Borang Anak

1.
Tanggal pelayanan : Senin 17 Maret 2021
Kode Kegiatan: Medik

Unit pelayanan: Puskesmas/Poli
Pendamping : dr. Iman Taufik
Kategori Pasien : Anak
Kategori kasus : Non Covid
Jenis Kelamin : perempuan
Data Dasar : Identitas :
An. AS
Usia : 27 bulan
BB : 10 Kg
No RM : 02003256
Ringkasan penyakit :
 Anamnesa :
Keluhan Utama : Demam
RPS : Pasien datang dengan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam seperti “nggregesi” dan bisa turun dengan obat
namun naik kembali. Pasien juga ada keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk berdahak namun pasien sulit
mengeluarkan dahak sehingga pasien muntah berisikan lendir. Pasien juga pilek sejak 1 hari yang lalu
RPD : DM (-), HT(-), Asma (-), Alergi (-), Sakit jantung (-)
RPK : DM (-) , HT (-) , Asma (-), Alergi (-).

RPO : Pasien sudah mengkonsumsi Parasetamol
Riwayat Sosial Ekonomi : -
Kontak : terdapat saudara 1 rumah yang mengalami gejala batuk pilek yang serupa
 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :
- RR: 25x/menit
- HR : 88x/menit
- Suhu : 37°C
- TD : 100/70 mmhg
Status Generalis :
•Kepala : normo cephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis teraba.
- Perkusi :
batas atas kiri ICS II LPS sinistra,
batas ataskanan ICS II LPS dekstra,
batas bawah kiri ICS V LMC sinistra,
batas bawahkanan ICS IV LPS dextra.
- Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltic kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
 Extremitas :
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
Status Lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis : Common cold (ISPA)
Penatalaksanaan :
 Non Farmakologi :
- Atur pola makan dan minum yang banyak dan hindari minum yang dingin/ es
- Hindari stress dan istirahat yang cukup
- Kontrol apabila obat habis
- Apabila demam tidak bisa turun dengan obat, anak tidak mau makan dan minum, anak tampak lemas dan tidak
bisa kencing segera dibawa ke IGD RS terdekat.
 Farmakologi :
- GG 1/4 tab
CTM 1/4 tab
Vit C 1/2 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
- Parasetamol syr 3 dd cth I
Tindakan medis : -
2. Tanggal pelayanan : Senin 17 Maret 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki
An. AA
Usia : 4 tahun
BB : 15 Kg
No RM : 03002901
 Anamnesa :
RPS : Pasien datang dengan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dapat turun dengan diberi parasetamol. Pasien
terdapat sariawan di bibir. Tidak ada nyeri tenggorokan. Tidak ada batuk. Tidak ada pilek. Nafsu makan sedikit
menurun karena sariawan tersebut. Minum masih mau. BAB dan BAK dalam batas normal

RPO : Pasien sudah mengkonsumsi Parasetamol
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien saat ini berusia 4 tahun dan sudah masuk ke TK.
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 22x/menit
- HR : 88x/menit
- Suhu : 37.9°C
- TD : 105/70 mmhg
Status Generalis :
 Jantung
- Perkusi :
batas atas kanan ICS II LPS dekstra,
batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis di bibir: tampak ulkus berwarna putih dengan tepi kemerahan, berukuran diameter 3 mm.
Diagnosis : Stomatitis
Penatalaksanaan :
- Atur pola makan dan minum yang banyak. Diutamakan makan makanan yang banyak mengandung vitamin C
seperti buah-buahan dan sayuran.
- Hindari stress dan istirahat yang cukup.
 Farmakologi :
Cetirizine 1/3 tab
Vit C 1/2 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
- Parasetamol syr 3 dd cth 1 1/2
Tindakan medis : -

