Borang Puskesmas (target 80 kasus)

Nama; JK; RM;

No. Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi
Umur; BB; TB
1 10 maei 2021I Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Wound Toilet dengan Nacl
Tn. KL/ 42 thn/ utara 1 setelah mengalami kecelakaan. Keadaan Umum : baik 0,9 % dan betadine.
laki-laki/65 kg/ Pasien mengalami kecelakaan saat Kesadaran: komposmentis - Luka ditutup salep
165 cm mengendarai sepeda motor. Pasien Tekanan Darah: 120/80 antibiotik dan kassa kering
mengalami luka robek pada kaki kanan Nadi: 75 kali/menit serta hipafix
Dx : Vulnus dan luka lecet pada kaki kiri. Tidak ada RR: 20 kali/menit - Obat pulang : paracetamol
appertum regio nyeri pada daerah lain. Pusing, mual, Tax: 36,5oC 3x500 mg (po), serta
cruris dextra, muntah disangkal. amoksisilin tablet 3x500 mg
vulnus Status General (po)
excoriatum Riw alergi obat : tidak ada Kepala : Dalam Batas Normal - KIE untuk konsumsi obat
cruris sinistra Riw penyakit dahulu : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik antibiotik sampai habis,
Riw penyakit keluarga : tidak ada (-/-) menghindari luka terkena
Riw lingkungan dan sosial : kebiasaan THT : Dalam Batas Normal air, kontrol 3 hari lagi untuk
merokok dan minum alkohol disangkal Mukosa bibir : lembab, sianosis (-) evaluasi luka
pasien. Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis
Regio Cruris Dextra : luka terbuka, ukuran 4x1 cm, batas
tegas, darah (+), kotor (+) nyeri (+),krepitasi (-),
deformitas (-), ROM Dbn
 Regio Cruris Sinistra : Luka lecet ukurat 5x3 cm batas
tidak tegas, darah (+), Kotor (+) nyeri (+), krepitasi (-),
deformitas (-), ROM Dbn

2. 10 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present

Ny. K A/ 49 thn/ utara 1 di antar oleh keluarga. Pasien Keadaan Umum : baik • Obat Pulang natrium
Perempuan/55 mengalami nyeri dari paha hingga betis Kesadaran: komposmentis diclofenak 1x50mg (PO)
kg/ 150 cm terutama saat aktivitas kurang lebih 2 Tekanan Darah: 110/70 jika nyeri
minggu. Saat kejadian pasien sedang Nadi: 80 kali/menit KIE obat hanya diminum jika nyeri
Dx : LBP dd bekerja. Nyeri sering hilang timbul RR: 16 kali/menit kurangi aktivitas fisik yang berat
radikulopati Terkadang nyeri terasa seperti Tax: 36,5oC
berkedut. Riwayat trauma disangkal.
Status General
Riw alergi obat : tidak ada Kepala : Dalam Batas Normal
Riw penyakit dahulu : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Riw penyakit keluarga : tidak ada (-/-)
Riw lingkungan dan sosial : Pasien THT : Dalam Batas Normal
bekerja sebagai buruh. Mukosa bibir : lembab, sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB(-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis
Regio cruris sinistra : Nyeri Tekan (-) Kernig sign (+)
Laseque (-) Patrick (-) Kontra Patrick (-)
3. 12 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Keadaan Umum : baik Obat pulang : paracetamol 3x500
Ny. P/56 thn/ P/ utara 1 dengan keluhan betis kaki kiri Kesadaran: komposmentis mg (po), serta amoksisilin tablet
Dx/ Selulitis nyeri sejak 3 hari. Kaki memerah, nyeri Tekanan Darah: 120/80 3x500 mg (po)
cruris sinistra dan panas. Tidak ada riwayat trauma Nadi: 80 kali/menit KIE untuk konsumsi obat antibiotik
maupun luka sebelumnya, kaki tidak RR: 16 kali/menit sampai habis, menjaga kebersihan
terasa gatal. Pasien juga mengalami Tax: 37,5oC tubuh,
demam sejak 2 hari.
Riw alergi obat : tidak ada Status General
Riw penyakit dahulu : tidak ada Kepala : Dalam batas normal
Riw penyakit keluarga : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
THT : Dalam Batas Normal
Mukosa bibir : lembab, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis
Regio cruris sinistra : makula eritema batas tidak tegas,
nyeri tekan (+), Panas (+), Luka (-)

