Identitas

[No Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Tatalaksana

Pasien
1 14 Juni An. D, Pasien datang dengan telinga kiri Vital Sign: - Ekstraksi serumen
2022 Umur: 21tahun berdenging, nyeri (+), dan sakit kepala TD : 110/60 mmHg - Asam Mefenamat tab 3x1
BB: 45 kg sejak 3 hari yangb lalu. Riwayat HR:74 kali/menit - Amoxicillin 500 mg tab 3x1
PB: 145 cm mencongkel telingga dengan cotton bud RR: 20 kali/menit - Kloramfenikol tetes 3xgtt 2( AD)
tidak ada. Demam (-), Batuk (-), BAB T: 36,8 C RAJAL
dan BAK dalam batas normal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), nyeri tekan di daerah
sinus maxila dan frotalis (+)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik usus (-), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/
Serumen prop Auricula Sinistra

2 15 Juni An. IN, Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital SIgn: - Asam Mefenamat tab 3x1
2022 Umur: 44 telinga kanan sejak 5 hari yang lalu. TD : 110/ 70 mmHg - Metronidazol tab 3x1
tahun Dua hari yang lalu pasien mengeluhkan HR: 76 kali/menit - Dexamethason tab 3x1
BB: 55 kg keluar nanah dari liang telinga kanan. RR: 18 kali/menit - Cefadroxil tab 2x1
PB: 150 cm Demam (-), Mual (-), muntah (-). BAB T: 36,9'C - Klorafenikol tetes telinga 3xgtt 2
dan BAK dalam batas normal (AD)
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RAJAL
Telinga : CAE dextra terdapat nodul dengan permukaan
krusta kehitaman, Membran timpani Intak
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Otitis Eksterna dextra

3 15 Juni An. SDA, Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - O2 1L
2022 Umur: 1 bulan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 130 kali/menit - IVFD RL 120 cc habis dlm 1 jam
5 hari masuk rumah sakit. Lendir (+), darah RR: 40 kali/menit 200cc habis dlm 5 jam
BB: 5 kg (-). Pasien juga mengeluhkan demam T: 38,8’C 6cc/ jam( infuss pump)
PB: 50 cm naik turun sejak 2 hari sebelum masuk - Inj. Cefotaxim 200 mg/ 8 jam
 rumah sakit. Mual (+), muntah (+) tiap
kali makan dan minum. Penurunan
nafsu makan (+), minum berkurang.
4 15 Juni An. RA, Pasien datang dibawa orang tua dengan
2022 Umur: 1 tahun keluhan mencret sejak 9 hari yang lalu
2 bulan dengan frekuensi 7x/hari. Orangtua juga
BB: 15 kg mengeluhkan muntah 5x/hari sejak 2
PB: 80 cm hari ini. Pasien sudah minum obat
namun tidak berkurang. Orangtua tidak
ingat nama obatnya. Pasien juga batuk
sejak 1 minggu terakhir. Demam(-), dan
tidak nafsu makan
5 15 Juni An. IM, Pasien dibawa oleh keluarganya dengan
2022 Umur: 34tahun keluhan sering mengamuk dan
BB: 75 kg menyerang keluarga dan earga sekitar.
PB: 170 cm Pasien juga sering telanjang dijalan.
Kelurga menagatakan bahwa pasien
jarang minum obat dan merasa sudah
sembuh.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Inj. Ondansetron 0,5 mg / 8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Zinc syr 1x10 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - L-Bio 2x1 sach
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien RANAP
tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit 14 10/L
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi sedang berat
+Kesadaran Apatis
Vital Sign: - IVFD RL 1 Fls habis dalam 4 jam
HR: 126 kali/menit (12 gtt micro)
RR: 24 kali/menit - Inj. Meropenem 350 mg / 8 jam
T: 37,2’C - Inj. Ondasetron 1 mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 15 mg/ 12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Zinc syr 1x20 g
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - L- Bio 2x1 sach
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) \RANAP
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat) nyeri tekan (-)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit 30,63 10/L
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi sedang berat
Vital Sign: - Inj. Diazepam 1 amp (k/p)
TD : 110/80 mmHg RUJUK RSJ Banda Aceh
HR : 62 kali/menit
RR : 18 kali/menit
T : 36,9’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

6 15 Juni An. SP, Pasien dibawa oleh keluarga dengan
2022 Umur: 38tahun keluhan mencret sejak tadi pagi dengan
BB: 60 kg frekuensi 10x/ hari dan muntah 3x/ hari.
PB: 170 cm Pasien mengeluhkan demam sejak 1
minggu terakhir dan sudah minum obat
namun suhu badannya masi tetap tinggi/
BAK dalam batas normal. Batuk(-) dan
pasien mengeluhkan tidak nafsu makan
sejak 2 mingu terakhir.
7 16 Juni An. JRY, Pasien datang dengan keluhan mata
2022 Umur: 24tahun kanan merah , perih, berair dan yeri
BB: 50 kg sejak kemarin sore. Kamarin sore pasien
PB: 150 cm mengatakan saat mengendarai sepeda
motor masuk benda kecil ke mata
kanannya. Pasien sudah menggunakan
obat tets namun tidak berkurang.
Demam (-).
8 16 Juni An. RAF, Pasien datang dibawa keluarga dengan
Ass/ Skizofrenia
Vital Sign: - IVFD RL Cor 2 fls (30 gtt/i)
TD: 118/70 mmHg - Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
HR: 98 kali/menit - Inj. Pantoprazol 1 vial/ 24 jam
RR: 22 kali/menit - Drip Paracetamol 1 fls (k/p)
T: 38,6’C - New Diatabs 2 tab setiap BAB
- Sukralfat syr 3xCI
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RANAP
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
pneuminiadomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri
tekan (-) epigastrium, hepar teraba 2 jari dari arcus costae,
lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Trombosit 62 10/L
Ass/ DHF + Gastroenteritis Akut
Vital Sign: - Asam Mefenamat tab 3x1
TD : 110/60 mmHg - Amoxicillin 500 mg tab 3x1
HR: 87 kali/menit - Ranitidin tab 2x1
RR: 20 kali/menit - Cendositrol 3x gtt 2 (OD)
T: 37,8'C - Dexamethason 0,5 mg tab 2x1
RAJAL
Kepala/Leher : Injeksi conjungtiva (-/+), Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Trauma OD + Conjungtivitis OD
Vital Sign: - IVFD RL 10 gtt/I micro
 2022 Umur: 10tahun keluhan luka robek di betis kiri karena HR: 102 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
BB: 40 kg terjatuh dari sepeda 30 menit yang lalu. RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jaM
PB: 140 cm Lebar luka 10x5x5 cm. T: 36,7'C - Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Inj. Transamin 1 amp/ 12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), normocephali RANAP
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : Luka robek di regio tibialis sinistra dgn lebar
10x5x5 cm, CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Vulnus laceratum a/r tibialis sinistra

9 16 Juni An. RAH, Pasien datang dibawa oleh anaknya
2022 Umur: 69tahun dengan keluhan demam 1 minggu ini.
BB: 60 kg Pasien juga mengeluhkan batuk
PB: 140 cm berdahak 3 hari ini. Pasien juga
mengeluhkan nyeri lutut dan bengkak
oada lutut sebelah kanan. BAB dan
BAK dalam batas normal.
Vital Sign: - Paracetamol 500 mg tab 3x1
TD : 120/80 mmHg - Ambroxol syr 3xCI
HR: 70 kali/menit - Metilprednisolon 4 mg tab 2x1
RR: 18 kali/menit - Ibuprofen tab 3x1
T: 38,3'C - Allupurinol 100 mg tab 3x1
RAJAL
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-, genu
dextra bengkak dan merah.

Ass/ Obs. Febris + Gout Atritis

10 17 Juni An. MLH, Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Paracetamol 500 mg tab 3x1
2022 Umur: 19tahun keluhan demam sejak 4hari terakhir. TD : 110/70 mmHg - Kloramfenikol tab 3x1
BB: 55 kg Demam semakin naik pada saat sore HR: 68 kali/menit - Vit. C tab 1x1
PB: 155 cm dan malam hari dan berkurang saat pagi RR: 18 kali/menit RAJAL
hari. Keluha mual dan muntah tidak T: 38,2'C
ada. Mencret (-). BAB dan BAK dalam
batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-.
 Ass/ Obs. Febris dd Demam Tifoid
11 17 Juni An. HPZ, Pasien dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - Miconazole salep 3x1 sue
2022 Umur: 9 bulan keluhan gatal-gatal dibadan sejak 10 HR: 120 kali/menit - Cetirizin syr 3x cth 1
BB: 10 kg hari yang lalu. Keluhan gatal dibadan RR: 24 kali/menit RAJAL
PB: 65 cm disertai bercak putih pada bagian tengah T: 36,8'C
dan merah disekeliling lesi. Keluhan
demam (-), mual dan muntah tidak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
ada. Mencret (-). BAB dan BAK dalam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Kulit : tampak lesi hipopigmentasi multiple dengan tepi
aktif a/r trunk

Ass/ Tinea corporis

12 17 Juni An. SP, Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Amoxicillin 500 mg tab 3x 1/2 tab
2022 Umur: 7 tahun keluhan demam sejak 3 hari. Pasien HR: 90 kali/menit - Vit. C tab 1x1
BB: 19 kg juga mengeluhkan batuk berdahak dan RR: 22 kali/menit - Paracetamol 500 mg tab 3x 1/2
PB: 90 cm nyeri menelan sejak 2 hari ini. Keluhan T: 38,3'C tab
mual dan muntah (-), sesak (-), nyeri - Metilprednisolon 4 mg 2x1/2 tab
perut (-). Pasien tidak nafsu makan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RAJAL
sejak 2 hari ini. Faring : Hiperemis
Tonsil : T1-T1
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Faringitis akut

13 17 Juni An. MRA, Pasien dibawa dengan keluhan Demam Vital Sign: - IVFD RL 20gtt/I micro
2022 Umur: 5 tahun sejak 2hari ini. Orangtua juga HR: 96 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
BB:17 kg mengeluhkan batuk sejak 1 minggu RR: 22 kali/menit - Inj. Rantidin 20 mg/ 12 jam
PB: 100 cm terakhir. Pasien sudah hampir 1 minggu T: 38,4'C - Drip Paracetamol 200 mg/8 jam
terakhir tidak nafsu makan karena nyeri RANAP
saat menelan. Mual dan muntah (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-)
BAB dan BAK dalam batas normal. Faring : Hiperemis
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
 Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 11,94 10/L

Ass/ Obs. Febris + Faringitis Akut

14 17 Juni An. MM, Pasien datang keluhan nyeri sendi Vital Sign: - Natrium diclofenac tab 3x1
2022 Umur: 53 kedua lutut, keluhan dirasakan sudah 5 TD : 130/ 70 mmHg - Dexamethason tab 3x4 mg
tahun tahun terakhir. Pasien biasanya hanya HR: 74 kali/menit - Omeprazole tab 3x1
BB:67kg mengkonsumsi obat anti nyeri. BAB RR: 18 kali/menit RAJAL
PB: 140 cm dab BAK dalam batas normal T: 37,0'C

Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)

Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
umbilical dan lumbal dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA
(+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
bengkak dan hiperemis pada kedua genu

Ass/ Osteoartritis
15 17 Juni An. TM, Pasien dibawa oleh anaknya dengan Vital Sign: - Asam Mefenamat tab x1
2022 Umur: 66 keluhan mata terasa seperti mrngganjal TD : 110/70 mmHg - Cendixitrol ED 3x gtt 2 (ODS)
tahun dan terkadang perih. Pasien post operasi HR: 68 kali/menit - Cendolyteers ED 2x gtt2 (ODS)
BB:60kg katarak mata kanan 2 tahun yang lalu. RR: 18 kali/menit RAJAL
PB: 140 cm Keluhan mual dan muntah (-). Demam T: 36,8'C
(-), batuk (-).
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dry eyes

16 17 Juni An. MD, Pasien dibawa anaknya dengan keluhan Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/ i
 2022 Umur: 64 kaki kanan bengkak dan merah sejak 1
tahun bulan terakhir. Pasien juga
BB:80kg mengeluhkan demam sejak 1 bulan
PB: 175 cm terakhir yang tidak turun dengan obat
demam dan antibiotic. Pada mata kaki
kanan tampak luka dan keuar cairan
nanah sejak kemarin. Keluhan batuk (-),
Riw. HT (-), DM (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.
TD : 130/85 mmHg - Inj. Cefoferazone sulbactam 1 gr
HR: 80 kali/menit vial/ 12 jam
RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
T: 37,8'C - Inj. Metronidazol 1 vial /8 jam
- Drip Paracetamol 500 mg/ 8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Debridement -- OKA
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) RANAP
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Regio tibialis dextra hiperemis dan bengkak, terdapat
abcess dimata kaki dengan ukuran 1x1x1 cm

