Borang File

1 Tanggal Pelayanan 23 September 2020
Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD
Pendamping dr. Budiawati
Kategori pasien Dewasa
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. E, 48 th
Diagnosis Foreign body entering into or through eye or natural
orifice
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Spooling
- Ekstraksi corpus alienum (pasir)
- Cendo-mycetin 4x1 OS
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada
mata kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai mata
merah, berair, gatal dan perih.
Pemeriksaan fisik:
Okular sinistra : Visus normal, palpebra edema (+),
injeksi conjunctiva (+), corpus alienum pasir pada
kornea, BMD dalam, Iris bulat regular, Pupil isokor
3mm/3mm, RC (+/+), Lensa jernih
Dx. : Corpus alienum (pasir) kornea OS

Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan IGD
Kategori pasien Lansia
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. A, 70 th
Diagnosis Acute myocardial infarction
Tindakan medis Pasang infus
Penatalaksanaan - O2 via nasal canul 3 lpm
- IVFD RL gtt xxx/m
- Loading : ISDN 1x5mg sublingual Clopidogrel
1x300mg, Aspilet 1x160 mg
- Inj. Omeprazol 1 vial/24 jam
- Sucarlfat syr 3 x 2 cth
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
- ISDN 1 x 5 mg sublingual (bila nyeri)
- Candesartan 1 x 8 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Diet jantung RG
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hari sejak 3
hari yll. Nyeri terasa semakin berat dan semakin
menyesak ke dada dan menjalar ke punggung. Mual
(+), muntah (+), nafas sesak (-).
Riwayat HT (+) rutin minum Amlodipine.
KU: Sedang, kesadaran : CM

TD 157/62, N: 75x/m, RR: 20x/m, T:36,5
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2 cmH20
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: S1-S2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) epigastrium
Ext: akral hangat, CRT<2”
Ro: Suspek kardiomegali

EKG : ST Depresi
Dx. N-STEMI
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Pendamping Budiawati
Jenis kelamin Wanita
Data Dasar Pasien Ny. Y, 69 th
Diagnosis A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
infectious origin
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Nu diatab 2-1-1
- Omeprazole 1 x 1 cap
- Sucralfat syr 3 x 2 cth
- Cotrimoxazole 2 x 960
- Oralit k/p
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 6 jam
yll. Frekuensi BAB cair +/- 6x, air (+), ampas (-),darah
(-), seperti cucian beras (-). Mual (-), muntah (-).
Pasien merasa lemas tetapi masih mau minum.

TD 140/70, N: 94x/m, RR: 20x/m, T:36,8
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) meningkat, NT(-)
Dx. GEA + Dehidrasi ringan sedang

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. N, 45 th
Diagnosis Gastro-oesophageal reflux disease
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
- Lansoprazole cap 1 x 1
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2
mnggu lalu. Pasien juga mengeluh lebih sering
sendawa disertai rasa terbakar dada (+), mual (+),
muntah (+). BAB-BAK dbn.
R/ hipertensi (-), DM (-)

TD 120/80, N: 80x/m, RR: 20x/m, T:36,5
Thorax:
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. N, 53 th
Diagnosis Dizziness + Hypertension
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1amp
- Inj. Dimenhidrinate 1 amp
- Flunarizine 1 x 5 mg
- Betahisitine 2 x 6 mg
- Amlodpinie 1 x 5 mg
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak
2 jam yll. Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+).
R/ vertigo (+), R/ Hipertensi (+)

TD 156/90, N: 81x/m, RR: 22x/m, T:36,8
Thorax:
Dx: BPPV + Hipertensi St II

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn.M, 60 thn
orifice
Tindakan medis -
- Floxa ED 6x1 gtt OS
- Cendo lyteers ED 6x1 gtt OS
mata kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai mata
merah, berair, gatal dan perih.
Pemeriksaan fisik:
TD 136/85, N: 80x/m, RR: 20x/m, T:36,5
Okular sinistra : Visus normal, palpebra edema (-),
injeksi conjunctiva (+), corpus alienum pasir pada
kornea, BMD dalam, Iris bulat regular, Pupil isokor
3mm/3mm, RC (+/+), Lensa jernih
Dx. : Corpus alienum (pasir) kornea OS

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Kategori pasien Anak
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. R, 10 bulan
Diagnosis Diarrhea
Penatalaksanaan - IVFD RL gtt 28x/m
- Oralit sachet tiap BAB dan muntah
- Zinc 1 x 20 mg
- Diet ASI on demand + nasi tim tanpa serat
- Pasien di rawat inap
Ringkasan penyakit Sejak +/- 4 hari SMRS pasien mencret dengan
frekuensi >10x/hari, air>ampas, lendir (-), darah (-).
Demam (-), muntah (+) tiap kali makan, pasien masih
mau minum. Lemas (+).
Pemeriksaan Fisik:
BB: 6,9 kg
N: 134x/m, RR: 30x/m, T:37.0
Hidung: Nafas cuping hidung (-)
Thorax: Simetris, retarksi (-)
Abdomen: lemas, BU(+) meningkat, turgor kulit dbn
Dx: GEA dehidrasi Ringan-Sedang

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. N, 65 th
Diagnosis Pain, not elsewhere classified
Tindakan medis -
Penatalaksanaan Meloxicam 1 x 7,5 mg
Ranitdine 2 x 1 tab
Neurodex 2 x 1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berjalan
sejak 5 hari yang lalu. Nyeri pinggang (+) sebelah
kanan menjalar hingga ke jari kaki, kesemutan (+).
Riwayat jatuh terpeleset di sawah dengan posisi
terduduk +/- 2 mggu yll.
Pemeriksaan fisik:
TD 167/90, N: 70x/m, RR: 22x/m, T:36,5
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, kekuatan 5 di kedua
ekstrimitas bawah, tes laseque (+/-), tes kernig (-/-)
Dx. Ischialgia
Kode Kegiatan Kebidanan dan Perinatal
Unit Pelayanan IGD
Kategori pasien Bayi
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. A, 2750 gr
Diagnosis Single delivery by caesarean section
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Observasi 2 jam
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara SC atas indikasi letak oblique
dari ibu G3P2A0 hamil aterm dengan RA Autoimun.
Ketuban pecah dini (-), ketuban jernih (+). Bayi lahir
langsung menangis, AS 8/9. BBL 2750 gr, PB 46 cm,
LD/LK 33/34 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 145x/m
RR: 48 x/m
T: 36.5 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Thorax: Simetris, retraksi (-)
Cor: BJ I-II (+) N, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikular (+/+)N, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Ext: Akral hangat CRT<2, sianosis (-), anemis (-)
Dx. NCB-SMK lahir SC ai letak oblique

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien By. N, 3150 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi perempuan lahir secara SC atas indikasi lilitan tali
pusar dari ibu G1P0A0 hamil aterm. Ketuban pecah
dini (-), ketuban jernih (+). Bayi lahir langsung
menangis, AS 8/9. BBL 3150 gr, PB 51 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 148x/m
RR: 45 x/m
T: 36.6 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai lilitan tali pusar

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. D
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara SC atas indikasi suspek
plasenta leak rendah dari ibu G1P0A0 hamil aterm
dengan PEB. Ketuban pecah dini (-), ketuban keruh
(+). Bayi lahir langsung menangis, AS 8/9. BBL 2900
gr, PB 47 cm, LD/LK 33/34 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 155x/m
RR: 50 x/m
T: 36.5 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Cor: BJ I-II (+) N, murmur (-) , gallop (-)
Dx. NCB-SMK lahir SC ai suspek plasenta letak rendah

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. N, 68 thn
Diagnosis Asthma
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - O2 via NC 3 lpm
- Nebu Combivent + Fulmicort  wheezing +/+
- Nebu Combivent  Wheezing minimal di paru
kanan
- Pasien menolak rawat inap
- Obat pulang: Salbutamol 2x4, NAC 3x200mg,
Cetirizine 1x10 mg
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin
malam. Sesak terus-menerus, tidak berkurang dengan
istirahat. Batuk (+) berdahak, demam (-). 2 jam yll,
pasien berobat ke Puskesmas dan di nebu 1x.
Riwayat asma sebelumnya (+), serangan terakhir 1
tahun yll.
Riw. Keluarga datang dr luar kota (Medan dan
Lampung) 2 mggu yg lalu
Riw. Hadir dalam acara keramaian (+) 1 mgg yll
Pemeriksaan Fisik
TD 125/57, N: 81x/m, RR: 28x/m (SpO2 96%), T:36,4
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Dx. Asma ringan eksaserbasi akut + suspek Covid

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Y, 52 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Lansoprazole 1 x 30 mg
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2
hari yll. Nyeri terasa semakin lama semakin berat.
Mual (-), muntah (-). Riw. Makan tidak teratur (+).
Nyeri tidak menjalar, nyeri dada (-). BAB-BAK dbn.
R/HT disangkal, DM disangkal
Pemeriksaan Fisik
TD 141/80, N: 95x/m, RR: 20x/m, T:36,8
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Thorax:
EKG dbn
14 Tanggal Pelayanan 12 Oktober 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Pendamping Dr. Budiawati
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. M, 47 thn
Diagnosis COPD
Tindakan medis Infus
Penatalaksanaan - O2 via NC 3lpm
- Nebu Combivent + Fulmicort 2x
- IVFD Drip Aminofilin dalam RL 8cc/kolf = 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1x2gr
- Inj. Methylprednisolon 2x125mg
- NAC 3x1
- Spironolakton 1x1tab
- Curcuma 3x1 tab
- Neurodex 3x1 tab
- Diet PPOK
- OAT lanjut
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak +- 1
hari SMRS, sesak dirasakan datang tiba-tiba, terus
menerus, semakin lama semakin berat. Batuk (+)
berdahak, demam (-), mual muntah (-).
Pasien memiliki riwayat PPOK dan TB paru dalam
pengobatan bulan ke 5
PF:
TD 170/30
N 100x/m
RR 38x/m
T 36,7 C
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: supel, BU(+) N
Lab
Hb 14,8
WBC 16.800
PLT 296.000
Ht 50
GDS 127 mg/dl
SGOT/SGPT 87/48
Ur/Cr 20/0,6
Dx. PPOK EA + CAP + CPC + TB dalam pengobatan

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 10 tahun, 29 kg
Diagnosis Other rheumatic heart disease
Tindakan medis
- Nebu Combivent 2x
- Obat pulang: Salbutamol 2x4mg, Ambroxol
3x1cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak +- 3 jam
SMRS. Sesak datang tiba-tiba, disertai batuk. Demam
(-). Pasien memiliki riwayat sakit PJR sejak 2 thn yll.
Riw. Keluhan yang sama sebelumnya (+)
PF:
N 112x/m
RR 35x/m
T 36,5 C
Thorax:
Cor: S1-S2 (+) regular, murmur (+) katup mitral, gallop
(-)
Dx. Dyspnea + PJR

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn.P, 69 th
Diagnosis Susp. Ca paru + CAP
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 12jam/kolf
- Inj Omeprazole 1 amp/24jam
- NAC 3 x1 tab
- Domperidone 2x1
- Sucralfat 3x2cth
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kurang
lebih 3 hr yll, sesak dirasakan semakin lama semakin
memberat. Batuk (+), nyeri menelan (+), demam (+),
nafsu makan menurun (+).
Riwayat dirawat dengan TB paru + efusi pleura

(September), minum OAT hanya 1 hari
PF:
TD 143/83
N 103x/m
RR 24x/m
T 37,3 C
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Perkusi: redup pada paru kanan

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. A, 65 th
Diagnosis DM tipe II tidak terkontrol + CAP + dispepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - NRM 10 lpm
- Azitromisin 1x500mg
- NAC 3x1tab
- Inj. OMZ 1 amp/24 jam
- Inj. Ondansentron 1amp/24 jam
- Sucralfat 4x2cth
- Diet NL DD 1900 kkal
- Noverapid 10 IU extra SC – 3x8IU SC sebelum
makan
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak
3 hari yll. Frekuensi 3-4x/hari, mual (+), nafsu makan
menurun (+), badan terasa nyeri (+). Batuk (+)
berdahak. Demam (+)
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM yang tidak
terkontrol.
PF:
TD 145/68
N 96x/m
RR 24x/m
T 37,5 C
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU(+) N, NT (+) epigastrium
Lab
GDS = 300mg/dl
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. M, 30 th
Diagnosis Dispepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1 amp
- Inj. Ondansentrone 1 amp
- Obat pulang: Ranitidine 2x1, Sucralfat syr 3x2
cth
jam yll. Mual (+), muntah (+) 3x.
Riwayat minum Na-diclofenac dalam perut kosong.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+).
PF
KU: Baik, kesadaran : CM
TD 128/60
N 63x/m
RR 20x/m
T 36 C
Thorax:

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. I, 20 th
Diagnosis Open wound of lower leg
Tindakan medis Hecting
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik-antiseptik + hecting luka
- Inj. ATS
- Cefixime 2x200mg
- As. Mefenamat 3x500mg
Ringkasan penyakit +/- 6 jam SMRS kaki pasien luka terkena gerinda
dengan ukuran 2x1x1cm. Perdarahan akrif (-), nyeri
(+)
PF:
TD 125/78
N 66x/m
RR 20x/m
T 36,4 C
Thorax:
Regio cruris dextra:

Vulnus laceratum ukuran 2x1x1 cm, tepi rata,
perdarahan aktif (-), nyeri (+), kontaminasi minimal
Dx. Vulnus Laceratum Cruris Dextra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. D, 24 th
Diagnosis Open wound of wrist and hand
Tindakan medis Hecting
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik-antiseptik + hecting luka
- Inj. ATS
- Cefixime 2x200mg
Ringkasan penyakit +/- setengah jam SMRS tangan pasien terjepit mesin
cakram mobil. Luka robek (+) di jari manis tangan
kanan, perdarahan (+), nyeri (+).
PF:
TD 118/75
N 68x/m
RR 20x/m
T 36,5 C
Thorax:
Regio digiti IV manus dextra:

Vulnus laceratum ukuran 2x1x0,5 cm, tepi tidak rata,
perdarahan aktif (+), nyeri (+), kontaminasi sedang
Ro: tidak ditemukan fraktur
Dx. Vulnus Laceratum Digiti IV Manus Dextra

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien By. N
Diagnosis Single delivery
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
- Perawatan tali pusar, ganti dengan kasa steril
Ringkasan penyakit Bayi perempuan lahir secara spontan pervaginam dari
ibu G2P1A0 hamil postterm + induksi persalinan.
Ketuban pecah dini (-), ketuban jernih (+). Bayi lahir
LD/LK 34/33 cm, jenis kelamin perempuan, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-)
HR: 142x/m
RR: 36 x/m
T: 36.5 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal, TP segar
Ext: Akral hangat CRT<2”
Dx. NCB-SMK lahir spontan pervaginam

Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Single spontaneous delivery
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Observasi kala IV
- ASI on demand
- Cefixime 2x200mg
- SF 1x1 tab
- Asam Mefenamat 3x500mg
Ringkasan penyakit Ibu G2P1A0 datang dengan keluhan kehamilan lewat
taksiran persalinan dan nyeri ari-ari sejak 1 hari yll.
Keluar darah lender (-), keluar air-air (-), perut mules
(-), nyeri pinggang (-). Pasien berobat ke poli dan
disarankan dilakukan induksi persalinan.
PF:
TD 111/67
N 81x/m
RR 24x/m
T 36,5 C
Thorax:
Abdomen: (lihat pem. Obstetric)
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema (-)
St Obstetrik:
Leopold
I : Bokong, TFU 34cm
II: puki, DJJ 150x/m
III: kepala
VT: bukaan lengkap, ketuban (-)
Dx: P2A0 lahir spontan

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. Y, 48 thn
Diagnosis Syok hipovolemik
Tindakan medis Pasang kateter
Penatalaksanaan - Monitor KU dan TTV
- O2 via NC 2lpm
- Loading RL 2 kolf (Di Puskesmas sudah loading
2 kolf)
- Maintanance dose 1kolf/8jam
- Pasang kateter
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Ondansentron 1 amp/12jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Ringkasan penyakit Pasien datang rujukan dari Puskesmas dengan
keluhan lemas dan sesak sejak +/- 1 hari SMRS.
Keluhan disertai nyeri perut, mual, muntah dan
penurunan nafsu makan. Pasien memiliki riwayat
penyakti Ca Cervis post operasi +/- 1 tahun yll,
direncanakan akan dilakukan radioterapi.
PF:
KU: sedang
TD: 83/56
N: 95x/m
RR: 25x/m, SpO2 94%
T:36,8
Mata : Conj. Anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Thorax:
Abdomen: Cembung, teraba massa konsitensi keras,
BU (+), NT (+)
Ext: akral dingin, CRT>2”, edema (-)
Lab: Hb 9,7 gr/dl
Follow Up:
Kolf ke III  TD: 82/55  Kolf ke IV  TD: 77/55
Dx:
Syok hipovolemik + Anemia + Riw Ca cervix +
Dispepsia
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Serangan Asma Ringan
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu Combivent + Fulmicort  wheezing (+)
 Nebu Combivent  Wheezing (-)
- Obat pulang:
Salbutamol 2x2mg, NAC 3x200mg,
Methyprednisolon 1x4mg, PCT 3x500mg,
Aminophylin 1x1/2tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak +/- 8 jam
SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba karena cuaca dingin,
semakin lama semakin terasa memberat. Demam (-),
Batuk (+) berdahak. Pasien memiliki riwayat asma,
terakhir serangan 4 bulan yll (Juni)
Riwayat HT (-), DM (-)
PF:
TD 158/84
N 93x/m
RR 28x/m, SpO2 95%
T 36,6 C
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-)
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. F, 48 thn
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Pro SC
- Konsul Anestesi
- IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/8jam
- Pasang Kateter
- Puasa 6 jam pre-op
- Ceftriaxone 1gr IV pre op
Ringkasan penyakit Ny F, G5P4A0 datang dengan keluhan mau
melahirkan dengan darah tinggi. Nyeri pinggang (-),
keluar darah lendir (-), keluar air-air (-). Nyeri kepala
(+), Riwayat Hipertensi sebelum hamil (-), riwayat
darah tinggi kehamilan sebelumnya (-). Pasien beniat
dilakukan KB mantap (MOW).
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 170/90
N 84x/m
RR 24x/m
T 36,6 C
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
I : Bokong, TFU 32 cm
III: kepala
IV: belum masuk PAP
VT: bukaan (-), ketuban (+), darah lendir (-),

keputihan (-)
Lab: dbn, HbSAg (-), HIV (-), Rapid covid (-)
Dx. G5P4A0 gravid aterm + PEB pro SC + MOW

