1

TANGGAL PELAYANAN
2/4/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny.T/Perempuan/77 th/ 45 kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
Pasang Venflon
Inj. Omeprazole 40 mg iv
Inj. Santagesic 1 gr iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis:
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu. Keluhan kambuh-kambuhan terutama jika
pasien makan tidak teratur. Mual (-), muntah (-), nyeri dada kiri disangkal, keringat dingin (-), sesak
nafas (-).
RPD: sakit lambung

O
TD 140/90, N 84x, RR 22x, t 36.6
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal murmur-, gallop-
Abdomen: soepel, BU+, Nyeri tekan -
Ekstremitas: aHKM, CRT<2”, edema -/-

A
Dyspepsia

P
Dx:
- EKG 12 lead

Tx:
- Pasang Venflon
- Inj. Omeprazole 40 mg iv
- Inj. Santagesic 1 gr iv
- Rawat jalan
- Omeprazole 2 dd 1
- Syrup Sucralfate 3 dd C1
- Neurodex 2 dd 1
Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
4/4/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn.ZF/Laki-laki/29 th/ 54 kg
DIAGNOSIS
Vomiting Profus + Dehidrasi Ringan Sedang
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Inf. Loading PZ 500 cc/ jam
- Inf PZ 14 tpm (Maintenance)
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Ondansentron 4 mg iv
- Rawat inap
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Muntah sejak 2 minggu yang lalu, memberat 1 minggu. Muntah berupa makanan, lendir (-), darah (-),
Muntah setiap setelah makan. BAB sulit dan BAK sedikit-sedikit. Saat ini badan lemas, panas (-).
RPD: Post OP apendisitis 13/3/2020 di RS Mujito

O
TD 100/60, N 112x, RR 22x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/- mata cowong (+)
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal murmur-, gallop-
Abdomen: soepel, BU+, luka post op apendisitis
Ekstremitas: akral Dingin KM, CRT<2”, edem -/-

A
Vomiting Profus + Dehidrasi Ringan Sedang

P
Dx :
- Lab : DL, GDA, SE, RFT, LFT
- EKG 12 lead
Tx:
- Inf. Loading PZ 500 cc/ jam
- Inf PZ 14 tpm (Maintenance)
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Ondansentron 4 mg iv
- Rawat inap

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
4/4/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn.T/ 61 th/ 50 kg/ 165 cm
DIAGNOSIS
Snake bite
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
- Venflon
- Pasang Spalk + bidai
- Inj. Antrain 1 gr iv
- Inj. Dipenhydramine 10 mg iv
- Inj. Dexamethasone iv
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Nyeri kaki kanan karena digigit ular, pasien digigit ular saat sedang mengarit rumput, nyeri (+),
demam (-), mual (-), muntah (-).
RPD: Perdarahan sukar berhenti disangkal, DM disangkal

O
TD 120/90, N 100x, RR 24x, t 37.0
Pemeriksaan fisik
KU baik
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d- jejas (-)
Thorax: simetris, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: akral HKM, CRT<2”, edem -/-
Status Lokalis : hiperemi (+), nyeri tekan (+), mark bite ec snake.

A
Snake Bite Grade 0

P
Dx :
- Lab : DL, FH

Tx:
- Rawat luka
- Venflon
- Pasang spalk + bidai
- Inj. Antrain 1 gr iv
- Inj. Dipenhydramine 10 mg iv
- Inj. Dexamethasone iv
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
6/4/2020
DATA DASAR PASIEN
An. AAP/ 9 th/ 19 kg
DIAGNOSIS
Gum Bleeding
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Venflon
- Inj. Parasetamol 300 mg iv
- Rawat jalan
- Syrup Pamol 3 dd cth 1
- Asam tranexamat 3 dd ¼ tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis & Heteroanamnesis
Keluar darah dari gusi saat pasien sedang tidur kurang lebih 10 menit yang lalu. Gigi kanan atas pasien
terlepas sendiri. Darah seperti gumpalan berwarna merah gelap. Saat ini tidak ditemukan perdarahan
aktif. Demam (-).
RPD: Tidak pernah seperti ini sebelumnya

O
TD 90/60, N 98x, RR 24x, t 37.1
Pemeriksaan fisik
KU baik
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal murmur-, gallop-
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: akral HKM, CRT<2”, edem -/-

A
Gum Bleeding

P
Dx :
- Lab : DL

Tx:
- Venflon
- Inj. Parasetamol 300 mg iv
- Rawat jalan
- Syrup Pamol 3 dd cth 1
- Asam tranexamat 3 dd ¼ tab