An. AS
Usia : 11 bulan
BB : 7,5 Kg
No RM : 02004671
 Anamnesa :
RPS : Pasien datang dengan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dapat turun dengan diberi parasetamol. Setelah
demam, pasien muncul plentingan di kaki dan tangan. Plentingan tersebut berisi air dan apabila pecah akan menyebar
sehingga jumlah plentingan menjadi lebih banyak. Sejak muncul plentingan tersebut anak menjadi lebih rewel.Tidak
ada batuk, pilek maupun sariawan. Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Pasien menjadi sulit makan, namun
minum ASI masih mau. BAB dan BAK dalam batas normal

RPO : Pasien sudah mengkonsumsi Parasetamol syr
Riwayat Sosial Ekonomi : -
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 25x/menit
- HR : 90x/menit
- Suhu : 37°C
- TD : 90/60 mmhg
Status Generalis :

 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis di tangan dan kaki: tampak multiple vesikel berdiameter 1-2 mm, terdapat ruam kemerahan.
Tidak ada pus. Tidak ada krusta.
Diagnosis : HFMD dd Dermatitis
Penatalaksanaan :
- Tetap diusahakan untuk makan dan minum. Terutama minum ASI yang banyak.
- Menjelaskan bahwa kemungkinan penyebabnya adalah virus yang merupakan self limiting disease sehingga
akan diberikan obat sesuai dengan gejala
 Farmakologi :
Cetirizine 1/4 tab
Dexametason 1/4 tab
Vit C 1/3 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
- Parasetamol syr 3 dd cth 1/2
- Hidrokortison salep
Tindakan medis : -

Jenis Kelamin : perempuan
An. AD
Usia : 13 Tahun
BB : 57 Kg
TB : 160 cm
No RM : 3100345
Pekerjaan : Pelajar
 Anamnesa :
Keluhan Utama : Gatal
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 3 hari yang lalu. Gatal dirasakan di tangan sebelah kanan. Gatal
dirasakan hilang timbul terutama pada malam hari. Menurut pasien awalnya seperti kemerahan kecil lalu semakin
melebar. Tangan terasa kering dan sangat gatal. Pasien menyangkal ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
RPD : DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi (-), Sakit jantung (-)

RPO : Pasien memberikan bedak pada area yang gatal.
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah pelajar, saat ini duduk di bangku SMP.
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 87x/menit
- Suhu : 36°C
- TD : 114/79 mmhg
Status Generalis :

 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis di tangan kanan: tampak ruam berwarna kemerahan. Terdapat krusta.
Diagnosis : Urtikaria
Penatalaksanaan :
- Atur pola makan, minum yang banyak. Hindari hal yang diduga menjadi penyebab gatal timbul.
- Usahakan tetap beraktivitas/ berolahraga minimal 3-5x per minggu selama 30 menit.
- Ganti sabun mandi dengan sabun bayi untuk meningkatkan kelembaban tangan atau bisa dengan diberi
handboy atau minyak zaitun.
- Kontrol ketika obat habis
- Apabila gatal semakin meluas keseluruh tubuh, disertai bengkak di mata, bibir dan keluhan sesak segera berobat
ke IGD RS terdekat.
 Farmakologi :
- Cetirizine 1x 10 mg
- Hidrokortison salep
Tindakan medis : -

An. WT
Usia : 9 tahun
BB : 32 Kg
No RM : 03000288
 Anamnesa :
Keluhan Utama : batuk dan pilek
RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 1 hari. Batuk berdahak dan pasien kesulitan mengeluarkan
dahak. Ingus pilek pasien berwarna putih jernih. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri tenggorokan dan
demam. Demam sudah sejak 1 hari juga. Diberi parasetamol turun namun naik kembali. Makan dan minum dalam
batas normal. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : DM (-), HT(-), Asma (+), Alergi (-), Sakit jantung (-)
RPK : DM (-) , HT (+) Ibu pasien , Asma (-), Alergi (-).

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien saat ini kelas 3 SD dan keadaan sekolah masih online dikarenakan pandemi covid
Kontak : Tidak ada tempat sekitar atau keluarga satu rumah dengan keluhan serupa

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 90x/menit
- Suhu : 36.5°C
- TD : 100/70 mmhg
Status Generalis :

 Tenggorokan: tidak ada hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil maupun detritus.
 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis: -
Penatalaksanaan :
- Apabila demam tidak bisa turun dengan obat, anak tidak mau makan dan minum, anak tampak lemas dan
tidak bisa kencing segera dibawa ke IGD RS terdekat.
 Farmakologi :
- GG 3/4 tab
CTM 3/4 tab
Dexametason ¾ tab
Vit C 1 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
- Parasetamol tab 3 x 500 mg
Tindakan medis : -
6. Tanggal pelayanan : Senin 18 Mei 2021

Jenis Kelamin : Perempuan
Data Dasar :
Identitas :
Tn. NA
Usia : 9 Tahun
BB : 30 Kg
No RM : 03004951
Pekerjaan : Pelajar
 Anamnesa :
Keluhan Utama : gatal
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal di kaki dan tangan. Awalnya keluhan gatal hanya di mata kaki sebelah kanan
yaitu 1 minggu yang lalu. Pasien berobat, lalu mendapatkan obat nisagon. Keluhan lalu menyebar ke seluruh kaki
kanan dan juga ke tangan. Riwayat bermain disawah disangkal. Makan dan minum masih mau. BAB dan BAK dalam
batas normal.

RPO : Pasien dapat obat nisagon salep
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang pelajar
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 80x/menit
- Suhu : 36°C
- TD : 110/70 mmhg
Status Generalis :
 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-) suara nafas vesikuler
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis Tangan dan Kaki: multiple plak eritematus, krusta (+), pus(-)
Diagnosis : suspek Tinea Cruris
Penatalaksanaan :
- Atur pola makan. Perbanyak minum air putih. Perbanyak makan sayur dan buah.
- Melakukan olahraga yang rutin 3-5x per minggu durasi minimal 30 menit.
- Kontrol ketika obat habis.
- Menjelaskan bahwa kemungkinan gatal disebabkan oleh jamur dan pengobatan membutuhkan jangka waktu
lama.
 Farmakologi :
- Loratadin 1x10mg
- Ketokonazole 1x200mg
- Ketokonazole salep
Tindakan medis : -

Data Dasar :
Identitas :
An. LNK
Usia : 6 Tahun
BB : 20 Kg
No RM : 07000001
Pekerjaan : Pelajar
 Anamnesa :
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan gatal di sela-sela jari tangan dan kaki.
Menurut pasien gatal terutama dirasakan di malam hari. Pasien sering tidur 1 kamar dengan kakaknya. Kakak pasien
baru saja pulang dari Pondok untuk mengikuti kegiatan pencak silat. Kakak pasien memiliki keluhan yang serupa.

RPO : Pasien dapat salep dari dokter namun lupa namanya
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 80x/menit
- Suhu : 36°C
- TD : 110/70 mmhg
Status Generalis :

 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis sela-sela jari Tangan dan Kaki: multiple vesikel berwarna kemarahan, krusta (-), pus(-)
Diagnosis : Scabies
Penatalaksanaan :
- Menjelaskan bahwa merupakan penyakit yang dapat menular maka sebaiknya menggunakan handuk, sprei
bantal sendiri/ tidak bercampur.
- Semua barang yang sudah kontak dengan pasien (sprei, handuk, baju) sebaiknya direndam dalam air panas
selama 30 menit setelah itu dicuci.
- Untuk kasur/ tempat tidur jika bisa dijemur dibawah sinar matahari min 30 menit.
- Penggunaan obat yaitu dioleskan ke seluruh tubuh mulai dari belakang telinga sampai ke ujung kaki, dibiarkan
selama 8-10 jam baru dibilas.
- Kontrol 1 minggu lagi untuk melihat kondisi apakah perlu di berikan pengobatan lagi.
 Farmakologi :
- Permethrin 5%
- Loratadin 1x1/2 tab
Tindakan medis : -

Data Dasar :
Identitas :
An. QEA
Usia : 10 Tahun
BB : 23 Kg
No RM : 31001368
Pekerjaan : Pelajar
 Anamnesa :
RPS : Pasien datang dengan keluhan luka di lutut. Luka sejak 1 hari yang lalu. Pasien sedang bermain kejar-kejaran
bersama temannya. Lalu terjatuh ke depan dan ada luka di lutut kanan dan kiri. Ibu pasien membersihkan luka dengan
air mengalir dan betadin.