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Prempuan
Data Dasar Pasien Ny.L, 34 th
Tindakan medis -
- Konsul Anestesi
- Pasang Kateter
Ringkasan penyakit Ny L, G3P2A0 datang dengan keluhan kehamilan
melewati taksiran persalinan. Nyeri pinggang (-),
keluar darah lendir (-), keluar air-air (-). Pasien
berobat ke poli dan disarankan dilakukan induksi
persalinan namun tidak tampak tanda-tanda kamjuan
persalinan sehingga diputskan dilakukan SC.
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 110/60
N 88x/m
RR 20x/m
T 36,6 C
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
III: kepala
IV: belum masuk PAP
VT: bukaan (-), ketuban (+), darah lendir (-),

keputihan (-)
Dx. G3P2A0 gravid postterm + gagal induski pro SC

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien By. F, 2200 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
- Rawat TP dengan kasa steril
Ringkasan penyakit Bayi perempuan lahir secara SC dari ibu G5P4A0
gravid aterm +PEB. Ketuban pecah dini (-), ketuban
jernih (+). Bayi lahir langsung menangis, AS 8/9. BBL
2200 gr, PB 48 cm, LD/LK 33/34 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 125x/m
RR: 38 x/m
T: 36.8 C
Ikterik (-)
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai PEB + BBLR

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. L, 2600 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
- Rawat TP dengan kasa steril
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara SC dari ibu G3P2A0 gravid
postterm + gagal induksi. Ketuban pecah dini (-),
ketuban jernih (+). Bayi lahir langsung menangis, AS
8/9. BBL 2600 gr, PB 47 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 132x/m
RR: 35 x/m
T: 36.7 C
Ikterik (-)
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai postterm + gagal induksi

Kode Kegiatan Medikolegal
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 17 thn
Diagnosis VE multiple regio nasal
Tindakan medis -
Penatalaksanaan Pembuatan visum
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan luka pada hidung +/-
3jam SMRS.
PF:
Regio nasalis:
VE ukuran 1x0,1cm, 3cm dari apex, dorsum nasi
edema (+) ukuran 3x2cm
VE ukuran 1x0,1 cm pada ala nasi dextra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. S, 66 thn
Diagnosis
Tindakan medis
Penatalaksanaan -Tindakan aseptik antiseptic luka
- GV
- Inj. ATS
Ringkasan penyakit Ny. S datang dengan keluhan post terjatuh dari motor
4 jam SMRS. Pasien jatuh dengan bagian tubuh
sebelah kiri terlebih dahulu menyuntuh aspal. Pasien
tidak memakai helm. Tampak luka pada daerah dahi
kepala, tangan dan kaki pasien. Hilang kesadaran post
terjatuh (-), nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-).
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 130/80
N 88x/m
RR 20x/m
T 36,7 C
Kepala: Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
hematom (+) regio parietal sinistra ukuran +/- 3x5
cm, skin loss (+) regio frontalis ukuran 7x4cm
Thorax: Jejas (-)
Abdomen: soepel (-), BU (+) N, NT (-), jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema (-), multiple skinloss
regio antebrachii dextra et sinistra, multiple skinloss
regio pedis (digiti I-V) dextra et dorsum pedis sinistra
Pem. Penunjang :
Ro kepala AP/Lat : tidak tampak fraktur
Ro pedis dextra AP/ Oblique : Tidak tampak fraktur
Dx. CKR GCS 15 + Multiple skin loss regio frontalis,

ekstremitas superior et inferior
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Y, 42 thn
Diagnosis Snake bite
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. ABU 1 amp ( ½ intra lesi, ½ IM)
- Inj. Difenhidramin 1 amp
- Inj. Dexamethason 1 amp
- Inj. ATS 1 amp – Skin test (-)
- Obat pulang : Cefixime 2x200mg,
Methylprednisolon 1x4 mg, PCT 3x500mg,
Ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Tn.Y datang dengan keluhan digigit ular di jari manis
kanan +/- 2jam SMRS. Ular berwarna coklat ukuran
sedang. Bengkak (+), nyeri (+), kebas (-), sesak (-).
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 128/78
N 79x/m
RR 22x/m
T 36,8 C
Thorax:
Abdomen: soepel (-), BU (+) N, NT (-)
Regio manus dextra:

Tampak bekas gigitan ular 2 buah di digiti IV, edema
(+), hiperemis (+), NT (+), parestesi (-)
Dx: Snake Bite grade I

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. R, 28 thn
Diagnosis Open wound
Tindakan medis Menjahit luka
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik-antiseptik luka
- Hecting
- Rawat inap
- O2 via NC 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
- Inj. Ketorolac 1amp/12 jam (k/p)
- PCT 3x 500mg
Ringkasan penyakit Tn.R, rujukan dari Puskesmas Bawan datang dengan
keluhan post KLL +/- 1 jam yll. Post KLL pasien tidak
sadar, tidak ingat dengan kejadian (+), mual-muntah
(-), kejang (-), nyeri kepala (-). Tampak luka pada
tungkai kanan ukuran 7x2x1 cm, perdarahan (+).
Tindakan di Puskesmas : Bebat tekan dan Inj. ATS.
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 127/67
N 94x/m
RR 22x/m
T 36,7 C
Kepala: Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), jejas (-)
Thorax: Jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, VL regio cruris dextra
ukuran 7x2x1cm tepi rata, perdarahan (-), dasar
tulang, NT (+), edema (-)
Pem. Penunjang :
Ro regio cruris dextra AP/ Lat : tidak tampak fraktur
Ro kepala AP/ Lat : tidak tampak fraktur
Lab: dbn
Dx: CKR GCS 15 + VL regio cruris dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Mukadir, 55 thn
Diagnosis Fracture
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Konsul Bedah Tulang : Direncanakan ORIF +
Debridement
- Konsul anestesi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
- Inj. Ranitdine 1 amp/12jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam (k/p)
Ringkasan penyakit Tn. M datang dengan keluhan post KLL +/- 1 hari yll.
Tampak luka robek pada jempol tangan kanan dan
kaki kanan (sudah dijahit di Puskesmas). Kaki kanan
bengkak (+), nyeri (+), kebas (-).
Tindakan di Puskesmas : hecting luka dan Inj. ATS
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 136/75
N 101x/m
RR 20x/m
T 36,4 C
hematom (+) regio zygomaticum dextra ukuran
2x2cm
Thorax: Jejas (-)
Regio manus dextra : VL digiti I post hecting
Regio pedis dextra : multiple VL post hecting, edema
(+), hiperemis (+), NVD dbn
Pem. Penunjang :
Ro regio manus dextra AP/ Oblique : tidak tampak
fraktur
Ro regio pedis dextra AP/ Oblique : Fraktur (+)
metatarsi IV-V
Ro Thorax : dbn
Lab: dbn
Dx: Susp. Fraktur terbuka metatarsi IV-V pedis dextra
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. W, 55 thn
Diagnosis Stroke
Tindakan medis Memasang infus
- IVFD Asering 20 tpm
- Konsul bagian Saraf:
- Inj. Citicolin 1000 mg/ 12 jam
- Inj. Piracetam 3 gr/12 jam
- Aspilet 1 x 80 mg
- Cek Faktor risiko ( GDP, GD2JPP, profil lipid,
asam urat) besok
- Tidak boleh miring ke sisi yang lemah
- Pasang NGT
- Diet MC 6x150 cc rendah garam
- Candesartan 1x8 mg (extra)
- Amlodipine 1x5 mg besok pagi
Ringkasan penyakit Ny. Z datang dengan keluhan bicara pelo disertai
kelemahan anggota gerak tiba-tiba sejak 12 jam
SMRS. Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-),
mual muntah (-), demam (-), sulit menelan (+). BAB-
BAK dbn.
Riwayat HT tidak terkontrol (+)
Riwayat stroke thn 2016, sembuh
Riwayat DM disangkal
PF:
TD 220 /110
N 110x/m
RR 24x/m
T 36,6 C
Kepala: Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax:
Abdomen: soepel (-), BU (+) N, NT (-)
Pem. Neurologis:
N II, III, IV : Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+)
N VII : plica nasolabialis sebelah kiri datar
N X : reflek muntah (-)
N XII : lidah deviasi ke kanan
Siriraj score: - 0,2
EKG: dbn
Lab: dbn
Ro thorax : dbn
Dx. Stroke iskemik + Hipertensi st II

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. I, 48 thn
orifice
Tindakan medis -
- Cendo-mycetin 4x1 ODS
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan mata merah pada
kedua mata sejak 2 jam yang lalu setelah terkena
getah. Keluhan disertai mata berair, gatal dan perih.
Pandangan kabur (-)
Pemeriksaan fisik:
injeksi conjunctiva (+), corpus alienum (-), BMD
dalam, Iris bulat regular, Pupil isokor 3mm/3mm, RC
(+/+), Lensa jernih
Dx. : Corpus alienum ODS

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. G, 41 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1 amp (extra)
- Obat pulang: Ranitidine 2x1 tab, PCT
3x500mg, Neurodex 2x1
Ringkasan penyakit Ny. G datang dengan keluhan badan terasa letih
disertai demam sejak 2 hr SMRS. Mual (+), muntah
(+), nyeri ulu hati (+).
PF
TD 132/70
N 63]7x/m
RR 20x/m
T 36,6 C
Thorax:

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. M, 2 thn
Diagnosis Febris
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Paracetamol supp ½ pr
- Obat pulang : PCT syr 4x1 cth, aphyialis 1x1
cth
Ringkasan penyakit An. M datang dengan keluhan demam sejak 12 jam
SMRS. Demam naik turun, muntah (-), batuk (-), sesak
(-), mencret (+) 1x ampas>air. Berobat ke bidan diberi
obat PCT syr 3x1 cth tp belum ada perbaikan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: baik, kesadaran : Alert
BB: 10 kg
N: 122x/m, RR: 30x/m, T:38.3
Abdomen: lemas, BU(+) N
Dx: Obs. Febris (Hari -1)
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 3,5 thn
Diagnosis Cerumen prop
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Carbo glycerin 4 x1 gtt AD
Ringkasan penyakit An. A, datang dengan keluhan telinga nyeri +/- 1
minggu yll. Keluar cairan dari telinga (-), demam (-),
batuk-pilek (-).
Pem. Fisik:
AD:
Hiperemis (-), secret (-), serumen (+) warna kuning
kecolatan, berbau (-), membrane timpani tertutup
serumen, nyeri tarik tragus (-)
Dx: Cerumen prop AD

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. A, 84 thn
Diagnosis Sepsis
Tindakan medis Memasang NGT, memasang kateter
Penatalaksanaan - O2 via NRM 8 lpm
- Konsul Penyakit Dalam
- Rwat di HCU
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Levofloxacin 500mg/24 jam
- NAC 1amp/12 jam
- Ranitidine 1 amp/12jam
- PCT 3x500mg
- Valsartran 1x80mg
- Amlodipine 1x5 mg
- Pasang Kateter
- Pasang NGT
- Diet cair 6 x150cc
- Observasi TTV, SpO2 dan Urine output / 3jam
Ringkasan penyakit Tn. A datang dengan keluhan utama penurunan
kesadaran sejak +/- 10 jam SMRS. Demam (+) sejak 2
hari yll, batuk (-), sesak (-) mual (-), muntah (-),
penurunan nafsu makan (+), BAK terasa berkurang.
Riw Ht (-). DM (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: Sedang, kesadaran : Delirium
TD : 186/115
N: 86x/m
RR: 24x/m
T:38,3
Thorax:
Abdomen: soepel, BU(+) normal, NT (+) epigastrium
Ro: peningkatan coracan bronkovaskular, infiltrate

(+), HHD
EKG: dbn
Lab: Leukosit 4.600
Dx: sepsis ec CAP + HHD

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Z, 62 thn
Diagnosis Wound
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCT 3x500mg
- Neurodex 2x1
Ringkasan penyakit Tn Z, datang dengan keluhan nyeri pada tungkai
kanan sejak 2 mggu yll post terbentur benda keras.
Bengkak (-), kesemutan (-), kebas (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD : 110/80
N: 74x/m
RR: 20x/m
T:36,3
Thorax:
Abdomen: soepel, BU(+) normal, NT (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, NT regio cruris dx
Pem. Penunjang:
Ro cruris dextra : tidak tampak fraktur
Dx. Contusio regio cruris Dx

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. M, 54 thun
Diagnosis Fracture
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Arm Sling
- Na-diclofenac 2x1 tab
- Ranitidine 2x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Tn. M datang dengan keluhan post terjatuh dari
motor +/- 2 jam yll dengan bagiuan tubuh sebalah
kanan terlebih dahulu. Bahu kanan nyeri (+), bengkak
(+), sulit digerakkan (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD : 140/80
N: 74x/m
RR: 22x/m
T:36,7
Kepala : jejas (-) Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, NT regio cruris dx
Regio acromial:
L: deformitas (-). Edema (-), hiperemis (-)
F: nyeri tekan (-), kalor (+)
M: GRM terbatas nyeri
Pem. Penunjang:
Ro thorax lebar : tidak tampak fraktur
Dx. Contusio regio acromial Dx

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. J, 75 th
orifice
Tindakan medis -
- Cendo-mycetin 4x1 gtt OS
- Ibuprofen 3x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
mata kiri sejak 1 hari yang lalu setelah terkena
tumbuhan. Keluhan disertai mata merah, berair,
bengkak gatal dan perih.
Pemeriksaan fisik:
injeksi conjunctiva (+), corpus alienum (serpihan
batang) pada kornea, BMD dalam, Iris bulat regular,
Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+), Lensa jernih
Dx. : Corpus alienum kornea OS

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. D, 60 thn
Diagnosis Hypertension
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Amlodipine 1x5 mg
- PCT 3x500mg
- Neurodex 2 x1 tab
Ringkasan penyakit Ny. D datang dengan keluhan nyeri kepala dan
tengkuk sejak 1 hr yll. Nyeri dada (-), mual muntah (-),
pandangan kabur (-).
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD : 149/76
N: 72x/m
RR: 22x/m
T:36,4
Kepala : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax:
EKG: dbn
Dx. Hipertensi St. I

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Respiratory tuberculosis
Tindakan medis Memawsang infus
- IVFD Asering 1 kolf/8jam
- Inj. Ranitidine 1amp/12jam
- NAC 3x1 tab po
- PCT 3x500mg po
- Curcuma 3x1 po
- Diet ML
- Rencana cek BTA Sputum
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas sejak +/- 4
bulan yang lalu. Terasa semakin lama semakin
memberat. Demam (+) naik turun, keringat malam
hari (+), penurunan nafsu makan (+), berat badan
menurun (+). Batuk (+) berdahak. Pasien memiliki
riwayat limfadenitis TB, pengobatan 6 bulan (selesai
bulan Juli 2020)
Pemeriksaan Fisik
TD: 104/76
N: 116x/m
RR: 22x/m, SpO2 94%
T: 38,8

Thorax:
Pemeriksaan Penunjang
Ro thorax: peningkatan corakan bronkovaskular,
infiltrate (+), jantung dbn.
Lab: Leukositosis (10.200), peningkatan faal hepar
(OT/PT 210/191)
Dx. Susp TB Paru + drug induced hepatitis

Kode Kegiatan Kebidanan
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. E, 34 thn
Diagnosis Spontaneous delivery + other anaemia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Transfusi PRC 3 U
- Monitor persalinan
- Inj. Dexamethasone 1amp (extra)
- Nifedipine 3x1 tab po
- Asam mefenamat 3x500mg po
- Pronalges supp II pr /8 jam
Ringkasan penyakit Ibu G4P3A0H3 hamil aterm rujukan dari Puskesmas
datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke
ari-ari sejak 5 jam yang lalu disertai kurang darah.
Pusing (+), berkunang-kunang (+), lemas (+), sesak (-).
Riwayat anemia sebelumnya (-). Keluar darah lendir
(+) sedikit, keluar air-air (-)
PF:
TD 140/80
N 88x/m
RR 24x/m
T 36,6 C
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
I : Bokong, TFU 30cm
III: kepala
IV: sudah masuk PAP
VT: bukaan 4-5, ketuban (+), kepala HI-II
Pemeriksaan penunjang:
Lab: Hb :6,9
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. D, 3200gram
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara spontan dari ibu G1P0A0
dengan induksi persalinan. Ketuban pecah dini (-),
ketuban jernih (+). Bayi lahir langsung menangis, AS
8/9. BBL 3200 gr, PB 50 cm, anus (+)
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 135x/m
RR: 42 x/m
T: 36.7 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK + BBLC

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis COPD, Pneumonia
- IVFD asering 1 kolf/ 8jam
- Inj. Ceftiaxone 1gr/12jam
- Nebu Combivent /8jam
- PCT 3x500mg po
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Tn. A datang dengan keluhan nafas sesak sejak 1
minggu yang lalu, muncul tiba-tiba terasa semakin
lama semakin memberat. Batuk (+) berdahak, demam
(-), penurunan nafsu makan (+), mual (+), muntah (+),
keringat malam hari (-).
Riwayat minum obat 6 bulan (-), HT (-), DM (-)
Pemeriksaan Fisik
TD: 137/79
N: 89x/m
RR: 28x/m, SpO2 88%
T: 37

Thorax:
Abdomen: soepel, BU(+) normal, NT (+) epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
EKG: dbn
Ro thorax: sela iga melebar, peningkatan corakan
bronkovaskular, infiltrate (+), jantung dbn
Lab: dbn, rapid covid : non reaktif
Dx.PPOK + CAP
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. S, 6 thn, 23 kg
Diagnosis Nausea and vomiting
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL loading 1725 cc, selanjutnya 65tpm
(mikro)
- PCT syr 3 x 2 cth
- Aphialis 1x1 cth
Ringkasan penyakit An. S datang dengan keluhan muntah sejak +/- 10 jam
SMRS. Frekuensi >10x, isi apa yang dimakan dan
diminum, warna kekuningan. Muntah tidak
menyemprot. Demam (+), lemas (+), batuk (-), sesak
(-), BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan fisik
N: 100x/m
RR: 24x/m
T: 36,6
Kepala : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), NCH (-)

