Borang UKP

Stase Puskesmas
Kasus Medik
Tanggal 5 Desember 2020
Isi data pasien Ny. Wa, 63 th, TB 162 cm, BB 57 Kg
Diagnosis Osteoarthritis
Data penatalaksanaan Amlodipin 10mg 1x1
Natrium Diclofenak 50mg 2x1
Kalk 2x1
Vitamin B6 2x1
Data ringkasan penyakit Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut
RPS : Nyeri pada kedua lutut sudah sejak 1 mgg yll, sering
kambuh, untuk berjalan terasa nyeri, sudah sering diobati tetapi
tidak sembuh, bengkak (-), alergi (-)
RPD : DM (-), HT (+)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 180/100; Nadi: 88x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : mesocephal
Mata : injeksi konjungtiva -/-, CA-/- SI -/- reflek pupil +/+
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Thx : SDV +/+ Rh-/-, wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)
Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk krepitasi lutut DS
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Genu
DIAGNOSA
Osteoarthritis
HT
Stase Puskesmas 1
Kasus Medik
Tanggal 23 November 2020
Isi data pasien Ny. I,44 th, BB 68 Kg, TB 164 cm
Diagnosis Vertigo
Data Dimenhidrinat 50mg 3x1
penatalaksanaa Vitamin B6 3x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Pusing berputar sejak 2 hari yll
penyakit RPS : Pusing berputar sejak 2 hari yll, pusing setiap berganti posisi, mual (-), belum
diobati, alergi (-)
RPD : HT (-), DM (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : 140/80; Nadi: 92 x/m ;RR:26 x/m ; t:37,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- reflek pupil +/+
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)
Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk

-
DIAGNOSA
Vertigo
Stase Puskesmas 2
Kasus Medik
Isi data pasien An. Af, 13 th, 156cm, BB 48 Kg
Diagnosis Karbunkel
Data Rawat Luka
penatalaksanaa Amoxicilin 500mg 3x1
n Paracetamol 500mg 3x1
Dexametason 0.5mg 3x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pada kaki kiri
penyakit RPS : Nyeri pada kaki kiri sejak 1mg yll, benjolan pada kaki kiri, bengkak dan
keluar nanah, belum diberi obat, terasa panas, benjolan muncul tiba-tiba, alergi (-)
RPD :-
RPK :-
RP sos :-
PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD : - ; Nadi: 78x/m ;RR:20x/m ; t:36,2 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : CA-/- SI -/-
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret(-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) epigastrik,hepar/lien TAK, massa (-)
Status Lokalis : Tampak nodul berwarna kemerahan pada kaki kiri, sebesar telur puyuh,
edema disertai erosi dengan pus keluar disekitarnya

-
DIAGNOSA
Karbunkel
Stase Puskesmas 3
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. BA; 33 th; 163cm; 71kg;
Diagnosis Tinea Cruris, Myialgia
Data Ketoconazole 200mg 2x1
penatalaksanaa Natrium Diclofenak 50mg 2x1
n Kalk 2x1
Vitamin B1 2x1
Data ringkasan Keluhan utama : Gatal pada selangkangan sejak 1mgg yll
penyakit RPS : Gatal pada selangkangan sejak 1mgg yll, tiap berkeringat bertambah gatal,
belum pernah diobati, teman satu sel nya mengeluhkan hal serupa. Pegal-pegal pada
punggung dan tangan sejak 3 hari yll, alergi (-)
RPD : HT (-) DM (-)
RPK :-
RP sos : Jarang mengganti celana dalam, dan malas mandi. Sering berganti handuk
dengan teman satu sel tahanan.
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : 125/80mmhg; Nadi: 91x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremits : udem (-⁄-)/(-⁄-) akral dingin (-⁄-)/(-⁄-)CRT <2dtk
Status Lokalis : Tampak central healing dengan tepi aktif berwarna hiperpigmentasi pada
selangkangan kanan dan kiri, sebesar plakat diserta skuama halus.