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
6/4/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. MH/ 54 th/ 75 kg
DIAGNOSIS
Myalgia + Anemia + CKD
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Venflon
 - Inj. Parasetamol 1gr iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Nyeri kedua kaki sejak 2 hari lalu, keluhan disertai rasa panas di pergelangan kaki hingga telapak kaki.
Demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-). Pasien post HD tanggal 3/4/2020.
RPD: Hipertensi terkontrol, Gagal ginjal (+), pasien HD rutin seminggu sekali di Instalasi HD RSUD
Jombang.
RPK: riwayat keluarga dengan HT dan gagal ginjal disangkal

O
TD 140/90, N 90x, RR 20x, t 37.2
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a+/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal murmur-, gallop-
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: akral HKM, CRT<2”, slight edema kedua tungkai

A
Myalgia + Anemia + CKD

P
Dx :
- Lab : DL, GDA, AU
- EKG 12 lead

Tx:
- Venflon
- Inj. Paracetamol 1 gr iv
- Rawat jalan
- Paracetamol 3 x 500 mg

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
14/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. T/ 32 th/ 60 kg
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum regio antebrachii sinistra ec arit
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan robek pada lengan kiri, terkena arit saat sedang memotong rumput di
sawah + jam 11.00. awalnya terdapat perdarahan namun saat ini sudah berhenti. Panas (-), batuk (-),
pilek (-).

O
TD 110/60, N 92x, RR 22x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, jejas (-)
Thorax: sim/sim jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: Regio antebrachii sinistra terdapat vulnus appertum ukuran 5x1 cm

A
Vulnus Appertum Regio Antebrachii Sinistra ec Arit

P
Dx :
-

Tx :
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA
7

TANGGAL PELAYANAN
14/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. SE/ 66 th/ 54 kg
DIAGNOSIS
Vulnus appertum digiti 5 manus sinistra + avulsi kuku
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Ekstraksi kuku
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri pada jari kelingking tangan kiri setelah dicakar oleh kucing peliharaan pasien
sejak jam 13.00. keluhan disertai kuku pasien yang akan lepas. Panas (-), batuk (-), pilek (-).

O
TD 130/80, N 89x, RR 22x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, jejas (-)
Thorax: sim/sim, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: vulnus appertum ukuran + 3x2 cm disertai avulsi kuku pada digiti 5 manus sinistra

A
Vulnus appertum digiti 5 manus sinistra + avulsi kuku

P
Dx :
-

Tx:
- Rawat luka
- Hecting
- Ekstraksi kuku
- Inj. Tetagam 250 iu IM
 - Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
18/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. MI/ 65 th/ 75 kg
DIAGNOSIS
Chest pain
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Konsul Sp. JP
- Rawat jalan
- Asetil sistein 3 dd 1
- Aspilet 1 dd 1
- Clopidogrel 1 dd 1
- ISDN 3 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, datang untuk kontrol. Sebelumnya sudah swab, hasil PCR
negative. Sudah dikonsulkan ke tim COVID minta dikonsulkan ke kardio. Sebelumnya pasien MRS
dengan PDP + IMA + PCR negatif.
RPD : hipertensi tidak terkontrol + 10 tahun

O
TD 130/80, N 80x, RR 22x, t 36.7
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/- JVP (-)
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal murmur-, gallop-
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: akral HKM, CRT<2”, edem -/-

A
Chest pain
P
Dx :
- EKG 12 lead

Tx:
- Konsul Sp. JP
- Rawat jalan
- Asetil sistein 3 dd 1
- Aspilet 1 dd 1
- Clopidogrel 1 dd 1
- ISDN 3 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

TANGGAL PELAYANAN
18/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. S/ 72 th/ 68 kg
DIAGNOSIS
DM Hiperglikemia + AKI
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Inf. PZ Loading 250 cc/ 30 menit
- Lanjut Inf. PZ maintenance 7 tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg iv
- Inj. Ondansentron 4 mg iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh badan lemas sejak sabtu sore 16/5/2020. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Pasien BAB
cair sedikit 1x kemarin jam 21.00. Nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-), panas (-).
RPD: Hipertensi dan Diabetes Mellitus terkontrol.
RPO: Amlodipine, Glibenklamide.