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 28,3 10/L
GDS : 178 mg/ dl

Ass/ Selulitis a/r Tibialis dextra + Abses dd Erisipelas

17 17 Juni An. SM, Pasien dibawa oleh anaknya dengan Vital Sign: - Ranitidin tab 3x1
2022 Umur: 40 keluhan perut terasa penuh dan begah TD: 140/80 mmHg - Amlodipin 1x 5 mg
tahun sejak 3 bulan terakhir dan memberat 1 HR: 88 kali/menit - Sucralfat syr 3xCI
BB:50kg minggu ini. Pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit RAJAL
PB: 160 cm nyeri ulu hati dan rasa panas dibagian T: 37,1'C
ulu hati. Pasien juga mengeluhkan rasa
penuh dan tidak nyaman di perut setelah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), konj. ikterik (-/-)
makan. Demam (-), batuk (-), BAB dan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
BAK dalam batas normal. Riw. HT (+). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
hipokondrium dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dispepsia
18 17 Juni An. ER, Pasien dibawa dengan keluhan terdapat Vital SIgn: - Wound Toilet
2022 Umur: 8 tahun luka robek di dahi. Luka robek karena HR: 110 kali/menit - Hecting
BB:40kg terbentur sudut meja saat berlari-lari RR: 20 kali/menit - Asam Mefenamat tab 3x1
PB: 140 cm dirumah. Lebar luka 1x1x0,5 cm. T: 36,7'C - Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Demam (-), BAB dan BAK dalam batas - Vit. C tab 1x1
normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-), luka RAJAL
robek di regio frontalis ukuran 1x1x 0,5 cm

19 20 Juni An. SL, S/ Pasien datang dengan keluhan
2022 Umur: 62 thn, muntah 3x sejak semalam. Pasien
BB: 55 kg, mengeluhkan lemas dan tidak selera
PB: 145 cm makan. Pasien mengatakan perutnya
terasa penuh dan begah setelah makan.
Keluhan ini dirasakan sudah 3 bulan ini
dan memberat dalam 1 minggu terakhir.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
dan terasa panas. BAB dan BAK dalam
batas normal. Diare (-), Demam (-)
20 20 Juni An. SP, Pasien datang dibawa orang tua dengan
2022 Umur: 26 thn, keluhan nyeri pinggang sejak tadi pagi.
BB: 60 kg, Keluhan nyeri dirasakan tiba-tiba.
PB: 145 cm Pasien mengeluhkan BAK sedikit-
sedikit sejak 3 hari terakhir, BAK
berdarah tidak ada. BAB dalam batas
normal, mual dan muntah tidak ada,
demam (-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), nyeri tekan (-)
lumbal sinistra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Vulnus Laceratum a/r Frontalis
O/ -IVFD NaCl 20 gtt/i
TD : 110/ 65 mmHg -Inj. Prazotec 1 Vial/ 12 jam
HR: 88 kali/menit -Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam
RR: 20 kali/menit -Inj. Ketorolac 1 amp/ 12
T: 36,4 C jam
- Inj. Ondamsetron 1 amp/ 8
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Mecobalamin 500 tab 2x1
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) RANAP
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), Hipertimpani,
nyeri tekan (-) umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-) dr. Adwin Sp.PD
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 14,72 10/L
Na : 125,9 mmol/L
Ass/ Obs. Vomitus + Dispepsia + Imbalance Elektrolit
Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/i
TD : 120/70 mmHg - Inj. Santagesic amp/ 8 jam
HR : 70 kali/menit - Inj. Ceftriaxoe 1 gr vial/ 12 jam
RR : 20 kali/menit - Drip Paracetamol fls/ 8 jam
T : 36,9'C RANAP
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Dr. Safwan Sp.B
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
 Leukosit : 11,93 10/L

Ass/ Colic Abdomen ec Susp. BSK dd ISK

21 20 Juni An. AM, Pasien dibawa dengan keluhan pitam Vital Sign: - O2 Nasal Canul 2L
2022 Umur: 26 thn, sekitar 10 menit yang lalu. Pasien TD : 110/70 mmHg - Omeprazol tab 3x1
BB: 70 kg, mengeluhkan pandangan gelap tiba-tiba HR: 84 kali/menit - Antasid tab 3x1
PB: 156 cm saat upacara. Pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - Tablet tambah darah 1x1
lemas. Pasien tidak sarapan pagi. Pasien T: 36,7'C RAJAL
mengeluhkan perut penuh dan terasa
begah, dan Demam (-), batuk (-), BAB Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-)
dan BAK dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ sinkop + Dispepsia

22 20 Juni An. PCN, Pasien dibawa orang tua dengan
2022 Umur: 11 keluhan mencret sejak 3 hari terakhir,
bulan, frekuensi mencret 4x/ hari isi kuning
BB: 15 kg, cair. Ibu pasien juga mengeluhkan
PB: 60 cm demam sejak 4 hari terakhir, mual dan
muntah tidak ada. Pasien masih mau
menyusui, namun tidah selera makan.
Ibu pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak sejak 1 minggu terakhir. BAK
dalam batas normal.
Vital Sign: - IVFD RL 70cc (10 gtt/I micro)
HR: 128 kali/menit - Drip Paeacetamol 75 mg/ 8 jam
RR: 40 kali/menit - Lacto B sach 2x1
T: 38,4'C - Nebul Salbutamol 1 resp/ 8 jam
RANAP
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+), mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Dr. Kris Sp.A
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 12,9 10/L

Ass/ Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan-sedang

+ Bronkitis akut
23 20 Juni An. AM, Pasien datang diantar keluarga dengan Vital Sign: - Diet Sonde 6x200 cc
2022 Umur: 73 thn, keluhan kelemahan anggota gerak TD : 140/ 85 - NGT
BB: 65 kg, sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan N : 88 kali/menit - IVFD RL 20 gtt/i
PB: 145 cm sejak 1 bulan terakhir. Pasien RR : 20 kali/menit - Inj. Prazotec vial/ 12 jam
 mengatakan keluhan terjadi tiba-tiba
saat pasien bangun tidur disertai nyeri
kepala dan mual. Keluhan bicara pelo
dan mulut merot tidak ada. BAB dan
BAK dalam batas normal. Riw. HT (+),
DM (-).
24 20 Juni An. SB, Pasien dibawa dengan keluhan mencret
2022 Umur: 66 thn, sejak 2 hari terkahir, frekuensi 5x/hari
BB: 60 kg, isi cair, kuning dan ampas makanan.
PB: 150 cm Pasien juga mengeluhkan demam sejak
semalam. Keluhan BAB berdarah tidak
ada. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sejak tadi pagi. BAK dalam
batas normal. Batuk (-).
25 20 Juni An. ZE, Pasien dibawa orang tua dengan
2022 Umur: 1 thn 2 keluhan BAB cair sejak 3 hari sebelum
bulan, masuk rumah sakit. BAB lebih dari 3
BB: 19 kg, kali sehari, disertai muntah lebih dari 3
PB: 65 cm kali dalam sehari. Lendir (-) darah (-).
Pasien tidak nafsu makan tapi masih
mau minum dan menyusui. Pasien juga
demam sejak 2 hari ini. Batuk (-). BAK
dalam batas normal.
T : 36,5'C - Inj. Furosemide amp (extra)
- Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Piracetam 1 gr/ 12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Simvastatin tab 1x20 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Candesartan tab 1x16 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak - Amlodipin tab 1x 10 mg
teraba - Kateter Urin
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- RANAP
5555 2222
___ ____ Dr. adwin Sp.PD
5555 1111
Ass/ Hemiparese Dextra ec SNH dd SH
Vital Sign: - IVFD NaCl 20 gtt/i
TD : 100/60 mmHg - Inj. Levofloxacin 500 mg/ 24 jam
HR: 78 kali/menit (Alergi )
RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
T: 38,0'C - Inj. Cefoferazone Sulbactam vial /
12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj.Prazotec vial/ 12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Loperamid 1 tab/mencret
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) RANAP
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba Dr. Adwin SP.PD
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb : 12 mg/ dl
Leukosit: 12,8 10/L
Ass/ Gastroenteritis Akut
Vital Sign: - IVFD NaCl 150 cc habis dalam 1
HR: 118 kali/menit jam > 10 gtt/i (micro)
RR: 24 kali/menit - Inj. Ranitidin 15 mg/ 12 jam
T: 38,8'C - Inj. Ondansetron 1mg/ 8 jam
- Inj. Ceftriaxone 300 mg/ 8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) - Drip Paracetamol 100 mg/ 8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) RANAP
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien Dr. Kris Sp.A
 tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb : 14 mg/ dl
Leukosit: 19,1 10/L

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Sedang berat

26 20 Juni An. SF, Pasien datang dibawa dengan keluhan Vital Sign: - Meloxicam tab 2x1
2022 Umur: 57 nyeri kepala sejak 3 hari terakhir. TD : 120/ 80 mmHg - Lansoprazol tab 3x1
tahun Keluhan nyeri kepala tidak berkurang HR: 76 kali/menit RAJAL
BB: 69 kg, dengan istirahat. Keluhan mual dan RR: 20 kali/menit
PB: 165 cm muntah tidak ada. Demam (-), batuk (-), T: 36,9'C
LK BAK dan BAB dalam batas normal
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Cephalgia
27 20 Juni An. AL, Pasien dibawa dengan keluhan kabur Vital Sign: - Cendo Lyteers 3xgtt2 (OD)
2022 Umur: 72 pada mata kanan sejak 1 tahun terakhir, TD : 110/70 mmHg - Polidemisin ED 3x gtt1 (OD)
tahun keluhan mata kabur juga disertai rasa HR: 68 kali/menit - Ibuprofen tab 2x1
BB: 47 kg, tidak nyaman dan terkadang terasa RR: 20 kali/menit RAJAL
PB: 145 cm gatal. Pada mata kanan telah dilakukan T: 36,9'C
PR Operasi katarak 2 tahun yang lalu.
Keluhan mata berair tidak ada. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dry eyes

28 20 Juni An. YA, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Gliserin Guaikolat tab 3x1
2022 Umur: 15 keluhan batuk kering sejak 3 hari TD : 110/70 mmHg -Cetirizine tab 2x1
tahun terakhir. Pasien mengeluhkan HR: 82 kali/menit - Cefixime 200 mg tab 2x1
 BB: 57 kg, tenggorokan terasa kering dan gatal. RR: 20 kali/menit RAJAL
PB: 160 cm Keluhan demam (-), BAB dan BAK T: 37,0'C
LK dalam batas normal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-)
Faring : Hiperemis
Tonsil : T1-T1
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Faringitis Akut

29 21 Juni An. SS , Pasien dibawa dengan keluhan kebas Vital Sign: - Clopidogrel tab 1x75 mg
2022 Umur: 67 pada tangan sebelah kanan. Pasien TD 130/90 mmHg - Piracetam tab 1x 800 mg
tahun mengatakan memiliki riwayat stroke 2 HR: 78 kali/menit - Natrium Diclofenac tab 1x1
BB: 60 kg, tahun yang lalu. Nyeri kepala (-). BAB RR: 20 kali/menit - Aspilet tab 1x 80 mg
PB: 170 cm dan BAK dalam batas normal. T: 37'C - Amlodipin tab 1x 10 mg
LK - Mecobalamin tab 1x 500 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RAJAL
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-)
Lumbar dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Post SNH dd SH

30 21 Juni An. IJ , Pasien dibawa oleh anaknya dengan Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/i
2022 Umur: 64 keluhan mencret sejak 3 hari terakhir, TD : 110/ 60 mmHg - Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
tahun dengan frekuensi 5x/ hari, isi cair dan HR: 72 kali/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
BB: 45 kg, kuning. Pasien mengeluhkan lemas, RR: 20 kali/menit - Loperamid tab 3x1
PB: 140 cm mual dan tidak selera makan. BAK T: 37,1'C RANAP
PR dalam batas normal. Demam (-), batuk
(-) Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) Dr. Adwin Sp. PD
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang
31 21 Juni An. JLP, Pasien dibawa oleh anaknya dengan Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/i
2022 Umur: 66 keluhan perut kembung sejak kemarin. TD : 120/ 70 mmHg - Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
tahun Pasien juga mengeluhkan rasa HR: 82 kali/menit - Antasida syr 3xCI
BB: 50 kg, menyesak ke ulu hati. Keluhan mual RR: 20 kali/menit RANAP
PB: 140 cm dan muntah tidak ada. Demam dan T: 36,6'C Dr. Adwin Sp.PD
PR batuk tidak ada.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Gastritis Geriatri

32 21 Juni An. SLM, Pasien datang dibawa oleh anaknya Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/I
2022 Umur: 64 dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 TD : 120/ 80 mmHg - Inj. Ketorolac amp/ 12 jam
tahun hari terakhir. Keluhan nyeri kepala tidak HR: 76 kali/menit - Inj. Ranitidin amp/ 12 jam
BB: 68 kg, berkurang dengan istirahat dan obat. RR: 20 kali/menit - Paracetamol 500 mg tab 3x1000
PB: 160 cm Keluhan mual dan muntah tidak ada. T: 36,9'C mg
LK Demam (-), batuk (-), BAK dan BAB
dalam batas normal. Riw. HT (-) Kepala/Leher: Mata Anemis (-/-) RANAP
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Dr. Adwin Sp. PD
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Tension Type Headache