-
DIAGNOSA
Tinea Cruris
Myialgia
Stase Puskesmas 4
Kasus Medik
Tanggal 14 Oktober 2020
Isi data pasien Ny K; 45 th; 155 cm; 68kg
Diagnosis ISPA
Data Bronchifar 3x1
penatalaksanaa Cyprofloxacin 2x1
n Vitamin C 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk-Pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak 2 hari, dengan sekret keluar berwarna putih, batuk kadang-
kadang dan berdahak, lebih enak untuk istirahat, keluhan lain: demam tapi tidak tinggi,
pusing, lemas
RPD : HT (-) DM (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal

-
DIAGNOSA
ISPA
Stase Puskesmas 5
Kasus Medik
Isi data pasien Ny H; 51 th; 158 cm; 63kg;
Diagnosis Konjungtivitis OS
Data Gentamicin 0,3% eye drop 4x2tts
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : Mata kiri gatal
penyakit RPS : Mata kiri gatal sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya mata kiri merah dan timbul
sedikit pegal pada mata, tidak ada kotoran keluar dari mata, keluhan lain : kadang nrocos
RPD : Riwayat trauma mata (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)

-
DIAGNOSA
konjungtivitis
Stase Puskesmas 6
Kasus Medik
Tanggal 14 oktober 2020
Isi data pasien Tn. S; 54th; 185cm; 78kg;
Diagnosis Herpes
Data Acyclovir salp
penatalaksanaa Acyclovir 3x400mg
n Vitamin B complex 2x1
Paracetamol 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Plenting-plenting di leher
penyakit RPS : Plenting-plenting dileher sejak 2 hari yang lalu, plenting berisi air, sekitar
berwarna merah, sebelumnya plenting-plenting saja namun saat ini sudah ada yang
pecah, tidak ada faktor yang memperberat atau memperingan, keluhan lain plenting
terasa nyeri dan panas
RPD : keluhan serupa (+) sudah lama, HT (-) DM (-)
RPK : keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Status lokalis : Vesikel multiple dengan dasar eritem, krusta (+) di leher sebelah kiri

Tzank Test
DIAGNOSA
Herpes simpleks
Stase Pueskesmas 7
Kasus Medik
Isi data pasien Sdr P; 20h; 160cm; 52kg
Diagnosis Gastriris
Data Omeprazol 2x20mg
penatalaksanaa Vitamin B complex 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri ulu hati
penyakit RPS : Nyeri ulu hati sejak tadi malam, nyeri juga dirasakan di perut bagian kiri, nyeri
dirasakan setelah pasien mengkonsumsi kopi, nyeri bertambah pagi ini dan pasien tidak
sarapan, nyeri dirasakan sangat perih sudah minum obat promag. Keluhan lain : sebah,
mual (-), muntah (-)
RPD : Gatritis (-)
RPK :-
RP sos : Pasien suka mengkonsumsi kopi pada malam hari dan suka makan makanan
yang pedas
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) diulu hati dan perut sebelah kiri, hepar/lien dalam
batas normal, massa (-)

-
DIAGNOSA
Gastritis
Stase Puskesmas 8
Kasus Medik
Isi data pasien An AG; 5th; 108cm; 15kg;
Diagnosis ISPA
Data Pacdin cough syr 3x1,5 cth
penatalaksanaa Amoxicilin 3x 150mg
n
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak ±2 hari yang lalu, batuk grok-grok namun dahak susah keluar,
hidung keluar cairan berwarna putih, belum mengkonsumsi obat, keluhan disertai badan
demam namun tidak tinggi (gembreges)
RPD : keluhan serupa (+) 1 bulan yang lalu
RP sos : Pasien suka mengkonsumsi snack
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : -; Nadi: 80x/m ;RR: 24 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret +/+
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