4 12 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar
TN. LM utara 1 dengan keluhan telinga kanan
/ 20 thn/ L/ 60 nyeri dan berdengung sejak 3 hari.
kg/ 165 cm Telinga kiri TAK, tidak ada batuk pilek
sebelumnya, pendengaran telinga
Otitis Eksterna kanan dan kiri masih normal. Riwayat
sirkumkripta AD sebelumnya korek-korek telinga.
Keadaan Umum : baik - Paracetamol 3x500 mg (po)
Kesadaran: kompos mentis - Amoxicillin 3x500 mg (po)
Tekanan darah 130/80 mmHg - KIE jangan korek-korek teinga
Nadi 80 x per menit dan menjaga kebersihan
Tax: 37,8oC telinga. Kontrol 3 hari
Meningeal sign (-)
 Status General
Kepala : dalam batas normal
Riwayat alergi obat : tidak ada THT :
Riwayat penyakit dahulu : keluhan Kavum nasi : konka (+) dalam batas normal, darah (-),
srupa (-), HT (-), DM (-), stroke (-), secret (-), masa (-)
jantung (-) Faring : dalam batas normal
Riwayat penyakit keluarga : keluhan Telinga: Furunkel MAE Aurikula Dekstra, Aurikula
srupa (-), HT (-), DM (-), stroke (-), sinistra DBN
jantung (-) Leher : kaku kuduk (-), masa (-)
Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien Thorak :
sering korek-korek telinga. Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo :ves +/+, rhonki -/-, wheeing -/-
Abdomen : BU (+) N, distensi (-)
Ekstrimitas : hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-

Status lokalis :
Aurikula Dekstra : MAE Hiperemi (+), Furunkel (+),
Serumen (-), MT Dbn.
Aurikula Sinistra: Dbn
5 12 mei 2021/Tn. Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Domperidone 1x1 sebelum
BY / 20 thn/ L utara 1. Pasien mengeluhkan nyeri ulu Keadaan Umum : baik makan
/50 kg/ 130 cm hati, mual dan muntah sejak 2 hari. Kesadaran : komposmentis - Omeprazole 2x20 mg 30
Dx : Dispepsia Sebelumnya pasien makan pedas. TD : 120/80 mmHg menit sebelum makan
Keluhan lain yang juga dialami pasien Nadi : 80 x/menit - KIE makan teratur, jangan
yaitu perut kembung. Keluhan demam, Suhu : 36,8 C makan makanan pedas dan
sakit kepala dan batuk disangkal. BAB: Status General asam, jangan minum teh
Konsistensi lembek, warna kuning, Kepala : Dalam batas normal dan kopi.
riwayat BAB hitam tidak ada. BAK: Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
lancar, warna kuning. Nyeri saat (-/-),
berkemih tidak ada. Pasien saat ini THT : Dalam batas normal.
mengalami penurunan nafsu makan. Mukosa bibir : lembab, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Riwayat alergi obat : tidak ada Thorax : simetris, retraksi (-)
 Riwayat penyakit dahulu : keluhan Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
srupa (-), HT (-), DM (-), stroke (-), Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
jantung (-) /-), wheezing (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : keluhan Abdomen : Distensi (+), bising usus (+) normal,
srupa (-), HT (-), DM (-), stroke (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
jantung (-) Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)
Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien
suka makan-makan pedas.
6 12 mei Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present -Zink 1x20 mg
2021/TN. AMP/ utara 1 dengan keluhan diare. Diare Keadaan Umum : baik -Oralit 200 cc per BAB atau muntah
30 tahun/ L / sudah 2 hari 4-5 x sehari jumlah sedikit- Kesadaran: komposmentis domperidone 2x10 mg A.C
65kg sedikit. Lendir(-) dan darah (-). Mual TD: 110/80 mmHg -KIE : istirahat, makan minum
(+), Muntah (+), Demam (+). Makan, Nadi: 100 kali/menit sedikit tapi sering minum tablet
Dx: GEA minum (+) baik. BAB terakhir 1 jam RR: 20 kali/menit zinc 10 hari
sebelum ke puskesmas. Tax: 36,2 C

