Borang Jiwa

Kasus 1
Tanggal 09 Maret 2020

Kode Kegiatan Medik
(Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan
Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)
Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM) Poli
Pendamping dr. Moch. Hasrun
Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa
Jenis Kelamin Laki-Laki
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. H; 29tahun; 160cm; 55kg
Diagnosis Insomnia
Tindakan Medis Psikoterapi
Data Penatalaksanaan Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dialami sejak 3
minggu terakhir. Setiap malam pasien selalu kesulitan untuk
memulai tidur, pasien baru bisa tertidur menjelang subuh,
keluhan ini dirasakan sangat mengganggu hingga
memengaruhi aktifitas sehari-hari. Pasien menyangkal
adanya pikiran yang mengganggu sebelum tidur, 3 minggu
terakhir pasien selalu lembur di kantor. Keluhan seperti ini
baru pertama kali dialami.
O: TD : 110/80 mmhg, N: 89x/menit, P: 24x/menit, S: 38 C
Status mentalis:
Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri baik
Psikomotor: normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
Kesadaran: compos mentis
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping
Kasus 2
Kode Kegiatan Medik
Jenis Kelamin Perempuan
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. K; 37 th; 150 cm; 45 kg

Diagnosis Depresi
Data Penatalaksanaan Clozapine 25 mg/24 jam/oral
Sertraline 25 mg/24 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Pasien datang diantar dengan keluarganya dengan keluhan
sering termenung, dialami sejak 2 bulan terakhir. Pasien
tampak murung, kadang menangis sendiri, dirumah pasien
lebih banyak diam, tidak bersemangat. Pasien selalu teringat
peristiwa ketika bertengkar dengan kakaknya hingga pasien
harus meninggalkan rumah.
O: TD: 110/70mmHg, N: 78x/i, P: 20x/i, S: 36,6◦C
Status mentalis:
Penampilan: wanita, sesuai usia, perawatan diri cukup
Psikomotor: hipoaktif
Mood: disforik
Afek: hipotimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kasus 3

Kode Kegiatan Medik
Jenis Kelamin Lansia
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. L; 66 th; 57 kg; 152cm

Diagnosis Gangguan somatoform
Tindakan Medis
Data Penatalaksanaan Sertraline 25 mg/24 jam/oral
Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan sering nyeri dada, yang
sudah dialami sejak 3 bulan terakhir. Keluhan bertambah
berat bila pasien terlalu banyak bekerja. Keluhan ini disertai
dengan nyeri ulu hati, dan nyeri kepala. Pasien sudah berobat
dan mendapat terapi dari beberapa dokter, tapi tidak ada
perbaikan. Hasil pemeriksaan dokter semuanya normal.
O: TD: 110/70 mmhg, N: 82x/menit, P: 20x/menit, S: 36,5 C
Status mentalis:
Penampilan: wanita, sesuai usia, perawatan diri cukup
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kasus 4

Kode Kegiatan Medik
Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Anak
Jenis Kelamin Laki-laki
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) An. R/16 tahun/42 kg

Diagnosis Agorafobia + Gangguan panik
Tindakan Medis Desensitasi

Data Penatalaksanaan Sertraline 25 mg/12 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Seorang anak laki-laki usia 16 tahun diantar oleh orang
tuanya karena tidak mau sekolah. Alasan pasien tidak mau
sekolah karena pasien selalu merasa tertekan bila berada di
tempat ramai, seperti sekolah ataupun lingkungan sekitar
rumah. Pasien merasa takut bila berada di keramaian,
meskipun bersama orang tuanya. Keluhan ini dirasakan sejak
pasien SMP. Selama ini pasien lebih sering menghabiskan
waktu di rumah.
O: TD: 100/70 mmHg, N: 90x/menit, P: 20x/menit, S: 36,8 C
Status mentalis:
Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kasus 5

Kode Kegiatan Medik
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. Y; 57 tahun; 62 kg; 151cm

Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh
Tindakan Medis Cognitive Behavior Therapy
RIngkasan Penyakit S: Seorang wanita datang dengan keluhan sering berdebar-
debar, disertai keringat dingin dan perasaan tidak enak.
Keluhan ini dirasakan 3 bulan terakhir, sejak pasien
menonton berita penculikan di televisi. Pasien selalu merasa
cemas terhadap hal-hal yang ada disekitarnya, takut akan
terjadi hal buruk terhadap anaknya yang bersekolah diluar
kota. Keluhan ini membuat pasien sulit tidur dan terjaga
hingga subuh.
Status mentalis:
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kasus 6
Kode Kegiatan Medik
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. H; 22 Tahun; 68 kg; 157 cm
Diagnosis Skizofrenia Paranoid
Tindakan Medis
Data Penatalaksanaan Haloperidol 5 mg/ ½ tab/8 jam/oral
Trihexyphenidyl 2 mg/8 jam/oral
Chlorpromazine 25 mg/24 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Seorang wanita usia 22 tahun, diantar keluarganya karena
mengamuk dirumah. Pasien tiba-tiba mengamuk dan
menyerang keluarganya. Kejadian ini sudah sering terjadi
sehingga pasien dipasung oleh keluarganya. Sehari-hari
pasien sering termenung dan berbicara sendiri, bila diajak
berbicara, pasien tidak merespon. Pasien sering menyanyi
sendiri dan bercerita bila sering melihat ada orang yang
selalu mengikutinya. Kondisi pasien sudah dialami sejak 3
tahun lalu, pasien mulai sering diam sejak ibunya meninggal
dunia.
O: TD: 100/70 mmHg; N: 78x/menit, P: 19x/menit, S: 36,4 C
Status mentalis:
Penampilan: perempuan, sesuai usia, perawatan diri kurang
Psikomotor: hiperaktif
Sikap terhadap pemeriksa: nonkooperatif
Mood: euforik
Afek: tumpul
Keserasian: tidak serasi
Pembicaraan: ridak menyambung, intonasi tidak jelas
Persepsi: halusinasi visual
Pikiran:
- Bentuk: tidak realistis
- Isi: waham paranoid
- Arus: tidak jelas
Daya ingat: Buruk
Tilikan: 1
Kasus 7
Kode Kegiatan Medik
Jenis Kelamin Laki – laki
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. M; 85 th; 53 kg; 170cm

Diagnosis Demensia
Tindakan Medis
Data Penatalaksanaan IVFD RL + Sohobion 28 tpm
Donepezil 5 mg/24 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Pasien laki-laki usia 85 tahun, diantar oleh keluarganya
dengan keluhan lemas yang dialami sejak 1 bulan terakhir.
Selama ini pasien malas makan karena selalu merasa gelisah
bila dirumah. Keluarga pasien sering mendapati pasien keluar
rumah dan tersesat karena lupa jalan pulang. Serta kadang
berbicara tidak nyambung. Keluhan ini disertai dengan pasien
yang kesulitan mengingat anak dan cucu pasien. Tapi ketika
bercerita tentang masa mudanya, pasien dapat mengingat
dengan detail. Riwayat penyakit terdahulu disangkal.
Riawayat trauma disangkal.
Status mentalis:
Sikap terhadap pemeriksa: nonkooperatif
Mood: eutimia
Afek: biasa
Keserasian: serasi
Pembicaraan: kadang menyambung, intonasi tidak jelas
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: biasa
- Isi: sesuai
- Arus: jelas
Daya ingat: Buruk
Tilikan: 1
Kasus 8
Kode Kegiatan Medik
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. E ; 69th; 171cm; 67kg
Diagnosis Insomnia

RIngkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dialami sejak 3
minggu. Setiap malam pasien selalu terbangun ketika telah
tertidur 1 hingga 2 jam, tetapi dapat tertidur kembali.
Keadaan ini bisa terjadi beberapa kali setiap malam. Pasien
tidak kesulitan memulai tidur. Pasien menyangkal adanya
mimpi buruk atau pikiran yang mengganggu yang membuat
pasien terbangun. Keluhan seperti ini baru pertama kali
dialami.
O: TD: 120/80 mmHg, N: 89x/menit; P: 24x/menit; S: 38 C
Status mentalis:
Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri baik
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kasus 9
Kode Kegiatan Medik
Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. B; 29 tahun; 56 kg; 150 cm

Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh
Tindakan Medis Cognitive Behavior Therapy

RIngkasan Penyakit S: Seorang wanita datang dengan keluhan lemas, dialami
sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan perasaan
berdebar-debar yang disertai keringat berlebih. Keluhan ini
dirasakan 2 bulan terakhir, utamanya sejak pasien
mendengar cerita tetangganya yang kemalingan. Pasien
selalu merasa gelisah ketika berada dirumah, karena takut
kemalingan. Pasien selalu membayangkan pencuri masuk
kerumahnya dan mengambil barang-barangnya serta
menyakiti keluarganya. Keluhan ini bertambah buruk bila
pasien mendengar suara ribut dari luar rumah saat tengah
malam, hingga membuat pasien terkadang sulit tidur.
O: TD: 110/80 mmHg; N: 90x/menit; P: 22x/menit; S: 36,7 C
Status mentalis:
Penampilan: perempuan, sesuai usia, perawatan diri cukup
Mood: biasa
Afek: eutimik
Keserasian: serasi
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: realistis
- Isi: -
- Arus: -
Daya ingat: Baik
Tilikan: 6
Kaasus 10
Kode Kegiatan Medik
(Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana
n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. W; 40 th; 168 cm; 59 kg
Diagnosis Skizofrenia
Data Penatalaksanaan Trihexyphenidil 2 mg/12 jam/oral
Chlorpromazine 12,5 mg/24 jam/oral
Haloperidol 5 mg/8 jam/oral
RIngkasan Penyakit S: Pasien datang diantar keluarganya untuk kontrol.
Pasien mengeluhkan bahwa semua orang tidak ada
yang percaya kalau manusia hidup harus beribadah
pada tuhan. Menurut keluarga, keadaan pasien sudah
berlangsung sejak lama, pasien sering marah-marah
bila melihat orang yang tidak sholat. Pasien percaya
bahwa dia adalah nabi yang diberikan wahyu oleh
tuhan untuk menyampaikan pesan. Terkadang pasien
banyak berbicara dan bila tidak digubris pasien akan
mengamuk. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
pegawai swalayan.
O: TD: 100/70mmHg, N: 76x/i, P: 20x/i, S: 36,6◦C
Status mentalis:
Psikomotor: hiperaktif
Mood: euforik
Afek: hipertimik
Keserasian: serasi
Pembicaraan: tidak menyambung, intonasi jelas
Persepsi: tidak ada
Pikiran:
- Bentuk: tidak realistis
- Isi: waham kebesaran
- Arus: tidak sesuai
Daya ingat: Baik
Tilikan: 3

Borang Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus 1

Tanggal 09 Maret 2020

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Laki-Laki

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. H; 29tahun; 160cm; 55kg

Tindakan Medis Psikoterapi

Data Penatalaksanaan Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Perempuan

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. K; 37 th; 150 cm; 45 kg

Tanggal 10 Maret 2020

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Lansia

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. L; 66 th; 57 kg; 152cm

Tanggal 11 Maret 2020

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Anak

Jenis Kelamin Laki-laki

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) An. R/16 tahun/42 kg

Tindakan Medis Desensitasi

Tanggal 11 Maret 2020

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. Y; 57 tahun; 62 kg; 151cm

Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Perempuan

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. H; 22 Tahun; 68 kg; 157 cm

Diagnosis Skizofrenia Paranoid

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Laki – laki

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. M; 85 th; 53 kg; 170cm

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Laki-Laki

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. E ; 69th; 171cm; 67kg

Tindakan Medis Psikoterapi

Data Penatalaksanaan Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

Pendamping dr. Moch. Hasrun

Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Dewasa

Jenis Kelamin Perempuan

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Ny. B; 29 tahun; 56 kg; 150 cm

Tindakan Medis Cognitive Behavior Therapy

Data Penatalaksanaan Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping

Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM) Poli

Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Tn. W; 40 th; 168 cm; 59 kg

Anda mungkin juga menyukai