Darah rutin
DIAGNOSA
ISPA
Stase Puskesmas12
Kasus Obsgyn
Isi data pasien Ny U; 22th;
Diagnosis G2P1A0 Hamil 39 minggu, janin hidup 1 intrauterin, presentasi kepala , puka, Inpartu kala
II
Data partus
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : Ibu ingin meneran
penyakit RPS : Pukul 03.30 Paseien mengeluh kenceng-kenceng dan keluar cairan jernih, tidak
berbau pembukaan 4, 07.15 pasien ingin meneran
RPD : DM (-), HT (-), Partus sebelumnya normal tidak ada penyulit
RPK : DM (-), HT (-)
RP sos : Makan makanan yang terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah setiap hari, minum
suplemen kehamilan, minum cukup
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak kesakitan
TTV :TD : 100/60 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Pemeriksaan leopold :
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
HIS : 5x/ 10 menit selama 45 detik
DJJ : 140X/menit
Pemeriksaan Ginekologi
Vulva dan anus membuka, perineum menonjol
Pembukaan : 10cm
Eff : 100%
Kulit ketuban : -
Presentasi : Presentasi kepala
POD : ubun-ubun besar
Bidang Hodge : IV

-
DIAGNOSA
G2P1A0 Hamil 39 minggu, janin hidup 1 intrauterin, presentasi kepala , puka, Inpartu kala
II
Stase Puskesmas9
Kasus Medik
Isi data pasien Ny R; 28th; 154cm; 43kg
Diagnosis Myalgia
Data Natrium diclofenac 2x50mg
penatalaksanaa Vitamin B compleks 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Pegal-pegal
penyakit RPS : Pasien mengeluh pegal-pegal dibagian punggung sejak 1 hari yang lalu,
sebelumnya pasien bekerja lembur, keluhan memberat jika beraktifitas, dan lebih enak
untuk istirahat. belum pernah diobati sebelumnya.
RPD : HT (-) DM (-) trauma pada punggung (-) BAK (+) Normal, Cholesterol tinggi (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : Pasien lebih sering bekerja duduk dan didepan komputer
PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,0 c;
Kepala : Mesocephal
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

-
DIAGNOSA
Myalgia
Stase Puskesmas10
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. K; 55th; 142cm; 38kg
Diagnosis Katarak OS + konjungtivitis OS
Data Rujuk poli mata
penatalaksanaa Gentamisin TM 3x2tts
n Paracetamol 3x1
Data ringkasan Keluhan utama : Mata merah

penyakit RPS : Pasien mengeluh mata merah sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya
mata hanya merah, namun keluhan bertambah nrocos terus dan kadang gatal. keluhan
lain : mata nyeri, pegal, dan pandangan semakin kabur
RPD : HT (-) DM (-) trauma pada mata (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
refleks cahaya (+/+), sudut iridokornea dangkal (-/-), lensa keputihan (-/+). pemeriksaan
TIO digital normal

-
DIAGNOSA
Katarak dan konjungtivitis
Stase Puskesmas13
Kasus Obsgyn
Isi data pasien Ny. M E; 23 th; 155cm; 69kg
Diagnosis KB
Data Edukasi KB
penatalaksanaa Pemasangan implan
n Amoxicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Ingin KB
penyakit RPS : Pasien post partum H24
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)

-
DIAGNOSA
KB
Stase Puskesmas11
Kasus Medik
Isi data pasien Tn N C; 48th; 176cm; 98kg
Diagnosis Hipertensi
Data Amlodipin 1x5mg
penatalaksanaa Paracetamol 3x500mg
n
Data ringkasan Keluhan utama : cengeng
penyakit RPS :Pasien mengeluh cengeng sejak ±1 minggu yang lalu, membaik dengan istirahat,
dan memberat jika untuk bekerja, pasien belum minum obat apapun, pasien juga
mengeluh pusing nyut-nyutan dan pegal-pegal
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : Pasien sering mengonsumsi gorengan, kopi dan suka begadang
PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD : 150/90 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20x/m ; t: 36,4 c;
Kepala : Mesocephal
(+/+)

-
DIAGNOSA
Hipertensi
Stase Puskesmas14
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. F; 29 th; 153cm; 60kg;
Diagnosis Blefaritis OS
Data Gentamisin TM 3x2gtt
penatalaksanaa Asam mefenamat 3x500mg
n
Data ringkasan Keluhan utama : Kelopak mata kiri bengkak
penyakit RPS : Pasien mengeluh kelopak mata kiri bengkak sejak 2 hari yang lalu, sebelumnya
keluhan hanya seperti benjolan kecil lama-lama semakin bengkak keluhan lain : belek
pada pagi hari banyak, kadang nrocos, dan pegal
RPD : HT (-) DM (-) Dermatitis seboroik (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/+), sekret (-/+), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
refleks cahaya (+/+)

-
DIAGNOSA
Blefaritis OS
Stase Puskesmas15
Kasus Medik
Isi data pasien Ny S; 43 th; 137cm; 48kg;
Diagnosis LBP
Data Na diclofenac 2x50mg
penatalaksanaa Vitamin B comp 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pinggang
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan menjalar sampai kaki kanan sejak ± 1
bulan yang lalu, sebelumnya nyeri jarang namun lama kelamaan nyeri semakin sering,
sudah minum obat pegel linu dari warung, pemberat untuk aktifitas berat, lebih ringan
jika untuk istirahat
RPD : HT (-) DM (-) trauma pinggang (-)
RPK :-
RP sos : Pasien bekerja sebagai penjual sayuran
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)

CT Scan/ MRI
DIAGNOSA
LBP
Stase Puskesmas 16
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. A; 35th; 161cm; 71kg;
Diagnosis Keratitis OS
Data Gentamisin 0,3 % eye drop 4x2tts
n Dexametason 3 x 0,5mg
Data ringkasan Keluhan utama : Mata kiri merah

penyakit RPS : Pasien mengeluh mata kiri merah sejak 4 hari yang lalu, sebelumnya mata kiri
merah dan timbul sedikit pegal pada mata, tidak ada kotoran keluar dari mata, pasien juga
mengeluh pandangan kabur dan sedikit silau jika melihat cahaya
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/+), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+), infiltrat seluler (-/+), flare and cells (-/-), hipopion (-/-)

-
DIAGNOSA
Keratitis
Stase Puskesmas 17
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. P; 50th; 154cm; 64kg;
Diagnosis Konjungtivitis OD
Data Gentamicin 0,3% Eye drop 4x2gtt
n
Data ringkasan Keluhan utama : Mata merah
penyakit RPS : Pasein mengeluh Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu, pasien juga mengeluh
nrocos terus menerus, pegal pada mata, tidak ada kotoran keluar dari mata
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
konjungtiva (+/-) berair, injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)

-
DIAGNOSA
Konjungtivitis
Stase Puskesmas 18
Kasus Medik
Isi data pasien Nn. A; 20th; 151cm; 43kg;
Diagnosis Susp TB
Data Pemeriksaan BTA
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk
penyakit RPS : Pasien mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu, sebelumnya batuk jarang-jarang,
namun sekarang semakin sering, batuk berdahak kental, tidak ada darah, pasien juga
mengeluh sesak napas namun tidak ada bunyi ngik, sudah diperiksakan dan diberi obat
tapi tidak sembuh, keluhan lain : badan terasa ngreges
RPD : Batuk lama (-)
RPK : Batuk lama (-) Batuk pilek (+)
RP sos : Batuk lama (-), sering terpapar asap rokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)

BTA
DIAGNOSA
Susp TB
Stase Puskesmas 19
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. S; 70th; 165cm; 50kg
Diagnosis Susp TB
Data Pemeriksaan BTA S/P/S Spesimen dahak
penatalaksanaa
n
penyakit RPS : Pasien mengeluh batuk sejak 2 minggu yang lalu, sebelumnya batuk kering
namun sekarang disertai dahak, berdahak kental warna putih-kuning, tidak ada darah,
pasien juga mengeluh sesak napas namun tidak ada bunyi ngik, sudah diperiksakan dan
diberi obat tapi tidak sembuh, keluhan lain : penurunan berat badan
RPD : Batuk lama (-)
RPK : Batuk lama (-) Batuk pilek (+)
RP sos : Batuk lama (-), sering terpapar asap rokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)

BTA
DIAGNOSA
Susp TB
Stase Puskesmas 20
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. S M; 56 th; 150cm; 62kg
Diagnosis Dispepsia
Data Omeprazol 2x20mg
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : perut sebah
penyakit RPS : Pasien mengeluh perut sebah sejak 2 hari yang lalu, disertai nyeri ulu hati.
memberat jika tidak makan namun jika makan cepat kenyang. Sudah minum obat promag
enak setalahnya, namun kambuh lagi. Keluhan lain : mual (+), muntah (-), pusing (+)
RPD : Keluhan serupa (+)
RPK :-
RP sos : Pasien suka makan makanan yang pedas
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) diulu hati, hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

-
DIAGNOSA
Dispepsia
Stase Puskesmas 21
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. N W; 46 th; 154 cm; 60kg
Diagnosis Bronkitis
Data Bronchifar 3x1
n Vitamin C 1x1
penyakit RPS : Pasien mengaku Batuk sejak 4 hari, dengan sekret keluar berwarna putih, batuk
berdahak, lebih enak untuk istirahat, jika untuk kerja lemes. sudah dibelikan obat di
warung namun tidak membaik keluhan lain: pusing, badan gemreges
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : Batuk lama (-), Merokok (-)
RP sos : merokok (-), pekerjaan terpapar asap (+)
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : 110/70mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,2 c;
Kepala : Mesocephal

-
DIAGNOSA
Bronkitis
Stase Puskesmas 22
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. M; 46 th; 154 cm; 60kg
Diagnosis Bronkitis
Data Bronchifar 3x1
n Vitamin C 1x1
penyakit RPS : Pasien mengeluhkan batuk sejak 5 hari, batuk berdahak namun dahak susah
keluar. sudah dibelikan obat di warung namun tidak membaik. Keluhan lain: pusing, badan
gemreges, sesak (-)
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : Batuk lama (-), Merokok (-)
RP sos : merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,8 c;
Kepala : Mesocephal

-
DIAGNOSA
Bronkitis
Stase Puskesmas 23
Kasus Medik
Isi data pasien Ny S; 42 th; 156 cm; 70kg;
Diagnosis Konjungtivitis OD
Data Gentamicin 0,3% eye drop 4x2tts
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : Mata kanan merah
penyakit RPS : Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu, mata kanan juga sering nrocos dan
perih, tidak ada kotoran keluar dari mata, enak untuk istirahat, belum diberikan obat.
RPK : Keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit ringan
Kepala : Mesocephal
konjungtiva (+/-) berair, injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)

-
DIAGNOSA
konjungtivitis OD
Stase Puskesmas 24
Kasus Medik
Isi data pasien Ny S; 50 th; 150 cm; 67kg;
Diagnosis LBP
penatalaksanaa Vitamin B comp 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri menjalar sampai kaki kanan dan
kiri sejak ± 3 bulan yang lalu, sebelumnya nyeri jarang namun lama kelamaan nyeri
semakin sering, sudah sering berobat di puskesmas, pemberat untuk aktifitas berat, lebih
ringan jika untuk istirahat
RPK :-
RP sos : Pasien bekerja sebagai penjual sayuran
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)
Punggung : Skoliosis (-), gibus (-)

CT Scan/ MRI
DIAGNOSA
LBP
Stase Puskesmas 25
Kasus Medik
Isi data pasien An S; 9th; 113cm; 22kg;
Diagnosis ISPA
Data Pacdin cough syr 3x2 cth
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak ±2 hari yang lalu, dahak susah keluar, hidung keluar cairan
berwarna putih, lebih enak untuk istirahat, dan jika untuk beraktitas lemas, pasien
mengaku belum mengkonsumsi obat, keluhan disertai badan gembreges dan kepala
pusing
RPD : keluhan serupa (+) sudah lama
RP sos : Pasien suka mengkonsumsi jajan
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : -; Nadi: 88x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,7 c;
Kepala : Mesocephal
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret +/+

Darah rutin
DIAGNOSA
ISPA
Stase Puskesmas 26
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. S N; 40th; 149cm; 50kg
Diagnosis Cephalgia
Data Paracetamol 3x500mg
penatalaksanaa Vitamin B compleks 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri kepala
penyakit RPS : Nyeri kepala sejak tadi pagi, nyeri pada kedua sisi, nyeri seperti kepala terikat.
mual (-) muntah (-)
RPD : DM (-) HT (-) Trauma kepala (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : Pasien mengaku ada pikiran, susah tidur 2 hari ini
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : 120/80 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,2 c;
Kepala : Mesocephal

-
DIAGNOSA
Cephalgia
Stase Puskesmas 27
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. Y; 35th; 160 cm; 40kg
Diagnosis Susp Ca colon
Data Rujuk poli bedah
penatalaksanaa
n
Data ringkasan Keluhan utama : BAB terus menerus
penyakit RPS : Pasien mengeluh BAB terus menerus >5x/hari sejak ±5 tahun. BAB kecil-kecil
kadang keras, kadang lembek, berwarna coklat kadang hitam, tidak ada darah pada BAB.
Kadang pasien mengaku susah BAB kadang juga diare. suda diobati berkali kali namun
tidak membaik. keluhan lain : BB turun dan semakin kurus, mual (-) muntah (-) benjolan di
perut/anus (-)
RPD : DM (-) HT (-) keluhan serupa (-)
RPK : Keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
-
DIAGNOSA
Susp Ca colorectal
Stase Puskesmas 28
Kasus Medik
Isi data pasien Ny Y; 63th; 155cm; 56kg
Diagnosis LBP
penatalaksanaa Kalk 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri menjalar sampai kaki kanan dan
kiri sejak ± 1 tahun yang lalu, sebelumnya nyeri jarang namun lama kelamaan nyeri
semakin sering, sudah sering berobat di puskesmas, pemberat untuk aktifitas berat, lebih
ringan jika untuk istirahat. keluhan lain : pusing
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)
Punggung : Skoliosis (-), gibus (-)

CT Scan/ MRI
DIAGNOSA
LBP
Stase Puskesmas 29
Kasus Medik
Isi data pasien Tn D; 38th; 158cm; 55kg
Data Amlodipin 1x5mg
penatalaksanaa Paracetamol 3x500mg
n
Data ringkasan Keluhan utama : cengeng
penyakit RPS : Pasien mengeluh cengeng sejak ±2 minggu yang lalu, sebelumnya intensitas
nyerinya ringan dan jarang namun 2 minggu ini lebih sering muncul dan semakin
memberat. membaik dengan istirahat, dan memberat jika untuk bekerja, pasien sudah
minum obat warung, pasien juga mengeluh pusing nyut-nyutan dan pegal-pegal dan
greges
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : Pasien mengaku sedang stress financial karena tidak bekerja selama beberapa
bulan karena corona
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)

-
DIAGNOSA
Hipertensi
Stase Puskesmas 30
Kasus Medik
Isi data pasien An A; 9th; 147 cm; 32kg
Diagnosis ISPA
Data Pacdin cough 3x2cth
penatalaksanaa Vitamin C 1x1
n
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk-pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak 2 hari yang lalu, pilek kadang-kadang, batuk berdahak, lebih
ringan untuk istirahat, lemas jika beraktifitas. Belum diberikan obat sebelumnya. keluhan
lain: pusing, badan gemreges
RPD : keluhan serupa (+) beberapa bulan yang lalu
RPK : ISPA (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : - mmhg; Nadi: 88x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,7 c;
Kepala : MesocephaL

-
DIAGNOSA
ISPA
Stase Puskesmas 31
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. S N; 56th; 149cm; 50kg
Data Paracetamol 3x500mg
penatalaksanaa Amlodipin 1x5mg
n Edukasi penurunan BB
Edukasi diet makanan
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri kepala
penyakit RPS : Nyeri kepala sejak ±3hari yang lalu, nyeri terasa kencang dibagian leher. nyeri
kadang jugaa dikepala kanan dan kiri, muter-muter (-), sudah diobati sebelumnya, pusing
mulai berkurang setelah minum obat, namun timbul lagi, mual muntah (-)
RPD : DM (-) HT (+) Trauma kepala (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal

-
DIAGNOSA
Hipertensi
Stase Puskesmas 32
Kasus Medik
Isi data pasien Sdr. F; 23th; 170cm; 74kg
Diagnosis Faringitis
Data Cyprofloxacin 2x500mg
penatalaksanaan Dexamethasone 3x0,5mg
Paracetamol 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri saat menelan

penyakit RPS : Pasien mengeluhkan nyeri telan sejak 2hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat
menelan, tidak ada suara serak, keluhan lain : badan gembreges
RPD : Keluhan serupa (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Pemeriksaan Tenggorokan : faring hiperemis (+)

-
DIAGNOSA
Faringitis
Stase Puskesmas 33
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. Y; 52th; 164cm; 65kg
Diagnosis Febris H3
Data penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg
Antasida 3x1
Vitamin B compleks
Data ringkasan penyakit Keluhan utama : Demam
RPS : Demam sejak ±3 hari yang lalu, demam naik turun, perut terasa
tidak nyaman, BAB normal. batuk pilek (-), BAK normal
RPD : DM (-) HT (-) Typhoid (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak lemas
TTV : TD : 130/90 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 24x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal,
massa (-)

Widal
DIAGNOSA
Febris H 3
Stase Puskesmas 35
Kasus Obsgyn
Isi data pasien Ny. N K; 45 th; 153cm; 65kg (5 Implan/1 IUD)
Diagnosis KB
Data Edukasi KB
penatalaksanaa Pemasangan implan
n Amoxicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Ingin KB
penyakit RPS :-
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
(+/+)

-
DIAGNOSA
KB
Stase Puskesmas 36
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. P; 39th; 152cm; 58kg
Diagnosis CTS
Data Edukasi tentang penyakit
penatalaksanaa Edukasi tentang Flick sign (mengibaskan tangan untuk mengurangi gejala) dan wrist
n spinting
Dexametasone 3x0,5mg
Ibuprofen 3x400mg
Vitamin B6 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak ± 1minggu yang
lalu, keluhan muncul perlahan namun lama-lama semakin sering dan dirasakan juga pada
pergelangan tangan kiri namun tidak berat. Belum diberikan obat, memberat jika
digunakan dalam jangka waktu yang lama, namun keluhan berkurang jika tangan
dikibaskan. Keluhan lain : kesemutan (+)
RPD : DM (-) HT (+) Trauma pada pergelangan tangan (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : Pasien bekerja di pabrik yang pekerjaannya dengan menggunakan tangan dalam
jangka waktu yang lama
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Pemeriksaan khusus : Tinnel test (+), Phalen test (+),

-
DIAGNOSA
CTS
Stase Puskesmas 37
Kasus Medik
Isi data pasien Ny. L; 43th; 150cm; 55kg
Diagnosis SUSP FAM
penatalaksanaa Rujuk poli bedah
n
Data ringkasan Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara kiri sejak ± 1minggu yang
lalu, tidak membesar dan tidak nyeri, tidak ada discharge yang keluar dari puting, dan
tidak ada keluhan perubahan kulit pada payudara
RPD : DM (-) HT (+) keluhan serupa (-)
RPK : DM (-) HT (-) benjolan dipayudara (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Status lokalis : benjolan pada payudara kiri ukuran ±1,5cmx1,5cm, mobile, tidak nyeri,
warna sama seperti sekitar, permukaan halus, peraban hangat (-), retraksi puting susu (-),
peu de orange (-)