Riwayat Alergi : - Status General

RPD : - Kepala : Normocepali
RPK : - Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
Riwayat sosial : - (-/-), kotoran (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-),
Mata cowong (-), konjungtiva palpebra hiperemis (-/-),
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Nyeri tekan (+) nyeri ketok (-) bising
usus (+)meningkat, turgor kulit kembali cepat. hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-)
7 13 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Natrium diclofenak
Ny NK / 60 utara 1. Pasien datang dengan keluhan Keadaan Umum : baik 2x50mg P.C
tahun / P nyeri pada kedua lutut pada pagi hari Kesadaran: komposmentis - Metilprednison 2x4mg p.c
saat baru bangun dan makin nyeri saat TD: 130/90 mmHg - Vitamin B Complex 1 x
Dx: OA Genu digerakkan sejak 1 minggu. Keluhan Nadi: 88 kali/menit 50mg
sudah terjadi cukup lama, namun RR: 22 kali/menit - KIE : jangan angkat-angkat
akhir-akhir ini memberat. Tax: 36,5 C berat, turunkan berat
badan, olahraga non
RPD: Riwayat menderita keluhan yang Status General weight bearing renang.
sama ada sejak 1 tahun yang lalu. Kepala : Dalam batas normal
Riwayat pengobatan: Pasien sering Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
minum obat-obatan d warung untuk (-/-)
menghilangkan nyeri Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
RPK: Tidak ada keluhan yang sama di Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
dalam keluarga tidak ada. Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat sosial : Pasien sering angkat- Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
angkat berat. Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis :
Genu Dekstra et Sinistra : Hiperemi (-), Deformitas (-),
Edema (-), Hangat (-), Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-), ROM
terbatas (+)
8 13 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Paracetamol 3 x 500mg
Tn.WS/ 30 utara 1 dengan keluhan nyeri kepala - Vitamin B Complex 1 x
tahun/L sejak 1 hari. Nyeri kepala terasa terus Keadaan Umum : baik 50mg
menerus, di seluruh kepala berdenyut Kesadaran: komposmentis - KIE : Nyeri kepala bisa
Dx : Tension yang menjalar hingga ke bahu. Pasien TD: 120/80 mmHg terjadi karena kelelahan,
Type Headache tidak ada melihat kilatan-kilatan Nadi: 75 kali/menit istirahat yang cukup dan
RR: 20 kali/menit makan teratur.
 cahaya sebelumnya.Tidak ada mual, Tax: 36,5 C
muntah.

RPD: pasien kadang sakit kepala bila Status General

kelelahan. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Riwayat pengobatan : pasien belum THT: kesan tenang
sempat minum obat. Mukosa bibir: lembab, sianosis (-)
RPK: tidak ada Leher: pembesaran KGB (-)
RPS: Riwayat merokok (-), alkohol (-), Thorax: simetris, retraksi (-)
pasien bekerja di depan komputer Cor: S1 S2 normal, regular, murmur (-)
kurang lebih 8 jam dalam sehari Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal
Ekstrimitas : akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-,
9 13 mei 2021/ Tn Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Paracetamol 3x500 mg
W G/37 tahun/ utara 1 mengeluhkan mual-mual tapi Keadaan Umum : baik - Antasida 3x500 mg 30
L tidak sampai muntah. Nyeri ulu hati Kesadaran : komposmentis menit sebelum makan
dirasakan menjalar ke tenggorokan, TD : 110/80 mmHg - Omeprazole 2x20 mg 30
Dx: GERD nyeri berkurang bila makan. Pasien Nadi : 80 x/menit menit sebelum makan
merasakan cepat kenyang bila makan Suhu : 36,8 C - KIE : makan teratur sedikit tapi
dan sering bersendawa. Keluhan sering, jangan makan makanan
demam, sakit kepala dan batuk Status General pedas dan asam, jangan minum
disangkal. BAB dan BAK dalam batas Kepala : Dalam batas normal teh dan kopi,
normal. Pasien saat ini mengalami Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
penurunan nafsu makan. (-/-),
THT : Dalam batas normal.
Riwayat alergi obat : tidak ada Mukosa bibir : Lembab, sianosis (-)
Riwayat penyakit dahulu : Pasien sering Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
mengalami keluan seperti ini Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
sering telat makan. /-), wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (+), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
 Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