Thorax:
Abdomen: soepel, BU(+) normal, NT (-), cubitan kulit
perut kembali cepat
Lab: dbn
Dx: obs. Vomitus + dehidrasi ringan-sedang

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Foreign body in ear
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Carbo glycerin 4 x1 gtt AD
Ringkasan penyakit An. A, datang dengan keluhan telinga nyeri +/- 1
minggu yll. Pendengaran terasa teredam (+), keluar
cairan dari telinga (-), demam (-), batuk-pilek (-),
kemasukan benda asing (-).
Pem. Fisik:
AD:
Hiperemis (-), secret (-), serumen (+) warna coklat
kehitaman, berbau (-), membrane timpani tertutup
serumen, nyeri tarik tragus (-)
Dx: Cerumen prop AD

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. B, 44 thn
Diagnosis Appendicitis
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pronalges supp II pr
- Pasien PAPS
- Obat pulang: Cefixime 2x200mg, Na-
diclofenac 2x1 tab, Ranitidine 2x1 tab, anjuran
berobat ke poli
Ringkasan penyakit Tn. B datang dengan keluhan nyeri seluruh perut
sejak +/- 5 jam SMRS. Nyeri pertama dirasakan di
bagian kanan bawah lalu ke seluruh perut. Demam
(-), mual (-), muntah (-), BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan fisik:
Thorax:
Abdomen: Cembung, defans muscular (+), nyeri lepas
regio kanan bawah (+)
Lab: peningkatan faal hepar, leukosit dbn
Dx: Susp. Appendicitis akut perforasi + peningkatan

faal hepar
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis dizziness + dispespia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Dimenhidrinate 2 amp
- Betahistine 1 x 3mg po
- Domperidone 2x10 mg po
- Ranitidine 2x1tab
- Sucralfat syr 3x2cth
- Neurodex 2x1tab
Ringkasan penyakit Ny. Y datang dengan keluhan pusing berputar sejak
12 jam yll. Pusing dirasakan tiba-tiba, terasa semakin
memberat terutama jika membuka mata. Mual (+),
muntah (+) >5x, nyeri ulu hati (+).
Pemeriksaan fisik:
Thorax:
Abdomen: Soepel, BU (+) N, NT (+) epigastrium
Dx: Vertigo + Dispepsia

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny.D, 50 th
Diagnosis Abdominal and pelvic pain
Penatalaksanaan - Pronalges supp II pr
- Inj. Ketorolac 1amp (extra)
(Keluhan tidak berkurang)
- Konsul kebagian saraf, pasien dirawat inap
- IVFD RL 1 kolf/8jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12jam
- PCT 2x1000mg po
- Epherison HCl 2x50mg po
- Alpentin 2x100mg
- Metcobalamin 3x500mg po
- Diet NB
Ringkasan penyakit Ny. D datang dengan keluhan nyeri panggul sejak 1
minggu yll, nyeri terasa semakin memberat hingga
mengganggu aktivitas, nyeri tidak berkurang dengan
istirahat. Nyeri terasa seperti tersetrum, bagian kiri
terasa menjalar hingga ke jari-jari kaki, sedangkan
sebalah kanan tidak menjalar. Kesemutan (-).
Riwayat jatuh +/- 5thn yll.
Pemeriksaan fisik:
TD 126/90, N: 103x/m, RR: 22x/m, T:36,5
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, kekuatan 5 di kedua
ekstrimitas bawah, tes laseque (+/-), tes kernig (+/-)
Lab: dbn
Ro: tidak tampak fraktur
Dx. Ischialgia
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. MF, 6 thn, 18 kg
Diagnosis Inguinal hernia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pronalges supp I pr
- Stesolid supp I pr
- Konsul bagian bedah
- Direncanakan hernioplasty
- IVFD RL gtt 30tpm mikro
- Cefotaxime 2x500mg IV
Ringkasan penyakit An. MF datang dengan keluhan muncul benjolan di
selangkangn kiri sejak I hari SMRS. Benjolan muncul
tiba-tiba, tidak mengecil, tidak bisa dimasukkan. Nyeri
(+), muntah (+) >5x. Demam (-). Keluhan yang sama
sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan Fisik
N: 98x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio inguinalis sinistra:

Tampak benjolan ukuran 7x5 cm, hiperemis (-), nyeri
(+), tidak bisa dimasukkan, hangat (+)
Lab : dbn
Ro thorax: dbn
Dx: Hernia Inguinalis Inkarserata Sinistra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Open wound of ankle and foot
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik antiseptik luka
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: Cefixime 2x200mg, As.
Mefenamat 3x500mg, Ranitidine 2x1tab
Ringkasan penyakit Ny. E datang dengan keluhan post KLL terjatuh dari
motor dgn bagian tubuh sebelah kanan terlebh
dahulu. Tampak luka robek pada jari kaki kanan dan
luka lecet di tungkai kanan. Perdarahan (+), nyeri (+).
Kepala terbentur disangkal.
Pemeriksaan Fisik
TD: 133/76
N: 108x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Thorax:
Regio pedis dextra:
L: VL digiti I pedis dextra ukuran 7x0,3x1 cm,
perdarahan (+), edema (+), hiperemis (+)
F: Nyeri (+), NVD dbn
Ro pedis dextra AP/Oblique: tidak tampak fraktur
Dx: VL digiti I pedis dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. D, 43 thn
Diagnosis Cholelithiasis
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pronalges supp II pr – tidak ada perbaikan
- Pasien dirawat inap
- Drip ketoroloac 1 amp + NaCl 0,9% 20tpm
- Diet ML
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas
sejak 2 jam yll. Nyeri terasa seperti menusuk-nusuk,
muncul tiba2, tidak berkurang dengan istrirahat.
Demam (-), mual (-), muntah (-).
Riw/ batu empedu (+)
Pemeriksaan fisik
TD: 100/60
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) kuadran kanan atas
dan epigastrium
USG abdomen: kolelithiasis
Lab: dbn
Dx: Kolik abdomen ec kolelithiasis

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Fracture of shoulder
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Arm sling
- Konsul ke bagian bedah
- Direncanakan ORIF
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
Ringkasan penyakit An. A datang dengan keluhan post KLL terjatuh dari
motor +/- 6 jam yll dengan bagian tubuh sebelah kiri
terlebih dahulu. Bahu kiri terasa nyeri, bengkak dan
sulit menggerakkan tangan kiri. Perdarahan (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 100/70
N: 68x/m
RR: 20x/m
T: 36.8
Thorax:
Regio shoulder sinistra:

L: deformitas (+), edema (+), hiperemis (-),
perdarahan (-)
F: Nyeri (+) NVD dbn
Ro thorax lebar: Fraktur clavicula sinistra 1/3 medial
Lab: dbn
Dx: Fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. B, 2 thn, 7,5 kg
Diagnosis Inguinal hernia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pronalges supp I/2 pr
- Stesolid supp I pr
- Konsul bagian bedah – anjuran rujuk untu
hernioplasty
Ringkasan penyakit An. B datang dengan keluhan muncul benjolan di
pangkal paha kanan sejak +/- 4 jam SMRS. Benjolan
sudah ada sejak lahir, awalnya masih bisa keluar
masuk sendiri sekarang tidak bisa masuk. Nyeri (+),
muntah (+) >10x. Demam (-).
Pemeriksaan Fisik
N: 120x/m
RR: 28x/m
T: 36,7
Thorax:
Regio inguinalis sinistra:

Tampak benjolan ukuran 4x3 cm, hiperemis (-), nyeri
(+), tidak bisa dimasukkan, hangat (+)
Lab : leukositosis
Ro thorax: dbn
Dx: Hernia Inguinalis Inkarserata Dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Anak
Data Dasar Pasien An. A, 7 bulan
Diagnosis Diarrhoea
Penatalaksanaan - Pasien di rawat inap
- IVFD RL 102 tpm mikro/5jam, selanjutnya 30
tpm mikro
- Zinc 1 x 20 mg
- PCT drop 3x0,9 cc (k/p)
- Lacto B 2x1sachet
Ringkasan penyakit An. A datang dengan keluhan BAB cair sejak +/- 4 hari
SMRS dengan frekuensi >10x/hari, air>ampas, lendir
(-), darah (-). Demam (-), muntah (+) tiap kali minum,
pasien masih mau minum. Lemas (+).
Pemeriksaan Fisik:
BB: 7,3 kg
N: 114x/m, RR: 30x/m, T:374
Lab: leukositosis

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Dewasa
Data Dasar Pasien Ny. PS, 54 tahun
Diagnosis Abdominal pain +hypertension
Penatalaksanaan - Pronalges supp II pr (Tidak ada perbaikan)
- Inj. Ketorolac 1 amp (extra)
- Inj. Ranitidine 1 amp (extra)
- Konsul ke bagian Penyakit Dalam
- Pasien dirawat inap, rencana USG
- IVFD RL + drip ketorolac 1 amp 8 jam/kolf
- PCT 3x500mg po
- Amlodipine 1x5mg po
- Diet ML TKTP RG
Ringkasan penyakit Ny. PS datang dengan keluhan nyeri perut sebelah
kanan sejak 12 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbu, rasa seperti tertusuk-tusuk. Mual (+), muntah
(+) frekuensi 6x. Demam (-). Keluhan yang sama
sebelumnya disangkal.
BAK terasa nyeri, BAB dbn.
Riw. HT (+) tidak terkontrol, Riw. DM (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 162/108
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) regio kanan atas dan
bawah, nyeri ketok CVA +/-
Pemeriksaan Penunjang:
Lab: Leukositosis
Ro BNO 1 posisi: Tidak tampak gambaran batu
Dx. Kolik abdomen + ISK + HT

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RY, 33 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1 amp (extra) – keluhan
berkurang
- Obat pulang:
Ranitidine 2x1 tab, Sucralfat 3x2cth, Neurodex
2x1tab
Ringkasan penyakit Ny. RY datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4
jam SMRS. Keluhan juga disertai muntah, frekuensi
6x. Mual (-), demam (-). Keluhan yang sama
sebelumnya (+).
Riwayat maag (+)
Pemeriksaan Fisik
TD: 118/99
N: 86x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. EZ, 50 thn
Diagnosis Open wound of ankle and foot
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
Mefenamat 3x500mg, Ranitidine 2x1 tab,
Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Ny. EZ datang dengan keluahn post terjatuh dari
motor, dengan bagian tubu sebelah kanan terlebih
dahulu. Kepala terbentur disangkal. Tampak luka
robek di lutut kanan ukuran 2x1x0,5 cm, perdarahan
(+), nyeri (+), masih bisa digerakkan.
Pemeriksaan Fisik
TD: 120/80
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Regio genu dextra:

L:VL ukuran 2x1x0,5 cm tepi tidak rata, kontaminasi
minmal, perdarahan (+)
F: nyeri (+)
M: GRM dbn
Regio genu sinistra:

VE ukuran 4x7 cm
Dx: VL regio genu dextra + VE genu sinistra

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. R, 3 thn
orifice
Tindakan medis
Penatalaksanaan Ekstraksi corpus
Ringkasan penyakit An. R datang dengan keluhan hidung sebelah kanan
kemasukan jagung sejak ½ jam yll. Perdarahan (+).
Pemeriksaan Fisik
N: 110x/m
RR: 24x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio nasal:
Cavum nasi dextra: tampak benda asing (+) berarna
kuning, konsistensi keras, perdarahan (+)
Dx: Corpus alienum (biji jagung) cavum nasi dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. AI, 8 thn
Diagnosis Asthma, Bronkopneumonia
Tindakan medis
- IVFD D5% + NaCl 0,45% 69 tpm
- Inj. Ampicilin 500mg//6jam
- Inj. Gentamicin 70mg/12jam
- Ryvel 2x1cth po
- Aphialis 2x1cth
- Praxion 3x1½ cth (k/p)
- Nebu fentolin /8 jam
- Diet ML
Ringkasan penyakit An, AI rujukan dari Puskesmas, datang dengan
keluhan sesak napas sejak 2 hr yll, semakin memberat
sejak 5 jam yll. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat, mengi (+), batuk (+) berdahak. Demam (-).
Di Puskesmas telah dinebu dengan Combivent 3x
namun mengi tidak berkurang. Pasien tampak lemah.
Rwayat asma (+)
Pemeriksaan Fisik:
BB: 28 kg
N: 134x/m, RR: 32x/m, T:36,8
Lab: leukositosis
Ro thorax: peningkatan corakan bronkovaskular +
infiltrat di basal paru kanan = gambaran
bronkopneumonia
Dx: Bronkopneumonia + Asma eksaserbasi Akut

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. DW, 51 thn
Diagnosis Kolik Abdomen
Penatalaksanaan - Drip Ketorolac 1 amp + NaCL 0,9% 1 kolf /8jam
- Inj. Cefrtriaxone 2gr/24jam
- Tramadol 2x1 po
- PCT 3x1 po
- Urispas 3x1 po
- Bicnat 3x1 po
- Dulcolax supp II pr
Ringkasan penyakit Tn. DW datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas yang menjalar ke pinggang sejak 3 hari SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Demam (-), mual (-),
muntah (-). BAK kadang terasa nyeri, belum BAB sejak
3 hr yll.
Riwayat Batu Saluran Kemih (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 148/90
N: 63x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-), nyeri ketok CVA +/-
Lab: Urinalis protein (+), Sedimen urin Eritrosit (11-
15/lpb)
Dx: Kolik Ureter ec hidronefrosis et hidroureter

dextra + konstipasi
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. H, 59 thn
Diagnosis Diarrhea
Tindakan medis
- Obat pulang:
Ranitidine 2x1 tab
Nu diatap 2-1-1
Cotrimoxazole 2x960mg
Ringkasan penyakit Ny. H datang dengan keluhan BAB cair sejak 12 jam
SMRS, frekuensi 4x, air>ampas, warna kekuningan,
darah (-), lendir (-). Demam (-), mual (-), muntah (-),
nyeri ulu hati (+). Pasien merasa lemas tapi masih
mau minum.
Riwayat HT (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 139/83
N: 95x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Thorax:
Dx: GEA dehidrasi ringan + Dispepsia

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Fever
Tindakan medis
- Neurodex 2x1tab
Ringkasan penyakit Ny. S datang dengan keluhan demam sejak 2 jam
SMRS. Batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-).
BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 120/80
N: 81x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Dx: Obs. Febris (H-1)

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. O, 15thn, 45 kg
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - O2 via NRM
- Ranitidine 2x1tab
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit An. A datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 8
jam SMRS, frekuensi >10x, isi apa yang dimakan dan
diminum. Demam (-), nyeri ulu hati (+), BAB-BAK dbn.
Pasien tampak lemas tapi masih mau minum.
Pasien memiliki riwayat PJR.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 113/77
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Lab : dbn
Ro thorax: dbn
Dx: Obs vomitus dgn dehidrasi ringan + dyspepsia +

Riw PJR
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
- Inj. Ondansentrone 1 amp (extra)
- Obat pulang:
Ranitidine 2x1tab
Sucralfat syr 3x2cth
Metoclopramid 1x1 tab (k/p)
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
hari yll. Keluhan disertai mual dan muntah sejak 12
jam yll, frekuensi 2x, isi apa yang dimakan. Demam
(-), BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 147/79
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Wound
Tindakan medis
- Neurodex 2x1tab
Ringkasan penyakit Tn. I, datang dengan keluhan post terjatuh dari motot
dengan bagian tubuh sebelah kanan terlebih dahulu.
Kepala terbentur disangkal, nyeri kepala (-), hilang
kesadaran (-), sesak (-). Tampak luka lecet di telapak
tangan, lutut, punggung kaki dan jempol kaki kanan
ukuran +/- 2x1cm, 5x5cm, 1x1cm dan 1x1cm.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 117/79
N: 82x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Kepala : Jejas (-) Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: Jejas (-)
Abdomen: Jejas (-), supel, BU(+) N, NT(-)
Regio palmar manus dextra :

L: VE ukuran 2x1cm, perdarahan (+)
F: nyeri (+)
M:GRM dbn
Regio palmar genu dextra :

L: VE ukuran 5x5cm, perdarahan (+)
F: nyeri (+)
M:GRM dbn
Regio pedis dextra :

L: VE ukuran 1x1cm di digiti I dan 1x1cm di dorsum
pedis, perdarahan (+)
F: nyeri (+)
M:GRM dbn
Dx: multiple VE ekstremitas superior et inferior dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Hypertension
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Amlodipine 1x5mg
- Valsartran 1x80 mg
- PCT 3x500mg
Ringkasan penyakit Ny. E, datang dengan keluhan nyeri kepal sejak 2 hari
SMRS. Nyeri kepala terasa berdenyut-denyut, terus
menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
juga merasa berdebar-debar, hilang timbul sejak 1
hari SMRS. Nyeri dada (-), sesak (-), nyeri ulu hati (+),
mual (-), muntah (-).
Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 166/108
N: 108x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
EKG: dbn
Dx: Hipertensi Stage II

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. Y, 17 thn
Diagnosis
Penatalaksanaan - Konsul ke Bagian Saraf – Anjuran rujuk untuk
CT Scan
- Inj. Methylprednisolon 125mg
- Inj. Mecobalamin 1 amp
- Inj. Ceftriaxone 1gr
- Inj. Ranitidine 1 amp
- PCT 3x500mg po
Ringkasan penyakit An. Y datang dengan keluhan kelemahan pada
keempat anggota gerak sejak +/- 10 jam SMRS,
sebelum lemah, pasien mengeluh merasa nyeri di
daerah leher yang menjalar ke tangan dan kaki, kebas
(-), kesemutan (-), demam (+), mual muntah (-).
Riwayat trauma daerah leher disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 38,9
Thorax:
Pemeriksaan Neurologis
Morotik : ekstremitas atas 444/444, bawah 444/444
Sensoris : dbn
Ref. Fisiologis (+), Patologis (-), GRM (-)
N craniales : dbn
Lab : leukositosis
Ro cervical : tampak listhesis os cervical
Dx: Susp. Myelithis Cervicalis