O
TD 100/60, N 98x, RR 22x, t 37.3
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: a+/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU+, nyeri tekan epigastrium kiri
Ekstremitas: akral HKM, CRT<2”, edem -/-

A
DM Hiperglikemia + AKI

P
Dx :
- Lab : DL, GDA, SE, RFT, LFT
- Foto: X-Ray Thorax AP
- EKG 12 lead

Tx:
- Inf. Loading PZ 500 cc/ jam
- Inf PZ 14 tpm (Maintenance)
- Inj. Omeprazole 40 mg
- Inj. Ondansentron 4 mg
- Rawat inap

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

10

TANGGAL PELAYANAN
26/5/2020
DATA DASAR PASIEN
An. RAA/ 9 th/ 23 kg
DIAGNOSIS
Hemarthrosis Genu Sinistra + Hemofilia
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Venflon
- Inj. Santagesic 500 mg iv
- Inj. Ranitidine 25 iv
- Meloxicam sup. No 1
- Rawat jalan
- Parasetamol 3 dd ½
- Amoxicillin 3 dd ½
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis
Pasien mengeluh nyeri kaki kiri setelah terjatuh dari sepeda 2 hari yang lalu jam 13.00. ibu
mengeluhkan kaki kiri bengkak 3 jam setelahnya. Kemarin terjatuh lagi jam 12.00 terpeleset di rumah.
Sudah minum obat namun keluhan tidak membaik.
RPD: Hemoflia, rutin kontrol rutin poli anak RSUD Jombang

O
TD 100/60, N 110x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: Regio Genu sinistra edema (+),hiperemi (-), nyeri tekan (+), ROM terbatas nyeri

A
Hemarthrosis Genu Sinistra + Hemofilia

P
Dx :
- Lab : DL, GDA
- Foto : X-Ray Genu dextra et sinistra Ap/Lat

Tx:
- Venflon
- Inj. Santagesic 500 mg iv
- Inj. Ranitidine 25 iv
- Meloxicam sup. No 1
- Rawat jalan
- Parasetamol 3 dd ½
- Amoxicillin 3 dd ½

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

11

TANGGAL PELAYANAN
28/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. SJ/ 35 th/ 60 kg
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Supra Labialis
TINDAKAN MEDIS
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Kalium diclofenac 2 dd 1
DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan luka diatas bibir setelah terbentur beton yang tiba-tiba runtuh dan
menimpa pasien. Pasien ingat kejadian, pingsan (-), mual (-), muntah(-), pusing (-).

O
TD 110/70, N 88x, RR 20x, t 36.9
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: vulnus appertum + 4 cm di labialis superior
Thorax: sim/sim, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: akral HKM, jejas (-)

A
Vulnus Appertum Supra Labialis

P
Dx :
-
Tx:
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Kalium diclofenac 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

12
TANGGAL PELAYANAN
28/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. KA/ 78 th/ 50 kg
DIAGNOSIS
Retensio Urine
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Pasang DK
- Rawat jalan
- Kontrol poli urologi
- Ciprofloxacin 2 dd 1
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Amlodipin 10 mg 1 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak tadi pagi jam 03.00. Pasien juga mengeluh nyeri perut
dan kembung.
RPD: Riwayat tidak bisa buang air kecil dan pemakaian selang kencing, Hipertensi tidak terkontrol.

O
TD 180/100, N 88x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU+, VU teraba
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
Retensio Urine

P
Dx :
-

Tx:
- Pasang DK
- Rawat jalan
- Kontrol poli urologi
- Ciprofloxacin 2 dd 1
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Amlodipin 10 mg 1 dd 1
Mx:
- Keluhan
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

13

TANGGAL PELAYANAN
5/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. F/ 58 th/ 52 kg
DIAGNOSIS
Atrial Fibrilasi + CVA infark lama
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- O2 nasal 3 lpm
- Bisoprolol 2.5 mg p.o
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Rawat jalan
- Bisoprolol 1 dd 1
- Ranitidine 2 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh dada berdebar sejak jam 12.00. pasien juga mengeluh ngongsro. Nyeri dada
disangkal. keringat dingin disangkal. Mual (-), muntah (-), mbliur (-). pasien post MRS di RSUD
Jombang dengan CVA infark.
RPD: Pasien rutin kontrol poli saraf dan poli jantung RSUD Jombang
RPO: Citicolin, nitrakof, ranitidine, paradiaz

O
TD 110/70, N 132x iregular, RR 28x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, JVP (-)
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: Akral HKM, edema -/-

A
Atrial Fibrilasi + CVA Infark lama

P
Dx :
- EKG
Tx:
- O2 nasal 3 lpm
- Bisoprolol 2.5 mg p.o
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Rawat jalan
- Bisoprolol 1 dd 1
- Ranitidine 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
- EKG
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

14

TANGGAL PELAYANAN
6/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. AD/ 35 th/ 58 kg
DIAGNOSIS
Trauma Capitis + Multiple Vulnus Ekskoriasi
TINDAKAN MEDIS
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Asam Mefenamat 3 dd 1
DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan luka di wajah dan tangan kiri post KLL + jam 20.30. Pasien terjatuh sendiri
saat mengendarai sepeda motor. Tidak memakai helm. Pasien ingat kejadian, tidak pingsan, pusing (-),
mual (-), muntah (-).