33 21 Juni An. SS, Pasien dibawa dengan keluhan pasien Vital Sign: - Nebul NaCl
2022 Umur: 3 bulan kesulitan bernapas dan terdengar suara HR: 132 kali/menit - Paracetamol syr 3x ½ cth
BB: 6 kg, grok-grok saat menarik napas. Keluhan RR: 30 kali/menit - Cefixime syr 2x ½ cth
PB: 55 cm ini sudah dirasakan sekitar 4 hari ini. T: 38,1'C RAJAL
LK Pasien juga tampak bernapas lebih
cepat. Orangtua mengatakan pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
batuk sejak 5 hari ini. Demam (+), diare Tonsil: hiperemis, kripta (-)
(-). BAB dan BAK dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-)
Saat ini pasien masih mau menyusui Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Bronchopneumonia
34 21 Juni An. AGP, Pasien dibawa oleh orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2 fls > Habis dalam 4 jam
2022 Umur: 4 tahun keluhan muntah yang dirasakan sejak 2 HR: 98 kali/menit Lanjut 24 gtt/1 micro
5 bulan hari sebelum masuk rumah sakit. RR: 24 kali/menit - Inj. Ondansetron 2 mg/ 8 jam
BB: 16 kg, Muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. T: 37,0'C - Lacto- B 2x1 sach
PB: 80 cm Selain itu pasien juga mengeluhkan - Zinc syr 1x cth 1
LK BAB cair sejak 3 hari terakhir. BAB Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) RANAP
cair dirasakan lebih dari 5 kali dalam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sehari. tidak dijumpai adanya lendir dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Dr. kris Sp.A
darah namun BAB seperti berbusa. Saat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
ini pasien terlihat lemas dan tidak mau tidak teraba
makan. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit, 11,2 10/L

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Sedang Berat

35 21 Juni An. ANP, Pasien dibawa oleh orang tua dengan
2022 Umur: 2 tahun keluhan muntah yang dirasakan sejak 1
BB: 14 kg, hari sebelum masuk rumah sakit.
PB: 70 cm Muntah sebanyak 5 kali dalam sehari.
PR Selain itu pasien juga mengeluhkan
BAB cair sejak 2 hari terakhir. BAB
cair dirasakan lebih dari 3 kali dalam
sehari. tidak dijumpai adanya lendir dan
darah namun BAB seperti berbusa. Saat
ini pasien tidak mau makan. Batuk (-),
Demam (-)
Vital Sign: - IVFD RL 10gtt/i (mikro)
N : 102 kali/menit - Inj. Ondansetron 1 mg/ 8jam
RR : 26 kali/menit - Lacto-B 2x1 sach
T : 36,9'C - Zinc syr 1x cth 1
RANAP
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Sekret pada hidung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Dr.Kris Sp.A
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit, 11,9 10/L

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan sedang

36 21 Juni An. PA, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Wound Toilets
2022 Umur: 2 tahun keluhan luka robek pada betis kanan. HR: 110 kali/menit - Hecting
BB: 12 kg, Lebar luka 6x1x0,5 cm. Pasien RR: 24 kali/menit - Ibuprofen syr 3x ½ cth
 PB: 70 cm mengeluhkan terjatuh dari sepeda saat T: 36,7'C - Cefadroxil syr 2x cth 1
LK sedang bermain dirumahnya. - Gentamisin salep 3x1 (ue)
Demam(-), BAB dan BAK dalam batas Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-) RAJAL
normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), hepar / lien
tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : Luka robek dengan ukuran 6x1x0,5 cm
CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Vulnus Laceratum a/r Cruris Dextra

37 21 Juni An. MAR, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Betamethason salep 2x1 sue
2022 Umur: 10 keluhan gatal-gatal di kedua telapak HR: 86 kali/menit - Cetirizin syr 3x C1
tahun tangan, terasa kering dan terdapat RR: 20 kali/menit - Gentamisin salep 2x1 sue
BB: 32 kg, bentol-bentol sejak 1 bulan. Keluhan T: 36,8'C RAJAL
PB: 130 cm gatal memberat pada malam hari tidak
LK ada. Tampak telapak tangan terdapat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
bekas luka, luka garukan dan luka Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
berair. Saudara kembar pasien juga Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
memiliki keluhan yang sama. Demam Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (+)
(-) umbilical, hepar / lien tidak teraba
Extremitas : pada manus dextra et sinistra terdapat lesi
ekskoriasi, krusta, lesi hiperpigmentasi
CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dermatitis Atopik

38 21 Juni An. MAB, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Betamethason salep 2x1 sue
2022 Umur: 10 keluhan gatal-gatal di kedua telapak HR: 88 kali/menit - Cetirizin syr 3x C1
tahun tangan, terasa kering dan terdapat RR: 20 kali/menit - Gentamisin salep 2x1 sue
BB: 34 kg, bentol-bentol sejak 1 bulan. Keluhan T: 36,9'C RAJAL
PB: 130 cm gatal memberat pada malam hari tidak
LK ada. Tampak telapak tangan terdapat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
bekas luka, luka garukan dan luka Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
berair. Saudara kembar pasien juga Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
memiliki keluhan yang sama. Demam Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (+)
(-) umbilical, hepar / lien tidak teraba
Extremitas : pada manus dextra et sinistra terdapat lesi
ekskoriasi, krusta, lesi hiperpigmentasi

39 21 Juni Tn. AK, Pasien datang dibawa oleh anaknya
2022 Umur: 49 dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
tahun ini. Pasien juga mengeluhkan batuk
BB: 64 kg, darah sejak 1 minggu ini. Pasien
PB: 170 cm mengeluhkan batuk berdahak dan
LK terkadak disertai darah. Pasien juga
mengeluhkan berkeringat malam hari
dan penurunan BB sejak sebula terakhir.
Penurunan BB +/- 5 kg. Pasien juga
mengeluhkan badan terasa meriang 1
minggu ini. Pada tahun 2012 pasien ada
mengkonsumsi OAT selama 6 bulan
dan pengobatan lengkap dan dinyatakan
telah sembuh. Demam (+)
40 21 Juni An. SN, Pasien datang dengan keluhan perut
2022 Umur: 27 terasa penuh dan kembung sejak 3 hari
tahun ini. Pasien mengeluhkan mulut terasa
BB: 60 kg, asam. Pasien juga mengeluhkan nyeri
PB: 150 cm kepala dan nyeri ulu hati sejak 3 hari
PR ini. Keluhan sakit perut semakin berat
ketika selesai makan. BAB dan BAK
dalam batas normal. Demam (-)
CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dermatitis Atopik
Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/i
TD : 130/ 80 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr vial/ 12 jam
HR: 88 kali/menit - Inj. Dexamethason amp/ 12 jam
RR: 24 kali/menit - Inj.Omeprazole vial/ 12 jam
T: 37,5'C - N-Acetyl Sistein tab 3x1
RANAP
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+), Ikterik (+/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) Dr. Nita Sp.P
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 6,4 g/dL
Leukosit: 13,1 10/L
PEMERIKSAAN FOTO THORAX:
Tampak bercak infiltrate pada kedua lapang paru pada
bagian apex dan lapang pau bagian tengah,
Ass/ TB Paru Relaps + Pneumonia
Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/i
TD: 130/80 mmHg - Inj. Ketorolac amp/ 12 jam
HR: 80 kali/menit - Inj. Ranitidin amp/ 12 jam
RR: 20 kali/menit -Inj. Ondansetron amp/ 12 jam
T: 36,9'C - Antasid 3xC1
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RANAP
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Dr. Yuslaeny Sp.PD
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
 Hb: 12,1 g/dL

Ass/ Gastritis Akut

41 21 Juni An. RN, Pasien datang dengan keluhan mual Vital Sign: - Antasida tab 3x1
2022 Umur: 21 sejak 3 hari ini. Keluhan muntah tidak TD: 110/80 mmHg - Domperidon tab 3x 10 mg
tahun ada. Pasien mengatakan perutnya terasa HR: 84 kali/menit RAJAL
BB: 60 kg, tidak nyaman. Keluhan nyeri kepala RR: 20 kali/menit
PB: 170 cm tidak ada. BAB dan BAK dalam batas T: 36,7'C
LK normal. Batuk (-), Demam (-).
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Obs. Vomitus

42 21 Juni An. UM, Pasien dibawa dengan keluhan
2022 Umur: 33 mengamuk di kampong. Pasien
tahun mengamuk sudah 1 minggu ini. Pasien
BB: 80 kg, membawa sepotong balok dan
PB: 170 cm berkeliling kampong. Pasien gampang
LK marah dan menyerang warga lain tanpa
alasan. Pasien sering berbicara sendiri
saat berjalan di jalan raya, tanpa di
mengerti. Pasien sudah 1 minggu ini
tidak tidur. Halusinasi (+)
Vital Sign: - Inj. Diazepam 5 mg amp
TD: 120/70 mmHg (k/p)
HR: 82 kali/menit - Rujuk RSJ Banda Aceh
RR: 20 kali/menit
T: 36,9'C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Skizofrenia
43 22 Juni An. RO, Pasien datang dengan luka bernanah di Vital Sign: - Wound Toilet
2022 Umur: 17 kaki kiri. Pada 3 hari yang lau pasien TD: 110/80 mmHg - IVFD RL 20 gtt/i
tahun terjatuh dari sepeda motor dan kaki kiri HR: 96 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr vial /12 jam
BB: 45 kg, terseret aspal dan batu. Verban baru di RR: 20 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr fls/ 8 jam
PB: 150 cm ganti hari ini, setelah 3 hari dibersihkan. T: 38,8'C - Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam
PR Luka di kaki tampak pus dan jaringan - Debridement
mati. Pasien juga mengeluhkan demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) RANAP
dan nyeri pada lukanya. BAB dan BAK Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dalam batas normal. Mual dan muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Dr. Safwan Sp.B
 tidak ada. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : Tanpak luka lecet di kaki kiri dengan ukuran
10x5x0,2 cm, pinggir luka tidak beraturan, tampak pus,
krusta dan jaringan mati
CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13,2 g/dl
Leukosit: 12 10/L

Ass/ Vulnus Laceratum a/r Dorsum Pedis Sinistra

44 22 Juni An. NS, Pasien dibawa dengan keluhan demam
2022 Umur: 1 tahun sejak 5 hari ini. BAB cair sejak 2 hari
BB: 9 kg, ini dengan frekuensi 3x/ hari, isi kuning
PB: 60 cm dan lender. Orangtua juga mengeluhkan
PR muntah setiap batuk. Keluhan batuk
sudah 2 minggu, dan keluhannya tidak
berkurang. Semalam muncul bercak-
bercak merah mulai dari belakang
telinga, wajah dan seluruh tubuh. Pasien
tampak rewel dan tidak selera makan,
hanya minum ASI.
Vital Sign: - IVFD Cairan 4:1 15 gtt/I micro
HR: 122 kali/menit - Drip Paracetamol 125 mg fls/ 8
RR: 24 kali/menit jam
T: 38,9'C - Zinc syr 1x 5cc
- Lacto- B sach 2x1
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Salbutamol syr 3x 2,5 cc
Paru : Ves(+/+), Rh(-/+), Wh(-/-) RANAP
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-), Dr. Kris Sp.A
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 18,5 g/dl
Leukosit: 7,3 10/L
Na/ K/ Ca/ Cl :140/ 3,6/ 1,2/ 81 mmol/ l

Ass/ Morbili + Imbalance elektrolit

45 23 Juni An. SH, Pasien datang dengan keluhan jempol Vital Sign: - Wound Toilet
2022 Umur: 23 kaki kanan terbelah karena tertimpa TD: 132/84 mmHg - IVFD RL 20 gtt/i
tahun drum minyak makan di tempat kerjanya HR: 91 kali/menit - Inj. Cefoferazone Sulbactam 1 gr
BB: 85 kg, 30 menit yang lalu. Mual dan muntah RR: 21 kali/menit vial/ 12 jam
PB: 170 cm tidak ada. T: 36,2'C - Inj. Ketorolac amp/ 8 jam
LK - Inj. Prazotec 30 mg vial / 12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - OKA
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Dr. Safwan Sp.D
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
 hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : tampak luka robek di jempol kaki kanan
ukuran 1,0,5x0,5 cm
CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 14,1 g/dl
Leukosit: 11,2 10/L

PEMERIKSAAN RADIOLOGI:
Ro Pedis AP/ Lat : Tampak fraktur 1/3 distal digiti I dextra