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Diarrhea
Tindakan medis
- IVFD RL 8jam/kolf
- Inj Ceftriaxone 1gr/24jam
- Inf. Metronidazol 3x500mg
- Inj. OMZ 1amp/12jam
- Inj. Ondansentron 1amp/12jam
- New Diatab 2-1-1, selanjutnya 3x1tab
- Sucralfat 3x2cth po
- Diet ML rendah serat
- Cek urinalisis + feses rutin
Ringkasan penyakit Ny. F datang dengan keluhan BAB cair sejak 6 hr yll,
frekuensi >10x, air>ampas, warna kecoklatan, darah
(+) sedikit, lendir (+) sedikit. Demam (-), mual (+),
muntah (-), nafsu makan menurun (+), lemas (+). BAK
dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 134/83
N: 95x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
EKF: dbn
Lab: leukositosis
Ro thorax: kardiomegali dengan aorta elongasi,
pulmo dbn
Dx GEA dd/ disentri + Low intake

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Pendamping Dr. budiawati
Diagnosis Pneumonia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - OAT lanjut
- Diet ML
- IVFD Neurobion dalam RL 2:1 / 8jam
- Inj. OMZ 1amp/12jam
- Neurodex 2x1tab
- Sliding Scale /6jam
Ringkasan penyakit Ny. N datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hr
yll, frekuensi 4x, isi apa yang dimakan dan diminum.
Demam (-), nafsu makan menurun (+). BAB- BAK dbn.
Riw. HT (-), DM (+) tidak terkontrol, dalam
pengobatan TB paru bulan ke 5
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/70
N: 103x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+)epigastrium
Lab: GDS 292 mg/dl
EKG: dbn
Dx: DM tipe 2 tidak teregulasi + TB paru dalam

pengobatan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. EDW, 34 thn
Diagnosis Dengue Fever, hepatitis dengue
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 1 kolf/6jam
- Inj. OMz 1amp/12jam
- Sucralfat syr 2x1cth po
- PCT 3x500 mg (k/p)
- Curcume 3x1 tab
- Neurodex 2x1tab
- Diet ML TKTP
- Cek darah rutin/hari
Ringkasan penyakit Ny. EDW datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS, mual (+), muntah (-), badan terasa ngilu (+),
nafsu makan menurun (+), BAK keruh (-), BAB hitam
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik2 merah di
tubuh (-), sesak (-), batuk (-).
Riw HT (+) tidak terkontrol.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 143/100
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,4
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, ptechiae (-)
Lab:
Hb 13, Leukosit 2900, Trombosit 120.000, Ht 38
SGOT/SGPT 94/95
Ro thorax: dbn
Dx: DHF grade 1 + Hepatitis dengue

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. A, 42 th
Diagnosis Contussio
Tindakan medis Contact with blunt object
Penatalaksanaan - Na-diclofenac 2x1tab
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Tn. A datang dengan keluhan post KLL motor dengan
dada membentur stang motor. Nyeri dada (+), sesak
(-), perdarahan (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Kepala : jejas (-)

Thorax: jejas (-), deformitas (-), krepitasi (-)
Abdomen: jejas (-), supel, BU(+) N, NT(-)
Ext: jejas (-), akral hangat, CRT<2”
Pemeriksaan penunjang :
Ro thorax: dbn, tidak tampak fraktur
Dx : Contussio regio thorax anterior

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. Z, 10 thn, 27 kg
Diagnosis Other and unspecified injuries of head
Tindakan medis
- Observasi 2 jam, puasa
- PCT 4xcth II
Ringkasan penyakit An. Z datang dengan keluhan post KLL terserempet
motor +/- ½ jam SMRS. Kepala bagian belakang
bengkak, perdarahan (-), nyeri kepala (-), muntah (-),
mual (-), pingsan (-).
Pemeriksaan Fisik:
N: 110x/m
RR: 22x/m
T: 36.6
Thorax: jejas (-)
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-), jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, jejas (-)
Regio occpitialis:
L: hematoma ukuran 4x4 cm, perdarahan (-)
F: nyeri (+), krepitasi (-)
Dx: CKR GCS 15 + hematom regio occipitalis

77 Tanggal Pelayanan 1 November 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. A, 66 th
Diagnosis Diabetes, Gastroenteritis, Suspek Covid
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Istirahat
- O2 via NC 3 lpm
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. Noverapid 12 U (extra) SC, selanjutnya
3x8U SX sebelum makan
- PCT 3x500mg po
- Cotrimoxazole 2x960 mg po
- Rencana swab
- Diet ML DD 1900kkal rendah serat
Ringkasan penyakit Ny. A datang dengan keluhan BAB cair sejak 5 jam
SMRS, frekuensi >5x, air > ampas, darah (-), lendiri (-),
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Pasien juga
mengeluh batuk (+) kering, sejak 2 hri yll. Demam (-),
sesak (-), nyeri kepala (+). BAK dbn. Pasien masih mau
minum.
Riw DM (+), tidak terkontrol
Riw HT (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/62
N: 113x/m
RR: 22x/m, SpO2, 88-91%
T: 36,6
Thorax:
Pemeriksan penunjang:
Lab: Rapid covid reaktif, leukositosis (18.700), GDS
443 mg/dl
Ro thorax: tampak infiltrat dan peningkatan corakan
bronkovaskular
EKG: dbn
Dx. DM tipe II tidak teregulasi + GEA dehidrasi ringan

+ Susp Covid-19
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. D, 54 thn
Diagnosis CAP + PPOK + suspek
Tindakan medis
- Nebu fulmicort + phentolyn 1x
- IVFD RL 1kolf/8jam
- Inj. Cefrtiaxone 2gr/24 jam
- Inj. NAC 1amp/12 jam
- Nebu Combivent /12 jam
- Nebu Fulmicort /12jam
- PCT 3x500mg
- Curcuma 3x1 tab
- Neurodex 1x1 tab
- Vit C 2x500mg
- Diet ML TKTP
- Rencana swab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu
yll. Batuk disertai dahak warna keputihan. Pasien juga
mengeluh sesak sejak 2 hari yll, memberat sejak +/- 6
jam SMRS. Sesak terus menerus tidak berkurang
dengan istirahat. Demam (+), nafsu makan menurun
(+), lemas (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 38,9
Thorax:
Lab: Rapid covid : Reaktif, leukositosis (16.700)
Ro thorax: infiltrak (+), peningkatan corakan
bronkovaskular
EKG: dbn
Dx: CAP + PPOK eksaserbasi akut + Suspek covid-19

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. JEP, 28 thn
Diagnosis Conjunctivitis
Tindakan medis
Penatalaksanaan Polydex ED 4xgtt 1 ODS
Ringkasan penyakit Tn. JEP datang dengan keluhan kedua mata merah
sejak +/- 6 jam SMRS. Os juga mengeluh mata gatal,
perih dan berair. Kotoran mata (+) putih, pandangan
kabur (-), pandangan ganda (-), melihat kilatan cahaya
(-), melihat pelangi (-), penyempitan lapangan
pandang (-)
Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Pemeriksaan fisik:
ODS : Visus normal, palpebra edema (-), injeksi
conjunctiva (+), corpus alienum (-), BMD dalam, Iris
bulat regular, Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+), Lensa
jernih
Dx: Conjunctivitis bakterialis ODS

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. APJ, 20 thn
Diagnosis Pneumonia
Tindakan medis
- Inj. Furosemid 2 amp (extra)
- Inj. Lansoprazole 1amp/24jam
- Valsartran 1x80 mg po
- Pasang kateter
- Rencana swab
- Anjuran rujuk
Ringkasan penyakit Nn. APJ datang dengan keluhan batuk sejak +/- 1
minggu yll, batuk berdahak warna putih. Os juga
mengeluh demam sejak +/- 1 mgg yll, demam terus
menerus, suhu tidak diukur. Sesak (+) sejak 5 hr yll,
terasa semakin memberat sejak 2 hari terakhir,
pasien lebih nyaman dalam posisi duduk. Penurunan
nafsu makan (+), mual (+), muntah (+). BAB-BAK dbn
Riwayat sesak sebelumnya (-), riwayat asma (-),
riwayat penyakit jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 180/120
N: 120x/m
RR: 36x/m, SpO2 82-91%
T: 38,1
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema pretibial (-)
Lab: Rapid covid: non reaktif, anemia berat (Hb 4,2)
peningkatan ureum (226) – creatinin (26)
Ro: infiltrate (+) diseluruh lapanga paru, peningkatan
coracan bronkovaskular (+)
Dx: CAP + anemia berat + CKD + Suspek covid-19

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. FD, 55th
Diagnosis Open wound of wrist and hand
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik antiseptic luka
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 ampul
- Cefixime 2x200mg po
- Ranitidine 2x1 tab po
- As. Mefenamat 3x500mg po
Ringkasan penyakit Tn. FD, datang dengan keluhan telapak tangan kiri
post terkena gerinda +/- 30 menit SMRS. Tampak luka
robek ukuran 3x1x1/2 cm perdarahan (+), nyeri (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 128/73
N: 86x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Regio plantar manus sinistra:

L: VL ukuran 3x1x1/2 cm, tepi rata, perdarahan (+)
F: nyeri (+), NVD dbn
M: GRM dbn
Dx: VL plantar manus sinistra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. AR, 1 thn, 7 kg
Diagnosis Fever
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCT drop 3x1cc po
- Aphyalis 1x1cc po
Ringkasan penyakit An. AR datang dengan keluhan demam sejak +/- 12
jam SMRS. Demam naik turun, suhu tidak dikukur.
Batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-).
Pemeriksaan Fisik:
N: 116x/m
RR: 26x/m
T: 37,3
Hidung: NCH (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, ikterik (-)
Dx: Obs febris (H-2)

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Kategori pasien Dewas
Data Dasar Pasien Ny. Z, 31 thn
Diagnosis Migraine
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCT 1000 mg po (extra)
- Obat pulang: PCT 3x500mg, Diazepam 1x2mg
po
Ringkasan penyakit Ny. Z datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri
sejak 2 hari yll. Nyeri dirasakan berdenyut dan
menjalar ke leher. Mual (-), muntah (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 122/80
N: 70x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Dx: Migraine
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Vertigo . Hypertension
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Difenhidramin 1 amp
- Obat pulang:
Betahistine 2x6mg, Amlodipine 1x5mg
Ringkasan penyakit Ny. Y datang dengan keluhan pusing sejak +/- 3 jam
SMRS. Pusing berputar (-), mual (-), muntah (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 165/87
N: 97x/m
RR: 20x/m
T: 36,4
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
nystagmus (-)
Thorax:
Dx: Vertigo + Hipertensi St II

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien By. C, 3200 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
- Perawatan tali pusar dengan kasa steril
Ringkasan penyakit Bayi perempuan lahir secara SC atas indikasi gagal
induksi dari ibu G1P0A0 hamil aterm. Ketuban pecah
menangis, AS 8/9. BBL 3100 gr, PB 48 cm, anus (+),
TP segar.
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 122x/m
RR: 40 x/m
T: 36.8 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai gagal induksi

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. R, 50 thn
Diagnosis Asthma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu Combivent + Fulmicort  wheezing (+)
 Nebu Combivent  Wheezing (+) minimal
- Obat pulang:
Salbutamol 2x2mg, NAC 3x200mg,
Methyprednisolon 1x4mg, Aminophylin
1x1/2tab, Nebu combivent / 8 jam (k/p),
Amlodipine 1x10mg
SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba, semakin lama
semakin terasa memberat. Os berbicara dalam
penggalan kalimat (beberapa kata), lebih nyaman
dalam posisi duduk. Demam (-), Batuk (-).
Riwayat asma (+)
Riwayat HT (+) terkontrol, rutin minum Amlodipine
1x10mg
Riwayat DM (-)
PF:
TD 185/103
N 109x/m
RR 28x/m, SpO2 95%
T 36,6 C
Thorax:
Dx: Serangan asma sedang + Hipertensi st II

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Bronkopneumonia
Penatalaksanaan - IVFD 20 tpm
- Diet ML RG
Ringkasan penyakit Ny. S, datang dengan keluhan tidak mau makan sejak
3 hr yll. Os juga mengeluh nyeri ulu hati dan perut
bagian kiri bawah. Mual (-), muntah (+) 1x, batuk (-),
sesak (-), demam (+) 1 hr yll, lemah (+). BAB – BAK
dbn.
Riw HT (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 162/89
N: 74x/m
RR: 22x/m
T: 36,7
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) epigastrum dan kiri
bawah
Lab : darah: dbn, urinalisis : dbn
Rontgen : infiltrate (+), Susp. BP
Dx: Susp BP + Hipertensi + KU Lemah

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. P, 65 thn
Diagnosis ALO + Pneumonia
Tindakan medis
- Bolus furosemide 2 amp (extra)
- Inf. Levofloxacin 500mg/24jam
- Inj. NAC 1 amp/12jam
- Captorpil 1x12,5 mg SL
- Spironolakton 1x25mg po
- ISDN 2x5mg po
- Pasang kateter urine
- Diet ML
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam
SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus disertai sesak
nafas. Keluhan disertai batuk (+), demam (=)m nafsu
makan menurun (+).
Riw. Asma (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 137/109
N: 130x/m
RR: 44x/m, SpO2 : 88%
T: 36,7
Thorax:
Lab: Leukositosis (17.700), peningkatan faal hepar
(SGOT/SGPT 129/225), ureum 53 (meningkat),
creatinine 1,3 (meningkat)
Rontgen : edema paru (+), infiltrate (+)
EKG: OMI anteroseptal
Dx: Acute Lung Oedema + CAP + Sepsis + OMI

anteroseptal + HHD
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 8 thn, 26 kg
Diagnosis Open wound of ankle and foot + fracture of foot
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pasang spalk
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac ½ amp
- Inj. Ranitidine ½ amp
- Anjuran rujuk – rencana ORIF
Ringkasan penyakit An. A, rujukan dari Puskesmas datang dengan
keluhan kaki kiri tersangkut di jari-jari motor +/- 1 jam
SMRS. Perdarahan (+), nyeri (+).
Tatalaksana di Puskesmas :
IVFD RL 20 tpm, Inj. ATS 1 amp, debridement luka
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 24x/m
T: 36,8
Thorax:
Regio pedis sinistra:
L: Tampak luka terbuka ukuran 10x5x2cm, dasar otot,
perdarahan (+)
Ro pedis sinistra : fraktur comminuted os phalang
proximal digiti I pedis sinistra
Ro thorax : dbn
Dx: Open fracture os phalang proximal digiti I pedis

sinistra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. FNY, 20 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1amp (extra)
- OMZ 1x1 cap po
- Sucralfate syr 3x2cth po
jam SMRS. Mual (+), muntah (+) 3x. BAB-BAK dbn.
Pasien sudah minum ranitidine, namun tidak ada
perbaikan.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 123/70
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. RA, 2 thn
Diagnosis Fever
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCT syr 4x1cth
- Propyretic supp II pr (k/p)
- Aphyalis 1x1cth
Ringkasan penyakit An. RA datang dengan keluhan demam sejak 3 hr yll.
Demam tinggi terus menerus, suhu tertinggi 39 C,
pasien diberi obat penurun panas namun suhu turun
tidak sampai normal (37,1). Batuk (-), pilek (-),
penurunan nafsu makan (+), lemas (-), BAB-BAK dbn.
Bintik-bintik merah di tubuh (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), BAK keruh (-), BAB hitam (-)
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 25x/m
T: 37,1
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-). NCH (-)
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, ptechiae (-)
Lab: dbn (leukositosis (-), trombositopeni (-),
peningkatan Ht (-))
Dx: Hiperpireksia
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RW, 56 thn
Diagnosis Vomitus, GERD
Tindakan medis
- OMZ 1x1 cap po
- Sucralfate syr 3x2cth po
- Domperidone 1x1 tab (k/p)
1 hari SMRS, frekuensi >5x, isi apa yang dimakan dan
diminum. Mual (+), nyeri ulu hari (+), dada serasa
terbakar (+). Nyeri dada (-). Pasien masih mau
minum.
Riw. DM (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 135/68
N: 78x/m
RR: 22x/m
T: 36,3
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, turgor kulit baik
Lab : dbn
EKG : dbn
Dx: Obs. Vomitus + GERD

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. NA, 20 bulan, 7 kg
Diagnosis Diarrhea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 98 tpm / 5 jam selanjutnya 29 tpm/24
jam mikro
- Zinc 1 x 20 mg
- Lacto B 3x1sach
- PCT drop 3x1cc
Ringkasan penyakit Sejak +/- 2 hari SMRS pasien mencret dengan
frekuensi >10x/hari, air>ampas, lendir (-), darah (-).
Demam (-), muntah (-). Pasien masih mau minum.
Lemas (+), demam (+)
Pemeriksaan Fisik:
BB: 7 kg
N: 114x/m, RR: 26x/m, T:36,7
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata
cekung (+)
Lab: dbn

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien By. N, 3400 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi perempuan lahir secara spontan pervaginam dari
ibu G3P1A0 gravid 36-37 minggu + KPD + BSC 1x +
induksi persalinan. Ketuban keruh (+). Bayi lahir
anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 132x/m
RR: 34 x/m
T: 36.8 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. ZB, 61 thn
Diagnosis Other disorders of cornea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Rawat inap
- Ceftazidime 2x1gr IV
- LFX ED/jam OS
- Cendotropine ED 2 x gtt 1 OS
- Itraconazole 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri
kemasukan tanah sejak +/- 1 minggu yll. Mata terasa
gatal (+), perih (+), berair (+), merah (+), pandangan
terasa kabur (+), silau (+).
Pemeriksaan Fisik:
Okular sinistra : palpebra edema (+), injeksi
conjunctiva (+) injeksi siliar (+), ulkus pada kornea (+),
BMD hipopion(+), lensa jernih
Dx: Ulkus kornea + hipopion OS

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An IA, 14 thn, 35 kg
Diagnosis Fracture of forearm
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pemasangan bidai
- Rencana reduksi / ORIF
- Pronalges supp I pr (extra)
- Drip ketorolac 1amp dalam RL / 8jam
Ringkasan penyakit An. IA datang dengan keluhan post jatuh terpeleset
dengan tangan kiri menahan tubuh. Tangan kiri
tampak bengkak, nyeri dan sulit digerakkan,
perdarahan (-).
Pemeriksaan Fisik:
N: 88 x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio wrist sinistra:

L: deformitas (+), hematom (+), hiperemis (+),
perdarahan (-)
M: GRM terbatas
Lab: leukositosis
Ro wrist sin : tampak fraktur os radius-ulna sinistra
1/3 distal.
Dx: Fraktur tertutup os radius-ulna sinistra 1/3 distal

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. YS, 25 thn
Diagnosis Open wound of lower leg
Penatalaksanaan - Tindakan aseptik antiseptik luka
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: Cefixime 2x200mg, As. Mefenamat
3x500mg, Ranitidine 2x1tab
Ringkasan penyakit Tn. YS datang dengan keluhan kaki kanan terkena
pecahan kaca. Tampak luka robek pada daerah betis,
perdarahan (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 123/73
N: 79x/m
RR: 20x/m
T: 36.8
Thorax:
Regio cruris dextra:

L : VL ukuran 12x3x1 cm dan 8x1x1 cm dengan dasar
otot, perdarahan (+)
F: Nyeri (+), NVD dbn
M: GRM dbn
Dx: VL regio cruris dextra

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn.S , 44 thn
Diagnosis Urticaria
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Dexamethasone 1 amp
- Inj. Dipenhidramine 1 amp
- Obat pulang: MP 2x4mg, Cetirizine 1x10mg
Ringkasan penyakit Tn. S datang dengan keluhan gatal-gatal dan sesak
setelah minum obat Ranitidine +/- 30 menit yll.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 128/82
N: 88x/m
RR: 26x/m
T: 38,9
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Edema
palpebra (+/+)
Thorax:
Dx: Urtikaria + Angioedema

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. S, 58 thn
Diagnosis Heart Failure, Pneumonia, Suspek covid
Tindakan medis Pasang kateter
- O2 via NRM 10 lpm
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Inj. Ceftazidime 2x1gr
- Inj. Levofloxacin 1x750 mg
- Inj. MP 2x62,5 mg
- NAC 3x1 po
- Aspilet 1x80 mg po
- Candesartan 1x4 mg po
- Furosemid 1x20 mg po
- Spironolakton 1x12,5 mg po
- Digoxin 2x ½ tab
- Pasang kateter
- Rencana swab
Ringkasan penyakit Tn. S datang dengan keluhan sesak napas sejak 2
minggu yll yang memberat sejak 1 jam SMRS. Sesak
dirasakan hilang timbul, berkurang dengan istirhat.
Pasien tidur dengan 2 bantal. Batuk (+), berdahak,
bercampur darah sejak 2 mnggu yll. Demam (+),
penurunan nafsu makan (+), BB menurun (+), keringat
malam (+).
Riwayat minum OAT (-).
Riwayat penyakit jantung (+) sejak 2016, kontrol
terakhir minum obat Furosemid, Spironolakton,
Digoxin, Valsartran dan Ranitidine
Riwayat HT (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/80
N: 100x/m
RR: 30x/m, SpO2 : 91%
T: 386,8
Thorax:
Lab: Trombositopenia, rapid covid non reaktif
Ro thorax: Cor membesar, peningkatan corakan
bronkovaskular dan infiltrat(+)
EKG: dbn
Dx: CHF cl III-IC + CAP + AKI + Trombositopenia +

Suspek Covid-19
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Fever
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCtT 3x500mg
- Neurodex 1x1 tab
Ringkasan penyakit Ny. E datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yll.
Demam terus menerus, pegal-pegal seluruh tubuh,
menggigil (+). Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 111/66
N: 96x/m
RR: 20x/m
T: 37,8
Thorax:
Dx: Obs febris (H-II)

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. Z, 7,5 bulan, 7,5 kg
Diagnosis Fever
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pro piretic 80 mg supp pr (extra)  T :
37,2
- PCT syrp 3x1 cth
- Pro piretic supp prn (jika T > 40C)
Ringkasan penyakit An. Z datang dengan keluhan demam sejak 2 hr yll,
demam naik turun. BAB cair (-), batuk (+), sesak (-),
pilek (-). Pasien sudah berobat ke Puskesmas diberi
obat PCT syr 3x3/4 cth dan Amoxicilin 3x1 cth.
Keluhan batuk terasa berkurang namun demam tidak
turun-turun. Anak masih aktif.
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 26x/m
T: 40,2
Thorax:
Dx: Obs Febris (H-III)

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. R, 39 th
Diagnosis Diarrhoea, suspek covid
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 40 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Azitromycin 1x500mg po
- Cetirizine 1x10mg po
- Zink 1x20 mg po
- Vit C 3x500 mg po
- Neurodex 2x1 tab
- New diatab 2-1-1
- Diet ML RG
- Rencana swab
Ringkasan penyakit Pasien datang rujukan dari Puskesmas dengan
keluhan BAB cair sejak 12 jam SMRS, frekuensi 7x,
air>ampas, lendir (+), darah (-). Demam (+) sejak 4
hari yll. Batuk-pilek (+) sejak 3 hari yll. Hiposmia sejak
pagi. Lemas (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 90/60
N: 120x/m
RR: 32x/m
T: 36,9
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+)epigastirum
Screening covid: Suspek Covid

(Pasien pedagang di Bukittinggi)
Pem. Penunjang:
Lab: leukositosis
EKG: dbn
Ro thorax: peningkatan corakan bronkovaskular,
infiltrate (+)
Dx: GEA dehidrasi sedang + suspek covid-19

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. L, 67 tahun
Diagnosis Diabetes Melitus
- Diet DD 1900 kkal
- Infus RL 1kolf/8jam
- Inj. OMZ 2x1 amp
- Inj. Ondansentron 3x1amp
- Sucralfate syr 3x2 cth
- Neurodex 1x1 tab
- Sliding scale /6jam
- Amlodipine 1x5 mg
- Candesartan 1x4mg
- Cek GDP – GD2PP
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah -muntah sejak
6 jam SMRS, frekuensi >10x, mual (+), nyeri ulu hati
(+), BAB cair (-), demam (-).
Riw. DM (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 160/75
N: 125x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Thorax:
Pem. Penunjang:
Lab: Leukositosis (14.900), GDS 578 (hiperglikemia),
Creatinin 1,2 (meningkat)
Urinalisis : Leukosit (+), eritrosit (+)
Ro thorax : dbn
Dx: DM tipe II + ISK + HT

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. B, 68 thn
Diagnosis GERD
- DL II
- Infus RL 1 kolf/8 jam
- Inj. OMZ 3x1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Sucralfat syr 4xcth II
- Aprazolam 2x1/2 tab
- Curcuma 3x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan tidak mau makan sejak
2 hari yll. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Dada
terasa panas (+). Lemas (+), demam (-). BAB BAK dbn.
Riw. HT- DM disangkal
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/54
N: 107x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: dbn
Ro : dbn
Dx: GERD + low intake

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Tindakan medis -
Penatalaksanaan - Anjuran rawat dan rencana USG abdomen
- Pasien PAPS
- Obat pulang: Cefixime 2x200mg, PCT
3x500mg, Ranitidine 2x1 tab po
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1minggu yll. Nyeri terus menerus, tidak
hilang dengan istirahat. Demam (+), mual (-), muntah
(-), penurunan nafsu makan (+), BAB-BAK dbn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/77
N: 97x/m
RR: 20x/m
T: 37,2
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) kanan bawah, nyeri
lepas (+)
Ext: akral hangat, CRT<2”, obturator sign (+), psoas
sign (+)
Lab : leukositosis
Dx: Susp. Appendicitis Akut

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis LBP
Tindakan medis
- Pronalges II supp pr (extra)
- Inj. Ketorolac 1amp/8jam
- Inj. Mecobalamin 1 amp/8jam
- Alpentin 2x100mg po
- PCT 2x1000 mg po
- Epherison HCl 2x50mg
- Diet NB
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan kekuhan nyeri pinggang sejak 3
hari yll. Nyeri terasa hilang timbul, bertambah berat
saat aktivitas, berkurang dengan istirahat. Nyeri
menjalar hingga ke jari kaki kiri, terasa seperti
tersetrum. Kebas (-), kesemutan (-), demam (-)
Riw. Berobat ke Bukittinggi – Spondilolistesis
Pemeriksaan Fisik:
TD: 145/73
N: 77x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, Laseque -/+, Kernig -/-
Dx: LBP ec susp. HNP

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. YL, 76 thn
Diagnosis Pneumonia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD Aminofluis : RL 2:1 20 tpm
- Inj. NAC 1amp/2jam
- Sucralfat syr 4xcth II
- PCT 3x500 mg (k/p)
- Nifedipine 2x5mg
- Diet bubur dan susu cair
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan penurunan nafsu
makan sejak 5 hari yll, badan lemas (+), demam (+),
batuk (+), BAB-BAK dbn
Riw. Achalasia thn 1990
Riw. HT- DM disangkal
Pemeriksaan Fisik:
TD: 140/73
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Thorax:
Lab: dbn
Ro: Infiltrat (+) di paracardial kanan krir paru,
pelebaran esophagus ec achalaisa
Dx: CAP + Akhalasia + Low intake

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. AE, 50 thn
Diagnosis
Tindakan medis
Penatalaksanaan - O2 via NK 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. As. Tranexamat 2x1amo
- PCT oral 3x500mg
- Diet NL
- Konsul mata
Ringkasan penyakit Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan
keluhan post KLL motor 1 jam SMRS. Tampak bengak
pada dahi kiri dan kelopak mata kiri, luka robek di
kelopak mata kiri dan bibir (sudah dijahit), luka lecet
di pipi kanan, kedua tangan dan lutut kiri. Bekas
perdarahan telinga kiri (+), kedua hidung (+), saat ini
perdarahan aktif (-). Hilang kesadararan post kll (-),
penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (+)
Pemeriksaan Fisik:
GCS : 15
TD: 140/90
N: 94x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Kepala : Hematom regio frontalis + orbitalis (Racoon
eye) Sinistra, VL palpebra superior sinistra post
hecting, VL bibir post hecting, otorhae (+) sinistra,
rhinorae, perdarahan aktif (-), VE regio zygomaticum
dextra, krepitasi (-)
Leher : jejas (-), krepitasi (-)
Thorax: jejas (-), krepitasi (-)
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-) , jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, multiple VE extr superior et
inferior, deformitas (-), krepitasi (-)
Lab: leukositosis
Rontgen thorax : Fraktur komplit bentuk obliq pada
os kosta 3 posterior kiri, suspek fraktur os kosta 4-5
posterior kiri
Ro cranium : tidak tampak fraktur
Dx: CKR GCS 15 + trauma tumpul thorax + fraktur

cosate 3 posterior sinistra + suspek fraktur os costae
4-5 posterior sinistra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. AS, 30 thn
Diagnosis Vomit, Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Domperidone 1x1 tab
- Cefixime 2x200 mg
- PCT 3x500mg
- OMZ 1x1 cap
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah -muntah sejak
4 hri yll, frekuensi >10x/hari, mual (+), nyeri ulu hati
(+), nafsu makan menurun (+), demam (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 113/94
N: 93x/m
RR: 20x/m
T: 37,2
Thorax:
Dx: obs vomitus + dispepsia

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. RM, 24 tahun
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1 amp (extra) – keluhan
berkurang
- Obat pulang : Sucralfat syr 2xcth II,
Ranitidine 2x1 tab, PCT 3x500mg po k/p
hari yll, mual (+), muntah (-), demam (+), BAB-BAK
dbn.
Riw telat makan (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 124/90
N: 103x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:
Dx : Dispepsia
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. SW, 47 thn
Diagnosis DM
- Inj. Ceftraxone 1 gr/24 jam
- Inj. Metronidazole 500mg/24 jam
- PCT 500mg po (extra)
- Sliding scale/6jam
- Pro transfusi PRC 5 kantong
- Pro amputasi bawah lutut
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan
yang membusuk sejak 2 bulan yll, sebelumnya sudah
disarankan untuk amputasi namun keluarga pasien
menolak. Lemas (+), demam (+)
Tampak kaki kanan menghitam setinggi mata kaki,
pus (+), bau (+), perdarahan (-)
BAB-BAK dbn.
Riw DM (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 93/57
N: 110x/m
RR: 20x/m
T: 38,2
Thorax:
Regio pedis dextra:

Gangrene (+), jaringan nekrotik (+), pus (+),
perdarahan (-), bau (+), NVD (-)
Dx: Gangrene pedis + DM tipe II tidak teregulasi pro
amputasi
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. An, 14 thn
Diagnosis
Tindakan medis
- Obat pulang: PCT 3x500mg, Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dr motor
+/- ½ jam SMRS. Pasien tidak memakai helm. Kepala
terbentur (+), nyeri kepala (-), mual-muntah (-), hilang
kesadaran post terjatuh (-). Pasien juga mengeluh
bahu kiri terasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 115/77
N: 93x/m
RR: 22x/m
T: 36,7
Kepala : Hematom (+) regio frontal sewarna kulit,
krepitasi (-), Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: Jejas (-), simetris
Regio shoulder sinitsra:

L: deformitas (-), perdarahan (-), hematom (-), edema
(-)
F: Nyeri tekan (+)
M: GRM aktif-pasif dbn
Dx: CKR GCS 15 + Contussio shoulder sinistra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. FA, 16 thn
Diagnosis Open wound of head
- Tindakan aseptik-antiseptik luka
- Menjahit luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat Pulang: Ciprofloxacin 2x500mg, As.
Mefenamat 3x500 mg, Ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dari
motor +/- ½ jam SMRS. Kepala terbentur (+), nyeri
kepala (+), mual muntah (-), hilang kesadaran post
terjatuh (-). Tampak luka robek di kepala sebelah kiri
ukuran 3x½x½ cm, di alis kiri 2x½ cmx½ cm dan luka
lecet multipel di atas bibir, pipi kanan, tangan dan
kaki.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 94x/m
RR: 25x/m
T: 36,8
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, multipel VE
Regio fascialis:
VL ukuran 3x½x½ cm regio temporalis sinitra, VL
2x½x½ cm regio frontalis sinistra, perdarahan (+), tepi
ridak rata; skin loss philtrum, VE regio zygomayiva
sinistra
Dx: CKR GCS 15 + VL regio temporalis et frontalis

sinistra + multiple VE
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. Z, 14 thn
Diagnosis Fracture of lower leg
- Inj. Ceftriaxone 1x2gr IV
- Inj. Ketoroloac 1 amp/8 jam
- Pasang spalk
- Pro ORIF
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dr motor
+/- ½ jam SMRS. Pasien tidak memakai helm. Kepala
terbentur (-), nyeri kepala (-), mual-muntah (-), hilang
kesadaran post terjatuh (-). Pasien mengeluh kaki kiri
nyeri, sulit digerakkan dan tampak bengkak.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 122/82
N: 84x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax: jejas (-)
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-),m jejas (-)
Regio cruris sinistra:

L: Deformitas (+), hematom (+), krepitasi (-)
Lab: leukositosis
Ro cruris sinistra: Tampak fraktur complete os tibia
1/3 medial
Dx: CKR GCS 15 + CF os tibia sinistra 1/3 medial

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. An, 19 thn
Diagnosis
Tindakan medis
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketoroloac 1 amp/8 jam
- PCT 3x500 mg po
Ringkasan penyakit Pasien rujukan dari Puskesmas datang dengan
keluhan post terjatuh dr motor +/- ½ jam SMRS.
Pasien tidak memakai helm. Kepala terbentur (+),
nyeri kepala (+), mual-muntah (-), hilang kesadaran
post terjatuh (-). Pasien juga mengeluh leher terasa
nyeri.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 113/67
N: 93x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Kepala : Jejas (-), Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: Jejas (-), simetris
Pemeriksaan penunajng:
Ro cervical: tidak tampak fraktur
Dx: CKR GCS 15

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Tn. W, 52 th
Diagnosis Dispepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine 1 amp
- Obat pulang: Ranitidine 2x1, Sucralfat syr 3x2
cth
PF
TD 138/60
N 73x/m
RR 22x/m
T 36,5 C
Thorax:
EKG; dbn
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. Z, 1 tahun 2 bulan, 9 kg
Diagnosis Diarrhea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Propyretic 80 mg supp 1 pr (extra)
- Zinc 1 x 20 mg
- Lacto B 3x1 sach
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari
SMRS. Keluhan disertai BAB cair sejak 1 hr yll dengan
frekuensi >5x/hari, air>ampas, lendir (-), darah (-),
muntah (+) tiap kali makan, pasien masih mau
minum. Lemas (-). Pasien sudah berobat sebelumnya
namun keluhan terasa tidak berkurang.
Pemeriksaan Fisik:
BB: 9 kg
N: 114x/m, RR: 26x/m, T:39 C
Dx: GEA dehidrasi Ringan + obs febris (H-2)

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. K, 19 thn
Diagnosis Vomitus
Tindakan medis -
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj. Ceftiaxone 1x2gr
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
- Inj. Ondansetron 1 amp (extra)
- PCT 3x500mg po
Ringkasan penyakit Pasien rujukan dari Puskesmas tangn dengan keluhan
post KLL dengan hematom sewarna kulit di dahi kiri,
luka robek di dagu (post hecting), dan luka lecet
multipel di tangan dan kaki. Gigi patah 2 buah. Riw
keluar darah dari telingan kanan (+), perdarahan aktif
(-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+) 3x, hilang
kesadaran post kll (-).
Inj. ATS di puskesmas
Pemeriksaan Fisik:
TD: 121/60
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Kepala : VL regio mantus post hecting.
Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: VE ukuran 2x2cm, krepitasi (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, multiple VE
Ro cranium : tidak tampak fraktur
Dx: CKR GCS 15 + Obs. vomitus

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. P, 69 thn
Diagnosis Pneumonia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD Asering/8 jam
- O2 via NC 3 lpm
- Inj. Levofloxacin 1x500 mg
- Inj. OMZ 1x1amp
- NAC 3x1 po
- Sucralfate 3x2cth
- PCT 3x1 tab
- Curcuma 3x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
bulan yll, sulit menelan (+), dada terasa nyeri setiap
menarik nafas, nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (-). Batuk (-), demam (-). Pasien sebelumnya
berobat ke RS Pariaman didiagnosa efusi pleura dd Ca
Paru.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 160/85
N: 75x/m
RR: 28x/m, SpO2 96%
T: 36,8
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) menurun, rhonki (+/-), wheezing
(-/-)
Labor: Leukositosis (18.200), Peningkatan faal hepar,
ureum dan kreatinin, hiperglikemia (187), rapid covid
non reaktif.
Ro thorax: susp ca paru
Dx: Susp ca paru + low intake + CAP

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. SA, 19 thn
Diagnosis Fracture of foot
Tindakan medis
Penatalaksanaan - ATS 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp (extra)
- Pasien PAPS
- Obat pulang: Cefixime 2x200mg, As. Mef
3x500mg, Ranitidine 2x1 tab
motor. Kepala terbentur (-), nyeri kepala (-), mual-
muntah (-), hilang kesadaran post terjatuh (-). Pasien
mengeluh jari kaki kanan tampak bengkok, nyeri dan
sulit digerakkan, luka robek (+), perdarahan (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 122/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Kepala : jejas (-) Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax: jejas (-)
Regio pedis dextra:

L: Deformitas (+) , krepitasi (-), perdarahan (+), VL
ukuran 5x3 cm, tampak tulang (-)
Ro pedis dextra: Fraktur complete os phalang
proximal digiti III pedis dextra
Dx: open fracture os phalang proximal digiti III pedis

dextra
Kode Kegiatan Anak
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. H, 2 thn, 13 kg
Diagnosis Asthma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu phentolyn 1x  wh -/-
- Obat pulang: ambroxol 3x1/2 cth, Cefadroxil
2x1 cth, cetirizine 1x1/2 cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 jam yll,
sesak muncul tiba2, demam (-), batuk (+) berdahak
sejak 3 hr yll.
Riw. Asma (+), terakhir serangan bulan 8.
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Hidung: NCH (-)
Thorax: retraksi (-)
Dx: Serangan asma ringan

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Open wound of foot
Penatalaksanaan - Tindakan aseptic-antiseptik luka
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: Ciprofloxacin 2x1, Na-diclofenac
2x1 tab, Ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan jari kaki kiri post
terkena seng berkarat sejak ½ jam yll, perdarahan (+),
nyeri (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 135/83
N: 76x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Thorax:
Regio pedis sinistra:

VL ukuran 5x1x0,5cm regio digiti I, tepi rata,
perdarahan (+), nyeri (+), GRM dbn.
Dx: VL digiti I pedis sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. CDP, 27 th
Diagnosis Dispepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. OMZ 1 amp
Obat pulang: OMZ 1x1 cap, Sucralfat syr 3x2
cth
PF
TD 118/67
N 72x/m
RR 20x/m
T 36 ,5C
Thorax:

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny, MM, 27 thn
Diagnosis Foreign
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Ekstraksi corpus
- Spooling telinga
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan telinga kiri kemasukan
serangga sejak 1 jam yll. Telinga terasa ada yang
bergerak dan gatal.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 115/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:
Regio Aurikula Sinistra:

Liang telinga lapang, membrane timpani intak, RC (+),
tampak corpus alienum berwarna kehitaman
Dx: Corpus alienum (semut) aurikula sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Insect bite
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Dexamethasone 1 amp
- Inj. Difenhidramin 1 amp
- Obat pulang: Asam mefenamat 3x500 mg, MP
2x4 mg, Ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien darang dengan keluhan telapak tangan kanan
post tersengat kalajengkin +/- 15 menit SMRS. Nyeri
(+), bengkak (+), gatal (+) dan terasa panas (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 130/64
N: 74x/m
RR: 20x/m
T: 36,3
Thorax:
Regio plantar manus dextra:
VP ukuran 0,1cm, edema (+), hiperemis (+),
perdarahan (-), hematom (-), urtika (-), nyeri (+),
teraba hangat (+)
Dx: Insect Bite regio plantar manus dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Prian
Data Dasar Pasien Tn. N, 56 thn
Diagnosis Diarrhoeea + dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Ranitidine (extra) 1 amp
- Obat pulang: Cotrimoxazole 2x960mg,
Ranitidine 2x1 tab, PCT 3x500mg (k/p)
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hri yll,
frekuensi >7x/hari, air>ampas, warna kekuningan,
lendir (-), darah (-). Mual (+), muntah (-), demam (+),
nyeri ulu hari (+). Pasien masih mau minum.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 119/70
N: 82x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Ag, 62 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. OMZ 1 amp
- Obat pulang: OMZ 1x1 cap, Sucralfat syr 3x2
cth
jam yll setelah minum kopi. Mual (+), muntah (-).
BAB-BAK dbn.
PF
TD 158/77
N 92x/m
RR 20x/m
T 36,6C
Thorax:

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An, HPW, 2 thn, 10 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Oralit / BAB cair dan muntah
- Zinc 1x20 mg
- L-Bio 3x1 sach
- Aphialis 1x1 cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan kekluhan BAB cair sejak +/- 10
jam SMRS, frekuensi 5x/hari, air>ampas, lendir (-),
darah (-). Demam (-), muntah (+)2x, pasien masih
mau makan dan minum. Lemas (-).
Pemeriksaan Fisik:
BB: 10 kg
N: 98x/m, RR: 20x/m, T:36,8
Dx: GEA tanpa dehidrasi

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Necrotizing fasciitis
Tindakan medis
- Inj. Dexamethasone 1x5mg
- Kompres NaCl0,9% + gentamisin 1 amp 3x30
menit
- Fucilex 3x1 sesudah kompres
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kiri
sejak 5 hari yll, disertai demam. Bengkak diikuti
muncul gelembung-gelembung berisi cairan bening
dan kemudian pecah. Pasien juga mengeluh kaki
terasa nyeri, panas sehingga sulit berjalan.
Riw. DM (-), riw. Luka pada kaki disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 106/66
N: 92x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Ext: akral hangat, CRT<2”, pembesaran KGB inguinalis
sinistra (+)
Regio cruris et pedis sinistra:

Patch eritem berbatas tegas dengan dasar eritem dan
kekuningan disertai erosi dan edema
teraba hangat disertai nyeri tekan
Lab: leukositosis (19.900), peningkatan Ur/Cr
(105/1,4), GDS normal (99)
Dx: necrotizing fasciitis regio cruris et pedis sinistra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. MH, 18 thn
Diagnosis
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Menjahit luka
- Inj. ATS 1 amp
- Cendomycetin EO 3x1
- Polydex ED 6x1gtt
- Amoksisilin 3x500mg po
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan luka disertai nyeri
pada mata kiri setelah terpelanting karet ban. Mata
merah (+), berair (+), pandangan kabur (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Visus ODS : 6/6
Okular sinistra:
VL palpebra superior ukuran 2x1 cm, perdarahan (+),
palpebra edema (+), injeksi konjungtiva (+).
Dx: VL palpebra superior sinsitra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. M, 32 thn
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Explore luka
- Inj. Tetagram IM
Mefenamat 3x500mg
Ringkasan penyakit Pasien hamil, G2P1A0 gravid 5 minggu datang dengan
keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku berkarat
+/- 6 jam SMRS. Telapak kai terasa nyeri, perdarahan
(-). Sebelumnya luka telah dicuci dengan sabun dan
air mengalir.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 112/78
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Thorax:
Plantar pedis dextra:

VP ukuran 0,1cmx0,1cm, perdarahan (-), edema (-),
nyeri (+)
Dx: Vulnus punctum ec paku berkarat regio plantar

pedis dextra
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. SS, 66 th
Diagnosis Fracture of costae
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Na-diclofenac 2x1 tab
- Kalk 1 x1 tab
kamar mandi +/- 1 jam SMRS. Lengan kanan dan
dada kanan terasa bengkak dn nyeri dan sulit
digerakkan. Kepala terbentur disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 155/83
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio brachii dextra:

Hematom (+) brachii medial, deformitas (-), krepitasi
(-) nyeri (+), GRM terbatas nyeri
Regio thorax lateral dextra:

Hematom (+), krepitas (-), nyeri (+)
Ro humerus dextra: tidak tampak fraktur os humerus,
tampak fraktur complete costae 8/9 anterior
Ro thorax AP : tidak tampak fraktur
Dx: closed fracture costae 8/9 anterior dextra +

contusiio brachii dextra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. ZA, 4 thn, 13 kg
Diagnosis Abnormality of red blood cell
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD KAEN 1B 16 tpm
- PRC 2x150cc
- Dexametahsone 1 amp di tengah transfuse
- Ambroxol 3xcth I
- PCT 3x1 cth (k/p)
- Amoksisilin 3x200mg pulv
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak
2 hr yll. Pasien juga mengeluh batuk (+) dan demam.
Nafsu makan menurun (+)
Riw. Thalassemia (+), rutin transfusi tiap bulan, bulan
lalu 2x200cc PRC
Pemeriksaan Fisik:
N: 100x/m
RR: 26x/m
T: 36,6
Thorax:
Hb: 7,7 (anemia sedang), leukositosis (17.900)
Dx: anemia hemolitik ec thalassemia + common cold

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Vomitus
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Antasida doen 3x1 cth
- Aphyalis 1x1 cth
Ringkasan penyakit An. A, datang dengan keluhan muntah sejak +/- ½ jam
SMRS, frekuensi 2x, isi apa yang dmakan dan
diminum, mual (+), nyeri perut (+) sejak 2 hr yll. BAB-
BAK dbn. Pasien masih mau minum.
Pemeriksaan Fisik:
N: 86x/m
RR: 24x/m
T: 36,8
Thorax:
Lab: dbn
Dx: Obs vomitus

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny, RO, 33 thn
Diagnosis Foreign body
Tindakan medis
- Spooling telinga
- Gentamisin ED gtt 1 / 8 jam
serangga +/- ½ jam yll. Telinga terasa penuh, ada
yang bergerak dan gatal. Pasien mencoba
mengeluarkan serangga dengan minyak tp tidak
berhasil.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 132/76
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:

Liang telinga lapang, tampak corpus alienum
berwarna cokelat kehitaman menutupi liat telinga
tengah, membrane timpani tidak dapat dinilai,
perdarahan (+), erosi (+)
Dx: Corpus alienum (serangga) aurikula dextra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Strain
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Na-diclofenax 2x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah
punggung kiri sejak +/- ½ jam yll. Nyeri dirasakan tiba-
tiba, bertambah nyeri jika menarik nafas dalam. Riw.
Batuk (-), riw. Terbentur (-), riw mengangkat beban
berat (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax: NT (+) linea axillaris posterior
Ro thorax: dbn
Dx: strain
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. MN, 48 thn
Diagnosis Asthma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu Combivent- fulmicort 1x  wheezing
minimal di apex kiri, sesak (-)
- Obat pulang: Salbutamol 3x4mg, MP 2x4mg,
Ambroxol 3x1 cth, Cetirizine 1x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak +/- 5
jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba, berkurang
dengan istirahat. Pasien masih bisa berbicara dalam
kalimat. Demam (-), batuk (+) berdahak sejak 2 hr yll.
Riw. Asma (+), riw. Batuk lama (-)
Riw. Perjalanan (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 138/86
N: 91x/m
RR: 26x/m
T: 36,6
Thorax:
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. AAE, 39 thn
Diagnosis Foreign
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Ekstraksi korpus
- Spooling 3x
- Cendofloxa ED 6x gtt I
- Cendomycetin EO 1x1
- Tutup mata 2 hari
- Ciprofloxacin 2x500mg po
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan
setelah terkena pelepah sawit 1 hr yll. Mata terasa
ada yang mengganjal, perih, merah dan berair.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 117/66
N: 103x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Mata : OD: edema palpebra, injeksi siliar (+), tampak
corpus alienum warna keputihan ukuran +/- 2mm; OS
dbn
Thorax:
Dx: Corpus alienum sklera OD

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. RF, 10 thn, 24 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 21 tpm makro
- Zinc 1x20mg po
- PCT 3x300 mg po
- Lacto B 3x1 sach
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluyhan BAB cair sejak 2 hr
yll, air>ampas, warna kekuningan, lendir (-), darah (-).
Muntah (+), frekuensi 6x/hari, demam (-), penurunan
nafsu makan (+), pasien masih mau minum.
Pemeriksaan Fisik:
N: 110x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-), turgor kulit dbn
Lab: dbn
Dx: GEA dehidrasi ringan

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. NAM, 1,5 thn, 10,3 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Cotrimoxazole 2x1 cth
- Domperidone 3x1/2 cth
- Zinc 2x1 tab
- PCT 3x1 tab
- Oralit /BAB cait dan muntah
- Hentikan susu
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hr yll,
air>ampas, warna kecoklatan, lendir (-), darah (-).
Muntah (+), frekuensi 4x/hari. Anak masih mau
makan dan minum.
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 26x/m
T: 36,6
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(-), cubitan kulit perut
kembali cepat

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Tetagam
- Cefixime 2x200mg
- Metronidazole 3x500mg
- MP 2x4 mg
- GV
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan tumit kaki kanan post
terkena kaca +/- 3 hr yll. Luka sudah dijahit dibidan,
kini terasa bengkak dan nyeri.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/80
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio calcaneus dextra:

VL post hecting ukuran 2x1x1cm, perdarahan (-), pus
(-), edema (+), NT (+)
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RL, 55 thn
Diagnosis Abses paru
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Metronidazole 3x500mg
- OMZ 1x1 inj
- PCT 3x500mg
- Curcuma 3x1
- Neurodex 2x1
- Sliding scale/6 jam
- Amlodipne 1x5mg
Ringkasan penyakit Pasien datang denga keluhan batuk sejak 3 bulan yll,
dahak (+), warna kekuningan, demam (+) naik turun,
penurunan BB (+), nafsu makan menurun (+), keringat
malam hari (+). Pasien sudah berobat ke Puskesmas
namun keluhan tidak berkurang.
Riw HT (+) tidak terkontrol, DM (+) tidak terkontrol,
Riw. Minum OAT (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 148/107
N: 125x/m
RR: 24x/m, SpO2 92%
T: 38,3
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (+/-), wheezing (-/-)
Lab: Leukositosis (17.700), hiperglikemia (552), rapid
covid non reaktif
Rontgen: abses paru kanan (cavitas dinding tebal
disertai air-fluid level), infiltrat (+) di paracardial
kanan
Dx: Abses paru ec Susp. TB paru + DM tipe II tidak

teregulasi + HT
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. WP, 30 thn
Tindakan medis -
- Konsul Anestesi
- Pasang Kateter
Ringkasan penyakit Ny WP, G3P2A0 datang dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak kemarin. Keluar
darah lendir (+), keluar air-air (-). Pasien bukaan 5
sejak pukul 06.00 pagi, namun pembukaan tidak
maju-maju.
Pemeriksaan Fisik
PF:
TD 100/80
N 80x/m
RR 20x/m
T 36,6 C
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
II: puka, DJJ 150x/m
III: kepala
IV: belum masuk PAP
Dx. G3P2A0 gravid aterm + kala 1 memanjang

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. DS, 43 thn
Tindakan medis
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: cefixime 2x200mg, as.
Mefenamat 3x500mg, ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kiri post
tertusuk paku +/- 1jam yll. Paku berkarat (+),
perdarahan (-). Luka sudah dicuci dengan sabun.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 120x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Plantar pedis sinistra:

VP ukuran 0,2x0,2cm, perdarahan (-), nyeri (+)
Dx: VP plantar pedis sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RA, 50 thn
Diagnosis Vertigo
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Difenhidramin 2 amp
- Oksigen NC 3 lpm
- Obat pulang: Betahistine 3x1, flunarizine 2x1,
ranitidine 2x1
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar
swesjak 5 jam yll. Pusing bertambah berat jika
membuka mata. Mual (+), muntah (-).
Riw. Vertigo sebelumnya (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 140/79
N: 77x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
nystagmus (-)
Thorax:
Dx: BPPV
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. A, 3900 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara SC dari ibu G3P2A0 hamil
aterm atas indikasi kala 1 memanjang. Ketuban pecah
menangis, AS 8/9. BBL 33900 gr, PB 49 cm, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 138x/m
RR: 38 x/m
T: 36.8 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai kala 1 memanjang

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. CLL, 15 thn, 45 kg
Tindakan medis
- Inj. Cefotaxime 2x500mg
- Inj. Ranitidine 3x1/2 amp
- PCT 3x500mg po
- Rencana USG abdomen besok
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hr yll,
demam (+), mual muntah (+) 1x, nafsu makan
menurun (+), BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 111/63
N: 93x/m
RR: 20x/m
T: 37,8
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) kanan bawah, nyeri
lepas (+)
Ext: akral hangat, CRT<2”, psoas sign (+), obturator
sign (+)
Lab: dbn
Ro: dbn
Dx: Acute abdomen ec susp. Appendicitis akut

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. MT, 38 thn
Diagnosis Open wound of leg
Tindakan medis
- Inj. Cefotaxime 2x1gr IV
- Inj. Ketorolac 1 amp/8jam bolus
keluhan post digigit buaya +/- 3 jam yll. Tampak luka
robek di paha dan betis kiri post hecting. Kaki kiri
terasa nyeri dan sulit digerakkan.
Di puskesmas telah di berikan inj. ATS 1 amp
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/56
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,9
Thorax:
Regio femoralis et crurs sinsitra:

L: VL multiple post hecting, edema (+), deformitas (-),
F: Krepitasi (-), nyeri (+)
Lab: dbn
Ro: tidak tampak tanda fraktur ataupun dislokasi
Dx: VL regio cruris et femoralis sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. SE, 43 thn
Diagnosis Shock hipoglikemia
- D40% 2 flacon bolus  GDS 141  Pasien
sadar, GCS 15
- IVFD D10%  GDS 111
- Inj. OMZ 1 A/24jam
- Sucralfat syr: 3x2 cth
- Stop insulin
- DD 1900 kkal
- Pasang kateter
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak
pagi tadi, mual muntah (-), demam (-). Riw DM (+)
Post rawat inap dengan KAD + sepsis 1 minggu yll.
Konsumsi obat DM teratur (+). Riwayat makan sedikit
(+).
GDS stick: 14 mg/dl
Pemeriksaan Fisik:
TD: 118/73
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: GDS 25, Leukositosis (15.300)
Ro: dbn
Dx: Penurunan kesadaran ec hipoglikemia + DM tipe II