O
TD 100/70, N 100x, RR 22x, t 37.2
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: vulnus appertum + 1 x 0.5 cm di orbita dextra, vulnus ekskoriasi + 7 x 2 cm regio frontalis
Thorax: sim/sim, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: akral HKM, multiple vulnus ekskoriasi regio manus sinistra + 2 x 1 cm

A
Trauma Capitis + Multiple Vulnus Ekskoriasi

P
Dx :
-
Tx:
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Asam Mefenamat 3 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign

15

TANGGAL PELAYANAN
5/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. A/ 36 th/ 60 kg
DIAGNOSIS
Retensio Urine
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Pasang DK
- Rawat jalan
- Kontrol poli urologi
- Asam mefenamat 3 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak kemarin jam 10.00. Buang air kecil terkadang menetes
atau merembes. Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah. Panas (-).
RPD: Riwayat operasi batu saluran kencing tahun 2019 di RSUD Jombang.

O
TD 130/70, N 97x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU+, VU teraba
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
Retensio Urine

P
Dx :
-

Tx:
- Pasang DK
- Rawat jalan
- Kontrol poli urologi
- Asam mefenamat 3 dd 1

Mx:
- Keluhan
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

16

TANGGAL PELAYANAN
6/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. JH/ 38 th/ 65 kg
DIAGNOSIS
Trauma Capitis + Vulnus Appertum Supra labialis + Multiple Vulnus Ekskoriasi
TINDAKAN MEDIS
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Asam Mefenamat 3 dd 1
DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan luka di wajah dan tangan kiri post KLL + jam 20.30. Pasien terjatuh sendiri
saat mengendarai sepeda motor. Tidak memakai helm. Pasien ingat kejadian, tidak pingsan, pusing (-),
mual (-), muntah (-).
O
TD 100/70, N 96x, RR 20x, t 37.3
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: vulnus appertum + 3 x 1 x 0.5 cm di supra labialis, vulnus ekskoriasi + 6 x 4 cm regio frontalis,
vulnus ekskoriasi + 3 x 2 cm regio zygoma sinistra
Thorax: sim/sim, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: akral HKM, multiple vulnus ekskoriasi regio manus sinistra + 2 x 1 cm, vulnus ekskoriasi
regio wrist dextra + 2 x 2 cm

A
Trauma Capitis + Vulnus Appertum Supra labialis + Multiple Vulnus Ekskoriasi

P
Dx :
-
Tx:
- Rawat luka
- Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Rawat jalan
- Cefadroxyl 2 dd 1
- Asam Mefenamat 3 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign

17

TANGGAL PELAYANAN
30/5/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. G/ 28 th/ 60 kg
DIAGNOSIS
Trauma tumpul thorax + COR
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- O2 masker 6 lpm
- Rawat luka
- Hecting
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
 - Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Inj. Piracetam 3 gr iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dada tengah post KLL + jam 18.00. Pasien menabrak truk yang sedang berhenti
dengan menggunakan sepeda motor saat akan pulang ke rumahnya. Pasien tidak memakai helm.
Pasien tidak ingat kejadian, nyeri kepala belakang, mual (-), muntah (-).

O
TD 110/70, N 110x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU lemah
Kesadaran compos mentis
K/L: Vulnus ekskoriasi regio zygoma sinistra Ø 1 cm, Vulnus ekskoriasi region colli sinistra Ø 3 cm
Thorax: jejas multiple
Abdomen: jejas (-)
Ekstremitas: Regio femur sinistra vulnus appertum + 10 cm x 3 cm, Pedis sinistra digiti I vulnus
ekskoriasi

A
Trauma Tumpul Thorax + COR

P
Dx :
- Lab : DL, GDA, SE, RFT, LFT, BGA
- Foto : X-Ray Femur sinistra Ap/Lat, Skull Ap/Lat, Thorax Ap

Tx:
- O2 masker 6 lpm
- Rawat luka
- Hecting
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Inj. Piracetam 3 gr iv

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA
18

TANGGAL PELAYANAN
22/6/2020
DATA DASAR PASIEN
An. MK/ 11 th/ 29 kg
DIAGNOSIS
Vulnus Ictum Pedis Sinistra ec Paku
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan luka pada telapak kaki kiri, terkena paku saat bermain di sawah + 30 menit
sebelum MRS. Paku berukuran kecil dan tidak berkarat. Panas (-), batuk (-), pilek (-).