Ass/ Open Fracture a/r Digiti I Pedis Dextra

46 23 Juni An. HS, Pasien dibawa dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/I
2022 Umur: 14 saat buang air kecil sejak 3 hari ini. TD: 110/70 - Cefadroxil tab 2x1
tahun Pasien setelah BAK merasa tidak HR: 88 kali/menit - Asam Mefenamat tab 3x 1
BB: 45 kg, lampias. Pasien juga mengeluhkan alat RR: 20 kali/menit - Sirkumsisi
PB: 130 cm kelaminnya bengkak sejak 4 hari ini dan T: 37,9'C RANAP
LK nyeri. BAK berdarah tidak ada. BAB
cair tidak ada. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Dr. Syafwan Sp.B
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Genital : Tampak bengkak dan merah, kulit penis tidak
dapat di retraksi
Vertebrae : Tampak skoliosis
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 16,2 g/dL
Leukosit: 12,1 10/L

Ass/ Fimosis + ISK + Skoliosis

47 23 Juni An. SA, Pasien dibawa datang dengan keluhan Vital Sign: - IVFD RL 20gtt/i
2022 Umur: 17 benjolan di leher, supraclavicular, dan TD: 100/60 mmHg - Inj. Cefoferazone Sulbactam 1 gr/
tahun kedua ketiak. Keluhan ini sudah HR: 84 kali/menit 12 jam
BB: 50 kg, dirasakan sejak 4 tahun terakhir. Pasien RR: 25 kali/menit - Inj. Prazotec 30 mg vial / 12 jam
PB: 170 cm sudah dilakukan pemeriksaan PA T: 38,2'C - Drip Paracetamol 1 fls/ 8 jam
LK didapatkan gambaran keganasan, RUJUK
 Intranodul Myofibroblastoma. Pasien
sedang menjalani terapi kemoterapi.
Pasien tampak lemas dan sesak nafas.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Dr. Syafwan Sp. B
Kel. Getah Bening : teraba nodul multipel ukuran
bervariasi di coli, supraclavicular, dan axila
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 14,8 g/dL
Leukosit: 16,11 10/L
Na : 125 mmol/ l

Ass/ Limfoma dd Intranodul Myofibroblastoma

48 23 Juni An. AB, Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital SIgn: - Paracetamol 500 mg tab 3x2
2022 Umur: 26 kepala sejak 3 hari ini. Keluhan nyeri TD: 130/80 mmHg - B- omplex tab 1x1
tahun kepala dirasakan terus menerus dan HR: 88 kali/menit - Antasida sir 3x CI
BB: 50 kg, memberat mulai pagi hari ini. Mual dan RR: 20 kali/menit
PB: 145 cm muntah tidak ada. BAB dan BAK dalam T: 36,8'C
PR batas normal. Demam (-), Batuk (-).
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Cephalgia
49 23 Juni An. ZB, Pasien dibawa oleh anaknya dengan Vital Sign: - Sucralfat syr 3xCI
2022 Umur: 42 keluhan perut terasa penuh dan begah TD: 110/70 mmHg - Omeprazol tab 3x1
tahun sejak 3 bulan terakhir dan memberat 1 HR: 74 kali/menit - Meloxicam 15 mg tab 2x1
BB: 65 kg, minggu ini. Pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - B- complex tab 2x1
PB: 150 cm nyeri ulu hati dan rasa panas dibagian T: 36,5'C RAJAL
PR ulu hati. Pasien juga mengeluhkan rasa
penuh dan tidak nyaman di perut setelah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
makan. Demam (-), batuk (-), BAB dan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
BAK dalam batas normal. Riw. HT (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
 Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dyspepsia
50 24 Juni An. AM, Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital SIgn: - Paracetamol 500 mg tab 3x1
2022 Umur: 25 menelan yang dirasakan sudah 4 hari TD: 120/80 mmHg - Dexamethason 0,5 mg tab 2x1
tahun ini. Sudah 4 hari ini pasien HR: 90 kali/menit - Cefixime 200 mg tab 2x1
BB: 75 kg, mengeluhkan tidak selera makan. RR: 20 kali/menit - Vit. C tab 1x1
PB: 157 cm Pasien juga mengeluhkan demam dan T: 38,5'C RAJAL
PR tidak selera makan. BAB dan BAK
dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Tonsil : T3-T2, kripte melebar
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Tonsilitis Akut

51 24 Juni An. SAL, Pasien datang dengan keluhan batuk
2022 Umur: 27 sejak 4 hari ini. Batuk disertai dahak
tahun berwarna kuning terkadang berwarna
BB: 55 kg, putih. Pasien mengeluhkan nyeri
PB: 150 cm tenggorokan dan nyeri menelan. Pasien
LK merasa beberapa hari ini badannya
meriang. BAB dan BAK dalam batas
normal. Mual munta tidak ada.
52 24 Juni An. DJ, Pasien dibawa dengan keluhan sesak
2022 Umur: 65 napas dan sulit bernapas sejak 4 hari ini,
tahun namun memberat pada hari ini.
BB: 75 kg, Keluarga mengatakan sudah 3 bulan ini
PB: 170 cm batuk, namun dahaknya tidak bisa
LK dikeluarkan. Pasien dengan kelemahan
anggota gerak kiri. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Pasien
tidak dapat berbicara dan tidak mengerti
apa yang dibicarakan. Pasien sudah 1
tahun ini terbaring dengan terpasang
selang NGT. BAB dan BAK dalam
batas normal
Vital Sign: - Paracetamol 500 mg tab 3x1
TD: 120/70 mmHg - Dexamethason 0,5 mg tab 2x1
HR: 680 kali/menit - Gliserin Guaikolat tab 3x1
RR: 20 kali/menit - Cefixime 200 mg tab 2x1
T: 38,0'C - Vit. C tab 1x1
RAJAL
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Faring : Hiperemis
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Faringitis Akut
Vital Sign: - O2 3-4 liter/menit
TD: 162/102 mmHg - IVFD RL 10 tetes/menit
HR: 112 kali/menit - Inj. Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
RR: 36 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
T: 37,8'C - Inj. Methyl prednisolon 62,5
mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Nebule Combivent 1 respule/8
Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Amlodipin 1x5 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Cetirizine 2x10 mg
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 14,9 g/dL
Leukosit: 14,9 10/L
Ur/ Cr : 18/ 0,9 mg/ dl

53 24 Juni An. SS, Pasien dibawa dengan keluhan nyeri
2022 Umur: 62 dada menjalar sejak 1 bulan ini dan
tahun memberat 2 hari. Pasien mengeluhkan
BB: 95 kg, nyeri dada menjalar ke punggung, leher
PB: 170 cm dan ke lengan kiri. Keluhaan nyeri
LK terasa seperti tertusuk, dan memberat
bila beraktivitas, berkurang apabila
istirahat. Pasien meiliki riwayat
Hipertensi sejak 15 tahun terakhir,
minum obat tidak teratur. BAB dan
BaK dalam batas normal. Demam (-),
Batuk (-)
54 27 Juni An. MH, Pasien dibawa dengan keluhan demam
2022 Umur: 57 sejak 2 minggu ini. Demam naik- turun,
tahun namun suhu tubuh meningkat pada
BB: 45 kg, malam hari. Pasien juga mengeluhkan
PB: 150 cm nyeri kepala, menggigil dan muntah.
PR Keluhan muntah dengan frekuensi
setiap makan atau minum. Batuk (-),
BAB dan BAK dalam batas normal.
RO THORAX:
Tampak corakan bronkovaskular meningkat dan tampak
infiltrate peribronkial. Tampak pelebaran ICS pada kedua
belah dada
Ass/ Pneumonia + Hipertensi
Vital Sign: - O2 2-4 L
TD: 160/90 mmHg - IVFD RL Asnet
HR: 93 kali/menit - Inj. Prazotec 30 mg vial/ 12 jam
RR: 20 kali/menit - Clopidogrel tab 1x 75 mg
T: 36,9'C - Aspilet tab 1x 80 mg
- Atorvastatin tab 1x 20 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) -ISDN tab 3x 5 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Bisoprolol tab 1x 5 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) RANAP
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) Dr. Adwin Sp. PD
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Pemeriksaan EKG
Normal pada semua lead EKG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 15,3 g/dL
Leukosit: 4,7 10/L
Ur/ Cr : 17/ 0,8 mg/ dl
Ass/ UAP dd NSTEMI + HHD
Vital Sign: - IVFD RL Guyur 2 fls, Lanjut 20
TD: 132/69 mmHg gtt/ i
HR: 90 kali/menit - Inj. Levofloxacin 500 mg/ 24 jam
RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazol 4o mg vial/ 12 jam
T: 37,9'C - Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
- Paracetamol 500 mg tab 3x1
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Antasida syr 3xCI
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) RANAP
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), hepar / lien Dr. Chairun Sp.PD
 tidak teraba, CVA (-), Murphy Sign (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,9 g/dL
Leukosit: 15 10/L
Widal : 1/ 80

Ass/ Obs. Febris + Dispepsia

55 27 Juni An. RKA, Pasien dibawa dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2022 Umur: 10 saat buang air kecil sejak 3 hari ini. TD: 110/70 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tahun Pasien setelah BAK merasa tidak HR: 88 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
BB: 36 kg, lampias. Pasien juga mengeluhkan alat RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
PB: 130 cm kelaminnya bengkak sejak 4 hari ini dan T: 37,9'C
LK nyeri. BAK berdarah tidak ada. BAB
cair tidak ada. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Genital : Tampak bengkak dan merah, kulit penis tidak
dapat di retraksi
Vertebrae : Tampak skoliosis
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 16,2 g/dL
Leukosit: 12,1 10/L

Ass/ Fimosisyh
54 23 Sept Tn. Zl Pasien datang dengan keluhan tangan Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki dan kaki kiri sulit digerakkan sejak 1 TD: 190/120 mmHg - IVFD Asering 20 tetes per menit
No. RM: hari sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 116 kali/menit - Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
201678 Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien RR: 24 kali/menit - Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam
Umur: 66 bangun tidur. Selain itu pasien juga T: 36,2'C - Amlodipin 1x10 mg
tahun mengeluhkan mulut merot sejak 1 hari - Irbesartan 1x300 mg
yang lalu. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Bisoprolol 1x5 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Paracetamol 3x750 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Aspilet 1x75 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Clopidogrel 1x80 mg
 hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Rencana Head CT-Scan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

STATUS NEUROLOGIS:
GCS: E4M6V5
Nervus cranialis: parese nerfus facialis
Motorik:
Eks superior: 5555/3333
Eks inferior: 5555/3333
Sensorik: dalam batas normal

Ass/ Hemiparese Sinistra ec dd/1. Stroke Iskemik, 2.

Stroke Haemoragic
55 24 Sept Tn. AMB Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD RL 20 gtt/I
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk Rumah TD: 110/70 - Cefadroxil tab 2x1
No. RM: Sakit. Pasien dengan riwayat CKD on HR: 88 kali/menit - Asam Mefenamat tab 3x 1
116352 HD. Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - Sirkumsisi
Umur: 69 mual muntah sejak tadi malam dan T: 37,9'C RANAP
tahun sesak napas.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Dr. Kas Sp.B
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Genital : Tampak bengkak dan merah, kulit penis tidak
dapat di retraksi
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 16,2 g/dL
Leukosit: 12,1 10/L

Ass/ Fimosis
56 24 Sept Tn. SJ Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki yang dialami sejak 3 hari sebelum TD: 98/55 mmHg - Drip Levofloxacin 500 mg/12 jam
No. RM: masuk rumah sakit. Demam dirasakan HR: 79 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
201421 naik turun. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Erdostein 3x300 mg
Umur: 27 mengeluhkan batuk dan nyeri perut. T: 37,3'C - Omeprazole 2x20 mg
tahun Pasien sudah tidak BAB selama 3 hari. - Laxadine 2xCII
 BAK dalam batas normal. Riwayat
keluar kota disangkal, riwayat kontak
dengan pasien terkonfirmasi positif
COVID 19 disangkal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,7 g/dL
Leukosit: 14,7 ribu/uL

RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapangan
paru

Ass/ Bronkitis Akut + Konstipasi

57 24 Sept Tn. AL Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki dada sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 132/69 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. RM: sakit. Keluhan dirasakan hilang timbul HR: 90 kali/menit - Sucralfat syr 3xC1
154329 dan sering timbul di pagi hari. Nyeri RR: 20 kali/menit
Umur: 48 tidak menjalar dan tidak disertai sesak. T: 36'C
tahun Tenggorokan terasa pahit dan panas.
Mual (+), muntah disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ GERD
58 24 Sept Tn. MN Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Threeway
2020 JK: laki-laki dada kurang lebih 1 jam saat HD. Nyeri TD: 170/90 mmHg - Isosorbide Dinitrate 3x5 mg
No. RM: dada terasa seperti terbakar dan tidak HR: 100 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
132713 menjalar. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Valsartan 1x80 mg
Umur: 51 mengeluhkan lemas. Sesak napas T: 36,7'C
tahun disangkal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
 Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
chc

