anemia, Inj. Omeprazole 2x1 makan. Keluhan demam, natuk disangkal. Mual
melena dan Inj. Ondansetron 3x1 muntah (+) berisi makanan lendir (-) darah (-). BAB
observasi Curcuma 3x1 kehitaman speerti kotoran kambing. BAK seperti teh
ikterik Sucralfat 3x1C sejak 1 hari SMRS. Keluhan lain disangkal. Riwayat
Inj. Asam tranexamat DM (-). Riwayat HT (+)
3x500mg Hb puskesma: 4.9
Amlodipin 5mg 1x1 Keadaan umum: CM, E4V5M6
Ceek Dr, Ur, Cr, SGOT TD: 190/80 mmHg
SGPT, GDS HbsAg Nadi: 84x/menit
Konsul dr. Sp.PD: RR: 20x/menit
Transfusi PRC 2 kolf Suhu: 36,8oC
Premed I: furosemid 1 SpO2: 99%
amp Mata: CA (+/+), sklera ikterik (+/+)
Prog. Selang 4 jam Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Premed II: Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
diphenhidramin 1 amp Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
2 Ny. S, 76 th, Sindrom Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan diare sejak 1 hari
158cm, 53 kg geriatri dengan Inj. Ranitidin 2x1 SMRS. Diare dirasakan sebanyak ±7 x lendir (-), drah
Diare akut Inj ondansetron 3x1 (-), demam (+). Batuk pilek (-) sesak nadas (-) nyeri
dehidrasi Sucralfat 3x1c ulu hati (+). Mual muntah (+) setiap kali makan.
ringan sedang Amlodipin 1x10mg Pusing (+)
dengan Zinc 1x2 Keadaan umum: CM, E4V5M6
vomitus Cek Dr, GDS, Ur, Cr TD: 160/90 mmHg
Dispepsia Rontgen thorax Nadi: 90x/menit
EKG RR: 20x/menit
Suhu: 36,5oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan
(+)epigastrium
3 Tn. M, 51 th, 168 DC Abdominal RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut seluruh
cm, 63 kg NGT pain susp ileus Inj ranitidin 2x1 lpang sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus
Inj ondansetron 3x1 menerus. Mual muntah (+). Kentut (+) tasi pagi.
O2 3 lpm Sesak (+). Riwayat sakit asam lambung (+)
Inj ketorolac 3x1 Keadaan umum: CM, E4V5M6
Pasang DC NGT TD: 190/80 mmHg
Advice dr. Sp.B: Nadi: 84x/menit
Dulcolax supp 1x1 RR: 20x/menit
Dulcolax tab 3x1 Suhu: 36,8oC
Ceftriaxon 1x2gr SpO2: 99%
Foto BNO Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
EKG Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Dr, GDS, Ur Cr,CT, BT Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Abdomen: defans (+), BU (+) menurun (3x/menit)
nyeri tekan (+) seluruh lapang
Jumat Malam 25 okt 2019
70kg
1 Tn. D, 71th, Dispepsia Inf RL 20 tpm + drip Pasien datang dengan keluhan diare cair sejak 1
168cm, 61kg Sindrom geriatri sohobion 1 amp minggu SMRS. Demam (+) sumer sumer. Nafsu
Inj. Ranitidin 2x1amp makan menurun. Riwayat sakit maag (+). BAB
BAK tidak ada keluhan lendir (-), darah (-), hitam
(-)
TD: 140/0 mmHg
Nadi: 117x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7oC
SpO2: 98%
2 Tn. K, 58 th, infus Peritonitis Inf RL 20 tm Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
171cm, 67 kg generalisata Inj ranitidin 1 amp 1 bulan SMRS. Pasien mengaku sempat BAB
(ekstra) hitam lembek seperti petis 3 hri SMRS. Dari
DC keterangan pasien tidak glatus 3 hari SMRS. Mual
NGT muntah (+). Mulai tadi sore pasien merasa nyeri
Advice dr. Sp.B: seluruh lapang perut.
Inf RL 20 tpm Keadaan umum: CM, E4V5M6
Inj ciproflokasasin TD: 160/90 mmHg
2x400mg Nadi: 90x/menit
Inj metronidazol RR: 20x/menit
3x500mg Suhu: 36,5oC
Inj. Omeprazole 2x1 SpO2: 99%
amp Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-)
Transfusi PRC 2 kolf Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Premed: inj. Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Diphenhidramin 1 amp Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
Prograp OP besok bila Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
KU memungkinkan Abdomen:defans muscular (+) BU (+) menurun
Konsul penyakit dalam Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
Pemeriksaan penunjang:
BNO: free air (+)
Hb: 7.9
3 Tn S, 28 th, Hemiparese Inf RL 20 tpm + drip Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak
173cm, 75kg dextra dd susp sohobion 1 amp jam 12 malam. Keluhan dirasakan teru menerus
SNH dd SH Inj piracetam 3x3 gr dan tiba-tiba. Kelemahan anggota gerak (+).
Inj citicolin 2x500 mg Riwayat jatuh (+) tadi siang. Pingsan (-), Demam
Inj mecobalamin (-). Pusing (-). Mual muntah (-). Riwayat HT (+).
2x500mg Riw DM (-). Keluarga pasien memiliki riwayat
Aspilet 1x1 stroke
Tarontal 2x200mg Keadaan umum: CM, E4V5M6
Cek Dr, GDS, Ur, Cr, TD: 110/90 mmHg
Elektrolit Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5oC
SpO2: 99%
Motorik: ex atas (333/555), ex bawah (333/555)
4 Ny. S, 59 th, 63kg, Hiperglikemia Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan pusing cekot cekot
158 cm CHF Inj ranitidin 2x1 sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus
Novorapid sliding scale menerus. Demam (+), mual +), munta (-) BAB
tiap 6 jam BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan pasien
EKG, Dr, GDS, Ur, Cr menurun. Riwayat DM (+), HT (+). 2 tahun yang
Advice dr. Sp.PD: lalu pasien sering mengeluh sesak jika jalan jauh
Inf RL 8 tpm dan berhenti bila istirahat.
Inj. Ceftriaxon 2x1amp Keadaan umum: CM, E4V5M6
Inj. Furosemid 1-0-0 TD: 120/80 mmHg
Spironolakton 1x25mg Nadi: 112x/menit
Inj ranitidin 2x1 amp RR: 20x/menit
Sucralfat syr 3x1C Suhu: 36,5oC
Metformin 3x500mg SpO2: 99%
Pioglitazon 1x15mg Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
N asetil sistein 3x200mg Leher: JVP 5+4 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-), IC melebar
GDS: 308
EKG: LVH, t inverted V1-V6
5 An. A, 3 bulan, Dehidrasi sedang 1nf D5 ¼ NS 6 tpm Pasien datang dg keluhan batuk sejak 2 minggu
4.3kg, 68cm berat Inj paracetamol 50 mg SMRS. Keluhan disertai panas, sesak nafas 1
Bronkopneumonia Advice dr. Sp.A: minggu SMRS. Muntah tiap kali atuh.. Keluarga
Gizi buruk Inf RL 80 cc dalam 30 mengkau pasien kejang 1 kali dirumah kurang
menit lanjut inf D5 ¼ lebih 4 hari SMRS.
NS 8 tpm Keadaan umum: tangis merintih
Inj. Ceftriaxon 1x400 TD: - mmHg
mg Nadi: 176 x/menit lemah
Inj pct 3x50mg RR: 40x/menit
Sp dopamin 5 mikro Suhu: 39,2oC
Nebu pulmicort ½. SpO2: 88%
Ventolin ½ NaCl 0.9% Kulit: turgor >2det
2xx tiap 8 jam Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (+/+)
Pasang NGT bila ada Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
residu  puasa dulu Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Pasang monitor, cek Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
DR, GDS, elektrolit Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
O2 headbox 8 lpm Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (-)
Pemeriksaaan penunjang
Hb: 12,3
Ht: 39,5
AL: 57.600
AT: 751.000
Ka: 5,55
Na: 137,7
Cl: 96,53
Ca: 8,77
Mg: 2.0
GDS: 67
Rabu Pagi 30 okt 2019