O
TD 110/70, N 92x, RR 22x, t 36.5
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, jejas (-)
Thorax: sim/sim jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: Regio pedis sinistra terdapat vulnus ictum 0.5 x 0.5 cm

A
Vulnus Ictum Pedis Sinistra ec Paku

P
Dx :
-

Tx :
- Rawat luka
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1/2
- Cefadroxyl 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA
19

TANGGAL PELAYANAN
20/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Nn. LS / 22 th / 52 kg
DIAGNOSIS
COR + Multiple Vulnus Appertum Regio Facialis
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- O2 nasal 3 lpm
- Rawat luka
- Hecting
- Inf. PZ 14 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Inj. Piracetam 3 gr iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis
Pasien mengeluh nyeri di wajah post KLL + jam 14.00. Pasien terjatuh sendiri saat dibonceng
menggunakan sepeda motor oleh temannya. Pasien tidak memakai helm. Pasien tidak ingat kejadian,
nyeri kepala belakang, mual (-), muntah (-), pingsan (+).

O
TD 110/60, N 106x, RR 20x, t 36.2
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: Vulnus appertum regio zygoma dextra et sinistra 3 x 1 cm, Vulnus appertum regio supra labialis 3
x 1 cm, Vulnus appertum septum intranasal 3 x 2 cm
Thorax: jejas (-)
Abdomen: jejas (-)
Ekstremitas: jejas (-)

A
COR + Multiple Vulnus Appertum Regio Facialis

P
Dx :
- Lab : DL, GDA
- Foto : Skull Ap/Lat, Thorax Ap

Tx:
 - O2 nasal 3 lpm
- Rawat luka
- Hecting
- Inf. PZ 14 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Inj. Ranitidine 50 mg iv
- Inj. Tetagam 250 iu im
- Inj. Piracetam 3 gr iv

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

20

TANGGAL PELAYANAN
19/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. MR / 25 th / Laki – laki / 70 kg
DIAGNOSIS
Trauma Capitis + Multiple Vulnus Ekskoriasi Regio Manus Dextra et Sinistra
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri di wajah dan kedua tangan post KLL + jam 17.30. Pasien terjatuh sendiri saat
mengendarai sepeda motor. Pasien memakai helm. Pasien ingat kejadian, mual (-), muntah (-),
pingsan (-).

O
TD 120/70, N 100x, RR 20x, t 37.2
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: Hematom regio frontalis Ø 4 cm
Thorax: jejas (-)
Abdomen: jejas (-)
Ekstremitas: Multiple vulnus ekskoriasi manus dextra et sinistra
A
Trauma Capitis + Multiple Vulnus Ekskoriasi Regio Manus Dextra et Sinistra

P
Dx :
-

Tx:
- Rawat luka
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 dd 1
- Cefadroxyl 2 dd 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

21

TANGGAL PELAYANAN
7/4/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. BS/ laki-laki/49 th/ 482018
DIAGNOSIS
Hemoroid interna grade II
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Venflon
- Inj. Ranitidine 50 mg IV
- Inj. As. Tranexamat 500 mg IV
- Inj. Ketorolac 30 mg IV
- Rawat jalan
- Analsik 3 x 1
- Asam Tranexamat 2 x 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan benjolan di anus sejak 2 hari ini. Benjolan dirasakan hilang timbul. Benjolan
disertai nyeri. Pasien juga mengeluhkan terkadang darah menetes dari anus setelah BAB. Sebelumnya
pasien sempat sulit BAB. Pasien bekerja sebagai supir forklift. Jarang minum air putih.
RPD: riwayat penyakit serupa disangkal, diabetes (-), hipertensi (-)
O
TD: 110/70 mmHg, N: 102 x/m, RR: 22 x/m, T: 37.1
Pemeriksaan Fisik:
K/L: a/i/c/d -/-/-/-
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: datar, Bu (+), soepel (+)
Ekstremitas: edema -/-

RT:
Anus: refleks sfingter ani (+), terdapat benjolan pada arah pukul 6, nyeri (+)
Hand schoen: darah (+) berwarna merah segar, feces (-)

A
Hemoroid Interna grade II

P
Dx :
- DL, GDA

Tx:
- Venflon
- Inj. Ranitidine 50 mg IV
- Inj. As. Tranexamat 500 mg IV
- Inj. Ketorolac 30 mg IV
- Rawat jalan
- Analsik 3 x 1
- Asam Tranexamat 2 x 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

22

TANGGAL PELAYANAN
4/7/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. T/ laki-laki/60 th/ 491013
DIAGNOSIS
Vulnus appertum digiti I Pedis Dextra
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
 - Hecting
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Ekstraksi kuku
- Rawat jalan
- Mefinal 3 x 1 tab
- Cefadroxyl 2 x 1 tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri dan robek pada jari jempol kaki kanan sejak jam 11.00. Pasien setelah terkena
gerinda saat sedang bekerja. Panas (-), batuk (-), pilek (-).