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. AT, 3200 gr
Tindakan medis -
- Rawat gabung
- ASI on demand
- Inj. Vit. K
Ringkasan penyakit Bayi laki-laki lahir secara spontan pervaginam dari ibu
G1P0A0 hamil aterm + induksi persalinan. Ketuban
pecah dini (-), ketuban jernih (+). Bayi lahir langsung
menangis, AS 8/9. BBL 3200 gr, PB 49 cm, LD/LK
34/33 cm, jenis kelamin laki-laki, anus (+).
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas: Aktif
R. Isap : Kuat
Tangisan: Kuat
HR: 136x/m
RR: 38 x/m
T: 36.5 C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)


Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. K, 68 thn
Diagnosis GERD
- Ceftriaxone 2x1gr
- Ondansentron 3x1amp
- OMZ 2x1amp
- Sucralfat 4xcthII
- Aprazolam 2x1/2tab
- Valsartran 1x160mg po
- Bisoprolol 1x2,5 mg po
- Spironolakton 1x25mg po
- Klonidine 2x0,15 mg
- Furosemid 1x1 amp
- DL2 RG
- Cek Urinalisa
-
1 minggul yll tiap makan dan minum, dada terasa
panas (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun (+). Batuk (-), demam (-), sesak (+).
Riw. HT (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 187/78
N: 78x/m
RR: 26x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: leukositosis (10.300), Hiperglikemia (203)
Ro: cor membesar (+), CRT>50%
EKG: dbn
Dx: GERD + HHD

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. Z, 56 thh
Diagnosis DM
Penatalaksanaan - Stop obat DM
- IVFD D5% 8 jam/kolf
- OMZ 2x1 amp
- Domperidone 3x1 cth
- Sucralfat 4x2 cth
- DL II
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan dada terasa berdebar-
debar sejak +/- 2 mgg yll, nyeri dada (-), mual (+),
muntah (+), demam (-).
BAB-BAK dbn
Riw DM (+) rutin minum metformin 2x1
Riw HT (+), rutin minum captopril 1x1 tab
Pemeriksaan Fisik:
TD: 135/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
EKG: dbn
Lab: GDS 60
Ro: dbn
Dx: DM Tipe II + Hipoglikemia + HT + Dispepsia

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis
Tindakan medis
- Observasi 2jam
- Obat pulang: PCT 3x500mg, Neurodex 2x1 tab,
Ranitidine 2x1tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post KLL +/- 15 menit
SMRS. Penurunan kesadaran post KLL (-), nyeri kepala
(+), sesak (-), tampak luka lecet di dagu dan di dahi,
perdarahan (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 107/55
N: 101x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
Thorax: jejas (-)
Regio fascialis:
VE regio manuts ukuran 8x0,5 cm, VE regio frontalis
ukuran 10x0,5 cm, perdarahan (-), hematom (-),
krepitasi (-)
Dx: CKR GCS 15

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. An, 54 thn
Tindakan medis
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: cefixime 2x200mg, as.
Mefenamat 3x500mg, ranitidine 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kiri post
tertusuk seng +/- ½ jam yll. Seng berkarat (+),
perdarahan (-). Luka sudah dicuci dengan air
mengalir.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 118/73
N: 86x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Plantar pedis sinistra:

VP ukuran 0,2x0,2cm, perdarahan (-), nyeri (+)
Dx: VP plantar pedis sinistra ec seng berkarat

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis dizziness + dispespia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. Difenhidramine 2 amp
- Inj. Ranitidine 1 amp (extra)
- Betahistine 2 x 3mg po
- Ranitidine 2x1tab
- Neurodex 2x1tab
Ringkasan penyakit Ny. Y datang dengan keluhan pusing berputar sejak
12 jam yll. Pusing dirasakan tiba-tiba, terasa semakin
memberat terutama jika membuka mata. Mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (+).
Riw. Vertigo sebelumnya (+)
Pemeriksaan fisik:
TD: 136/82
N: 78x/m
RR: 22x/m
T: 36,3 C
Kepala : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
nystagmus (-)
Thorax:
Abdomen: Soepel, BU (+) N, NT (+) epigastrium
Dx: Vertigo + Dispepsia

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. NY, 24 thn
Diagnosis
Tindakan medis
- Neurodex 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5
hari yll. Kepala terasa berdenyut, hanya berkurang
sedikit dengan konsumsi PCT 3x500mg. Pasien post
KLL 1 mgg yll. Nafsu makan menurun (+), mual
muntah (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Dx: CKR GCS 15

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 1 thn 2bulan, 9 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL 252 tpm mikro dalam 2,5 jam,
selanjutnya 37 tpm mikro /24 jam
- Lacto B 3x1 sach po
- Zinc 1x20 mg po
- PCT 3x1 cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair dan muntah-
muntah sejak 3 hr yll. BAB cari frekuens >5x/hari,
air>ampas, warna kekuningan, lendir (-), darah (-),
muntah frekuensi 3x, isi apa yang dimakan dan
diminum. Anak tampak lemas, namun masih mau
minum. Demam (-), batuk (-)
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 32x/m
T: 36,6
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) meningkat, cubitan kulit perut
kembali cepat
Lab: dbn
Dx: GEA dehidrasi sedang

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. J, 42 thn
Diagnosis colic abdomen
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Na-diclofenac 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri yang
menjalar ke ari-ari sejak 1 bulan yll. Demam (-), nyeri
BAK (-). BAB-BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 135/73
N: 90x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Pemeriksaaan penunjang:
Urinalisa: dbn
Dx: colic abdomen

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Dyspnea
Tindakan medis
- IVFD NaCL 0,9% : Panamin: Triofusin = 1:1:1, 1
kolf/8jam
- Ceftriaxone 1x2gr
- Nebu Combivent + Fulmicort/12jam
- NAC 3x1 po
- Neurodex 2x1 po
- Curcuma 2x1 po
- Diet NB TKTP
SMRS, sesak terasa semakin lama semakin memberat,
tidak berkurang dengan istirahat, batuk (+), demam
(-)
Riw. Ca Paru post kemoterapi bulan februari.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 117/69
N: 100x/m
RR: 28x/m, SPO2 96%
T: 36,8
Thorax:
Paru: Vesikular (+/+) N, rhonki (+/+) minimal,
wheezing (+/+)
Lab: dbn
Ro: atelectasis paru kanan, susp massa paru kanan
EKG: dbn
Dx: Ca Paru + Atelektasis

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RY, 47 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
- Obat pulang: Ranitidine 2x1 tab, Sucralfat syr
3x2cth
Ringkasan penyakit Ny. G datang dengan nyeri ulu hati sejak 2 hr yll, Mual
(+), muntah (+), demam (-). Dada terasa menyesak (+)
Riw. Ht (-), DM (-)
PF
TD 129/87
N 87x/m
RR 20x/m
T 36,6 C
Thorax:
EKG: dbn
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny, M, 29 thn
Diagnosis Foreign
Tindakan medis
- Ofloxacin ED gtt 1/ 8 jam
kapas sejak 1 mgg yll. Telinga terasa penuh dan nyeri
(+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 115/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:

MAE lapang, tampak corpus alienum berwarna putih
kekuningan, membrane timpani tidak tampak.
Dx: Corpus alienum (kapas) aurikula sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. Da, 70 th
Diagnosis Pneumonia
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Levofloxacin 500mg/24jam
- Inj. Ondansetron 1amp/12jam
- NAC 3 x200mg po
- PCT 3x500mg po
- Diet lunak lambung
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah sejak pagi
hari, frekuensi <5x, isi apa yang dimakan dan
diminum. Demam (+), sesak (+), batuk (+), lemas (+),
nafsu makan menurun (+).
Riw. Peny Jantung (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 151/73
N: 124x/m
RR: 26x/m
T: 38,4
Thorax:
Lab: leukositosis (10.700)
EKG: dbn
Ro: infiltrate (+)
Dx: CAP geriatri + Dispepsia

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. DS, 43 thn
Diagnosis Kolik abdomen
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pronalges supp II pr (extra)
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 2x1gr IV
- OMZ 1x1
- Ketorolac 1 amp/8jam bolus
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan kleuhan nyeri perut kanan atas
sejak +/- 3 jam yll. Nyeri hilang timbul. Mual (+),
muntah (-), demam (-). BAB-BAK dbn
Riw. Batu empedu (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 145/70
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Dx: colic abdomen ec kolelithiasis + kolesistitis

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Cotrimoxazole 2x960 mg
- OMZ 1x1 cap
- Ondansetron 2x1 tab
- Oralit/ BAB cair atau muntah
muntah sejak 3 hr yll. BAB cari frekuensi >3x/hari,
diminum, nyeri ulu hati (+). Pasien masih mau minum.
Demam (-), batuk (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 123/71
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:
Dx: GEA tanpa dehidrasi + dispepsia

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Fracutre of hand
Tindakan medis
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post kll +/- 15 menit
SMRS. Kepala terbentur disangkal. Jari tangan kiri
tampak bengakak dan nyeri bila digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 122/63
N: 60x/m
RR: 24x/m
T: 36,9
Thorax:
Regio manus sinistra:
Deformitas (-), hematom (+), nyeri (+) krepitasi (-),
GRM terbatas nyeri (+)
Ro manus: tidak tampak fraktur
Dx: Susp. Fraktur manus sins

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn KN, 31 thn
- Hecting luka
- Inj. Tetagam IM
- Cefixime 2x200mg
- Amlodipine 1x10 mg
yll. Kepala terbentur (+), hilang kesadaran post kll (-),
mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+). Tampak luka
robek di dahi, perdarahan (+).
Riw. HT (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 172/113
N: 106x/m
RR: 23x/m
T: 36,7
Thorax:
Regio frontalis sinistra:

L: VL ukuran 6x1x0,5 cm, hematom (+), perdarahan
(+)
F: nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Dx: CKR GCS 15 + VL regio frontalis sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. F, 4 thn
Diagnosis Asthma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu fentolyn 1x = wh (+/+) + Nebu
Combivent 1x = -/-
- Obat pulang: Salbutamol 3x1, Ambroxol 3x1
cth, MP 3x2 mg, Cetirizine 1x1 cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 jam
SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba. Sebelumnya batuk
(+) berdahak, demam (-). Anak masih bisa berbicara
dalam kalimat.
Riw. Asma (+)
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 30x/m
T: 36,6
Thorax:

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RF, 26 thn
Diagnosis Fracture of hand
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Na-diclofenac 2x1
- Ranitidine 2x1
- Neurodex 2x1
motor +/- 15 menit SMRS dengan tangan kanan
menahan badan dan motor. Telapak tangan tampak
bengkak, nyeri jika digerakkan. Riw. Kepala terbentur
disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 90x/m
RR: 20x/m
T: 36,7
Thorax:
Regio manus dextra:

L: deformitas (-), hematom (+)
F: krepitasi (-), nyeri (+)
Dx: contussio regio manus dextra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. J, 53 thn
Diagnosis Head trauma, open wound of hand
Penatalaksanaan - O2 via NC
- Observasi 2 jam
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: Cefixime 2x200 mg, As.
Mefenamat 3x500 mg, Ranitidine 2x1 tab
SMRS. Riwayat kepala terbentur (+), nyeri kepala (-),
mual muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pasien
mengeluh dada terasa nyeri, sesak (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 117/71
N: 77x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Kepala : Jejas (-) Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, jejas (-), krepitasi (-)
Regio antebrachii sinistra:
VL ukuran 5x2x1cm disertai skin loss
Perdarahan (+)
Ro thorax: tidak tampak fraktur, cor pulmo dbn
Dx: CKR GCS 15 + VL antebrachii sinistra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. DJP, 18 thn
Diagnosis Head trauma, open wound of hand
- Observasi 2 jam
- Hecting luka
- Inj. ATS 1 amp
- Obat pulang: Cefixime 2x200 mg, As. PCT
3x500 mg, Ranitidine 2x1 tab
SMRS. Riwayat kepala terbentur (+), nyeri kepala (+),
mual muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pasien
mengeluh bahu kiri terasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 126/75
N: 97x/m
RR: 22x/m
T: 36,8
Kepala : VE regio zygomatica Conj. Anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, krepitasi (-), multiple VE
Regio shoulder sinistra:

L: hematom (+) warna kebiruan, deformitas (-)
F: nyeri (+), krepitasi (-)
M: GRM dbn
Regio brachii sinistra:
VL ukuran 2x2x1cm disertai skin loss
Perdarahan (+)
Ro thorax: tidak tampak fraktur, cor pulmo dbn
Dx: CKR GCS 15 + VL brachii sinistra + multiple VE

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. MS, 67 thn
Diagnosis Tuberculosis
- O2 via NRM 8 lpm + NC 3 lpm
- Inf. Levofloxacin 750mg/24jam
- NAC 3x1 po
- Curcuma 3x2 tab po
- PCT 3x1 tab po
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan tidak mau makan sejak
2 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), BAB-BAK dbn.
Sesak (+), batuk (+), demam (+).
Riw. TB (+) dalam pengobatan OAT bulan ke2
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/65
N: 87x/m
RR: 28x/m, SpO2 85%
T: 38,2
Thorax:
Lab: Anemia sedang (8,5), leukositosis (12.200),
peningkatan faal hepar (OT/PT 79/62)
Ro: infiltrate (+), peningkatan corakan bronkovaskular
EKG: dbn
Dx: TB paru + DILI
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Fracture of leg, head trauma
Tindakan medis
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Pasang kateter
- Skin traksi
- Anjuran rujuk
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran
post KLL, keluar darah dari telinga atau hidung (-),
muntah (-), luka di dahi (+) post hecting di Puskesmas.
Inj. ATS di puskesmas (+)
Pemeriksaan Fisik:
GCS: E1V2M5
TD: 132/68
N: 96x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Mata :Pupil anisokor, Rc +/menurun, hematom (-/+)
Thorax: Jejas (+) krepitasi (-)
Regio femur sinistra:

deformitas (+) edema (+)
Lab: leukositosis
Ro: fraktur complete 1/3 proximal os femur sinistra
Dx: CKS GCS 8 + Fraktur tertutup 1/3 proximal femur

sinistra
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. G, 42 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Inj. OMZ 1 amp (extra)
- Obat pulang: OMZ 2x1 tab, Sucralfat syr 3x2
cth
Ringkasan penyakit Ny. G datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5
jam SMRS. Mual (+), muntah (-).
PF
TD 117/65
N 85x/m
RR 20x/m
T 36,6 C
Thorax:

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. H, 52 thn
Diagnosis Fever
Tindakan medis
Penatalaksanaan - PCT 3x500mg po
- Cefixime 2x200mg po
- Neurodex 2x1 tab
- Curcuma 2x1 tab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 mgg
yll, demam naik turun, mual (+), muntah (-), nyeri
perut (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), nyeri kepala
(-). BAB BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 101/56
N: 71x/m
RR: 20x/m
T: 37,6
Thorax:
Lab: peningkatan faal hepar minimal
Dx: obs febris

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. LRY, 19 thn, 45 kg
Tindakan medis
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- PCT 3x500 mg po
- Rencana USG
keluhan nyeri perut kanan sejak 1 bulan yll, nyeri
dirasakan hilang timbul. Demam (-), mual (-), muntah
(-), penurunan nafsu makan (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 104/57
N: 79x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) kanan bawah. NL (+),
teraba massa di regio kanan bawah.
Dx: Susp. Appendicitis kronis

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Burn
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Kompres NaCl 0,9%
- Pronalges supp II pr
- Bernazin salp / 8 jam
- Meloxicam 1x1 tab
- Ranitidine 2x1tab
- Neurodex 2x1tab
- Kontrol poli bedah
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan kaki kanan post
terkena minyak panas +/- ½ jam SMRS. Kaki terasa
nyeri (+).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 145/83
N: 100x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio pedis dextra:

Bula (+) dasar eritem, nyeri (+)
Dx: Luka bakar Grade II B, TBSA 2%

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Lansia
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
cth
hari SMRS. Mual (+), muntah (-).
PF
TD 137/65
N 85x/m
RR 20x/m
T 36,7 C
Thorax:

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Diarrhoea, TB paru
Penatalaksanaan - IVFD RL guyur 2 kolf, selanjutnya 20 tpm
- Sliding scale/4jam
- Inj. Ceftrioaxone 2x1gr
- Inj. OMZ /24jam
- New Diatab 3x1
- PCT 3x500mg
- Diet DD 1900 kkal
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak +/- 1
minggu SMRS. Frekuensi 3x/hari, ampas (+), lendir (-),
darah (-). Mual (+), munath (-), demam (-), batuk (-),
sesak (-).
Penurunan BB menurun (+), keringat malam (-), tato
(+)
Riw DM (+), tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 116/76
N: 81x/m
RR: 20x/m
T: 37C
Thorax:
Lab: Leukositosis (11.000), GDS 714, keton (-), Cr
meningkat (1,7)
Ro: infiltrat (+), perselubungan (+) di apex paru dextra
Dx: DM Tipe 2 tidak teregulasi + GEA + Susp TB Paru +

AKI
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Burn
Tindakan medis Memasang kateter
Penatalaksanaan - IVFD RL 2190 cc 8 jam I (86 tpm), 2190 cc 16
jam selanjutnya (46 tpm)
- Kompres NaCl 0,9%
- Inj. Tetagam IM
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8jam
- Inj. Prednisone 2x1 amp
- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam
- Bernazin salp /8jam
- Pasang kateter
Ringkasan penyakit Pasien rujukan dari puskesmas datang dengan
keluhan post terkena ledakan tabung oxygen saat
sedang mengelas +/- 1 jam SMRS. Lepuh (+) di kepala,
leher, dada, perut dan kedua lengan. Nyeri (+), sesak
(-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 144/81
N: 81x/m
RR: 24x/m
T: 36,6
Kepala : Bulu mata terbakar (+), alis terbakar (+), Bulu
hidung terbakar (+)
TBSA:
kepala + dada + perut + tangan kanan + tangan kiri =
3 + 6 + 6 + 4 + 3,5 = 22,5%
Dx: Luka bakar grade II B TBSA 22,5% + susp. Trauma

inhalasi
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Asthma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Nebu combivent + fulmicort 2x
- Amlodipine 1x5 mg
- Candesartan 1x8mg
- Cefixime 2x200mg
- Salbutamol 2x1tab
- MP 1x4 mg
- Ambroxol 3x1 cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 jam
SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba. Batuk (+), 3 hari,
berdahak, demam (-).
Riw. Asma (+), riw HT(+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
TD: 200/100
N: 114x/m
RR: 28x/m
T: 36,6
Thorax:
Dx: HT urgensi + Serangan asma ringan