Ass/ Angina Pectoris + CKD stage 5 on HD

59 25 Sept Tn. SH Pasien datang dengan keluhan sulit Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki BAK dan keluar darah sejak ± 4 hari TD : 110/70 mmHg - IVFD Ringer Laktat 1000 cc
No. CM: yang lalu dan memberat 3 jam sebelum HR : 92 kali/menit guyur
189901 masuk rumah sakit. Kencing sedikit- RR : 21 kali/menit - Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Umur: 46 sedikit sudah dirasakan pasien sejak ±2 T : 37'C - Inj. Asam Traneksamat 500
tahun bulan yang lalu. Riwayat kencing mg/12 jam
berpasir dikeluhkan sesekali. Nyeri juga Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Rencana USG Renal
dirasakan pada pinggang sebelah kanan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Evaluasi urin output
menjalar ke selangkangan. Saat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Evaluasi TTV
dilakukan pemasangan kateter keluar Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+) - Konsul divisi bedah
cairan bercampur darah ± 1000cc. supra pubik, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8,8 g/dL
Leukosit 9,7 ribu/uL
Urin Rutin:
Eritrosit: 18/LPB
Kristal Sistin: Positif

Ass/ Batu Saluran Kemih

60 25 Sept Tn. YN Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 16 tpm
2020 JK: laki-laki pada ulu hati yang dirasakan sejak ± 10 TD: 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. CM: jam yang lalu, memberat dalam 1 jam HR: 89 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
198879 terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk- RR: 18 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
Umur: 58 tusuk. Mual (+), muntah (+) 2 kali berisi T: 36,8'C
tahun air. Pasien mengaku sudahh sering
mengeluhkan hal ini sebelumnya. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Pasien suka mengkonsumsi makanan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
yang pedas. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)

61 25 Sept Tn. JMA Pasien merupakan rujukan dari RS
2020 JK: laki-laki Gayo Lues dengan abses paru +
No. RM: tetraparese ec susp. Massa ar thoracal.
201439 Pasien dengan keluhan batuk sejak 2
Umur: 67 bulan terakhir. Batuk berdahak
tahun berwarna kehijauan, tidak dijumpai
adanya darah. Demam disangkal. Selain
itu pasien juga mengeluhkan kelemahan
keempat anggota gerak sejak 1 minggu
terakhir. Saat ini pasien lebih banyak
berbaring di tempat tidur dan sulit untuk
diajak berbicara.
62 26 Sept Tn. WA Pasien datang dengan keluhan lemas
2020 JK: laki-laki sejak 5 jam sebelum masuk Rumah
No. CM: Sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan
197890 BAB cair berwarna kemerahan, tidak
Umur: 62 ada ampas sebanyak >7 kali sejak 1 hari
tahun ini. Selain itu pasien mengeluh demam
sudah sejak 2 hari sebelumnya, demam
turun dengan obat penurun panas.
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dyspepsia
Vital Sign: - Kateter, NGT
GCS: E1M4V2 - IVFD RL 30 tetes/menit
TD: 98/59 mmHg - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
HR: 72 kali/menit - Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
RR: 22 kali/menit - Inj. Methylprednisolone 62,5
T: 36,3'C mg/8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Clindamycin 3x300 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - N Acetylsystein 3x200 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
lateralisasi (-)
RO THORAX:
Gambaran air fluid level pada kavitas pada lapangan paru
kiri
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 9,7 g/dL
HCT: 37%
Leukosit: 15,7 ribu/uL
Ass/ Abses Paru Sinistra + Penurunan Kesadaran ec dd/
Osteomyelitis
Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
TD : 140/80 mmHg tetes/menit
N : 88 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
RR : 20 kali/menit - Metronodazole 2x500mg
T : 36,6'C - Sucralfat Syrup 3x1 C
- Attapulgit 2 tablet tiap kali diare
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
 Pasien mengeluhkan nafsu makan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berkurang, makan terakhir pukul 08.00 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
pagi, pasien dengan riwayat maag. lumbar dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Disentri
63 26 Sept Tn. WG Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu TD: 130/67 mmHg - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah HR: 60 kali/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
No. RM: sakit. Nyeri disertai dengan mual dan RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam
196184 muntah sebanyak 1 kali. Demam T: 36,2'C - Sucralfate 3x500 mg
Umur: 68 disangkal, nyeri dada disangbkal.
tahun Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dyspepsia
64 26 Sept Tn. SU Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pinggang sejak 2 hari sebelum masuk TD: 122/63 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: rumah sakit. Awalnya nyeri hilang HR: 89 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
116644 timbul, namun memberat sejak hari ini. RR: 20 kali/menit - Rencana USG Renal
Umur: 35 Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,1'C - Rencana konsul divisi bedah
tahun BAK terasa nyeri. Demam disangkal,
mual dan muntah disangkal. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAK berpasir disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

RO POLOS ABDOMEN:
Gambaran radioopak setinggi VL 4-5

Ass/ Batu Saluran Kemih

65 26 Sept Tn. WM Pasien datang dengan nyeri ulu hati Vital SIgn: - IVFD Ringer Laktat 20
 2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk rumah TD: 100/67 mmHg tetes/menit
No. RM: sakit. Selain itu pasien juga HR: 56 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
196790 mengeluhkan mual dan muntah satu RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 67 kali. Demam disangkal, nyeri dada T: 36,2'C - Sucralfat 3x500 mg
tahun disangkal. Selain itu pasien juga - Paracetamol 3x500 mg
mengeluhkan nyeri ketika BAK. BAB Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN EKG:
Sinus Bradikardi, HR: 52 kali/menit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 13,2 ribu/uL
Urine rutin:
leukosit: 5/LPB

Ass/ Dyspepsia + Bradiaritmia + ISK

66 27 Sept Tn. JR Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasa TD: 117/68 mmHg - IVFD Aminofluid 1 flash/hari
No. RM: hilang timbul. Selain itu pasien juga HR: 107 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
180353 mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 48 muntah. Batuk dan sesak disangkal. T: 37,7'C - Inj. Ondansetron 8 mg/12 jam
tahun - Drp. Parcetamol 1 gr/8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Codein 3x10 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 37%
Leukosit: 4,1 ribu/uL
IgG SARS-COV-2: negatif
 IgM SARS-COV-2: negative

Ass/ Obs. Febris + Ca Larynx on Kemoterapi

67 27 Sept Tn. LAM Pasien datang dengan keluhan mual dan
2020 JK: laki-laki muntah sejak 1 hari sebelum masuk
No. RM: rumah sakit. Muntah berisi apa yang
011925 dimakan. Selain itu pasien juga
Umur: 51 mengeluhkan tidak nyaman pada ulu
tahun hati dan sakit kepala sejak 2 hari yang
lalu. Demam disangkal, batuk pilek dan
sakit tenggorokan disangkal. Riwayat
bepergian atau kontak dengan dengan
pasien terkonfirmasi positif COVID-19
disangkal.
Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
TD: 137/77 mmHg - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
HR: 67 kali/menit - Lansoprazole 2x30 mg
RR: 20 kali/menit - Parasetamol 3x500 mg
T: 36,9'C - Alinamin F 2x1 tab
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dyspepsia + Cephalgia

68 28 Sept Tn. IR Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 136/78 mmHg - Paracetamol 3x500 mg
No. RM: sakit. Selain itu pasien juga HR: 90 kali/menit - Cefadroxil 2x500 mg
058489 mengeluhkan batuk dan pilek serta RR: 22 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
Umur: 34 tenggorokan gatal (+). Ulu hati terasa T: 37,8'C
tahun tidak nyaman.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapangan
paru

Ass/ Bronkitis Akut

69 28 Sept Tn. MS Pasien datang dengan keluhan badan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit (makro)
2020 JK: laki-laki terasa dingin disertai keringat dingin TD : 140/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM: sejak 3 jam sebelum masuk Rumah HR : 87 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12jam
 102234 Sakit. Selain itu pasien juga
Umur: 42 mengeluhkan nyeri ulu hati dan dada.
tahun Dada terasa panas hingga ke
kerongkongan. PAsien juga
mengeluhkan kerongkongan terasa
asam. Pasien dengan riwayat maag dan
hipertensi terkontrol.
70 28 Sept Tn. HM Pasien datang dengan keluhan lemas
2020 JK: laki-laki yang dirasakan sejak 1 hari sebelum
No. CM: masuk Rumah Sakit. Selain itu pasien
198767 juga mengeluhkan mual dan muntah
Umur: 60 sejak 6 jam SMRS. Pada kaki juga
tahun dirasakan nyeri dan terdapak perban
bekas luka. Psien merupakan pasien
DM yang melakukan perawatan luka
pada kaki seebelah kanan, namun luka
semakin lama semakin dalam dan
semakin berbau.
71 28 Sept Tn. MR Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: laki-laki pada perut sebelah kanan sejak 4 jam
No. CM: yang lalu setelah selesai HD. Mual (+),
198845 muntah (+) 1 kali sebelum berangkat ke
Umur: 58 Rumah Sakit. Pasien juga merasakan
tahun badan terasa lemas. Pasien memiliki
riwayat penyakit CKD dengan HD rutin
seminggu 2 kali. Sebelumnya pasien
RR : 18 kali/menit - Sucralfat Syrup 3x1C
T : 36,7'C - Amlodipin 1x5 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi stage I
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 18 tetes/menit
TD : 110/70 mmHg - Inj. Cefriaxone 1 gr/12 jam
HR : 78 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8jam
RR : 19 kali/menit - Insulin 0-0-10 IU
T : 38,6'C - Metformin 3x500 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar dorsum pedis: luka tertutup perban
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 10 g/dL
GDS: 325 mg/dl
Ass/ DM tipe 2 + Ulkus Diabetikum
Vital Sign: - Threeway
TD : 140/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
HR : 88 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR : 20kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
T : 36,6'C
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
 juga sering mengeluhkan hal ini. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dyspepsia + CKD stage V on HD

72 28 Sept Tn. HR Pasien rujukan Sp.PD dengan keluhan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki lemas sejak 5 jam sebelum masuk RS. TD : 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM: Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri HR : 82 kali/menit - Sucralfat Syrup 3x1C
102889 perut dan BAB berwarna kehitaman RR : 21 kali/menit - Asam Folat 2x1
Umur: 67 seperti aspal sejak 2 hari ini. Pasien T : 36,7'C - Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai
tahun dengan riwayat hiperurisemia dan Hb > 10 mg/dl
sering mengkonsumsi anti nyeri untuk Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengurangi gejalanya. Muntah darah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8,9 g/dL
HCT: 32%

Ass/ PSMBA
73 28 Sept Tn. RK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 15 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pada dada sebelah kiri yang menjalar TD : 150/70 mmHg - Isosorbide Dinitrate 1x5 mg
No. CM : hingga ke tenggorokan dan ke lengan N : 82 kali/menit - Clopidogrel 4x75 mg,
088945 atas sebelah kiri. Nyari dirasakan seperti RR : 19 kali/menit maintenance 1x75 mg
Umur: 40 tertekan. Hal ini telah dirasakan sejak T : 36,6'C - Aspilet 4x80 mg, maintenance
tahun 30 menit yang lalu, namun nyeri 1x80 mg
berkurang saat pasien berbaring. Nyeri Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Amlodipin 1x5 mg
kepala disangkal, mual dan muntah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Simvastatin 1x20 mg
disangkal. Pasien dengan riwayat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipertensi namun tidak rutin minum Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
obat. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN EKG:
Elevasi segmen ST di lead V3-V6

74 29 Sept Tn. MT Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: laki-laki perut yang dialami sejak 3 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Awalnya keluhan
198509 dirasakan hilang timbul kemudian
Umur: 24 memberat dalam 1 hari ini. Selain itu
tahun pasien juga mengeluhkan perut terasa
begah dan BAB tidak ada sejak 2 hari
terakhir. Pasien juga mengeluhkan
batuk dan sesak sesekali. Demam
dikeluhkan pasien naik turun. Riwayat
bepergian dan kontak dengan pasien
terkonfirmasi COVID 19 disangkal.
75 29 Sept Tn. AR Pasien datang dengan keluhan BAK
2020 JK: laki-laki sedikit-sedikit sejak 4 bulan terakhir
No. CM: dan memberat 1 minggu yang lalu.
178812 BAK terkadang terasa nyeri, namun
Umur: 44 nyeri dirasakan sedikit. Kencing baru
tahun lancar apabila pasien berubah posisi.
Riwayat BAK berdarah disangkal,
riwayat BAK berpasir (+), riwayat nyeri
pada saat BAK (-). Nyeri pada pinggang
tidak ada.
Ass/ STEMI Anterolateral
Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
TD: 120/90 mmHg tetes/menit
HR: 86 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
RR: 24 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
T: 36,7'C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Erdostein 3x300 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Pracetamol 3x500 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Leukosit: 13,9 ribu/uL
RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular kedua lapangan paru
Ass/ Kolik Abdomen + Bronkitis Akut
Vital Sign: - Kateter
TD : 110/70 mmHg - IVFD RL 18 tetes/menit
HR : 72 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR : 19 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T : 36,7'C - Konsul Divisi Bedah untuk
tindakan operasi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RO ABDOMEN:
Gambaran radioopak pada rongga pelvik