O
TD 150/80, N 92x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU baik
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, jejas (-)
Thorax: sim/sim, jejas (-)
Abdomen: soepel, jejas (-)
Ekstremitas: vulnus appertum ukuran + 5x1 cm disertai avulsi kuku pada digiti I pedis dextra,
deformitas (-), fleksi (+), ekstensi (+)

A
Vulnus appertum digiti I Pedis Dextra

P
Dx :
-

Tx:
- Rawat luka
- Hecting
- Ekstraksi kuku
- Inj. Tetagam 250 iu IM
- Rawat jalan
- Mefinal 3 x 1 tab
- Cefadroxyl 2 x 1 tab

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

23
TANGGAL PELAYANAN
24/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Nn. SBF/ perempuan/ 19 tahun/ 490156
DIAGNOSIS
Vertigo
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Inj. Diphenhidramine 10 mg IV
- P/o Mertigo 6 mg
- Rawat jalan
- Mertigo 3 x 1 tab
- Ranitidine 2 x 1 tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh pusing berputar sejak hari ini, tidak disertai mual dan muntah. Pasien setelah
mengalami pingsan sejak 30 menit yang lalu SMRS. Pasien pingsan setelah memikirkan orang tuanya
di Jakarta. Pasien belum pulang ke rumah selama 2 tahun ini.
RPD: Riwayat vertigo hilang timbul

O
TD 120/70, N 108x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
Thorax: ves/ves, wh -/-, rh -/-, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel, BU +
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
Vertigo

P
Dx :
-

Tx:
- Inj. Diphenhidramine 10 mg IV
- P/o Mertigo 6 mg
- Rawat jalan
- Mertigo 3 x 1 tab
- Ranitidine 2 x 1 tab

Mx:
 - Keluhan
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

24

TANGGAL PELAYANAN
25/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny.S/ perempuan/67 th/490338
DIAGNOSIS
Trauma (mekanik) Oculli Sinistra
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Irigasi okuli sinistra dengan PZ
- Premedikasi dengan Pantocaine
- Tutup okuli sinistra dengan kasa steril dan salep gentamycin
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
- Kontrol poli mata
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri mata kiri setelah terkena paku saat mencongkel paku di rumahya 30 menit
yang lalu. Mata kiri sulit dibuka, nrocoh (+), kemeng (+).

O
TD 160/90, N 86x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: Okuli sinistra visus dbn, kornea intak (+), corpal (-), Sub Conjunctival bleeding (+)
Thorax: ves/ves, simetris, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
Trauma (mekanik) Oculli Sinistra

P
Dx :
-

Tx:
- Irigasi okuli sinistra dengan PZ
- Premedikasi dengan Pantocaine
 - Tutup okuli sinistra dengan kasa steril dan salep gentamycin
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
- Kontrol poli mata

Mx:
- Keluhan
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

25

TANGGAL PELAYANAN
29/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. EH/ laki-laki/20 th/ 423310
DIAGNOSIS
Trauma Oculi D/S ec bisa ular
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Irigasi okuli sinistra dengan PZ
- Premedikasi dengan Pantocaine
- Tutup okuli sinistra dengan kasa steril dan salep gentamycin
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
- Kontrol poli mata
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri mata kiri setelah terkena paku saat mencongkel paku di rumahya 30 menit
yang lalu. Mata kiri sulit dibuka, nrocoh (+), kemeng (+).

O
TD 160/90, N 86x, RR 20x, t 36.8
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: Okuli sinistra visus dbn, kornea intak (+), corpal (-), Sub Conjunctival bleeding (+)
Thorax: ves/ves, simetris, S1S2 tunggal
Abdomen: soepel
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
Trauma Oculi D/S ec bisa ular

P
Dx :
- EKG 12 lead

Tx:
- Irigasi okuli D/S dengan PZ
- Premedikasi dengan Pantocaine
- Tutup okuli D/S dengan kasa steril dan salep gentamycin
- Rawat jalan
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
- Kontrol poli mata

Mx:
- Keluhan
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

26

TANGGAL PELAYANAN
30/06/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. K/ perempuan/24 th/ 490737
DIAGNOSIS
GIP0A0 36 minggu THIU + Abdominal pain Post KLL
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Observasi
- Konsul Sp.OG
- Rawat jalan
- Mefinal 3 x 1 tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S
Autoanamnesis
Pasien mengeluh nyeri perut bawah post KLL jam 19.00. KLL motor vs motor. Pasien dibonceng lalu
jatuh posisi tengkurap. Pasien hamil anak pertama. Kenceng - kenceng (-), mual (-), muntah (-), pasien
ingat kejadian, TP : 27/7/2020.