10 14 mei 2021/Tn. Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Amlodipine 1 x 10mg
WA/ 69 tahun/ utara 1 mengeluhkan nyeri kepala Keadaan Umum : baik - Paracetamol 3 x 500mg
L sejak 1 hari. Nyeri kepala dirasakan Kesadaran : komposmentis - KIE rutin minum obat dan tidak
terus menerus, nyeri tidak berkurang TD : 180/90 mmHg boleh putus obat, diet rendah
Dx: Hipertensi dengan istirahat. Nyeri terasa Nadi : 80 x/menit garam, kurangi minum kopi dan
grade II diseluruh kepala. Pasien sering merasa Suhu : 36,8 C teh serta berhenti merokok.
nyeri kepala bila tensinya tinggi. Pasien
riwayat tensi tinggi dan minum obat Status General
penurun tensi. Tapi seminggu terakhir Kepala : Dalam batas normal
tidak minum obat. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-),
Riwayat alergi obat : tidak ada THT : Dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Riwayat lingkungan dan sosial : pasien Thorax : simetris, retraksi (-)
merokok 1 bungkus per hari Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

11 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - natrium diclofenak 2x50mg
Tn. WS/ 40 utara 1 keluhan nyeri pada betis kaki Keadaan Umum : baik - Vitamin B Complex 1 x 50 mg
tahun/ L kiri sejak 1 hari. Sebelum sakit pasien TD: 110/80 mmHg - KIE : Istirahatkan kaki, kompres
olahraga. Pasien masih bisa berjalan Nadi: 80 kali/menit dengan air hangat
Dx: Myalgia tapi terhambat karena sakit. Tidak ada RR: 16 kali/menit
sakit maupun luka di tempat lain. Tax: 36,6 C

Riwayat alergi obat : tidak ada Status General

 Riwayat penyakit dahulu : tidak ada Kepala : Dalam batas normal
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien (-/-)
tidak ada memijat kakinya. Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis
Limb Sinistra : Luka (-), Memar (-), Deformitas (-) Nyeri
Tekan (+), Krepitasi (-), ROM dbn.
12 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - paracetamol 3 x 500mg
Ny. WM / 55 utara 1 dengan keluhan nyeri kepala Keadaan Umum : baik - amlodipine 1x5mg
tahun/ P sejak 1 hari. Nyeri kepala terasa terus TD: 140/80 mmHg - KIE istirahat cukup dan kurangi
menerus, di seluruh kepala tidak Nadi: 70 kali/menit minum kopi. Minum obat
berdenyut. Pasien tidak ada melihat RR: 20 kali/menit
teratur
Dx: Chepalgia ec kilatan-kilatan cahaya sebelumnya. Tax: 36,5 C
hipertensi grade Tidak ada demam. Tidak ada mual,
II muntah. Status General
Kepala : Dalam batas normal
RPD : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
Riwayat pengobatan : pasien sudah (-/-)
minum paracetamol tapi sakit Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
menetap Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
RPK : tidak ada Thorax : simetris, retraksi (-)
RPS : Pasien rutin minum kopi Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

13 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Amlodipin 1 x 5 mg

NY. NKM / 66 utara 1 untuk kontrol rutin gula darah Keadaan Umum : baik - Captopril 2 x 25 mg
tahun/ P dan darah tinggi. Pasien sudah TD: 130/90 mmHg - Glimepiride 1 x 2 mg
menderita diabetes dan hipertensi Nadi: 85 kali/menit - Metformin 2 x 500 mg
sejak 5 tahun. Pasien rutin dan teratur RR: 17 kali/menit - Vitamin BC 1 x 50mg
Dx: Diabetes minum obat. Saat ini TAK. Tidak ada Tax: 36,7 C KIE rutin konsumsi obat, jaga pola
melitus, rasa kesemutan dan penglihatan masih makan, kontrol 1 bulan lagi.
Hipertensi bagus. BAK masih normal. Status General
Kepala : Dalam batas normal
RPD : Pasien di diagnosa diabetes dan Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
hipertensi sejak 5 tahun (-/-)
Riwayat pengobatan : pasien rutin Mukosa bibir : lembab, sianosis (-)
kontrol dan minum obat teratur Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
RPK : tidak ada Thorax : simetris, retraksi (-)
RPS : Pasien sudah mengurangi makan Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
karbohidrat dan manis-manis Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Penunjang
GDP : 103 mg/dl

14 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Gentamicin salep 2 x sehar
Tn. MS / 38 utara 1 dengan keluhan mata merah Keadaan Umum : baik ODi
tahun/ L pada mata kanan. Mata merah sejak 1 TD: 110/70 mmHg - Cetirizine 1 x 10 mg
hari. Mata terasa gatal, dan berair. Nadi: 80 kali/menit
Tidak ada nyeri pada mata, tidak ada RR: 19 kali/menit
 Dx: silau melihat cahaya, dan tidak sulit Tax: 36,5 C - KIE Mencuci tangan setelah
Konjungtivitis membuka mata. Tidak ada nyeri kepala maupun sebelum
OD maupun mual muntah. Penglihatan Status General menyentuh mata.
tidak kabur. Kepala : Dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis (+/-), sclera ikterik
RPD : Tidak ada (-/-), Konjungtiva bulbi hiperemi (+/-), CVI (+/-), PCVI (-),
Riwayat pengobatan : Tidak ada Kotoran (+), Kornea Jernih (+/+)
RPK : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
RPS : Tidak ada Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

15 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Acetylcistein 2 x 200mg
Tn. AP / 26 utara 1 dengan keluhan batuk sejak 1 Keadaan Umum : baik - Vit B Complex 1 x 50mg
tahun/ L hari. Batuk kering tidak ada dahak. TD: 120/70 mmHg - KIE Minum hangat.
Tidak ada demam maupun pilek. Tidak Nadi: 85 kali/menit
ada nyeri menelan. Batuk dirasakan RR: 19 kali/menit
Dx: ISPA tidak terus menerus tetapi menetap Tax: 36,8 C
sejak kemarin.
Status General
RPD : Tidak ada Kepala : Dalam batas normal
Riwayat pengobatan : Tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
RPK : Tidak ada (-/-), Kotoran (-), Kornea Jernih (+)
RPS : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Tenggorok : Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1
Hidung : Konkha edema (-), Sekret (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
 Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

16 16 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Cetirizine 1 x 10mg
Tn. MM/ 74 utara 1 dengan keluhan pilek sejak 2 Keadaan Umum : baik - Metilprednisone 2x4mg
tahun/ L hari. Ingus encer warna bening. Tidak TD: 110/80 mmHg - Vit B Complex 1 x 50 mg
ada demam. Tidak ada nyeri menelan. Nadi: 65 kali/menit - KIE istirahat cukup, makan
Sesak nafas disangkal, nyeri kepala RR: 19 kali/menit banyak dan minum hangat.
Dx: Rhinitis disangkal. Tax: 36,8 C
alergi
RPD : Tidak ada Status General
Riwayat pengobatan : Tidak ada Kepala : Dalam batas normal
RPK : Tidak ada keluarga pasien Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
mengalami keluhan serupa (-/-)
RPS : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T1/T1
Hidung : Konkha edema (+), Sekret (+)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

17 16 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Allopurinol 1 x 100mg
Tn. WK / 74 utara 1 dengan keluhan nyeri pada Keadaan Umum : baik - Na diclofenac 2 x 50mg
tahun/ L lutut dan jari kaki. Lutut dan jempol TD: 120/70 mmHg
 kaki bengkak. Pasien sebelumnya Nadi: 75 kali/menit - Hindari makanan yang
memiliki riwayat asam urat tinggi RR: 20 kali/menit mengandung asam urat
Dx: Gout namun tidak kontrol selama 6 bulan Tax: 36,7 C tinggi, minum obat asam
Athritis karena merasa sudah sembuh. urat ketika nyeri pada
Status General jempol sudah membaik.
RPD : Riwayat asam urat tinggi Kepala : Dalam batas normal
Riwayat pengobatan : Allopurinol Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
RPK : Tidak ada keluarga pasien (-/-)
mengalami keluhan serupa Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
RPS : tidak ada Tenggorok : Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1
Hidung : Konkha edema (-), Sekret (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis :
Genu Dekstra : Hiperemi (+), Luka (-), Memar (-),
Deformitas (-) Nyeri Tekan (+), Krepitasi (-), ROM dbn.
Digiti I pedis dekstra : Hiperemi (+), Luka (-), Memar (-),
Deformitas (-), Podagra (+), Nyeri Tekan (+), Krepitasi (-
), ROM dbn

Penunjang :
Uric Acid : 10 mg/dl

18 16 mei Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Antasida 3x500 mg 30