TATALAKSANA
1 An. A, 4 th, 80cm, Febris 1 Inf RL 12 tpm Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
20kg minggu Advice dr. Sp.A: minggu SMRS. Keluhan dirasakan dengan batuk
Dehidrasi Inf D51/4NS 14 tpm pilek. Nafsu makan menurun. Sariawan (+). BAB
ringan sedang Po parasetamol 3x1 BAK tidak ada keluhan Muncul bintik2 di tubuh
Stomatitis Kenalog 2x1 disangkal.
Keadaan umum: CM E4V5M6
TD: - mmHg
Nadi: 130 x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,4oC
SpO2: 99%
Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
2 Ny. S, 42 th, infus Hiperglikemi Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan kaki kanan nyeri sejak
158cm, 56kg Susp. Selulitis Inj. Ranitidin 2x1A 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba. Riwayat
pedis dextra Inj ondansetron 3x1A trauma disangkal. Mual muntah (+) 2x isi makanan.
Dispepsia Inj. Novorapid insulin 25 Demam disangkal. BAB BAK tidak ada keluhan.
IU (IV) Pusing disangkal. Nafsu makan menurun. Riwayat
Inj ketorolac 2x1A HT (-), Riwayat DM (-). Pasien memiliki riwayat
Inj. Ceftriaxon 2x1gr sakit maag.
Inj. Metronidazole Keadaan umum: CM, E4V5M6
3x500mg TD: 110/80 mmHg
Nadi: 96 x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,4oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+) nyeri tekan (+)
epigastrium
Ekstremitas:
Status lokalis: Pedis dextra
L: bengkak (+), kemerahan (+)
F: nyeri tekan (+), hangat (+)
M: ROM terbatas karena nyeri
GDS: 468
4 Ny. T, 52 th, GEA dengan Inf RL 250cc 20 tpm Pasien datang dengan keluhan diare sejak 5 hari
158cm, 52 kg vomitus Inj. Ranitidin 2x1 SMRS. Keluhan disertai mual dan muntah sebanyak
Febris 3 hari Inj. Ondanseron 3x1 3x. Demam (+) sejak 3 hari SMRS. Keluhan batuk
New diatab 4x1 pilek disangkal. BAK tidak ada keluhan. Nafsu
Sucralfat 3x1C makan menurun. Keluar bintik2 di tubuh disangkal.
inj. Paracetamol 3x1a Riwayat sakit maag disangkal.
(k/p) Keadaan umum: CM E4V5M6
Zinc 1x1 TD: 110/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,9oC
SpO2: 99%
Kamis Pagi 31 okt 2019
IDENTITAS TINDAKAN DIAGNOSIS RIWAYAT PASIEN
70kg
1
2
3
Jumat Siang 1 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny Z, 63 tahun, Infus Geriatri low Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari
157cm, 51kg intake dengan Inj. Ranitidin 2x1 SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul. Nafsu
vomitus Inj ondansetron 3x1 makan menurun. Diare disangkal. Mual muntah (+),
Dipspepsia Sliding scale insulin / 6 BAB sulit kentut (+), BAK tidak ada keluhan
DM jam Riwayat HT (-), DM (+)
Spironolakton 1x25mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Sucralfat 3x1C TD: 130/90 mmHg
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,5oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+)
GDS: 245
Sabtu Siang 2 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Nn. K, 22 th, 160 Bedah minor CKR Inf RL 20 tpm Pasien datang post KLL mengendarai motor 1 jam
cm, 57kg Jahit Luka VL manus D Inj ketorolac 3x1 SMRS. Posisi pasien membonceng menggunakan
Inj ranitidin 2x1 helm. Lalu pasien menabrak truk. Pasien tidak dapat
Inj piracetam 2x1gr mengingat kejadian. Mual (+), muntah (-)
Inj mecobalamin Keadaan umum: CM E4V5M6
1x500mg TD: 130/90 mmHg
Inj citicolin 2x500mg Nadi: 85 x/menit
Medikasi luka RR: 21 x/menit
Suhu: 36oC
SpO2: 99%
Kepala: terdapat hematom
Abdomen:supel, timpani, BU (+)
R. manus dextra et sinistra:
L: hematom (+)
F: nyeri (+), deformitas (-)
M: ROM terbatas karena nyeri
Minggu Malam 3 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. N, 32 th, infus TB paru Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
162cm, 56kg pengobatan Inj furosemid 1-0-0 minggu SMRS. Keluhan dirasakan memberat saat
fase lanjutan Advis dr Sp.P: aktivitas. Batuk 1 minggu SMRS. Pasien merasa
CHF Ondansetron 2x1 perut makin membesar (+), BAB tidak ada keluhan.
Ranitidin 2x1 BAK seperti teh.
Sucralfat 3x1C perut Riwayat jantung (+), riwayat pengobatan lama 2
kosong tahun di paru (+), HT (-), DM (-)
Curcuma 3x1 Keadaan umum: CM E4V5M6
Cek DR, OT/PT, bil. TD: 110/70 mmHg
Total Nadi: 87 x/menit
Ro thorax RR: 22x/menit
OAT stop Suhu: 37oC
Konsul interna SpO2: 99%
Mata: CA (+/+), sklera ikterik (+/+), cekung (-/-)
Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (+), IC melebar
Pulmo: SDV (+/+), ronki (+/+) , wheezing (-/-)
Abdomen: asites, hepatomegali, BU (+)
5 Ny. S, 61 th, Sindrom Inf RL 20 tpm + Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2 hari
154cm, 49kg geriatri dengan SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus. Mual
dispepsia sohobion 1 amp muntah (-). Pasien mengeluh lemas. Nafsu makan
Inj ranitidin 2x1amp menurun, Perut sebah (+)
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 63 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,3oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
6 Ny. G, 43th, infus Asma serangan O2 NK 3 lpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3
155cm, 48kg akut Nebu combivent I : jam SMRS. Keluhan terus menerus. Tidak membaik
pulmicort I tiap 8 jam dengan istirahat. Pasien sudah minum obat tetapi
Inj metil prednisolon tidak membaik. Keluhan lain disangkal. Riwayat
2x62,5 mg asma (-), DM (-), HT (-)
Erdostein syr 3x1C Keadaan umum: CM E4V5M6
Inf. RL 20 tpm TD: 110/80 mmHg
Nadi: 93 /menit
RR: 32 x/menit
Suhu: 36,3oC
SpO2: 99%
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (+/+)
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (-)
8 Tn. A, 27th, kateter Kolik renal dd Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang tiba
167cm, 64kg sups Inj ketorolac 3x1amp tiba sejak 4 jam SMPRSS. Keluhan menjalar hingga
nefrolithiasis Inj ranitidin 2x1amp ke penis. Keluhan BAK sedikit sedikit. Demam
dd Pasang DC disangkal. BAB tidak ada keluhan. BAK darah (-)
ureterolithiasis Keadaan umum: CM E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 79 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,8oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan regio
iliaca sinistra (+), NKCV (+)
9 Nn. S, 21 th, infus GEA dengan Inf RL 20 tpm Pasien datang ddengan keluhan diare sejak 3 hari
165cm, 55kg vomitus Inj ranitidin 2x1 SMRS. Diare >10x cair, lendir darah (-). Demam
Inj ondansetron 3x1 sejak 5 hari SMRS. Mual muntah (+) 4 hari SMRS.
New diatab 3x1tab Nafsu makan pasien menurun.
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 83 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37.0oC
SpO2: 99%
Senin Malam 4 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. S, 41 th, Kateter Penurunan Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran
161cm, 55kg NGT kesadaran susp Inj. Pracetamol 1 amp sejak 4 jam SMRS. 1 hari sebelumnya pasien demam
dd SH dd SNH O2 NRM 10 lpm namun masih dapat beraktivitas seperti biasa.
dd sepsis Pasang DC Riwayat trauma disangkal. HT (-), DM (-)
Pasang NGT  hitam Keadaan umum: CM E1V1M5
Advis dr. Sp.PD: TD: 140/80 mmHg
Inf RL 30 tpm Nadi: 125 x/menit
Inj omeprazole 3x1 RR: 22 x/menit
Inj ondansetron 3x1 Suhu: 39.3oC
Inj paracetamol SpO2: 89%
3x500mg Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-),
Inj citicolin 2x500mg isokor (3mm/3mm) RCL (+/+)
Inj Mercibion 1ampul Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Kekuatan motorik:
Ex atas: 555/222
Ex bawah: 555/222
Pemeriksaan Penunjang:
GDS: 238
Hb: 149
Ht: 42,6
AL: 23.600
AT 335.000
Sabtu pagi 9 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. J, 57 th, infus Anemia Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 10 hari
158cm, 50kg dengaan Konsul dr Sp.PD: SMRS. Nafsu makan menurun. Mual muntah
riwayat ca Transfusi 2 kolf disangkal. Demam disangkal. BAB BAK tidak ada
bulbus okuli - Premed kolf I: inj keluhan. Riwayat OP tumor mata (+) tahun 2018 dan
diphenhidramin 1 2019. Riwayat kemoterapi (+). Riwayat HT (-), DM
amp (-)
- Premed kolf II: Keadaan umum: CM E4V5M6
inj furosemid 1 TD: 110/80 mmHg
amp Nadi: 88 x/menit
Asam folat 1x1 RR: 20 x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
GDS: 186
Hb: 7,7
2 Tn. Mashadi, 62 th, infus Kolik Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
167cm, 60kg abdomen susp Inj ketorolac ekstra 1 sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri seluruh perut lalu
appendisitis amp berpindah ke kiri lalu ke kanan. Nafsu makan pasien
akut dd Inj omeprazole 1x1 menurun. Mual muntah disangkal. Demam disangkal.
perforasi dd Inj ondansetron 3x1 amp BAB terakhir 1 hari SMRS. Kentut (-) riwayat
peritonitis k/p keluhan serupa disangkal.
Alvarado Inj ceftriaxon 1x2gr Keadaan umum: CM E4V5M6
score: 6 TD: 120/70 mmHg
(probable) Nadi: 73 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37.0oC
SpO2: 99%
Abdomen: BU (+), nyeri tekan (+) regio iliaca, mc
burney (+), defans (+), Rovsing sign (+)
Hb: 14,2
Ht: 40,6
AL: 8,200
AT: 226.000
3 An. N, 1 th, 77cm, Kejang demam Inf D51/4NS 10 tpm Pasien datang dengan keluhan kejang < 1 menit.
7,5kg simpleks Inj paracetamol 3x80mg Demam (+) sejak tadi pagi. Mual muntah disangkal.
Advis dr. Sp.A: Mencret (+) 1x, lendir darah (-). Batuk pilek (-)
Inj. Ceftriaxon 1x500mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj paracetamol 3x100mg TD: - mmHg
Inj diazepam 3 mg jika Nadi: 197 x/menit
kejang RR: 20 x/menit
Puyer diazepam 3x1mg Suhu: 39.4oC
jika demam SpO2: 99%
Cek DR, GDS, elektrolit Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
7 Nn. L, 22th, hecting CKR O2 NK 3 lpm Pasien datang dengan keluhan luka di atas alis setelah
159cm, 49kg Vl frontal Inf RL loading 500cc KLL mengendarai motor tanpa menggunakan helm.
dextra lanjut 20 tpm Pasien lupa kejadian. Pingsan pusing (+), muntah (-).
Inj ceftriaxon 2x1gr Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj ketorolac 3x1 amp TD: 110/80 mmHg
Inj piracetam 1x3gr Nadi: 83 x/menit
Inj citicolin 2x500mg RR: 20 x/menit
Inj asam tranexamat Suhu: 37.0oC
3x500mg SpO2: 99%
Inj omeprazole 2x1amp Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Inj ATS 1 amp Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Minggu Pagi 10 Nov 2019

TATALAKSANA
1 An. A, 3 th, 80cm, Dehidrasi Inf D51/4 NS 12 tpm Pasien datang dengan keluhan muntah sejak tasi
12 kg ringan sedang Inj ondansetron 3x4mg malam lebih dari 10 kali. Darah (-). Sebelumnya
ec vomitus dan Inj paracetamol pasien sempat mencret lebih dari 10 kali. Demam
diare akut 3x120mg bila suhu >38 disangkal batuk pilek disangkal. BAK tidak ada
L bio 1x1 keluhan.
Zink 1x1 Keadaan umum: CM E4V5M6
TD: - mmHg
Nadi: 113 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.1oC
SpO2: 99%
2 Tn. T, 59 th, infus Chest pain dd Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri dada. Sesak
167cm, 69 kg AMI bnafas (+), gembrobyos (+). Riwayat HT disangkal
Inj omeprazole 2x1amp DM disangkal
Po: Sucralfat 3x1C Keadaan umum: CM E4V5M6
CPG 2 tab  1x1 TD: 130/90 mmHg
Aspilet 2 tab  1x1 Nadi: 73 x/menit
ISDN 5mg SL  3x1 RR: 22 x/menit
Konsul dr Sp.PD: Suhu: 36.7oC
Inf RL 20 tpm SpO2: 99%
Inj omeprazole 2x1amp Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Inj arixtra 1x1amp Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Po: CPG loading dose Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Aspilet loading dose Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
ISDN 3x1 tab Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
TD ulang  bila tidak Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (-)
stabil rawat ICU Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-)
10.00  rujuk untuk
dilakukan PCI
Senin Siang 11 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. K, 76 th, infus Sindrom Cek DR, GDS Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari
158cm, 48kg geriatri + OMI Inf RL 12 tpm SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (+)
O2 NRM 10 lpm sejak 1 hari SMRS. Batuk (+). BAB BAK tidak ada
Inj omeprazole 2x1 amp keluhan, mual muntah disangkal. Nafsu makan
ISDN 3x1 tab menurun.
Aspilet 1x80 mg Keadaan umum: CM E4V5M6
CPG 1x75 mg TD: 160/90 mmHg
Erdostein 3x1C Nadi: 115 x/menit
Advis dr Sp.PD: RR: 22 x/menit
Terapi lanjut Suhu: 36.5oC
Foto thorax SpO2: 99%
Captopril pasien ditunda Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
EKG: Q patologis V1-V3
SpO2: 85%  NRM
2 An. D, 15 th, infus Obs febris hari Inf RL loading 500 cc Pasien datang dengan keluhan panas kurang lebih 1
150cm, 48kg ke 7 dengan lanjut 20 tpm minggu, lemah (+), nafsu makan pasien menurun.
vomitus dan Inj ondansetron ekstra 1 Mual muntha disangkal. Lain lain dalam batas normal
DRS amp Keadaan umum: lemah E4V5M6
Inj omeprazole 2x40mg TD: 110/80 mmHg
Po: antasid syr 3x1C Nadi: 73 x/menit
Paracetamol 3x500mg RR: 22 x/menit
jika suhu >37.5 Suhu: 36.7oC
Ulang DR dan widal SpO2: 99%
3 Tn. K, 60 th, infus Vertigo dan Cek DR, GDS, Ur Cr, Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5
165cm, 61kg vomitus Ro. Thora PA hari SMRS. Keluhan hilang timbul terutama saaat
Inf RL 20 tpm + drip perpindahan posisi. Demam disangkal. Mual muntah
sohobion 1 amp (+). BAB BAK tidak ada keluhan. Riwayat HT DM
Inj omeprazole 2x1 amp disangkal.
Inj ondansetron 1 amp Keadaan umum: CM E4V5M6
ekstra
Betahistin 3x6mg TD: 130/100 mmHg
Dimenhidrinat 3x1 Nadi: 83 x/menit
Flunarizine 1x1 RR: 22 x/menit
Suhu: 36.3oC
SpO2: 99%
4 Ny. S, 58 th, infus Sindrom Inf RL 20 tpm + drip Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1
160cm, 41kg geriatri + low sohobion 1 amp tahun dirasakan hilang timbul. Nyeri menjalar
intake Inj ondansetron 3x1 amp hinggake punggung. Demam disangkal. BAB BAK
Vomitus Inj omeprazole 2x1 tidak ada keluhan. Nafsu makan meenurun. Ual
Inj ketorolac ekstra 1 muntah (+)
amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Sucralfat 3x1C TD: 190/100 mmHg
Nadi: 68 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.2oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), NTE (+)
Selasa Siang 12 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Tn. H, 27 th, infus Febris 5 hari Inf RL loading 500cc  Pasien datang rujukan dari puskesmas dengn keluhan
165cm, 70 kg dd susp DHF 20 tpm demam selama 5 hari. Mual muntah (+), NP (+).
dd tifoid Inj omeprazole 2x1amp Pasien muntah sebanyak 5x. Diare disangkal, BA
Vomitus Inj ketorolac 1 amp sulit sejak 1 minggu SMRS. Kentut (+) sejak tadi
Diare akut ekstra siang. Nafsu makan menurun. BAB lancar tidak ada
Dehidrasi Inj paracetamol keluhan. Nyeri dada sesak nafas mimisan muncul
ringan sedang 3x500mg bintik bintik disangkal. Riwayat HT DM disangkal
Inj ondansetron 3x1amp Keadaan umum: CM E4V5M6
New diatab 3x1 TD: 120/80 mmHg
L bio 1x1 Nadi: 103 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 38.3oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (+)
NTG (-/-)
2 Nn. W, 25 th, infus Abdominal Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari
159cm, 49 kg pain Inj ketorolac 3x1amp MSES. Demam disangkal diare disangkal. Mual
vomitus Inj omeprazole 2x1 amp muntah (+) sejak 1 hari. Nafsu makan menurun. AK
Inj ondansetron 3x1 amp tidak ada keluhan.
Urin rutin di ruangan Keadaan umum: CM E4V5M6
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 79 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36.4oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+) meningkat, nyeri
tekan (+)
Rabu Malam 13 Nov 2019