-
DIAGNOSA
FAM
Stase Puskesmas 38
Kasus Medik
Isi data pasien An. Z; 8 th; 133cm; 38kg
Diagnosis Tonsilitis
Data Amoxicilin 3 x 375mg
penatalaksanaan Dexamethasone 3x0,5mg
Paracetamol 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Sakit tenggorokan

penyakit RPS : Pasien mengeluhkan sakit pada tenggorokan sejak 3 hari yang lalu, pasien juga
mengeluh nyeri saat menelan, dan badan gemreges. sesak kadang-kadang, tidur ngorok
(-)
RPD : Keluhan serupa (+)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
TTV :TD : - mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 22 x/m ; t:36,9 c;
Kepala : Mesocephal
Pemeriksaan Tenggorokan : pembesaran tonsil T2-T2, tonsil kemerahan (+), detritus (+),
kripta (+), pseudomembran (-), faring hiperemis (+)

-
DIAGNOSA
Tonsilo-Faringitis
Stase Puskesmas 39
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. M; 57th; 157cm; 70kg
Diagnosis Abses glutea
n
Data ringkasan Keluhan utama : Benjolan pada pantan kanan
penyakit RPS : Pasien mengeluh terdapat benjolan pada pantat kanan sejak ±1 bulan yang lalu,
sebelumnya benjolan dibawah kulity, namun 1 minggu inikeluar kepermukaan kulit dan
juga sangat nyeri, pasien juga merasakan tidak enak badan
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Status lokalis : benjolan pada gluttea kanan dengan ukuran ± 4cm x 3 cm, warna
kemerahan, nyeri tekan, kenyal, perabaan hangat, sudah terdapat pus yang keluar sedikit
berwarna putih kekuningan

-
DIAGNOSA
Abses Gluttea
ANAMNESIS
Keluhan utama : BAB cair
RPS : Pasien mengeluh BAB cair sejak tadi pagi BAB perwarna kuning, ampas (+) lendir darah (-)
BAB sudah 2x, perut terasa mules. keluhan lain : mual muntah (+), lemas (+), pasien hamil 9 minggu
RPD : DM (-) HT (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : Pasien suka makan makanan yang pedas

GEA
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- mata cekung (-/-)
Abdomen : supel ,BU(+) meningkat , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem (-⁄-)/(-⁄-) akral dingin (-⁄-)/(-⁄-)CRT <2dtk
Pemeriksaan Obstetri
Ballotemen (+)
Stase Puskesmas 40
Kasus Medik
Isi data pasien Tn. A; 33th; 153cm; 45 kg
Diagnosis ISK
n
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri punggung kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri punggung sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, nyeri tidak
menjalar, nyeri hilang timbul. keluhan lain : BAK nyeri (+) darah (-) gemreges (+)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Pemeriksaan CVA : (-/+)

Urin Lengkap
Warna : Kuning
Protein :-
Reduksi :-
Sedimen
 Ephitel : 2-3/LPB
 Eritrosit : 10-13/LPK
 Leukosit : 7-8/LPK
 Kristal : Amorf (+) 1
 Silinder :-
 Bakteri :-
Ph : 6,5
BJ : 1010
Urobilin :-
Bilirubin :-
DIAGNOSA
Nefrolitiasis

Borang UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Stase Puskesmas

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data ringkasan Keluhan utama : Mata merah

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data ringkasan Keluhan utama : Mata kiri merah

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri saat menelan

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data ringkasan Keluhan utama : Sakit tenggorokan

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keluhan utama : BAB cair

RPD : DM (-) HT (-)

RPK : DM (-) HT (-)

RP sos : Pasien suka makan makanan yang pedas

Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak sakit ringan

TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 84x/m ;RR: 22 x/m ; t:36,5 c;

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Extremitas : udem (-⁄-)/(-⁄-) akral dingin (-⁄-)/(-⁄-)CRT <2dtk

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anda mungkin juga menyukai