2021/NY. DN/ utara 1 dengan keluhan mual dan nyeri Keadaan Umum : baik menit sebelum makan
53 tahun/ P perut. Nyeri perut dirasakan di ulu Kesadaran : komposmentis
 hati, nyeri dirasakan terus menerus TD : 120/80 mmHg - Omeprazole 2x20 mg 30
berkurang bila makan. Pasien Nadi : 70 x/menit menit sebelum makan
Dx: Dispepsia merasakan cepat kenyang dan mual Suhu : 36,5 C - KIE : makan teratur, jangan
bila makan. Keluhan demam, sakit makan makanan pedas dan
kepala dan batuk disangkal. BAB dan Status General asam, jangan minum teh
BAK dalam batas normal. Nyeri saat Kepala : Dalam batas normal dan kopi.
berkemih tidak ada. Pasien saat ini Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
mengalami penurunan nafsu makan. (-/-),
THT : Dalam batas normal.
Riwayat alergi obat : tidak ada Mukosa bibir : lembab, sianosis (-)
Riwayat penyakit dahulu : Pasien sering Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
mengalami keluan seperti ini Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
sering telat makan. /-), wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

19 Komang Yogi Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Acetylcistein 2 x 200mg
Udayana / utara 1 dengan keluhan panas sejak 2 Keadaan Umum : baik - Paracetamol 3 x 500mg
30tahun/ L hari. Panas dirasakan sejak 2 hari TD: 110/70 mmHg - Amoxicillin 3 x 500mg
mereda dengan paracetamol. Batuk Nadi: 90 kali/menit KIE istirahat cukup, makan
kering tidak ada dahak. Nyeri menelan RR: 19 kali/menit banyak dan minum hangat.
Dx: TFA (+). Tax: 37,8 C

RPD : Tidak ada Status General

Riwayat pengobatan : paracetamol Kepala : Dalam batas normal
beli di apotek Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
RPK : Tidak ada keluarga pasien (-/-)
mengalami keluhan serupa Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
RPS : Tidak ada Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T3/T3
 Hidung : Konkha edema (-), Sekret (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

20 16 mei 2021/ Tn Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Cetirizine 1 x 10mg
NM / 35 tahun/ utara 1 dengan keluhan gatal-gatal Keadaan Umum : baik - Cr Betamethasone 2 x
L pada tangan. Gatal dirasakan setelah TD: 120/80 mmHg sehari setelah mandi
pasien memcuci baju. Pasien tidak Nadi: 75 kali/menit - KIE hindari alergen,
tahan menggaruk karena sangat gatal, RR: 15 kali/menit gunakan sarung tangan bila
Dx: Dermatitis terkadang sampai luka. Demam dan Tax: 36,6 C mencuci
kontak alergi riwayat konsumsi makanan baru
disangkal. Status General
Kepala : Dalam batas normal
RPD : Pasien belum pernah mengalami Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
keluhan seperti ini (-/-)
Riwayat pengobatan : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
RPK : Tidak ada keluarga pasien Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T1/T1
mengalami keluhan serupa Hidung : Konkha edema (+), Sekret (+)
RPS : Pasien baru menganti deterjen Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
sebelumnya. Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)
 Status Lokalis
Manus dekstra et sinistra : tampak makula papular
eritema multipel, berbatas tidak tegas, polimorfik, erosi
(+), Krusta (-)
21 16 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Salbutamol 2x4mg
TN. KL/ 23 thn/ utara 1 di antar oleh keluarga. Pasien Keadaan Umum : baik - Ambroxol 3x10mg
L datang dengan keluhan sesak sejak 1 Kesadaran: komposmentis - Metilprednisone 2x4mg
hari. Sesak disertai bunyi mengi, batuk Tekanan Darah: 120/70 mmHg KIE hindari alergen seperti debu
Dx : asthma berdahak +. Demam -. Pasien masih Nadi: 80 kali/menit
eksaserbasi akut dapat mengucapkan satu kalimat RR: 22 kali/menit
dengan satu nafas. Pasien pernah Tax: 36,5oC
mengalami hal ini sebelumnya. Riw
Asma keluarga +. Riw Atopi -. Status General
Kepala : Dalam Batas Normal
Riw alergi obat : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Riw penyakit dahulu : asma (-/-)
Riw penyakit keluarga : tidak ada THT : Dalam Batas Normal
Riw lingkungan dan sosial : pasien Mukosa bibir : kering, sianosis (-)
sering bersin-bersin bila menghirup Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
debu Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