70kg
1 Tn S, 71 th, kateter Retensi urin dd Inf RL 20 tpm Pasien datang dnegan keluhan tidak bisa kencing
161cm, 51kg susp BPH dd Inj ketorolac 1 amp sejak 1 minggu. Kencing sedikit sedikit. Nyeri saat
BSK ekstra kencing (+). Demam disangkal. BAB sulit sejak 1
Pasang DC keluar minggu SMRS> kentut terakhir tasi pagi. Batuk
1300cc pilek diangkal. Riwayat keluhan serupa disangkal.
Cek DR, GDS, PT Keadaan umum: CM E4V5M6
APTT Ur Cr, HBsAg TD: 150/80 mmHg
Nadi: 89 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Abdomen:VU distended (+), BU (+), nyeri tekan
(-), NKCV (-/-)
2 Nn I, 24 th, infus Dispneu Inf asering 12 tpm Pasien daang dnegan keluhan sesak sejak 1 hari
159cm, 44 kg CKD V on HD Inj furosemid ekstra 2 SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Nyeri dada
Odema pulmo dd amp drip lanjut 3x1 amp (+). Demam disangkal. Riwayat HT (+), DM (-),
efusi pleura ? O2 NRM 8-10lpm CKD on HD (+)
Inj omeprazole 1x1 Keadaan umum: CM E4V5M6
Asam folat 2x1 TD: 180/100 mmHg
CaCO3 3x1 Nadi: 134 x/menit
ISDN 3x5mg bila TDS RR: 24 x/menit
> 100 Suhu: 37.2oC
Pasang DC SpO2: 99%
Cek Dr, Gds, ur, cr Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Pulmo: SDV (+/+) menurun di basal, ronki halus
(+/+) , wheezing (-/-)
4 Tn. B, 18th, Hecting Close fracture os Wound toilet Pasien datang post KLL jatuh dari motor dan
162cm, 54kg Bedah minor femur sinistra 1/3 Hecting mengeluh nyeri di paha kiri. Luka robek (-),
proximal Ekstraksi kuku berdarah (-), bengkak (+). Pasien juga mengeluh
Ruptur tendo Inf RL 20 tpm nyeri pada telapak kaki kiri. Luka terbuka (+),
achiles partial Inj ketorolac 2x1 amp berdarah (+), bengkak (-)
Inj ceftriaxon 1x2gr Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj ATS 1 amp TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Status lokalis:
R. Femur (S)
L: luka terbuka (-) bengkak (+)
F: nyeri tekna (+), deformitas (+), krepitasi (+)
M: ROM sde ec nyeri
R. Pedis (S)
L: luka terbuka (+) 3 cm, ruptur tendo (+)
F: NT (+), thompson tes (+)
M: ROM sde ec nyeri
Kamis Malam 14 Nov 2019

TATALAKSANA
Selasa pagi 19 Nov 2019

TATALAKSANA
1
2
3
4
Rabu Pagi 20 Nov 2019
Kamis Siang 21 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. S, 54 th, 165 infus Dispneu dd Inf RL 12 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi siang.
cm, 56 kg susp CHF Inj furosemid 1-0-0 Keluhan dirasakan terus menerus. Demam disangkal.
Chest pain ISDN ekstra 1 tab Batuk (+), lemas (+), pusing (+), nyeri dada (+), mual
Konsul dr. Sp.PD: muntah disangkal. Riwayat jantung (+), HT (-), DM
Terapi lanjut (-)
O2 NK 3 lpm Keadaan umum: CM E4V5M6
Inf RL 12 tpm TD: 150/100 mmHg
Inj furosemid 1-0-0 Nadi: 95 x/menit
ISDN 2x5 mg RR: 24 x/menit
Suhu: 36.5oC
CPG 1x75 mg SpO2: 99%
Abdomen:asites (+) BU (+), nyeri tekan (-), NKCV
(-/-)
2 Ny. D, 39 th, infus Dispepsia dg Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari
Nalumsari Jepara
vomitus dd sebelumnya loading SMRS. Keluhan disertai rasa panas pada dada. Nyeri
NRM: 395556
dada terbakar (+) sesak (+). Mual muntah (+) 5x/hari.
susp GERD 500cc Pusing (+), lemas (+). BAB BAK tidak ada keluhan.
Dehidrasi Inj ondansetron 3x1 amp Demam disangkal
ringan Inj omeprazole 2x1amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Sucralfat syr 3x1C TD: 140/100 mmHg
Nadi: 89 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), NTE (+), NKCV
(-/-)
3 Ny E, 27 th, infus Febris 8 hari Inf RL loading 500 cc  Pasien datang dengan keluhan demam sejak 8 hari
Kaliwungu kudus,
Dehidrasi 20 tpm SMRS. Keluhan dirasakan membaik bila minum obat
NRM: 289771
ringan sedang Inj paracetamol namun kembali lagi. Diare disangkal namun BAB
3x500mg bila suhu > 38 encer 4 hari SMRS. Setelah itu pasien tidak bisa
Po paracetamol BAB. Lemas (+) nyeri ulu hati (+). Pasien sudah
3x500mg jika suhu >
37,5 minum paracetamol pukul 14.30 WIB
Inj omeprazol 2x1amp Keadaan umum: CM E4V5M6
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 94 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 37.5oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), NTE (+), NKCV
(-/-)
Laboratorium:
Hb: 12,2
Ht: 35,5
AL: 7.000
AT: 170.000
GDS: 140
4 Tn S, 66 th, Gebog Pasang DC Hematuria Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan BAK keluar darah
kudus, NRM Retensi urin sejak 4 hari SMRS. BAK sedikit sedikit terasa
352192
Susp. BSK Pasang DC no. 18 anyang anyangan. BAB tidak ada keluhan kentut (+)
Inj Kalnex 3x500mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Persiapan USG TD: 130/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.9oC
SpO2: 99%
regio inferior, NKCV (-/-)
5 Tn. M, 50 th, infus Diare akut Inf RL loading 500 cc Pasien datang dengan keluhan diare cair ejak 4 hari
Demak, NRM
243553
dehidrasi lanjut 20 tpm SMRS. Demam (+) sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas
sedang Inj paracetamol 3x500 (+) sejak 3 hari SMRS makin memberat. Nafsu
Febris H3 + mg makan menurun. Riwayat HT (-), DM (-), jantung (-).
dyspneu Inj omeprazole 2x1 amp BAK tidak ada keluhan
Susp O2 NK 3 lpm Keadaan umum: CM lemah E4V5M6
leptopirosis Nebu ventolin I TD: 120/90 mmHg
pulmicort I Nadi: 120 x/menit
Konsul dr Sp.PD: RR: 24 x/menit
Pasang DC Suhu: 38.5oC
Inf 2 jalur RL loading SpO2: 99%
masing masing 500 cc Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), ijeksi
lanjut 30 tpm konjungtiva (+/+)
Inj omeprazole 2x1 Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Inj ceftriaxon 2x1gr Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Inj paracetamol Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
3x500mg Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing
Po sucralfat syr 3x1c (+/+)minimal
Inj furosemid 2x1 amp Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (+)
Foto thorax regio hipocondriaca sinistra, NKCV (-/-)
EKG Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-),
DR, GDS, Ur,Cr, OT/PT NTG (+/+)
Jumat Siang 22 Nov 2019
TATALAKSANA
Sabtu Malam 23 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Tn. L, 55th, Bae infus Chest pain Inf RL 30 tpm Pasien datang dengan keluhan keringat dingin (+) dan
kudus, NRM
295552
Post syncop Inj dexamethason 1 amp nyeri dada. Pasien merasa lemas. Pusing (-) dada
Inj ranitidin 2x1amp berdebar (-). Mual + muntah – BAB BAK tidak ada
Dr. Kholifin
Inj mecobalamin keluhan
1x500mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Captopril 25mg tab TD: 170/80 mmHg
Konsul dr. Sp.PD: Nadi: 88 x/menit
EKG ulang RR: 20 x/menit
Loading RL 1000 cc  Suhu: 36.8oC
20 tpm SpO2: 99%
RL loading 500 cc.shift Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
 20 tpm Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Inj ranitidin 3x1amp Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Inj mecobalamin 1x1 Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
amp Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
Inj ceftriaxon 2x1 gr Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (-)
Suralfat 3x1C Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-),
Cek GDT nadi lemah
Cek urin rutin di ruangan
Jam 5 pagi EKG ulang
dan TTV lapor via WA
2 Ny S, 51 th, infus Vertigo Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 7
Welahan Jepara,
vomitus O2 NK 3 lpm jam SMRS. Mual muntah (+) 5x/hari. Lemas (+)
NRM: 390178
dengan Inj paracetamol 3x500 demam + sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan menurun.
dehidrasi mg Riwayat HT (-) DM (-)
Dr. Dwi Dewi Febris H1 Betahistin 3x6mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj ondansetron 2x1 amp TD: 150/80 mmHg
Dimenhidrinat 2x1 tab Nadi: 102 x/menit
Inj difenhidramin 1 amp RR: 20 x/menit
ekstra Suhu: 38.0oC
SpO2: 99%
3 An. S, 2 th, 12 kg, Febris H 1 Inf KAEN 3B 15 tpm Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari
Jepara, NRM
283831
Vomitus Inj paracetamol 3x120 SMRS. Keluhan disertai diare 4x lendir – darah -.
DADRS mg Mual muntah + 2x nafsu makan berkurang batuk
Inj ondansetron 3x1/3 pilek+ riwayat kejang disangkal
Dr. Indira amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Zink 1x1tab TD: - mmHg
L-bio 1x1 Nadi: 129 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 38.5oC
SpO2: 99%
Minggu Malam 24 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Ny. F, 62 th, infus Geriatri low Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi sore.
Kudus, NRM
384131
intake Inj ranitidin 2x1 amp Pusing + mual muntah diare diangkal. BAK tidak ada
Anemia Inj ceftriaxon 2x1gr keluhan. Demam dsangkal. Bicara pelo disangkal.
Dr. Kholifin Sucralfat syr 3x1C Kelemahan anggota gerak disangkal Nafsu makan
Transfusi PRC 2 kolf menurun. Riwayat HT DM disangkal. Riwyaat
Premed kolf I: inj transfusi 3 bulan yang lalu.
diphenhidramin 1cc Keadaan umum: CM E4V5M6
Kolf II: inj furosemid 1 TD: 110/70 mmHg
amp Nadi: 97 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37.5oC
SpO2: 99%
Jumat pagi 29 Nov 2019

TATALAKSANA
1 Tn. S, 26 th, Infus Kolik renal Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1
Demak, NRM
395183
Pasang DC sinistra susp Inj ketorolac 2x1 amp bulan SMRS. Nyeri semakin bertambah. Mual
BSK dd ISK Inj ranitidin 2x1 amp muntah (+), 3x. Nafsu makan menurun. Kencig nyeri
Dr. Edy Inj ondansetron 1 amp (+) keruh (+) darah dirasakan keluar saat 1 bulan
ekstra SMRS. Demam disangkal. BAB tidak ada keluhan.
Pasang DC Riwayat HT – DM –
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 79 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.2oC
SpO2: 99%
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (+),
NKCV (-/+)
USG 23/10/19:
Hidropyelonefrosis ginjal kiri
Tampak ginjal kanan normal DD agenesis ginjal
kanan, ectopia ginjal kanan
Sabtu Pagi 30 Nov 2019
TATALAKSANA
1 Ny. S, 66 th, Infus Febris 1 Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan badan gemetar sejak 2
Kudus, NRM
344211
Pasang DC minggu Inj ranitidin 2x1 amp minggu SMRS. Keluhan lain disangkal. Batuk (-)
Geriatri low Po paracetamol BAB BAK tidak ada keluhan. Nyeri perut (+), Nafsu
Dr. Edy
intake 3x500mg makan menurun
Sohobion drip 1 amp Riw HT (-), DM (-)
Advis dr Sp.PD: Keadaan umum: CM E4V5M6
Inf RL 20 tpm TD: 140/80 mmHg
Ro. Thorax PA Nadi: 86 x/menit
Inj ceftriaxon 2x1 RR: 20 x/menit
NAC 3x200mg Suhu: 36.8oC
Inj ranitidin 2x1 SpO2: 99%
Sucralfat 3x1C Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Inj furosemid 1-0-0 Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Spironolacton 1x25 mg Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
Pasang DC Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-), IC sedikit
melebar
EKG: sinus rytem
2 Tn. K, 68 th, infus Hemiparese Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan tangan kiri tidak bisa
Kudus, NRM
347985
sinistra dd Inj mecobalamin digerakkan. Bicara pelo +, mual – muntah – pusing -.
susp SNH 2x500mg Riwayat trauma -, HT – DM –
Dr. Kaulana
Inj piracetam 3x3 gr Keadaan umum: lemah CM E4V5M6
Inj citicolin 2x500 mg TD: 150/90 mmHg
Inj pamol 3x500mg Nadi: 93 x/menit
Po amlodipin 1x5mg RR: 20 x/menit
Tarontal 2x1 Suhu: 36.2oC
SpO2: 99%
Superior (555/222), Inferior (555/222)
Minggu Siang 1 Des 2019

TATALAKSANA
1 Ny. K, 38 th, infus Urtikaria + Inf RL loading 500cc  Pasien datang dengan keluhan gatal seluruh tubuh
Demak NRM
395730
vomitus + 20 tpm sejak 3 hari SRS. Lemas +, sesak nafas – nafsu
DRS Inj difenhidramin 3x1 makan menurun 1 hari SMRS. Muntah + bab hitam +
Dr. Amrita
Hepatitis B amp keras. BAK tidak ada keluhan. Riwayat alergi
Inj ondansetron 3x1 amp dexamethason dan B complex. Demam –
Curcuma 3x1 tab Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj metil prednisolon TD: 110/90 mmHg
2x62,5 mg Nadi: 89 x/menit
Inj omeprazole 2x1 amp RR: 20 x/menit
Suhu: 36.2oC
SpO2: 99%
UKK: urtikaria tersebar di seluruh tubuh
2 Ny M, 60 th, infus Closed fracture Bidai r. Antebrachii Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan
Jepara NRM: refio kanan post terjatuh dari sepeda. Luka -. Riwayat HT
395424
antebrachii Inf RL 20 tpm + DM –
Dr. Joko sinistra 1/3 Inj ketorolac 1 amp Keadaan umum: CM E4V5M6
distal os radius ekstra TD: 130/90 mmHg
Konsul dr. Sp.OT: Nadi: 89 x/menit
Pro cito ORIF RR: 20 x/menit
Inj cefazolin 2 gr preop Suhu: 37.2oC
SpO2: 99%
Status lokalis:
R. antebrachii (S):
L: luka terbuka –
F: nyeri tekan +, NVD +, deformitas + krepitasi +
M: ROM sde ec nyeri
Senin Siang 2 Des 2019
TATALAKSANA
1
2
Selasa Malam 3 Des 2019

TATALAKSANA
Rabu Malam 4 Des 2019

TATALAKSANA
Senin pagi 9 Des 2019
TATALAKSANA
Selasa Pagi 10 Des 2019

TATALAKSANA
1 Tn. K, 52 th, infus Vomitus Inf asering 500cc loading Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari
Jepara, NRM
246681
Dehidrasi  20 tpm SMRS. Muntah + setiap kali makan > 10x. BAB
ringan sedang Inj ondansetron 3x1 amp BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun. BAB
Dr. Kholifin Inj ranitidin 2 x 1 amp hitam disangkal. Riwayat HT -, DM -, Asma –
Sucralfat 3x1C Keadaan umum: CM E4V5M6
Curcuma 3x1C TD: 110/80 mmHg
Nadi: 85 x/menit
RR: 30 x/menit
Suhu: 36,4oC
SpO2: 99%
USG 5/12/19:
Fatty liver grade I
EKG: sinus rhytm 85 bpm
GDS: 83
Rabu Siang 11 Des 2019

TATALAKSANA
Ny. W, 25 th, infus Hipoglikemia Inf D40% 2 fl cek Pasien datang dengan keluhan lemas + pusing + sejak
Jepara, NRM:
362580
Melena GDS 30 menit  GDS: 3 hari SMRS. Demam disangkal. BAB hitam +. BAK
309  lanjut inf RL 20 tidak ada keluhan. Riwayat HT + DM + 
Dr. Kholifin
tpm glibenclamid. Riwayat maag +
Inj asam tranexamat 3 x Keadaan umum: CM E4V5M6
500mg TD: 110/80 mmHg
Inj vit K 1x1 Nadi: 80 x/menit
Inj omperazole 2x1amp RR: 20 x/menit
Suhu: 36.2oC
SpO2: 99%
GDS: 36
Kamis Siang 12 Des 2019

TATALAKSANA
Jumat Malam 13 Des 2019

70k;g
1. Tn. M, 16 th, Bedah minor Open fracture Medikasi luka Pasien post menabrak motor dari belakang mengeluh
Jepara, NRM
395446
jahit cruris sinistra Inj ranitidin 2x1 nyeri di kaki kiri. Luka robek + berdarah + bengkak +
1/3 proximal Inj ketorolac 3x1 Riwayat DM – HT –
Dr. Joko tibia Inj ATS 1 amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj. Cefazolin 2 gr TD: 130/80mmHg
Nadi: 85 x/menit
(??) RR: 22 x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 99%
Status lokalis:
R. cruris sinistra:
L: luka terbuka + bengkak +
F: nyeri tekan + deformitas + krepitasi +
M: ROM sde ec nyeri
Sabtu Malam 14 Des 2019

TATALAKSANA
1. Tn. M, 80 th, Infus Retensi urin + Pasang DC  500cc Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak
Kudus, NRM
081363
Pasang DC hematuri dd hematuri tadi pagi. Pasien post mondok dengan keluhan
susp BSK dd Inf RL 20 tpm serupa. BAK merah + sejak 2 minggu SMRS.
Dr. indra spu BPH Inj ketorolac 3x1 amp Riwayat HT + DM –
Anemia Inj ranitidin 2 x1 amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj asam tranexamat 3 x TD: 160/90 mmHg
500mg Nadi: 90 x/menit
Inj vit K 1x1 RR: 20 x/menit
Konsul dr Sp.B: Suhu: 36.5oC
Cek lab lengkap SpO2: 99%
Transfusi 3 kolf Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Abdomen:VU distended, BU (+), nyeri tekan (-)
GDS: 105
Hb: 6,1

TATALAKSANA
Jumat pagi 20 Des 2019
TATALAKSANA
1
2
3
4
Sabtu Siang 21 Des 2019

TATALAKSANA
1 An. U, 1 th, 9 kg , KDS dd susp Inf D5 ¼ NS 10 tpm Pasien datang dengan keluhan kejang 1x kurang lebih
Jepara, NRM
395544
ec KIPI Inj paracetamol 4 x selama 3 menit. Pasien sebelumnys vaksin campak
100mg pada pagi hari. Pada sore harinya demam (+). Muntah
Dr. Indira
Diazepam puyer 3x1,5 disangkal diare disangkal batuk disangkal pilek
mg bila demam disangkal.
Inj Diazepam 4 mg IV Keadaan umum: CM E4V5M6
bila pasien kejang
Cek DR, GDS, Elektrolit TD: - mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 39.7 oC
SpO2: 99%
2 An. C, 7 th, 16,4 Kejang Inf D51/4 NS 18 tpm Pasien datang dengan keluhan kejang 2x tadi sore
kg, Jepara, NRM
262666
Demam Inj paracetamol 4x170 kurang lebih 1 menit. Riwayat kejang 2x hari minggu
Kompleks mg kemarin. Keluhan demam kurang lebih 1 minggu
Dr. Indira Advis dr. Sp.A: SMRS. Muntah disangkal. Diare disangkal.
Inj ceftriaxon 2x500mg Riwayat kejang usia 1 tahun kurang lebih 3 menit.
Inj dexamethason 3x1/2 Keadaan umum: CM E4V5M6
amp TD: - mmHg
Bila kejang  inj. Nadi: 140 x/menit
Diazepam 5 mg
Po. Diazepam puyer 3x2 RR: 24 x/menit
mg bila demam Suhu: 38.5oC
SpO2: 98%
3 Tn. M, 23 th, Hifema Posisi head up 30 Pasien datang dengan kleuhan penglihatan buram
Kudus, NRM
133898
traumatika Inf rl 20 tpm post terkena tutup botol fanta di kelopak mata kiri
derajat I Inj asam tranexamat Keadaan umum: CM E4V5M6
Trauma oculi 3x500mg TD: 130/80 mmHg
sinistra Inj vit K 1x1 Nadi: 66 x/menit
Advis dr. SpM: RR: 22 x/menit
C polydex tetes mata 6x2 Suhu: 37oC
tetes/hari SpO2: 98%
Kompres es batu 3x/hari Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Metil prednisolon 4 mg OD: visus >3/60, mata merah (-)
(2-0-1) OS: visus 1/300, tampak luka gores pada kelopak
Bebat mata mata atas, mata merah (+), coa tampak darah < 25%
4 Tn. S, 53 th, 168 OS Glaukoma Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan kleuhan mata kiri buram sejak
cm, 70 kg akut Inj ketorolac 1 amp tadi pagi. 1 hari SMRS nyeri kepala hebat. Trauma
ekstra pada bagian mata disangkal. Fotofobia (-)
Advis dr. Sp.M: Riwayat HT – DM –
C carpin 2% 4x2 tetesOS Keadaan umum: CM E4V5M6
Glauceta 3x250mg TD: 130/90 mmHg
Aspark 3x1 Nadi: 61 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.1oC
SpO2: 98%
OS: visus 1/300, nyeri mata hebat (+), kesan TIO
meingkat, mata merah +, inj konjungtiva +, kornea
keruh +, mata berair +

TATALAKSANA
1 Tn. A; 52 th, infus Dyspneu susp Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk
Kudus, NRM
395527
TB relaps Inj ranitidin 2x1amp selama3 bulan ini. Batuk memberat di malam hari.
O2 NK 3 lpm Sering keringat dingin di malam hari. Batuk
Advis dr. Sp.PD: berdahak. Penurunan berat badan disangkal.
Dr. nisa - Inj ceftriaxon 2x1 Riwayat HT (-), DM (-), riwayat pengobatan TB
- Inj ranitidin 2x1 kurang lebih 10 tahun yang lalu selesai berobat selam
- Erdostein 3x1 6 bulan
- Cek TCM besok Keadaan umum: CM E4V5M6
pagi TD: 120/70 mmHg
- Inj metil Nadi: 107 x/menit
prednisolon RR: 24 x/menit
3x62,5mg Suhu: 37 oC
- Cek TCM besok SpO2: 98% NK
pagi Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
- Sucralfat 3x1C Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
- Foto Thoraks PA Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
- Inf RL loading Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
500cc lanjut 20 Pulmo: SDV (+/+), ronki (+/+) , wheezing (-/-)
tpm Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (-)
-
-
-
Senin Pagi 23 Des 2019

TATALAKSANA
1 An. S, 6 th, 94 cm, Gizi buruk Inf D51/4 NS 10 tpm Pasien datang dengan kleuhan tidak nafsu makan
9,2 kg Febris 1 Inj paracetamol sejak 1 minggu SMRS. Demam (+) sejak 1 minggu
minggu 4x100mg SMRS> Mual muntah disangkal . BAB terasa sulit.
Cek DR, GDS, widal, Riwayat perkembangan terhambat. Duduk dibantu.
elektrolit Tangan kiri dapat memegang barang. Tangan kanan
Advis dr. Sp.A: tidak aktif.
Inf D51/4 NS 12 tpm Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj ceftriaxon 3x250mg TD: - mmHg
Inf pamol 3x100mg Nadi: 132 x/menit
Diet 4x1cc F75 RR: 24 x/menit
Asam folat 1x5mg lanjut Suhu: 38.4oC
1x1 mg SpO2: 99%
Vit A 1x200.000 Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Pasang NGT Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
nadi kuat (+)
2 Ny. F, 20 th, infus Febris Hari ke Inf RL loading 500cc  Pasien datang dengan keluhan panas sejak 2 hari
Kudus, NRM
2 dan DRS SMRS. Mual muntah disangkal. Pusing (-). Diare
384131 20 tpm disangkal. BAB BAK tidak ada keluhan.
Dr. kholifin Inj paracetamol Riwayat HT (-), DM (-)
3x500mg Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj ranitidin 2x1 amp TD: 100/70 mmHg
Inj ketorolac 3x1 amp Nadi: 88 x/menit
Inj ceftriaxon 2x1amp RR: 20 x/menit
Suhu: 38.5oC
SpO2: 99%
NTG (-/-)
Selasa Malam 24 Des 2019

IDENTITAS TINDAKAN RIWAYAT PASIEN
Tn.X; 30th; 170cm; DIAGNOSIS (ICD) TATALAKSANA
MEDIS Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
70kg
1 An. A, 3 th, 11 Febris H1minggu Inf RL 12tpm Pasien datang dengan keluan panas sejak 1
kg, 100cm,
vomitus Inj ondansetron 1/3 amp minggu SMRS. Muntah 1x diare disangkal.
Jepara, NRM
395663 ekstra Batuk pilek (+) Riwayat kejang disangkal.
Dr. Mamun In paracetamol 4x120 Keadaan umum: CM E4V5M6
mg TD: - mmHg
Cek DR, Widal Nadi: 140 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 38.9oC
SpO2: 98%
(-)
Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin
(-/-)
Hb: 10,4
Ht: 30.9
AL: 5.600
AT: 122.000
Widal O: 1
Widal H: 1/80
2 Tn. S, 66 th, Infus Obs Dyspneu susp O2 NRM 8 lpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
Mayong jepara,
Bronkopneumonia Pasang DC kurang lebih 2 hari, batuk dan sesak nafas
NRM 239956
dd CHF Inj RL 12 tpm memberat pda pukul 21.00. Mual muntah
Dr. Nisa
Inj ranitidin 2x1 amp disangkal. BAB BAK tidak ada keluhan
ISDN 3x5mg Riwayat HT – DM – TB paru –
Aspilet 1x1 Keadaan umum: CM sesak ½ duduk E4V5M6
CPG 1x1 TD: 100/70 mmHg
Nebulizer combivent I, Nadi: 120 x/menit
pulmicort II per 8 jam RR: 26 x/menit
Ceftriaxon injeksi 2x1 Suhu: 36.7oC
Metil preddnisolon inj SpO2: 98% on NRM
3x62,5 mg Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Thorax: simetris (+/+), retraksi (+/+)
Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-), IC
melebar
Pulmo: SDV (+/+), ronki (+/+) , wheezing (+/+)
(-)
(-/-)
Hb: 15
Ht: 42,7
AL: 12.200
AT: 151.000
GDS: 316
Ur: 73,8
Cr: 1,3
Gol. Darah: A
3 Ny. H, 67 th, Pasang dc Acute appendicitis Inf RL 20 tpm Pasien datang dengan kleuhan nyeri perut sejak
Kudus, NRM
183371
ngt susp peritonitis Inj ketorolac 3x1 tadi siang. Mual (+) muntah (-) BAB terakhir
Inj ranitidin 2x1 kemarin. Kentut (-)
Dr. nasruddin Inj ondansetron 1 amp Riwayat HT (-), DM (-), riwayat maag (+)
ekstra Keadaan umum: CM E4V5M6
Pasang DC TD: 100/70mmHg
Pasang NGT  hijau Nadi: 100 x/menit
kekuningan 100cc RR: 24 x/menit
Advis dr. Sp.B: Suhu: 36.2oC
- Operasi CITO SpO2: 98%
- Inj ciprofloxacin Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
2x400mg Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
- Inj Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
metronidazole Cor: BJI-II int (N), reguler, bising (-)
3x500mg Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
- Inj omeprazole Abdomen: defans, BU (+) menurun , nyeri
2x1 tekanseluruh lapang abdomen
- Pasang Ekstremitas: edema tungkai (-/-), akral dingin
DC+NGT (-/-)
Hb: 14,5
Ht: 43,4
AL: 3.500
AT: 183.000
Gol. Darah: B
GDS: 337
PT: 13,6
APTT: 30,7
HbsAg: NR
Ur: 56,8
Cr: 0,9
4 Tn. U, 76 th, Infus Dispneu ec susp Inf RL 12 tpm Pasien datang dengan kkeluhan sesak nafas
Kudus, NRM
312282
CHF Amlodipin 1x10 mg SL sejak kemarin. Mual muntah disangkal, pusing
HT emergency O2 NK 3 lpm disangkal, diare disangkal, BAB BAK tidak ada
Dr. Edy Inj ranitidin 2x1 keluhan. Batuk pilek disangkal. Demam (+)
Mecobalamin 1x500mg Riwayat HT – DM – jantung (+)
Furosemid 1x1amp Keadaan umum: CM E4V5M6
Pasang DC TD: 180/100 mmHg
Aspilet 1z1 Nadi: 85 x/menit
CPG 1x1 RR: 22 x/menit
Cek DR, GDS, Ur,Cr, Suhu: 36.1oC
EKG, Ro. Thoraks SpO2: 96%
(-)
(-/-)
EKG: sinus rhytm 97 bpm, RBBB
HT: 34,9
Hb: 11,5
AL: 5.200
AT: 303.000
GDS: 166
Ur: 55,6
Cr: 1,7
Minggu Pagi 29 Des 2019

TATALAKSANA
1 An. N, 9 bulan, KDS Inf KAEN 3B 12 tpm Pasien datang dengan keluhan kejang sekitar jam
10,2 kg, NRM
395550
Febris Hari ke Inj paracetamol 07.00 mual muntah disangkal. Demam hari ke 3.
3 4x100mg Mencret 4x/hari, lendir +, ampas +, darah – minum
Dr. Indira
DADRS Zink 1x1 obat (+)
L-bio 1x1 Riwayat kejang sebelumnya disangkal
Advis dr. Sp.A: Keadaan umum: CM E4V5M6
Inj diazepam 4 mg IV TD: - mmHg
pelan bila kejang Nadi: 180 x/menit
Po. Diazepam 3x1 mg RR: 24 x/menit
puyer bila demam Suhu: 37.6oC
SpO2: 99%
2 An. M, 9 th, 22,5 Febris H-4 + Inf D51/4 NS 20 tpm Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
kg, 110 cm DRS Inj paracetamol 4x240 SMRS. Mual muntah disangkal diare disangkal. BAB
mg BAK tidak ada keluhan. Lemas (+) pusing (+) nyeri
Advis dr. Sp.A: perut (-)
Inf RL loading 250 cc Riwayat kejang (-)
selama 15 menit lanjut Keadaan umum: CM E4V5M6
20 tpm TD: - mmHg
Inj paracetamol 3x250 Nadi: 100 x/menit
mg bila demam RR: 20 x/menit
Ulang DR besok Suhu: 37.9oC
SpO2: 99%
Hb: 10
Ht: 49
AL: 10.000
AT: 153.000
Widal typhi O: 1/80
Typhi H: 1/80
3 An. N, 1 th, 9,7 kg Febris H-5 + Inf KAEN 3B 10 tpm Pasien datang dengan keuhan demam 5 hari. Mual
vomitus + Inj ondansetron ekstra 1 muntah + diare + lendir – darah –
DADRS amp Riwayat kejang disangkal
Inj paracetamol Keadaan umum: CM E4V5M6
4x100mg TD: - mmHg
Zink 1x1 Nadi: 128 x/menit
L bio 1x1 RR: 24 x/menit
Paracetamol syr 3x1/2C Suhu: 37.8oC
Advis dr. Sp.A: SpO2: 98%
Tx lain lanjut Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Inj ceftriaxon 1x500mg Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Hb: 10,8
Ht: 36,5
AL: 10.800
AT: 233.00
IgM salmonella –
IgG salmonella +
Senin Pagi 30 Des 2019

TATALAKSANA
1
2
Selasa Siang 31 Des 2019
TATALAKSANA
1 Ny. S, 32 th, infus Dispneu Inf Asering 10 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4
163cm, 56kg Ascites O2 NK 3 lpm hari SMRS. Lemas (+) BAK sehari 3x sedikit. BAB
permagna ec Inj. Furosemid 3x1 amp tidak ada kkeluhan. Mual muntah disangkal. Diare
CKD Curcuma 3x1 disangkal. Riwayat rawat inap 5 hari yang lalu sedang
Advis dr. Sp.PD: menunggu jadwal untuk cuci darah. Riwayat HT (+),
Inf asering 8 tpm tetes DM (-)
pelan Obat pulang: furosemid 3x1
Inj furosemid 1-1-1 CaCO3 3x1
CaCO3 3x1 As folat 1x1
Mecobalamin tablet 2x1 Mecobalamin 2x500mg
Besok program HD Thorax 09/12/19 cardiomegali, edema pulmo
Thorax 14/12/19 terpasang DL, edema pulmo, susp.
Efusi pleura dupleks
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 85 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 37.0oC
SpO2: 96%
Abdomen:asites BU (+), nyeri tekan (-)
Hb:8.9
Ht: 25,6
AL: 6.900
AT: 200.000
Ur: 267,3
Cr: 11,7
GDS: 91
2
Rabu Siang 1 Jan 2020

TATALAKSANA
Kamis Malam 2 Jan 2020

TATALAKSANA
1 Ny S, 53 th, infus Vertigo Inf RL 250 cc loading  Pasien datang dengan keluhan pusing berputar. Mual
161cm, 56kg Vomitus 20 tpm + muntah + 5 kali. BAB cair 10 xlendir darah
GEA Inj ranitidin 2x1 disangkal.
Inj ondansetron 3x1 Riwayat HT – DM –
Inj ketorolac ekstra 1 Keadaan umum: CM lemah E4V5M6
amp TD: 120/80 mmHg
Diphenhidramin 1 amp Nadi: 80 x/menit
ekstra RR: 20 x/menit
Betahistin 3x6mg Suhu: 36.6oC
Flunarizin 3x1 SpO2: 98%
Zink 1x1 Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
New diatab 2 tab awal Leher: JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
lanjut 3x1 Thorax: simetris (+/+), retraksi (-/-)
2 By. Ny. U, 596 gr, Asfiksia berat Inf D10% Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 26
29 cm BBSLR Inj ampicilin 2x25mg minggu dengan KPD 5 jam dan PPI
Inj aminopilin 2x1mg Keadaan umum: Asfiksia
Pasang OGT AS: 2-2-4
Cek DR, GDS TD: - mmHg
O2 Headbox 6 lpm Nadi: 128 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 37.8oC
SpO2: 98%
Hidung: NCH (+/+)
Tampak hematom pada pantat, lutut, dan kaki
Hb: 11,8
Ht: 32,2
AL: 11.900
AT: 126.000
GDS: 541
Senin Pagi 27 Juni 2022

TATALAKSANA
Tn. H, 61thn, Infus Dyspnea o2 3lpm inf rl 20tpm Anamnesis: sesak nafas +sejak 2 hari, mual +, muntah
pulmicort : nacl 1:1 inj +, batuk lama +, badan lemas
Kudus, NRM:
dexa 1a inj ranitidine 1a RPD: TB paru (+)
278578
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
Kondisi Umum
: Sesak
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 Sistol : 112 mmHg
 Diastol : 79 mmHg
 HR : 75 x/mnt
 RR : 32 x/mnt
 SpO2 : 90 %
 Suhu : 36.7 °C
Hidung: NCH (+/+)
An. A, 3 tahun, Paracetamol Fever, Diare Terapi di IGD: Demam naik turun sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada
mual ataupun muntah. Batuk (+). Pasien aktif (+). Masih
13kg, Gebog Supp akut dehidrasi Paracetamol supp
bisa makan dan minum. BAB cair 3x sehari sejak 3 hari
kudus, NRM ringan yang lalu, ampas (+)
353542 Obat pulang: Pemeriksaan Fisik

ZINC SULFATE SYR 60 ML Kesadaran
S. 1 24.h 1 No. 1; : Composmentis
(28/6/2022) Kondisi Umum
Paracetamol syr S. 3 8.h 1
SDK pc No. 1; L-Bio sachet : Baik
S. 1 24.h 1 No. 3; TTV
Amoxicillin 125 mg syr S. :
3 8.h 1 pc No. 1; ERESEP  E:4
NON FORMULARIUM : R/  M:6
erdostein 1/4 tab  V:5
 Sistol : 0 mmHg
 HR : 113 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 SpO2 : 99 %
 Suhu : 38.2 °C
Abdomen:supel, timpani, BU (+), nyeri tekan (-),
Turgor baik
Ny. J, 53thn, Jati Infus Residual konsul dr.putranti,sp.tht sekitar 10 menit yang lalu pasien tertelan gigi palsu ada
foreign body in rujuk ke rs karyadi dg kawatnya. Tenggorokan terasa sakit saat menelan.
kudus, NRM
soft tissue corpus alineum pro Muntah (+), mual (+)
395720 esofagoskopi ekstraksi
dan eksplorasi Pemeriksaan Fisik:
inf. rl 20 tpm Kesadaran
inf. pamol 3x1 gr : Composmentis
Kondisi Umum
: Baik
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 HR : 113 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 SpO2 : 98 %
 Suhu : 37 °C
Ny. T, 51thn, Dyspepsia Terapi IGD: Nyeri uluhati sejak tadi pagi. VAS 7. Mual (+), muntah 2x
Inj ranitidine 1 amp (+), pusing (+), lemas (+). BAB cair ampas 4x. Mulut
Jekulo kudus,
Inj ondansentron 1 amp terasa pahit (+)
NRM 395723 Inj norages 1 amp
Pemeriksaan Fisik
Obat pulang: Kesadaran
Lansoprazole 30 mg S. 2 : Composmentis
12.h 1 caps ac No. 10; Kondisi Umum
Sucralfat 100 ml Syr S. 2 : Baik
12.h 1 SDK ac No. 1; TTV
Ondansetron 8 mg S. 2 :
12.h 1 tab pc No. 10; Zinc  E:4
20 mg S. 1 24.h 1 tab pc  M:6
No. 10; Metronidazol 500  V:5
mg S. 2 12.h 1 tab pc No.  Sistol : 98 mmHg
10  Diastol : 64 mmHg
 HR : 102 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 SpO2 : 98 %
 Suhu : 37 °C
Abdomen:supel, timpani, BU meningkat (+), nyeri
tekan epigastrium(+)
Ny. N, 61thn, Dyspepsia IV RL 20tpm Pasien post HD tiba-tiba badan mengigil, nyeri perut (+)
Inj ranitidine 1 amp VAS 8. mual (+), muntah >5x (+). kaki bengkak (+) 1
Jepara, NRM CKD post HD
bulan. pusing (+)
Inj ondansentron 1 amp
230273
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran
: Composmentis
Kondisi Umum
: Tampak_Sakit
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 HR : 105 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
 SpO2 : 99 %
 Suhu : 36.6 °C
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/+) , wheezing (-/-)
epigastrium(+)
Ny. N 68thn, Infus Abdominal Inf. rl 20 tpm nyeri perut 1 hari ini, mual dan muntah cair >3x, bab
inj. norages 1 amp cair 2x, darah (-), ampas (+) , 3 hari ini perut terasa
Kudus, NRM Pain
inj. ranitidin 1amp membesar, flatus +
395733 inj. ondan 1 amp
inj. ketorolac 1 amp Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
Kondisi Umum
: Tampak_Sakit
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 HR : 79 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
 SpO2 : 98 %
 Suhu : 36 °C
Abdomen:supel, timpani, BU meningkat(+), nyeri
tekan epigastrium (+)
Tn. R, 59thn, Infus Anemia, o2 canul 3 lpm 3 minggu badan lemas, BAB warna kehitaman, kadang2
inf. rl 20 tpm dada berdebar-debar, flatus (+), mulut pahit (+), nyeri
Jepara, NRM melena
inj. asam tranexamat perut (+)
335193 500mg
inj. ranitidin 1 amp Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
Kondisi Umum
: Tampak_Sakit
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 HR : 119 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 SpO2 : 100 %
 Suhu : 37.7°C
Ny. S, 52thn, infus Abdominal O2 3LPM Demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Tadi malam
Infus RL loading 500cc - mulai nyeri perut uluhati. Mual (+), muntah >10x dalam
Kudus, NRM pain, fever,
20tpm 1 hari ini. Lemas (+). Mulut pahit (+) GDS 517
319998 hyperglycemia Inj ranitidine 1 amp
Inj norages 1amp Pemeriksaan Fisik:
Inj ondansentron 1amp Pemeriksaan Fisik
IV paracetamol 1gr Kesadaran
: Composmentis
Kondisi Umum
: Tampak_Sakit
TTV
:
 E:4
 M:6
 V:5
 HR : 102 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
 SpO2 : 97 %
 Suhu : 39.2 °C

BORANG IGD Jev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG IGD Jev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Senin Malam 14 okt 2019

No IDENTITAS TINDAKAN DIAGNOSIS RIWAYAT PASIEN

Minggu Pagi 20 okt 2019

Senin Pagi 21 okt 2019

Selasa Siang 22 okt 2019

Rabu Siang 23 okt 2019

Rabu Pagi 30 okt 2019

Jumat Siang 1 Nov 2019

Sabtu Siang 2 Nov 2019

Minggu Malam 3 Nov 2019

Senin Malam 4 Nov 2019

Sabtu pagi 9 Nov 2019

Minggu Pagi 10 Nov 2019

Senin Siang 11 Nov 2019

Selasa Siang 12 Nov 2019

Rabu Malam 13 Nov 2019

Kamis Malam 14 Nov 2019

Selasa pagi 19 Nov 2019

Rabu Pagi 20 Nov 2019

Kamis Siang 21 Nov 2019

Sabtu Malam 23 Nov 2019

Minggu Malam 24 Nov 2019

Jumat pagi 29 Nov 2019

Minggu Siang 1 Des 2019

Selasa Malam 3 Des 2019

Rabu Malam 4 Des 2019

Selasa Pagi 10 Des 2019

Rabu Siang 11 Des 2019

Kamis Siang 12 Des 2019

Jumat Malam 13 Des 2019

Sabtu Malam 14 Des 2019

Minggu Siang 15 Des 2019

Sabtu Siang 21 Des 2019

Minggu Siang 22 Des 2019

Senin Pagi 23 Des 2019

Selasa Malam 24 Des 2019

Minggu Pagi 29 Des 2019

Senin Pagi 30 Des 2019

Rabu Siang 1 Jan 2020

Kamis Malam 2 Jan 2020

Senin Pagi 27 Juni 2022

353542 Obat pulang: Pemeriksaan Fisik

Anda mungkin juga menyukai