RPO : Betadin
Kontak : Tidak ada

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 80x/menit
- Suhu : 36°C
- TD : 110/70 mmhg
Status Generalis :

 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis lutut kanan dan kiri: ekskoriasi, krusta (-), pus(-)
Diagnosis : Vulnus Abrasion
Penatalaksanaan :
- Kontrol apabila obat habis dan masih ada keluhan
 Farmakologi :
- Amoxicillin 3x500mg
- Asam Mefenamat 3x500mg
Tindakan medis : -

An. YFN
Usia : 1 tahun
BB :8,3 Kg
No RM : 03900037
 Anamnesa :
dahak. Ingus pilek pasien berwarna putih jernih. Keluhan nyeri tenggorokan disangkal. Demam sudah sejak 1 hari juga.
Diberi parasetamol turun namun naik kembali. Makan dan minum dalam batas normal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPK : DM (-) , HT (-), Asma (-), Alergi (-).

Riwayat Sosial Ekonomi : pasien belum bersekolah, sehari-hari dirumah bersama ibunya

Tanda Vital :
- RR: 20x/menit
- HR : 90x/menit
- Suhu : 36.5°C
- TD : 100/70 mmhg
Status Generalis :

 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis: -
Penatalaksanaan :
 Farmakologi :
- GG 1/4 tab
Cetirizine 1/4 tab
Salbutamol 1/4 tab
Vit C 1/4 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
- Parasetamol tab 3xcth 1
Tindakan medis : -

An. RVO
Usia : 7 bulan
BB : 6,8 Kg
No RM : 03000288
 Anamnesa :
dahak. Ingus pilek pasien berwarna putih jernih. Keluhan nyeri tenggorokan disangkal. Keluhan demam disangkal.
Makan dan minum dalam batas normal. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPK : DM (-) , HT (-), Asma (-), Alergi (-).

RPO : belum diberi obat
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien dirumah di asuh oleh ibunya

Tanda Vital :
- RR: 22x/menit
- HR : 90x/menit
- Suhu : 36.5°C
- TD : 90/60 mmhg
Status Generalis :
 Jantung
- Perkusi :
 Paru
Perkusi : Sonor.
•Abdomen
 Extremitas :
Status Lokalis: -
Penatalaksanaan :
- Perbanyak konsumsi ASI.
 Farmakologi :
- Cetirizine 1/5 tab
GG 1/5 tab
Salbutamol 1/5 tab
Vit C 1/4 tab
mf pulv dtd No X
3 dd pulv 1
Tindakan medis : -

Borang Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tanggal pelayanan : Senin 17 Maret 2021

Kode Kegiatan: Medik

RPK : DM (-) , HT (-) , Asma (-), Alergi (-).

Kesadaran : Compos Mentis

•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)

•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.

Auskultasi : peristaltic kesan normal.

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Kode Kegiatan: Medik

RPK : DM (-) , HT (-) , Asma (-), Alergi (-).

Kesadaran : Compos Mentis

•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)

•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.

Auskultasi : peristaltic kesan normal.

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Kode Kegiatan: Medik

RPK : DM (-) , HT (-) , Asma (-), Alergi (-).

Kesadaran : Compos Mentis

•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)

•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.

Auskultasi : peristaltic kesan normal.

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Kode Kegiatan: Medik

RPK : DM (-) , HT (-) , Asma (-), Alergi (-).

Kesadaran : Compos Mentis

•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.

Auskultasi : peristaltic kesan normal.

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Kode Kegiatan: Medik

RPK : DM (-) , HT (+) Ibu pasien , Asma (-), Alergi (-).

Kesadaran : Compos Mentis

•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)

•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri.

Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.