O
TD 130/90, N 106x, RR 24x, t 36.9
Pemeriksaan fisik
KU cukup
Kesadaran compos mentis
K/L: a-/i-/c-/d-/ jejas (-)
Thorax: ves/ves, simetris, jejas (-)
Abdomen: TFU 28 cm, DJJ 152x, VT -, Jejas (-)
Ekstremitas: akral HKM, jejas (-)
A
GIP0A0 36 minggu THIU + Abdominal pain Post KLL

P
Dx :
-

Tx:
- Observasi
- Konsul Sp.OG
- Rawat jalan
- Mefinal 3 x 1 tab

Mx:
- Keluhan
- DJJ
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

27

TANGGAL PELAYANAN
25/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. B/ perempuan/ 70 th/ 421182
DIAGNOSIS
Tetanus
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Loading PZ 500 cc
- Inf. PZ 14 tpm
- O2 Nasal 4 lpm
- Pasang DK
- NG tube nutrisi
- Inj. Pamol 1 gr iv
- Konsul Sp. B
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan leher terasa kaku sejak jam 14.00. keluhan disertai sulit membuka
mulut. Pasien juga mengeluhkan perut terasa kaku sejak kemarin, mual muntah (-). Riwayat terkena
paku pada tangan kanan saat pasien jatuh.
RPD: riwayat diabetes disangkal, riwayat hipertensi disangkal

Pemeriksaan Fisik:
TD: 140/90 mmHg, N: 126 x/m, RR: 26 x/m, Tax: 38 o
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ trismus (+), kaku kuduk (+)
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: opistotonus (+)
Ekstremitas: edema -/-, vulnus iktum 0.5 cm manus D

A
Tetanus

P
Dx :
- DL, GDA, SE, RFT, LFT, Rapid Test Covid
- EKG 12 lead
- Thorax AP

Tx:
- Loading PZ 500 cc
- Inf. PZ 14 tpm
- O2 Nasal 4 lpm
- Pasang DK
- NG tube nutrisi
- Inj. Pamol 1 gr iv
- Konsul Sp. B

Mx:
- Keluhan
- Vital sign

CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

28

TANGGAL PELAYANAN
18/7/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. M/ laki-laki/51 th/ 152657
DIAGNOSIS
Electric Injury
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- O2 nasal 3 lpm
- Neurosanbe drip
- Rawat jalan
- Analsik 3 x 1 tab
- Neurodex 2 x 1 tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada setelah tersengat listrik 30 menit yang lalu. Pasien
tersengat listrik saat sedang membetulkan stop kontak di rumahnya. Pasien sempat pingsan sebentar.
Keluhan disertai nyeri tangan kiri.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/70 mmHg, N: 102 x/m, RR: 24 x/m, T: 36.7
K/L: a/i/c/d -/-/-/-
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: soepel, BU (+)
Ekstremitas: edema -/-, combustion grade II A 0.5% digiti I manus S

A
Electric Injury

P
Dx :
- EKG 12 lead

Tx:
- O2 nasal 3 lpm
- Neurosanbe drip
- Rawat jalan
- Analsik 3 x 1 tab
- Neurodex 2 x 1 tab

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

29

TANGGAL PELAYANAN
15/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. NH/ laki-laki/ 61 th/ 097692
DIAGNOSIS
Epistaxis Posterior
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Inf. RL 14 tpm
- Pasang tampon
 - Inj. Transamin 500 mg iv
- Rawat jalan
- Transamin 3 x 1
- Parasetamol 3 x 1
- Amlodipin 10 mg 1 x 1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan mimisan dari hidung kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluar darah sekitar 1
baju penuh. Keluhan disertai pusing dan leher terasa kaku. Mual (-), muntah (-).
RPD: riwayat hipertensi tidak terkontrol, Riwayat trauma disangkal

Pemeriksaan Fisik:
TD: 170/100 mmHg, N: 94 x/m, RR: 24 x/m, T: 37
K/L: a/i/c/d -/-/-/- bekas darah hidung D/S
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: soepel, BU (+)
Ekstremitas: edema -/-, akral HKM