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. NA, 46 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
cth
Ringkasan penyakit Ny. NA datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2
Riw HT (+) rutin minum obat
PF
TD 127/65
N 80x/m
RR 18x/m
T 36,7 C
Thorax:

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Blunt trauma
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Na- diclofenac 2x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
motor +/- 1 jam SMRS> dada kiri terasa nyeri,
bertambah nyeri jika menarik nafas. Sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 118/80
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax: jejas (+) thorax sinistra lateral, krepitasi (-)
Dx: contussio thorax lateralis sinistra

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. NS, 31 thn
Diagnosis SIngle caesarean delivery
Tindakan medis
- Konsul Anestesi
- Pasang Kateter
Ringkasan penyakit Ibu G2P1AOH1 hamil aterm datang dengan keluhan
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari yang
lalu. Keluar darah lendir (-), keluar air-air (-).
Riw. SC (+) 1x, 2 thn yll
PF:
TD 110/80
N 80x/m
RR 24x/m
T 36,6 C
BB 56 kg
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
I : Bokong, 3 jbpx
III: kepala
IV: belum masuk PAP
Lab: dbn
Dx: G2P1A0H1 gravid aterm + BSC 1x pro SC

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. RKS, 44 thn
Diagnosis SIngel caesarean delivery
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Pro SC + MOW
- Konsul Anestesi
- Pasang Kateter
Ringkasan penyakit Ibu G6P5A0H5 hamil aterm datang dengan keluhan
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari yang
lalu. Keluar darah lendir (+), keluar air-air (+).
Pasien ingin di Kontap.
PF:
TD 110/80
N 80x/m
RR 24x/m
T 36,6 C
BB 100 kg
Thorax:
St Obstetrik:
Leopold
I : Bokong, 3 jbpx
III: kepala
IV: belum masuk PAP
VT: bukaan 4-5, ketuban (+) hijau
Lab: anemia sedang (7,4)
Dx: G6P5A0H5 gravid aterm + KPD + obese pro SC +

MOW
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. Er, 66 thn
Diagnosis Pneumonia , dyspepsia
- Inj. OMZ /24 jam
- NAC 3x1 po
- Amlodipine 1x5 mg po
- PCT 3x1 po
- Alprazolam 2x1/2 tab
- Sucralfat 3xII cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 12
jam SMRS. Mual (+), muntah (+) 1x, isi apa yang
dimakan. BAB cair (+) 1x, BAK dbn. Demam (-)
Riw HT (+) tidak terkontrol, Riw. DM (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 172/83
N: 76x/m
RR: 24x/m
T: 36,5
Thorax:
Lab: dbn
EKG: dbn
Ro: infiltrate minimal di basal paru
Dx: Dyspepsia + CAP + HT st II
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. SB, 73 thn
Diagnosis Sirosis
Penatalaksanaan - IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Lansoprazole/12jam
- Inj. As. Tranexamat 1amp/8jam
- Inj. Vit K 1amp/8jam
- Lactulosa 4x1 cth
- Propanolol 3x5mg po
- Diet hepar
Ringkasan penyakit Pasien darang dengan keluhan muntah darah +/- 2
jam SMRS, frekuensi 2x, banyaknya +/- 2 gelas ukur
tiap muntah. BAB hitam (+) 2x 1 hari yll. Nyeri ulu hati
(+). BAK warna teh tua (+) 2 hari yll. Demam (-)
USG bulan 8 : sirosis hepatis
Pemeriksaan Fisik:
TD: 128/63
N: 68x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+) epigastirum
Ext: akral hangat, CRT<2”, palmar eritem (-/-), edema
pretibial (-/-)
Lab: anemia ringan (9,6), peningkatan SGOT (42)
EKG: dbn
Ro: dbn
Dx: hematemesis melena + sirosis hepatis + anemia

ringan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. U, 57 thn
Diagnosis STEMI
Tindakan medis
- IVFD RL 20 tpm
- Loading: CPG 300mg, ISDN 5mg, Aspilet
160mg
- EKG berkala
- Anjuran rujuk
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak +/- 2
jam SMRS. Dada terasa berat seperti tertimpa beban
berat, menjalar ke leher dan tangan kiri. Nyeri
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan
istirahat. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+).
Riw. Keluhan yang sama 2 thn yll, dirawat di RS
Pariaman, tidak pernah kontrol lagi.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 154/80
N: 84x/m
RR: 24x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: dbn
EKG: ST-Elevasi di lead II, III, avF
Ro: dbn
Dx: STEMI Inferior

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. DM, 66 thn
Diagnosis Diabetes Melitus
Tindakan medis
- IVFD RL 20 tpm
- Regulasi Novorapid 8U extra SC, selanjutnya
3x6U SC sebelum makan
- Inj. Ondansetron 1amp/12jam
- Rencana transfusi PRC
- Diet DD 1900 kkal
jam SMRS, mual muntah (+), frekuensi 2x, isi apa yang
dimakan dan diminum. Demam (-), riw BAB hitam (+)
3 hari yll.
Riw. DM (+), HT(+), kolesterol (+), as, urat (+) rutin
kontrorl ke Puskes Lubas
Pemeriksaan Fisik:
TD: 113/56
N: 63x/m
RR: 20x/m
T: 36,5
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, NT(+)epigastirum
Ext: akral hangat, CRT<2”, pucat (+)
Lab: Anemia berat (Hb 4,5), Leukositosis (13.300),
Hiperglikemia (GDS 298)
Ro: dbn
EKG: dbn
Dx: DM Tipe II tidak teregulasi + melena ec

gastropathy NSAID
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. MN, 42 thn
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
cth
Riw HT (+) rutin minum obat
PF
TD 120/90
N 88x/m
RR 18x/m
T 36,7 C
Thorax:

Kode Kegiatan Kejiwaan
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Nn. HA, 18 thn
Diagnosis Tentamen suicide
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
- Inj. Lansoprazole /12jam
- PCT 3x500mg
- Alprazolem 2x1/2 tab
- Diet lambung
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post minum racun
serangga (Rondap) +/- 1 jam SMRS. Keluarga pasien
sudah memberikan susu. Muntah-munta (+), nyeri
ulu hati (+), dada terasa panas seperti terbakar (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 133/81
N: 120x/m
RR: 24x/m
T: 36,6
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), RC (+), Conj. Anemis
(-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax:
Dx: Tentamen suicide + intoksikasi pestisida

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Diagnosis Stroke
Penatalaksanaan - IVFD Asering 20 tpm
- O2 via NC 3 lpm
- Inj. Citicolin 1000mg/12jam
- Inj. Mecobalamin/8jam
- Diet MB
- Cek faktor risiko
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan kelemahan badan
sebelah kanan sejak 1 hari yll. Kelemahan dirasakan
tiba-tiba saat bangun tidur. Sebelum lemah, pasien
merasa kesemutan di ekstremitas kanan. Demam (-),
nyeri kepala (-), mual muntah (-)
Riw. HT (-), DM (-), Peny. Jantung (-), trauma (-)
Riw. Keluarga: DM (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 109/76
N: 76x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
St. Neurologis:
N. craniales : N. VII: parese N.VII dextra sentral
Motorik: ext. superior : 4+4+4+/555 , inferior:
554/555
Sensoris: menurun di ekstremitas superior et inferior
dextra
Ref. fisiologi (+), ref patologis (-)
GRM (-)
Pem. Penunjang:
Lab: dbn
EKG: dbn
Ro: dbn
Dx: Susp. Stroke iskemik

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. AA, 3 thn, 14 kg
Diagnosis Fracture of hand
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Memasang bidai
- IVFD RL 14 tpm
- Rencana reduksi
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dari kursi
+/- 30 menit SMRS. Tangan kiri tampak bengkok,
nyeri dan sulit digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
N: 110x/m
RR: 26x/m
T: 36,8
Thorax:
Regio antebrachia sinistra:

L: deformitas (+), edema (+), perdarahan (-)
F: krepitasi (-)
M: GRM terbatas
Pem. Penunjang:
Lab: dbn
Ro: fraktur complete os radius ulna 1/3 medial
Dx: closed fracture os radius ulna 1/3 medial sinistra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Ny. NL, 36 thn
Diagnosis Diabetes melitus
Penatalaksanaan - IVFD RL 8 jam /kolf
- Inj. OMZ /24jam
- Sucralfat 3x2cth po
- Died DD 1700kkal
- Obat DM lanjut
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak +/-
2 jam SMRS. Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+).
Demam (-), Batuk (-), sesak (-)
Riw. DM (+), konsumsi Novorapid 3x12U, Levemir
1x18U teratur
Pemeriksaan Fisik:
TD: 131/85
N: 98x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
GDS stick: 140
Lab: Leukositosis (13.000)
Ro: infiltrate (+)
Dx: fatigue ec imbalance elektrolit + dyspepsia + DM

+ CAP
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis Shock
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD RL gyuru 4 kolf, selanjutnya 20 tpm
- O2 via NC 3lpm
- Inj. Lansoprazole /24jam
- Inj. Ondansetron amp/12jam
- Curcuma 3x2tab po
- Sucralfat 3x2cth
- Bicnat 3x1tab
- Pasang kateter
- Cek ur/cr /2 hari
- Rencana swab
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan badan terasa lema
sejak 10 hari yll, semakin membeart sejak semalam.
Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+).
Batuk (+) kering, sesak (+)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 82/45
N: 78x/m
RR: 26x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: leukositosis (28.300) peningkatan faal hepar
(OT/PT 176/247), peningkatan faal ginja (Ur/Cr
208/5,8)
EKG: Tall T
Ro: infiltrate (+) di seluruh lapang paru, suspek massa
(+) di mediastinum kanan
Dx: Syok hipovolemik + imbalance elektrolit + Acute

on CKD + CAP ec susp. Covid dd/TB paru dd/CA paru
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien An. NR, 4 tahun
Penatalaksanaan - Hecting luka
- Tetagam IM
- Amoxicillin 3x300 mg pulv, PCT 3x2cth
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan kepala post terbentur
tepi lemari +/- 30 menit yll. Darah (+), bengkak (+),
nyeri (+).
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 28x/m
T: 36,6
Thorax:
Regio occipital:
VL ukuran 3x0,5x0,5 cm, hematom (+), perdarahan
(+) aktif, dasar jaringan
Dx:VL regio occipitalis

Unit Pelayanan IGD
Data Dasar Pasien Tn. As, 70 thn
Diagnosis Infark myocard
Tindakan medis
- IVFD RL / 8jam
- Loading: ISDN 5mg, CPG 300mg, Aspilet
160mg
- Inj. Lasix 1 amp/24jam
- Inj. OMZ /24jam
- Captopril 25mg SL (extra)
- Aspilet 1x80 mg po
- Sucralfat syr 3x2 cth po
- PCT 3x500mg po
- Valsartran 1x160mg po
- Clopidogrel 1x75 mg po
keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hr yll yang memberat
sejak kemarin malam (+/-12 jam yll). Nyeri dada (-),
nyeri kepala (-), sesak (-), mual muntah (-)
Riw. DM (-), HT (+) rutin minum amlodipine 10 mg
Riw. Penyakit jantung (+), riwayar keluhan ayng sama
(+) 4 bulan yll
Pemeriksaan Fisik:
TD: 220/99
N: 78x/m
RR: 20x/m
T: 36,6
Thorax:
Lab: dbn
EKG: ST Elevasi lead V I-II-III-IV
Ro: dbn
Dx: STEMI anterolateral + HT emergensi

198 Tanggal Pelayanan 3 Desember 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. A, 1 th, 8,5 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Oralit/BAB cair dan muntah
- Aphyalis 1x1cth
- Zinc 1x20 mg po
muntah sejak 3 jam yll. BAB cari frekuensi 3x,
air<ampas, warna kekuningan, lendir (-), darah (-),
diminum. Anak lemas (-), anak masih mau minum.
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 38x/m
T: 36,6
Thorax:
kembali cepat

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. AJ, 8 tahun
- Observasi 2 jam
- Hecting luka
- Tetagam IM
- Obat pulang: Cefixime syr 2x1cth, PCT syr
3xcth II
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan kepala post KLL +/-15
menit SMRS. Kepala terbentur (+), hilang kesadaran
post terbentur (-), nyeri kepala (-), muntah (-),
perdarahan dari telinga atau hidung (-)
Tampak skinn loss di kepala kanan ukuran 10x8x0,5
cm, perdarahan aktif (+), minimal, luka lecet multipel
di kaki dan tangan (+).
Pemeriksaan Fisik:
N: 110x/m
RR: 23x/m
T: 36,6
Thorax: jejas (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, multiple VE
Regio temporal dextra:

VL ukuran 10x8x0,5 cm, hematom (+), perdarahan (+)
aktif minimal, dasar jaringan
Krepitasi (-)
Dx:VL regio temporal dextra

Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien Tn. N, 40 thn
Diagnosis Foreign
Tindakan medis
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan telinga kanan
kemasukan kapas sejak 1 jam yll. Telinga terasa
penuh (+), nyeri (-).
Pemeriksaan Fisik:
TD: 125/73
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,8
Thorax:

MAE lapang, tampak corpus alienum berwarna putih,
membrane timpani tidak tampak.
Dx: Corpus alienum (kapas) aurikula dextra

201 Tanggal Pelayanan 3 Desember
Kode Kegiatan Perinatal
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien By. RN, 2,7 kg, 3 hari
Diagnosis Omphalitis
Tindakan medis
Penatalaksanaan - IVFD D10% 6 tpm mikro
- Inj. Cefotaxime 135 mg.12jam
- Inj. Gentamisin 14mg.36 jam
- ASI on demand
- Prexion drop 3x0,4cc
- Aphyalis 1x0,3 cc
Ringkasan penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak +/- 12
jam SMRS. Ikterik (-), muntah (-), kejang (-).
Bayi lahir spontan pv, ketuban jernih.
Pemeriksaan Fisik:
N: 166x/m
RR: 47x/m
T: 38,1
Thorax:
Abdomen: supel, BU(+) N, TP tampak kemerahan dan
berbau
Lab: Leukositosis (12.900)
Dx: Omphalitis
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Data Dasar Pasien An. F, 1 th, 9 kg
Diagnosis Diarrhoea
Tindakan medis
Penatalaksanaan - Oralit/BAB cair dan muntah
- Aphyalis 1x1cth
- Zinc 1x20 mg po
muntah sejak 1 hari yll. BAB cari frekuensi >5x,
diminum. Anak lemas (-), anak masih mau minum.
Pemeriksaan Fisik:
N: 120x/m
RR: 38x/m
T: 36,6
Thorax:
kembali cepat

203 Tanggal Pelayanan 4 Desemberr 2020
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Jenis kelamin Pria
Diagnosis
Tindakan medis
- Observasi 2jam
- Obat pulang: PCT 3x500mg, Neurodex 2x1 tab,
Ranitidine 2x1tab
SMRS. Kepala terbentur (+), penurunan kesadaran
post KLL (-), nyeri kepala (+), mual muntah (-).
Tampak luka lecet di pipi dan di dahi, perdarahan (-)
Pemeriksaan Fisik:
TD: 112/57
N: 100x/m
RR: 22x/m
T: 36,6
Mata : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
Thorax: jejas (-)
Regio fascialis:
VE regio zygomatica ukuran 7x0,5 cm, VE regio
frontalis ukuran 6x0,5 cm, perdarahan (-), hematom
(-), krepitasi (-)
Dx: CKR GCS 15

Borang File

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang File

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Tanggal Pelayanan 23 September 2020

Kode Kegiatan Medik

Dx. : Corpus alienum (pasir) kornea OS

KU: Sedang, kesadaran : CM

Ro: Suspek kardiomegali

KU: Sedang, kesadaran : CM

Dx. GEA + Dehidrasi ringan sedang

R/ hipertensi (-), DM (-)

KU: Sedang, kesadaran : CM

R/ vertigo (+), R/ Hipertensi (+)

KU: Sedang, kesadaran : CM

Dx: BPPV + Hipertensi St II

Dx. : Corpus alienum (pasir) kornea OS

Dx: GEA dehidrasi Ringan-Sedang

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai letak oblique

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai lilitan tali pusar

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai suspek plasenta letak rendah

Dx. Asma ringan eksaserbasi akut + suspek Covid

Dx. PPOK EA + CAP + CPC + TB dalam pengobatan

Dx. Dyspnea + PJR

Riwayat dirawat dengan TB paru + efusi pleura

17 Tanggal Pelayanan 11 Oktober 2020

19 Tanggal Pelayanan 11 Oktober 2020

Regio cruris dextra:

Dx. Vulnus Laceratum Cruris Dextra

Regio digiti IV manus dextra:

Ro: tidak ditemukan fraktur

Dx. Vulnus Laceratum Digiti IV Manus Dextra

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir spontan pervaginam

VT: bukaan lengkap, ketuban (-)

Dx: P2A0 lahir spontan

Lab: Hb 9,7 gr/dl

VT: bukaan (-), ketuban (+), darah lendir (-),

Lab: dbn, HbSAg (-), HIV (-), Rapid covid (-)

Dx. G5P4A0 gravid aterm + PEB pro SC + MOW

VT: bukaan (-), ketuban (+), darah lendir (-),

Lab: dbn, HbSAg (-), HIV (-), Rapid covid (-)

Dx. G3P2A0 gravid postterm + gagal induski pro SC

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai PEB + BBLR

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), NCH (-)

Dx. NCB-SMK lahir SC ai postterm + gagal induksi

Dx. CKR GCS 15 + Multiple skin loss regio frontalis,

Regio manus dextra:

Dx: Snake Bite grade I

Dx: CKR GCS 15 + VL regio cruris dextra

Siriraj score: - 0,2

Dx. Stroke iskemik + Hipertensi st II

Dx. : Corpus alienum ODS

37 Tanggal Pelayanan 25 Oktober 2020

Dx: Cerumen prop AD

Ro: peningkatan coracan bronkovaskular, infiltrate

Dx: sepsis ec CAP + HHD

Dx. Contusio regio cruris Dx

Dx. Contusio regio acromial Dx

Dx. : Corpus alienum kornea OS

Dx. Hipertensi St. I

Kepala : Conj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Dx. Susp TB Paru + drug induced hepatitis