76 29 Sept Ny. YU Pasien datang dibawa keluarga dengan
2020 JK: wanita keluhan penurunan kesadaran sejak 2
No. RM: hari sebelum masuk Rumah Sakit.
201481 Pasien lambat dalam merespon
Umur: 29 pembicaraan dan berkomunikasi.
tahun Sebelumnya pasien mengeluhkan lemas
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah
Sakit. Selain itu pasien juga
mengeluhkan penurunan nafsu makan
dan nyeri kepala. Demam dikeluhkan
naik turun. Mual dan muntah disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
77 29 Sept Tn. ALM Pasien datang dengan keluhan sesak
2020 JK: laki-laki napas sejak 1 hari ini. Selain itu pasien
No. RM: juga mengeluhkan batuk berdahak dan
178348 lemas. Keluhan demam disangkal.
Umur: 70 Sebelumnya 1 minggu yang lalu pasien
tahun sempat dirawat di RSUDZA untuk
pemasangan WSD. Pasien dengan
riwayat Ca. Paru sejak 5 bulan terakhir.
Ass/ Batu Saluran Kemih
Vital Sign: - Diet Sonde 6x200 kalori
TD: 110/70 mmHg - NGT, Kateter
HR: 80 kali/menit - IVFD Ringer Laktat 20
RR: 22 kali/menit tetes/menit
T: 36,7'C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
GCS: E3M6V3 - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- OAT 4 FDC 1x3 tablet
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 11,2 g/dL
Leukosit: 14,5 ribu/uL
GEN EXPERT: MTB detected
Ass/ TB Paru + Penurunan Kesadaran ec dd/ 1.
Encephalitis, 2. Gangguan elektrolit
Vital Sign: - Oksigen 3-4 liter/menit
TD: 143/90 mmHg - Inj. Dexametason 5 mg/8 jam
HR: 90 kali/menit - Inj. Furosemid 20 mg/24 jam
RR: 30 kali/menit - Nebule Salbutamol 1 resp +
T: 36,1'C Fluticasone Propionate 1 resp/8 jam
- Codein 3x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8,7 g/dL
HCT: 31%
Leukosit: 4,5 ribu/uL

78 30 Sept Tn. TA Pasien datang dengan keluhan batuk
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Batuk disertai dahak encer dan
197409 jernih. Selain itu pasien juga
Umur: 46 mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari
tahun ini. Demam dan nyeri tenggorokan
disangkal. Riwayat bepergian disangkal.
Riwayat kontak dengan pasien
terkonfirmasi positif COVID 19
disangkal. Pasien mengatakan pasien
pernah mengalami keluhan serupa
beberapa kali. Riwayat hipertensi (+)
tidak terkontrol.
79 30 Sept Tn. LE Pasien datang dengan keluhan pingsan
2020 JK: laki-laki sejak 30 menit sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Pasien kehilangan kesadaran
085879 secara tiba-tiba dan saat tiba di IGD RS
Umur: 70 pasien sudah sadarkan diri dan
tahun mengeluhkan nyeri pada dada kiri.
Riwayat demam disangkal, mual dan
muntah disangkal. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada kaki kanan.
Pasien dengan riwayat kateterisasi
jantung 2 tahun yang lalu.
RO THORAX:
Konsolidasi pada lapangan paru kiri
Ass/ Massa ar Pulmo Sinistra
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
TD: 153/89 mmHg - Nebule combivent 1 respule/8 jam
HR: 110 kali/menit - Codein 3x10 mg
RR: 28 kali/menit - Amlodipin 1x5 mg
T: 36,6'C - Ambroxol 3x30 mg
- Vit. B. Complex 1x1 tab
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RO THORAX
Peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapangan
paru
Ass/ Bronkitis Akut + COPD + HT stage I
Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 10
TD: 180/117 mmHg tetes/menit
HR: 95 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR: 24 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
T: 367'C - Digoxin 1x0,125 mg
- Amlodipin 1x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Aspilet 1x80 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Clopidogrel 1x75 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Irbesartan 1x150 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN EKG:
Gelombang P tidak terlihat, heart rate irregular
 Ass/ Atrial Fibrilasi + HT stage I
80 30 Sept Tn. JU Pasien datang dengan keluhan mual Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 121/68 mmHg tetes/menit
No. RM: Sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan HR: 79 kali/menit - Inj. Ondansetrom 4 mg/12 jam
003179 nyeri ulu hati sejak 3 bulan terakhir. RR: 21 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur:52 tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,3'C
dada terasa panas. Muntah disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Pasien sering merasakan keluhan yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sama. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Dyspepsia
81 1 Okt Tn. IW Pasien datang dengan keluhan demak Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 110/70 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: sakit. Demam dirasa naik turun. HR: 68 kali/menit - Drip. Pracetamol 1 gr/8 jam
201517 Menggigil disangkal. Selain itu pasien RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Umur: 49 juga mengeluhkan mual muntah sejak 2 T: 38,9'C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
tahun hari terakhir. BAB dan BAK dalam
batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13,6 g/dL
Leukosit: 8,9 ribu/uL
TUBEX: +6

Ass/ Demam Thypoid

82 1 Okt Tn. SA Pasien datang dengan keluhan muntah Vital Sign: - NGT
2020 JK: Laki-laki darah sejak 1 hari ini. Sebelumnya TD: 167/89 mmHg - IVFD NaCl 0,9% 15 tetes/menit
 No. RM: pasien mengeluhkan perut terasa perih
099220 sejak 1 minggu terakhir. Selain itu
Umur: 60 pasien juga mengeluhkan BAB
tahun berwarna hitam seperti aspal dalam 1
minggu terakhir. Lemas dikeluhkan
pasien. Demam dan batuk disangkal.
BAK dalam batas normal. Akhir-akhir
ini pasien mengaku mengalami
penurunan nafsu makan dan mulut
terasa pahit.
83 1 Okt Tn. MI Pasien datang dengan keluhan lemas
2020 JK: laki-laki sejak 1 hari sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Lemas dirasakan tiba-tiba.
201538 Demam disangkal, riwayat penurunan
Umur: 59 kesadaran disangkal. Selain itu pasien
tahun juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu
terakhir. batuk berdahak berwarna
putih. Pasien dengan riwayat merokok
hingga saat ini. Terkadang pasien
mengeluhkan sesak hilang timbul.
84 2 Okt Tn. SE Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Laki-laki dada yang dirasakan sejak 6 jam
No. CM : sebelum masuk RS. Keluhan nyeri
078813 dirasakan seperti ditimpa beban berat
HR: 88 kali/menit - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
RR: 20 kali/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
T: 36,7'C jam
- Antasida Doen syr 3xC1
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Ondansetron 2x4 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8 g/dL
HCT: 29%
Ass/ PSMBA + Anemia
Vital Sign: - Oksigen 2 liter/menit (k/p)
TD: 98/53 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
HR: 94 kali/menit tetes/menit
RR: 24 kali/menit - Drip Levofloxacin 500 mg/hari
T: 36'C - N-Acetylcystein 3x200 mg
- Vit. B. Complex 1x1 tablet
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13,9 g/dL
Leukosit: 12,7 ribu/uL
Ass/ COPD + Malaise
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
TD : 130/80 mmHg - Isosorbide Dinitrate 3x5 mg
HR : 96 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
RR : 18 kali/menit - Clopidogrel 1x75 mg
 Umur : 60 menembus hingga kebelakang dan tidak
tahun dipengaruhi oleh aktivitas. Sebelumnya
pasien sudah pernah berobat dan
diberikan obat lambung namun keluhan
tidak membaik. Riwayat penyakit
jantung sebelumnya disangkal.
T : 36,6'C - Atorvastatin 40 mg (Malam)
- Bisoprolol 1x2,5 mg
Kepala/Leher : Mata ANemis (-/-) - Valsartan 1x40 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1>S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

EKG:
ST Elevasi di Lead V3 dan V4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kolesterol Total : 248 mg/dl
Trigliserida : 180 mg/dl

Ass/ STEMI Anterior

85 2 Okt Tn. FM Pasien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki yang dirasakan sejak ± 6 jam sebelum TD : 130/80 mmHg - Inj. Dhyipenhidramine 10 mg
No. CM : masuk RS. Pusing dirasakan berputar HR :81 kali/menit - Betahistine Maleat 3x6 mg
096123 disertai mual. Riwayat muntah RR : 20 kali/menit - Flunarizin HCl 2x5 mg
Umur: 40 disangkal. Pusing dirasakan tiap kali T : 36,6'C
tahun pasien berubah posisi. Pasien mengaku
hal ini sudah sering dirasakan pasien, Kepala/Leher : Mata: Konjungtiva Anemis (-/-)
namun keluhan memberat dalam 2 hari Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/Kepala-)
terakhir hingga pasien sulit melakukan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
aktivitas. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Vertigo Syndrome

86 2 Okt Tn. MM Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: Laki-laki hati yang dirasakan sejak 4 jam sebelum TD : 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM : masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan HR : 86 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12jam
075289 setelah pasien makan makanan pedas RR : 18 kali/menit - Sucralfat Syr 3x1 C
Umur : 70 dan minum kopi sebelumnya. Selain itu T : 37'C
tahun pasien juga mengeluhkan perut terasa
begah disertai dengan mual. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
 muntah disangkal. Riwayat BAB
berdarah tidak ada. Riwayat muntah
berdarah tidak ada.
87 2 Okt Tn. HAD Pasien datang dengan keluhan demam
2020 JK: laki-laki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Demam dirasakan naik turun,
126222 naik ketika malam harityp. Demam
Umur: 56 disertai dengan nyeri kepala dan mual.
tahun Muntah disangkal. Batuk disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat bepergian keluar kota dan
kontak dengan pasien terkonfirmasi
positif COVID 19 disangkal.
88 3 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan lemas
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Selain itu pasien juga
116352 mengeluhkan wajah terlihat lebih pucat.
Umur: 60 Pasien dengan riwayat gangguan ginjal
tahun kronik dan sudah dilakukan hemodialisa
reguler. Saat ini pasien direncanakan
untuk pemasangan cateter double lumen
untuk akses hemodialisa.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dyspepsia
Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
TD: 108/60 mmHg tetes/menit
HR: 88 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
RR: 22 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/hari
T: 38,1'C - Paracetamol 3x500 mg
- Domperidon 3x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,8 g/dL
Leukosit: 9,9 ribu/uL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid
Vital Sign: - Rencana pemasangan Cateter
TD: 170/90 mmHg Double Lumen dan Hemodialisa
HR: 116 kali/menit Reguler
RR: 20 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/12 jam
T: 36,5'C - Amlodipin 1x5 mg
- Valsartan 1x160 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Calcitriol 1x0,25 mcg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Aspilet 1x80 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8 g/dL
HCT: 29%
Leukosit: 7 ribu/uL

Ass/ CKD stage V on HD

89 3 Okt Tn. RA Pasien datang dengan keluhan tidak Vital Sign: - Kateter, NGT
2020 JK: Laki-laki sadar sejak ± 1 jam yang lalu. TD : 150/80 mmHg - Drip Dex 40 % 2 flakon
No. CM : Sebelumnya pasien masih sadar dan HR :89 kali/menit - IVFD Dex 10% 20 tetes/menit
068835 mengeluhkan pusing serta jantung RR : 18 kali/menit - Amlodipin 1x10 mg
Umur: 56 berdebar. Riwayat DM (+) sejak 10 T : 36,5˚C - Tunda Insulin
tahun tahun yang lalu dan rutin menggunakan GCS: E2M4V1 - Pantau KGDS
insulin. Riwayat hipertensi (+) - Pantau kesadaran
terkontrol dengan obat. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Pantau TTV
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-

Laboratorium darah :
Gula darah: 40 gr/dl

Ass/ Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia + DM Type II

90 3 Okt Tn. YS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 18 tetes/menit
2020 JK: Laki-laki pada lutut kanan yang dirasakan sejak 6 TD : 130/80 mmHg - Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam
No. RM : jam sebelum masuk RS. Keluhan nyeri N :80x/i - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
097844 dirasakan terutama saat berjalan dan RR : 18x/ - Meloxicam 2x15 mg
Umur : 55 menaiki tangga. Riwayat terjatuh T : 36,6˚C
tahun sebelumnya disangkal. Sebelumnya
pasien memang meiliki riwayat OA dan Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-)
rutin mengkonsumsi obat anti nyeri. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
S/L ar Knee Dextra: ROM terbatas, hiperemis (+), edema
(+)
 Ass/ Osteo Arthritis Dextra
91 4 Okt Ny. RH Pasien rujukan Sp.OG dengan G1P0A0 Vital Sign: Rencana Sectio Caesaria
2020 JK: Perempuan dan CPD. Pasien datang dengan keluhan TD : 110/70 mmHg
No. CM : nyeri perut bagian bawah sejak 8 jam HR : 88 kali/menit Tatalaksana post SC:
183467 sebelum masuk RS. Riwayat keluar air- RR : 20 kali/menit - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
Umur : 21 air 1 jam yang lalu. Riwayat keluar T : 36,6'C tetes/menit
tahun lendir darah disangkal. HPHT: 14 - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Januari 2020, hamil 38-39 minggu. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) mg/12 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 34 cm
DJJ : 138 x/i
VT : pembukaan 2 cm, blood slime (-)

Ass/ G1P0A0 + CPD

92 4 Okt Ny. HM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana SC tanggal 5/10/2020
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 1 hari sebelum masuk TD: 118/65 mmHg
No. RM: rumah sakit. Pasien saat ini mengaku HR: 89 kali/menit Tatalaksana Post SC:
141153 hamil anak kedua. Riwayat keluar air- RR: 20 kali/menit - IVFD Rl + Oxytocin 20 IU -> 20
Umur: 24 air dan lendir darah disangkal. Riwayat T: 36,5'C tetes/menit
tahun abortus disangkal. Pasien dengan - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
riwayat operasi SC pada anak pertama. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 1 gr/8 jam
Pasien tidak mengingat HPHT. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 130 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)

93 4 Okt Ny. WH Pasien datang dengan keluhan mual dan
2020 JK: Perempuan muntah yang dirasakan sejak ± 2
No. CM : minggu terakhir. Mual dan muntah
098893 dirasakan setiap kali pasien hendak
Umur : 27 makan atau menghirup aroma yang
tahun menyengat. Pasien mengaku sedang
hamil anak pertama. HPHT: 1 Agustus
2020 dengan usia kehamilan 10-11
minggu. Dalam satu hari pasien
mengaku bisa muntah >7 kali.
4 Okt Ny. S Pasien datang dengan keluhan keluar
2020 JK: Perempuan air-air sejak 1 hari ini. Jernih (+),
No. CM: kehijauan (-). Pasien mengaku sedang
190896 hamil anak kedua. HPHT pasien tidak
Umur: 27 ingat. Selain itu pasien juga merasakan
tahun nyeri perut bawah sejak 4 jam sebelum
masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan
sesekali. Riwayat keluar lender darah
dari jalan lahir (-), demam (-).
Ass/ G2P1A0 + Previous SC
Vital Sign: - IVFD NaCl 20 tetes/menit dan
TD : 100/70 mmHg Dex 5 % (selang-seling)
HR : 102 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
RR : 20 kali/menit - Drip Sohobion 1 amp/hari
T : 36,5'C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 2 jari diatas simfisis
VT : tidak dilakukan
Ass/ G1P0A0 + Hiperemesis Gravidarum
Vital Sign: - Kateter
TD: 127/88 mmHg - Rencana SC
HR: 95 kali/menit
RR: 19 kali/menit Tatalaksana post op:
T: 37’C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tetes/menit
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC
TFU : 35 cm
DJJ : 153 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)
Ass/ G2P1A0 + Ketuban Pecah Dini
94 4 Okt Ny. ANR Pasien datang dengan keluhan mules- Vital Sign: - Kateter
2020 JK: perempuan mules sejak 2 jam sebelum masuk TD: 120/70 mmHg - Rencana SC tanggal 5/10/2020
No. RM: rumah sakit. Riwayat keluar air-air HR: 84 kali/menit
164108 disangkal, riwayat keluar lendir darah RR: 20 kali/menit Tatalaksana post op:
Umur: 22 disangkal. Pasieb merupakan kirim T: 36,8'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun Sp.OG dengan oligohidramnion. Pasien tetes/menit
dengan riwayat benjolan di vagina susp. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Cefixime 2x100 mg
Hernia labialis. Pasien tidak mengingat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - As. Mefenamat 3x500 mg
HPHT. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lansoprazole 2x30 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Ironyl 1x1 tab
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 140 x/i
VT : pembukaan 2 cm, blood slime (-)

Ass/ G1P0A0 + Oligohidramnion

95 5 Okt Ny. ES Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital SIgn: -Kateter
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 1 hari ini. Pasien TD: 139/90 mmHg -Rencana SC tanggal 6/10/2020
No. RM: mengaku hamil anak kelima. Riwayat HR: 75 kali/menit
201588 keluar air-air dan lendir darah dari jalan RR: 21 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 39 lahir disangkal. Pasien dengan riwayat T: 36,8'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun SC 4 kali. Pasien tidak mengingat tetes/menit
HPHT. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 134 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)

Ass/ G5P4A0 + Previous SC

96 5 Okt Ny. AJ Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
 2020 JK: Perempuan sejak 5 hari sebelum masuk rumah
No. RM: sakit. Sebelumnya pasien mengalami
118415 perdarahan post kuretase 1 minggu
Umur: 35 sebelum masuk rumah sakit. Selain itu
tahun pasien juga mengeluhkan penurunan
nafsu makan. Pasien dengan riwayat
AUB berulang. Pasien dengan riwayat
Diabetes Melitus.
TD: 100/60 mmHg - Drip. Sohobion 1 amp/hari
HR: 80 kali/menit - Ironyl 1x1 tab
RR: 20 kali/menit - Insulin pro sc 6-6-4
T: 36,5'C - Metformin 1x500 mg
- Transfusi hingga Hb > 10 mg/dl
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Rencana histerektomi
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 9 g/dL
HCT: 31%
Leukosit: 5 ribu/uL

Ass/ Susp. Ca Endometrium + Anemia

97 5 Okt Ny. JK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: Rencana Laparotomy 6/10/2020
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 6 bulan sebelum TD: 98/56 mmHg
No. RM: masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan HR: 80 kali/menit Tatalaksana post laparotomy:
106331 hilang timbul dan tidak menjalar. RR: 20 kali/menit - IVFD RL 20 tetes/menit
Umur: 20 Riwayat keluar darah dari jalan lahir T: 36,3'C - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
tahun disangkal. Mual dan muntah disangkal, - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
demam disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Drain intra abdomen terpasang
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 11 g/dL
HCT: 39 %
Leukosit: 8,9 ribu/uL

Ass/ Kista Ovarium

98 5 Okt Ny. PO Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: -Kateter
 2020 JK: Perempuan perut bawah sejak 1 hari ini. Pasien TD: 116/80 mmHg - Pasien rencana SC 6/10/2020
No. RM: mengaku hamil anak pertama, 38-39 HR: 80 kali/menit
155299 minggu. Riwayat keluar lendir darah RR: 20 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 28 dan air-air dari jalan lahir disangkal. T: 36,6'C - IVFD RL + oxytocin 20 IU -> 20
tahun Pasien post craniotomy ec tumor otak 1 tetes/menit
tahun yang lalu. Pasien tidak meningat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
tanggal HPHT. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 140 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)

Ass/ G1P0A0 + Post Craniotomy ec Massa IC

99 6 Okt Ny. NS Pasien rujukan Sp.OG dengan G2P1A0.
2020 JK: Perempuan Pasien datang dengan keluhan keluar
No. CM: air-air sejak ±14 jam sebelum masuk
189910 RS. Nyeri perut bawah terasa sesekali,
Umur : 25 keluar lendir (-), keluar darah (-). Tidak
tahun ada riwayat nyeri kepala, mual (-),
muntah (-). Pasien merupakan riwayat
caesar saat persalinan anak pertama 3
tahun yang lalu. Pasien direncanakan
untuk dilakukakan caesar.
Vital Sign: - Kateter
TD : 110/70 mmHg - Pasien rencana dilakukan tindakan
N : 92x/i Sectio Caesaria
RR : 21x/
T : 36,7'C Tatalaksana post SC:
- IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tetes/menit
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Asam Traneksamat 500
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) mg/12 jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- Inj. Ondancetron 8mg

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 138 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)

Ass/ G2P1A0 + Ketuban Pecah Dini

100 6 Okt Ny. FD Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Kateter
 2020 JK: perempuan perut bagian bawah sejak 3 jam sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Riwayat keluar
201606 lendir darah disangkal. Riwayat keluar
Umur: 24 air-air sejak kemari malam. Pasien
tahun mengaku hamil anak kedua. Pasien
tidak mengingat HPHT.
101 6 Okt Ny. SAH Pasien datang dengan keluhan keluar
2020 JK: Perempuan darah dari jalan lahir sejak 3 jam
No. CM : sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan
096679 ini sudah dialami pasien setiap hari
Umur : 38 selama ± 1 tahun. Darah yang keluar
tahun terkadang sedikit namun bisa banyak
hingga 1 hari mengganti 5-6 kali
pembalut. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri namun minimal dan
sesekali. Badan terasa lemas. Mual (+),
muntah (-). Pasien mengaku turun 10 kg
dalam 1 tahun kebelakang. Nafsu
makan juga berkurang
TD: 110/80 mmHg - Rencana SC 6/10/2029
HR: 80 kali/menit
RR: 22 kali/menit Tatalaksana post SC:
T: 36,7'C - IVFD RL + oxytocin 20 IU -> 20
tetes/menit
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. As. Traneksamat 500 mg/8
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 134 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)
PEMERIKSAAN lABORATORIUM:
Hb: 13 g/dL
Leukosit: 17,8 ribu/uL
Ass/ G2P1A0 + Ketuban Pecah Dini
Vital Sign: - IVFD RL 100cc/jam
TD : 110/70 mmHg - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
HR :92 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR : 18 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
T : 36,6'C - Rencana Biopsi
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8 g/dL
HCT: 29 %
Leukosit: 6 ribu/uL

15 Okt Ny. S Pasien datang kiriman Sp.OG dengan
2020 JK: Perempuan G2P1A0. Pasien saat ini mengeluhkan
No. CM: kear air-air sejak 3 jam sebelum masuk
200953 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien sudah
Umur: 27 merasakan mulas-mulas sejak 1 hari
tahun yang lalu. Saat ini pasien mengaku
sedang hamil anak kedua dengan
riwayat persalinan secara Sectio pada
persalinan anak pertama
Ass/ Susp. Ca Cervix + Anemia
Vital Sign: - Kateter
TD: 138/98 mmHg - Pasien rencana dilakukan tindakan
HR: 88 kali/menit Sectio Caesaria
RR: 18 kali/menit
T: 36,8’C Tatalaksana post SC:
- IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tetes/menit
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan - Inj. Asam Traneksamat 500
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- mg/12 jam

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 36 cm
DJJ : 148 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)

Ass/ G2P1A0 + Previous SC

102 16 Okt Ny. UT Pasien datang dengan keluhan keluar Vital SIgn: Pasien rencana dilakukan kuretase
2020 JK: Perempuan darah dari jalan lahir sejak ± 1 hari yang TD : 110/70 mmHg Tatalaksana post kuretase:
No. CM : lalu. Keluhan disertai dengan riwayat HR :78 kali/menit - IVFD RL 20 tetes/menit
186372 keluar gumpalan berwarna merah RR : 20 kali/menit - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Umur : 30 kehitaman. Pasien mengaku sedang T : 37,2'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun hamil anak ketiga. HPHT: 3 Agustus - Inj. As. Traneksamat 500 mg/12
2020. Pasien dengan G3P2A0 hamil 10- Kepala/Leher : Mata Anemis: (-/-) jam
11 minggu. Riwayat abortus Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sebelumnya disangkal. Mual (-), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Muntah (-). Abdomen : Soepel, Peristaltik Normal, hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
VT: Pembukaan (-), perdarahan (+), jaringan (+)