A
Epistaxis Posterior

P
Dx :
- DL, GDA
- EKG 12 lead

Tx:
- Inf. RL 14 tpm
- Pasang tampon
- Inj. Transamin 500 mg iv
- Rawat jalan
- Transamin 3 x 1
- Parasetamol 3 x 1
- Amlodipin 10 mg 1 x 1

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

30

TANGGAL PELAYANAN
10/6/2020
DATA DASAR PASIEN
Tn. AK/ laki-laki/ 25th/ 488913
DIAGNOSIS
Tentamen Suicide + Ruptur Tendon et Arteri Wrist D
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Rawat luka
- Hecting situasi
- Loading PZ 500 cc
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Inj. Lansoprazole 30 mg iv
- Inj. Zyprexa 1 amp im
- Konsul Sp. KJ
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Heteroanamnesis:
Pasien ditemukan ibunya dengan luka sayatan di pergelangan tangan kanan. Ibu menemukan pasien
setelah mendengar suara pecahan kaca. Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya pergi tidak tahu
kemana. Ibu merasa selama ini pasien tidak pernah bercerita tentang masalahnya.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/60 mmHg, N: 108 x/m, RR: 26 x/m, T: 37.2
GCS : tidak dapat dievaluasi
K/L: a/i/c/d -/-/-/-, jejas (-)
Pulmo: sim +/+ ves +/+, jejas (-)
Cor: s1s2 tunggal murmur -, jejas (-)
Abdomen: soepel, BU (+), jejas (-)
Ekstremitas: regio wrist D terdapat vulnus schizum 6 x 1 x 1 cm, ruptur tendon et arteri, bone exposed

A
Tentamen Suicide + Ruptur Tendon et Arteri Wrist D

P
Dx :
- DL, GDA
- X-Ray Wrist D Ap/Lat

Tx:
- Rawat luka
- Hecting situasi
- Loading PZ 500 cc
- Inj. Ketorolac 30 mg iv
- Inj. Lansoprazole 30 mg iv
- Inj. Zyprexa 1 amp im
- Konsul Sp. KJ

Mx:
- Keluhan
 - Vital sign
- Kesadaran
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

31

TANGGAL PELAYANAN
15/7/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. MA/ perempuan/ 26 th/ 491846
DIAGNOSIS
HPP e Atonia Uteri
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Loading RL 500 cc
- Inf. RL 14 tpm
- O2 nasal 3 lpm
- Konsul Sp. OG
- MRS
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Heteroanamnesis:
Pasien rujukan dari PKM Sumobito, dikeluhkan perdarahan dari jalan lahir sekitar 500 cc. Pasien
setelah melahirkan anak pertama. Usia kehamilan 40/41 minggu. Keluhan disertai nyeri perut bawah.
Panas (-), batuk (-), pilek (-). Suami bekerja di Surabaya pulang 2 kali seminggu.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 120/70 mmHg, N: 117 x/m, RR: 24 x/m, T: 37.5
K/L: a/i/c/d +/-/-/-
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: TFU setinggi pusat, Fluksus +
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
HPP ec Atonia Uteri

P
Dx :
- DL, Rapid test Covid

Tx:
- Loading RL 500 cc
- Inf. RL 14 tpm
- O2 nasal 3 lpm
- Konsul Sp. OG
 - MRS

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
- Kontraksi uterus
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA

32

TANGGAL PELAYANAN
15/7/2020
DATA DASAR PASIEN
Ny. R/ perempuan/ 32 th/ 491785
DIAGNOSIS
GIIIPIAI 40/41 minggu + IUFD
TINDAKAN MEDIS

DATA PENATALAKSANAAN
- Inf. RL 14 tpm
- O2 nasal 3 lpm
- Konsul Sp. OG
- MRS
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Heteroanamnesis:
Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 15.00. Keluhan disertai lender dan darah
dari jalan lahir. Pasien juga mengeluhkan gerak bayi berkurang sebelumnya. Gerak bayi terakhir aktif
jam 14.00. Pasien hamil ketiga saat ini. Riwayat abortus 1 kali.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 120/70 mmHg, N: 93 x/m, RR: 24 x/m, T: 37.2
K/L: a/i/c/d -/-/-/-
Pulmo: sim +/+ ves +/+
Cor: s1s2 tunggal murmur -
Abdomen: TFU 30, DJJ tidak ditemukan, VT 7 cm
Ekstremitas: akral HKM, edema -/-

A
GIIIPIAI 40/41 minggu + IUFD

P
Dx :
- DL, Rapid test Covid

Tx:
- Inf. RL 14 tpm
 - O2 nasal 3 lpm
- Konsul Sp. OG
- MRS

Mx:
- Keluhan
- Vital sign
CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA