3 april 2020

1. Open wound et regio manus D

Ny U usia 22 thn, TB : 157 cm BB : 60 kg
S : Os masuk dengan keluhan luka pada tangan kanan kiri setelah terjatuh dari
motor. Riwayat pingsan (-), muntah (-).
O:
Ku : Sakit sedang, Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P : 22x/menit
SB : 36.7
Status lokalis et regio manus sinistra : wound (+), edema (+), fraktur (-)
P : Bersihkan Luka
Hecting luka
Terapi oral pulang
Asam mefenamat tab 3 x1 tab
Cefadroxil 2 x 1 caps

2. HS
Ny IO ; 60 th ; TB : 156 cm ; BB : 60kg
S : Os masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Awalnya
pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat. Mual (-), muntah (+) 2 kali. Riwayat stroke
sebelumnya (+). Riwayat HT tdk terkontrol.

O : Sakit berat ; GCS 6

TD : 190/100 mmHg
N : 100x/menit
P : 22x/menit
SB : 36
SPO2 : 96 %
Pupil : anisokor
Bibir : mencong kiri
Ekstermitas : Lateralisasi kiri
Babinsky : +/+

P:
IVFD RL 16 tpm
Oksigen nasal kanul 5l/menit
Konsul saraf
Manitol 20 % 400cc/6 jam
Piracetam 250 gram/ 8 jam
Pasang kateter
 Rawat ICU

3. CHF
Tn T ; usia 52 thn ; TB : 160cm ; BB : 59 kg
S : Os masuk dengan keluhan sesak napas sejak 3 minggu sebelumnya. Sesak terus
menerus . Batuk (+) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit , lendir (+),
darah (-). Pasien memiliki riwayat TD tinggi lama namun tdk berobat secara
teratur.
O : KU : Sakit sedang, Composmentis
TD : 160 /100 mmhg
N : 100x/menit
P : 28 kali/menit
SB : 36
SpO2 : 96 %

COR : BJI/BJII murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikular (+/+), rhonki basal paru (+/+)
Edema ektremitas : +/+
P:
IVFD Nacl 12 tpm
Okisgen 4 l/menit
Konsul interna
Furosemide/ 8 jam/IV
Carpiaton 25 mg 1x1
Pasang kateter

4. Laserasi Kornea
An K ; usia 6 thn ; TB : 110 cm : BB : 26 kg
S : Os masuk dengan keluhan merah pada mata kanan setelah tertusuk kayu. Sakit
kepala (-), muntah (-).
O:
KU : Sakit sedang, CM
N : 90x/menit
P : 22x/menit
SB : 36.7
Mata kanan : Tampak hiperemis pada sklera (+), laserasi kornea (+)
P:
IVFD RL 12 tpm
Konsul mata
Inj Tetagam 0.5 cc/IM
Inj cefotaxim 1 gram/12 jam/IV skin test
Inj santagesik ½ amp/8 jam/IV
Inj dexametason ½ amp/8 jam IV
Inj omeprazol ½ vial/ 12 jam/IV
LFX eye drops 1 tetes/5 menit selama 30 menit selanjutnya 1 tts/ jam OD
Tropin 2 x1 tts OD
P.Pred 1 tts/jam
Lab DR,GDS,GOT/GPT, UR,CR, HbSag
Foto thorax
Rencana operasi