22 16 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Insisi abses
Tn. IB/ 52 thn/ L utara 1 di antar oleh keluarga. Pasien Keadaan Umum : baik - Amoksisilin 3x500 mg
datang dengan keluhan bisul pada Kesadaran: komposmentis - Paracetamol 3x500 mg
Dx : abses pedis mata kaki kanan, awalnya hanya luka Tekanan Darah: 110/70 mmHg - Kie menjaga higienitas luka,
dextra kecil lama lama meluas, bisul muncul Nadi: 70 kali/menit rawat luka 3 hari sekali
RR: 17 kali/menit
 sejak 1 minggu dan nyeri. Demam (+) Tax: 36,5oC
sejak 3 hari
Status General
Riw alergi obat : tidak ada Kepala : Dalam Batas Normal
Riw penyakit dahulu : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Riw penyakit keluarga : tidak ada (-/-)
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada THT : Dalam Batas Normal
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status lokaslis thorax posterior:

Nodul soliter, berukuran 4cmx3cm, hiperemis (+),
fluktuatif (+)
23 13 mei 2021 Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Paracetamol 3x500 mg
/Ny. KU/ 50 utara 1 dengan keluhan nyeri saat Keadaan Umum : baik - Ciprofloxacin 2x500mg
thn/ L berkemih sejak Kesadaran: komposmentis - Kie higienitas dan minum
2 hari. Nyeri dirasakan terutama Tekanan Darah: 110/70 mmHg air putih 2L perhari
Dx : ISK setelah BAK, warna urine keruh dan Nadi: 70 kali/menit
saat BAK tidak lampias, pasien jarang RR: 17 kali/menit
minum air putih dan sering menahan Tax: 37,5oC
kencing. Demam (+) 1 hari.
Riw alergi obat : tidak ada Status General
Riw penyakit dahulu : tidak ada Kepala : Dalam Batas Normal
Riw penyakit keluarga : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada (-/-)
THT : Dalam Batas Normal
 Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

24 14 mei 2021/ Tn. Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Ketoconazole cr 2 x I ue
IL/60th / L utara dengan keluhan gatal pada kaki Keadaan Umum : baik - Cetirizine 2x 10mg
yang lama lama meluas gatal dirasakan Kesadaran: komposmentis KIE:
Dx : Tinea pedis sejak 3 minggu terutama ketika pasien Tekanan Darah: 110/70 mmHg - PHBS
berkeringat. Pasien sering Nadi: 70 kali/menit - Cuci koas kaki dengan
mengunakan kaos kaki dan sering RR: 17 kali/menit air hangat
berkeringat. Tax: 37,5oC - Jangan digaruk

Status General
Kepala : Dalam Batas Normal
Riw alergi obat : tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Riw penyakit dahulu : tidak ada (-/-)
Riw penyakit keluarga : tidak ada THT : Dalam Batas Normal
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)
 Eflorensensi : tampak plak eritematose berbentuk
nummular dengan skuma kasar dan cental healing

KOH : ditemukan hifa dan spora

25 14 mei 2021/ Pasien datang ke puskesmas denpasar Status Present - Permetrine 5%
TN.PU/40th/L utara I dengan keluhan gatal pada sela Keadaan Umum : baik digunakan 1x dalam
sela jari kaki dan tangan sejak 2 minggu Kesadaran: komposmentis seminggu pada malam
dx: skabies terutama pada malam hari. Keluhan Tekanan Darah: 110/70 mmHg hari dan digunakan
dirasakan terus menerus. Pasien Nadi: 70 kali/menit selam 8 jam
sering menggaruk-garuk tangan dan RR: 17 kali/menit - Cetirizine 2x10mg
kaki. Tax: 37,5oC KIE: PHBS
Menjemur kasur dan bantal
Riw alergi obat : tidak ada Status General Mencuci baju dengan air
Riw penyakit dahulu : tidak ada Kepala : Dalam Batas Normal panas dan memberikan
Riw penyakit keluarga : Anak pasien Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik pengobatn bagi keluarga
juga mengalami keluhan yang sama. (-/-) yang mengalami keluhan
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada THT : Dalam Batas Normal yang sama.
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Eflorensi : tampak kanalikuli dengan pus (+) pada region

manus dan pedis disertai krusta
26 15 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Cetirizine 2 x 10mg
Ny. PM/ 30th/P utara 1 dengan keluhan gatal-gatal Keadaan Umum : baik - Metilprednisone 2x4mg
pada seluruh badan sejak 1 hari . Gatal TD: 120/80 mmHg KIE hindari alergen
dirasakan terutama saat pasien makan Nadi: 75 kali/menit
 dx : urtikaria ec ikan. Pasien tidak tahan menggaruk RR: 15 kali/menit
reaksi alergi karena sangat gatal. Sesak (-) bengkak Tax: 36,6 C
pada wajah (-)
Status General
RPD : Pasien belum pernah mengalami Kepala : Dalam batas normal
keluhan seperti ini Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
Riwayat pengobatan : Tidak ada (-/-)
RPK : Tidak ada keluarga pasien Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
mengalami keluhan serupa Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T1/T1
RPS : keluhan timbul setelah pasien Hidung : Konkha edema (+), Sekret (+)
makan ikan laut Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis
Manus dekstra et sinistra : tampak makula papular
eritema multipel, berbatas tidak tegas
27 15 mei 2021/ Tn. Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Ketoconazole cr 2 x I ue
LM/25 thn/L utara dengan keluhan gatal pada Keadaan Umum : baik - Cetirizine 2x 10mg
lipatan paha yang lama lama meluas Kesadaran: komposmentis KIE:
Dx : Tinea cruris gatal dirasakan sejak 2 minggu Tekanan Darah: 110/70 mmHg - PHBS
terutama ketika pasien berkeringat. Nadi: 70 kali/menit - Jangan digaruk
Pasien sering mengunakan jeans dan RR: 17 kali/menit
sering berkeringat. Tax: 37,5oC

Status General
Kepala : Dalam Batas Normal
Riw alergi obat : tidak ada
 Riw penyakit dahulu : tidak ada
Riw penyakit keluarga : tidak ada
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada
28 15 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar
NY. UI/50 th/ P utara 1 dengan keluhan nyeri pada
pinggang sejak
Dx : pyelonefritis 5 hari. Nyeri dirasakan terutama
akut setelah BAK, warna urine kemerahan
dan saat BAK tidak lampias, pasien
jarang minum air putih dan sering
menahan kencing. Demam (+) 3 hari.
Riw alergi obat : tidak ada
Riw penyakit dahulu : tidak ada
Riw penyakit keluarga : tidak ada
Riw lingkungan dan sosial : tidak ada
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
THT : Dalam Batas Normal
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)
Eflorensensi : tampak plak eritematose berbentuk
nummular dengan skuama kasar dan cental healing
KOH : ditemukan hifa dan spora
Status Present - Paracetamol 3x500 mg
Keadaan Umum : baik - Ciprofloxacin 2x500mg
Kesadaran: komposmentis KIE
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Higienitas dan minum air putih 2L
Nadi: 70 kali/menit perhari
RR: 17 kali/menit
Tax: 37,5oC
Status General
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
THT : Dalam Batas Normal
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
 Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba ketok CVA (+/+)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

29 15 mei 2021/ Tn. Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Paracetamol 3 x 500mg
KU/20 th/ L utara 1 dengan keluhan panas dan Keadaan Umum : baik - Amoxicillin 3 x 500mg
nyeri menelan sejak 2 hari. TD: 110/70 mmHg KIE istirahat cukup, makan banyak
Dx: faringitis Sebelumnya pasien sering memakan Nadi: 90 kali/menit dan minum hangat.
akut gorengan dan makan peda Batuk(-). RR: 19 kali/menit
Nyeri menelan (+) serak (-) Tax: 37,8 C

RPD : Tidak ada Status General

Riwayat pengobatan : paracetamol
beli di apotek
RPK : Tidak ada keluarga pasien
mengalami keluhan serupa
RPS : Tidak ada
Kepala : Dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T1/T1
Hidung : Konkha edema (-), Sekret (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)

30 16 mei 2021/ Pasien datang ke puskemas denpasar Status Present - Cetirizine 2 x 10mg
Ny. AA/20th/P utara 1 dengan keluhan pilek sejak 4 Keadaan Umum : baik - Amoxicilin 3x500mg
hari. Ingus kental warna kuning. Tidak TD: 110/80 mmHg - Vit B Complex 1 x 50 mg
Dx; Rhintis alergi ada demam. Tidak ada nyeri menelan. Nadi: 65 kali/menit KIE istirahat cukup, makan banyak
Sesak nafas disangkal, nyeri kepala RR: 20 kali/menit dan minum hangat.
disangkal. Tax: 36,8 C

RPD : Tidak ada Status General

Riwayat pengobatan : Tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga pasien
mengalami keluhan serupa
RPS : Tidak ada
Kepala : Dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Tenggorok : Faring hiperemi (+) Tonsil T1/T1
Hidung : Konkha edema (+), Sekret (+)
Leher : pembesaran kelenjar getak bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), sianosis (-/-)