Ass/ Abortus Incomplit

103 16 Okt Ny. RA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Persalinan pervaginam
2020 JK: Perempuan perut bawah sejak 2 jam sebelum masuk TD: 110/70 mmHg - Inj. Oxytocin 10 IU (IM)
 No. RM: Rumah Sakit. Selain itu pasien juga
100822 mengeluhkan keluar air-air sejak 2 jam
Umur: 29 sebelumnya. Saat ini pasien mengaku
tahun hamil anak kedua. HPHT: 17 Januari
2020, hamil 39-40 minggu. Riwayat
keluar darah dari jalan lahir disangkal.
Riwayat caesar saat persalinan
sebelumnya disangkal.
104 16 Okt Ny. MS Pasien kiriman dokter SP.OG dengan
2020 JK: Perempuan perdarahan pervaginam. Awalnya
No. RM: pasien mengeluhkan keluar darah dari
099879 jalan lahir sejak 3 jam sebelum masuk
Umur: 38 Rumah Sakit. Pasien mengaku hamil
tahun anak ke 4 saat ini. HPHT : 6 Agustus
2020. Riwayat keluar jaringan
disangkal. Riwayat abortus sebelumnya
disangkal. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri perut bawah sejak 2
hari terakhir dan memberat sejak pagi
ini.
105 17 Okt Ny. MW Pasien rujukan puskesmas ketol dengan
2020 JK: Perempuan susp. PEB. Pasien datang dengan
No. RM: keluhan nyeri perut bawah sejak 4 jam
HR: 80 kali/menit
RR: 22 kali/menit Tatalaksana post partum:
T: 36,8'C - Cefixime 2x100 mg
- As. Mefenamat 3x500 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Methylergometrin 3x0,125 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan 2 cm, blood slime (-)
Ass/ G2P1A0 + Gravida Aterm
Vital Sign: Rencana kuretase jaringan
TD: 120/80 mmHg
HR: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit Tatalaksana post kuretase:
T: 36,7'C - IVFD Ringer Laktat 20
tetes/menit
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Asam Traneksamat 500
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mg/12 jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : tidak teraba
VT : darah (+), jaringan (+)
Ass/ Abortus Inkomplit
Vital Sign: - Persalinan Pervaginam
TD: 198/124 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
HR: 88 kali/menit tetes/menit
 109398 sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat
Umur: 31 keluar air-air disangkal, riwayat keluar
tahun darah dari jalan lahir disangkal. Pasien
mengaku hamil anak kedua saat ini.
HPHT: 16 Januari 2020, hamil 39-40
minggu. Riwayat abortus disangkal.
Riwayat persalinan prematur pada anak
pertama. Riwayat hipertensi sebelum
hamil dan saat kehamilan pertama
disangkal.
106 17 Okt Ny. RW Pasien datang dengan keluhan keluar
2020 JK: Perempuan air-air sejak 1 jam yang lalu. Air keluar
No. CM : sedikit sedikit. Saat ini pasien mengaku
087621 hamil anak kedua. HPHT: 15 Januari
Umur : 27 2020, hamil 38-39 minggu. Riwayat
tahun keluar lendir dan darah disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan
nyeri perut bawah sejak ± 2 hari yang
lalu.
107 17 Okt Ny. FS Pasien rujukan Sp.OG G3P2A0 datang
RR: 22 kali/menit - Inj. Magnesium Sulfat 40% 4 gr
T: 36,3'C - Inj. Oxytocin 10 IU (IM)
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Tatalaksana post partum:
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak - Drip Magnesium Sulfat 40% 6 gr
teraba dalam 500 ml Ringer Laktat habis
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- dalam 6 jam.
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan 5 cm, blood slime (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13 g/dl
Leukosit: 14,5 ribu/uL
Protein urine: +3
Ass/ G2P1A0 + Preeklampsi Berat
Vital SIgn: - Persalinan Normal
TD : 110/70 mmHg - IVFD RL + Oxytocin 10 IU -> 20
HR : 85 kali/menit tetes/menit
RR : 20 kali/menit - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
T : 36,7'C - Drip Metronidazole 500 mg/8 jam
Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) Normal
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan 2 cm, blood slime (-)
Ass/ G2P1A0 + Gravida Aterm
Vital Sign: Pasien direncanakan Sectio
 2020 JK: Perempuan dengan kleuhan nyeri perut bawah yang
No. CM : dirasakan sejak 1 hari yang lalu, pasien
187931 juga mengeluhkan kleuar air-air sejak ±
Umur: 36 5 jam yang lalu. Pasien mengaku
tahun sedang hamil anak ketiga. Riwayat
keluar lendir darah disangkal. Anak
pertama dan kedua pasien lahir secara
saesar.
TD : 120/80 mmHg Caesaria
HR : 82 kali/menit
RR : 21 kali/menit Tatalaksana post SC:
T : 36,9'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tetes/menit
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. As. Traneksamat 500 mg/12
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

17 Okt Ny. M Pasien datang dengan keluhan keluar
2020 JK: Perempuan air-air sejak 2 jam sebelum masuk
No. CM: Rumah Sakit. Jernih (+), kehijuan (-),
199098 kemerahan (+). Sebelumnya pasien
Umur: 26 mengeluhkan sudah terasa mules-mules
tahun sejak 1 hari yang lalu yang terasa
semakin sering dan lama. Pasien
mengaku sedang hamil anak kedua.
Pasien tidak mengingat HPHT.
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)
Ass/ G3P2A0 + Previous SC
Vital Sign: - Persalinan Pervaginam
TD: 125/78 mmHg - IVFD RL + Oxytocin 10 IU -> 20
HR: 98 kali/menit tetes/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,5’C Tatalaksana post partum:
- Cefixime 2x100 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - As. Mefenamat 3x500 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Methylergometrin 3x0,125 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan.
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

STATUS OBSTETRIC:
TFU : 35 cm
DJJ : 152 x/i
VT : pembukaan (+) 2 cm, blood slime (+)

Ass/ G2P1A0 + Gravida Aterm

108 19 Okt Ny. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Debridement
2020 JK: Perempuan pada betis kiri sejak 1 minggu terakhir. TD: 109/67 mmHg - Diet DM
No. CM: Sebelumnya muncul luka pada betis kiri HR: 66 kali/menit - IVFD Clinimix 1 fls/hari
115238 sejak 1 bulan terakhir dan semakin RR: 16 kali/menit - IVFD Asering 20 tpm
 Umur: 61 melebar. Luka bernanah dan pinggiran
tahun luka menghitam. Selain itu pasien juga
mengeluhkan demam naik turun sejak 1
minggu terakhir. Penurunan nafsu
makan (+), lemas (+), mual (+), muntah
(-). Pasien dengan riwayat DM tipe 2
dan tidak teratur minum obat.
109 23 Okt An. SL Pasien datang dengan keluhan benjolan
2020 JK: Perempuan di bibir bagian dalam sejak 1 bulan
No. RM: terakhir. Benjolan awalnya berukuran
201893 kecil kemudian lama-kelamaan
Umur: 17 membesar sehingga pasien kesulitan
tahun untuk makan dan berbicara. Nyeri pada
benjolan disangkal. Riwayat demam
disangkal. Riwayat penurunan berat
badan disangkal.
110 23 Okt Tn. SH Pasien datang dengan keluhan nyeri
T: 37’C - Transfusi PRC 4 kolf, 1 kolf/hari
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Furosemide 20 mg/hari
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Humalog 10-10-10
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Basaglar 0-0-0-14
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
S/L ar lower leg : Luka terbuka ukuran 4x8 cm, pus (+),
perdarahan aktif (-), nyeri (+), jaringan nekrotik (+).
Pulsasi a. dorsalis pedis sinistra (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 8,9 g/dL
Leukosit: 13,7 ribu/uL
KGDP: 360 mg/dL
Ass/ Ulkus Diabetikum ar Lower Leg + DM Type 2 +
Malnutrisi
Vital Sign: - Rencana wide eksisi
TD: 120/89 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
HR: 103 kali/menit tetes/menit
RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
T: 36,8'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar labium superior: benjolan(+) berukuran 4 cm,
darah(-)
Ass/ Massa ar Labium Superior
Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
 2020 JK: Laki-laki kepala hebat sejak 2 hari terakhir.
No. RM: Sebelumnya pasien tersengat listrik
140745 dibagian kepala dan sudah dilakukan
Umur: 29 debridement 1 minggu yang lalu. Saat
tahun ini pasien kembali masuk Rumah Sakit
dengan keluhan nyeri kepla hebat dan
pusing. Nyeri dirasakan seperti
berdenyut diseluruh bagian kepala.
Muntah disangkal. Penurunan kesadaran
disangkal.
TD: 156/87 mmHg tetes/menit
HR: 80 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T: 37,5'C - Inj. Citicoline 1 gr/12 jam
VAS: 7-8 - Inj. Mecobalamin 500 mcg/8 jam
- Morphine Sulfate 3x15 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Luka tertutup perban
pada parietal
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar Cephal: Luka tertutup verban

Ass/ Post Debridement ai Electrical Burn ar Cephal

111 23 Okt Nn. RP Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Appendectomy
2020 JK: Perempuan perut kanan bawah yang dirasakan sejak TD: 137/74 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
No. RM: 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 95 kali/menit tetes/menit
106981 Awalnya nyeri terasa hilang timbul RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 19 namun dalam beberapa hari terakhir T: 36,9'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun nyeri dirasakan terus menerus dan - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
memberat. Nyeri tidak menjalar ke Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
bagian tubuh lain. Riwayat demam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal, riwayat mual dan muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), McBurney Sign
(+), hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13 g/dl
Leukosit: 15,5 ribu/uL

Ass/ Apendisitis Akut

112 23 Okt Ny. ZU Pasien datang dengan keluhan luka Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan robek di kepala sejak 1 jam sebelum TD: 130/80 mmHg - Hecting
No. RM: masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien HR: 60 kali/menit - IVFD Ringer Laktat 20
 201905 dipukul oleh tetangga dengan
Umur: 50 menggunakan kayu di bagian kepala
tahun dan tangan. Riwayat pingsan (+),
riwayat muntah disangkal. Selain itu
pasien juga mengeluhkan sulit
menggerakkan tangan kirinya.
RR: 20 kali/menit tetes/menit
T: 36,3'C - Inj. CIticolin 500 mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar parietal : luka terbuka berukuran 5x2cm, 3x4 cm,

darah (+)

Ass/ Head Injury, GCS 15 + Open Wound ar Cephal

113 24 Okt Tn. HR Pasien datang dengan keluhan sesak Vital SIgn: - Oksigen 4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki yang dirasakan sejak 1 jam sebelum TD : 90/60 mmHg - IVFD RL 500 cc guyur
No. CM : masuk Rumah Sakit. Sebelumnya N : 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
186731 pasien dibacok pada punggung belakang RR : 25 kali/menit - Evaluasi TTV
Umur: 21 sebelah kanan ± 5 jam yang lalu dan T : 36,9'C Rencana Pemasangan WSD
tahun sudah dilakukan penjahitan dan
pembersihan pada daerah bekas Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
bacokan. Pasien juga merasakan nyeri Paru : Ves(+ menurun/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
apabila bernafas. Sesak memberat saat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berbaring. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-

PERMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb: 7 g/dl
HCT: 23 %

Ass/ Hematothorax Dextra

114 24 Okt Nn. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan perut sejak 5 jam sebelum masuk TD: 138/79 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
No. CM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan di HR: 108 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
201945 seluruh lapangan perut. Sebelumnya RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 22 pasien merasakan nyeri hilang timbul di T: 38,2’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun perut sebelah kanan bawah sejak 1 VAS: 8-9 - Konsul Divisi Bedah
minggu terakhir. Demam (+), mual (-),
 muntah (-). BAK dalam batas normal.
BAB (-) sejak 2 hari terakhir.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Defans Muskular (+), Peristaltik (Menurun),
nyeri tekan (+), hepar / lien tidak bias dinilai, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12 g/dL
Leukosit: 19,8 ribu/uL

Ass/ Peritonitis ec Apendisitis Akut Perforasi

25 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 1.080 cc/6 jam
2020 JK: Laki-laki pada punggung sejak 3 jam sebelum TD: 128/78 mmHg dilanjutkan 1.080 cc/18 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 98 kali/menit berikutnya
198037 punggung pasien terkena api saat RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 30 sedang bekerja. Perdarahan aktif (-). T: 36,7’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Silver Sulfadiazin Zalf
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Konsul Divisi Bedah
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar Thorax posterior: luka bakar(+), hiperemis (+), bula

(+), nyeri (+)

Ass/ Burn Injury of Back 9% grade 2A

25 Okt Tn. MS Pasien datang dengan keluhan luka
2020 JK: Laki-laki dikaki kanan sejak 2 bulan sebelum
No. CM: masuk Rumah Sakit. Luka terdapat di
150900 jari 2-5 kaki kanan. Nyeri (+),
Umur: 60 perdarahan aktif (-). Pernah di operasi
tahun namun belum sembuh. Selain itu pasien
juga mengeluhkan demam sejak 1
minggu terakhir. Pasien dengan riwayat
DM sejak 10 tahun yang lalu dan rutin
Vital Sign: - Rencana Amputasi
TD: 118/78 mmHg - RO Pedis Dextra AP/Lat
HR: 85 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
RR: 20 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
T: 38,9’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Rawat bersama dengan Divisi
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Penyakit Dalam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
 suntik insulin. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar pedis dextra: nekrosis digiti II-V dextra, edema (+),
deformitas (-), perdarahan aktif (-), nyeri (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 10,2 g/dL
Leukosit: 20,9 ribu/uL
KGDP: 235 mg/dL

Ass/ Gangrene Digiti II-V Pedis Dextra + Sepsis

25 Okt Tn. SY Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki pada anus sejak 3 hari sebelum masuk TD: 186/122 mmHg - Transfusi PRC 2 kolf
No. CM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan tiap kali HR: 76 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
172908 pasien BAB. Selain itu pasien juga RR: 18 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 58 mengeluhkan keluar darah berwarna T: 36,8’C - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
tahun merah segar dan benjolan di anus tiap jam
kali BAB. Sebelumnya pasien sudah Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Irbesartan 1x150 mg
sering mengalami keluhan serupa sejak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Amlodipin 1x10 mg
1 tahun terakhir. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Konsul Divisi Bedah
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RT: Sfingter ani ketat, benjolan (+), Rectum collapse (-),
sulkus prostat tidak teraba, pada handscon darah (+), feses
(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 30,5%

Ass/ Haemorrhoid Grade III-IV + Hipertensi Urgency

26 Okt Ny. MA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan pada kepala sejak 2 jam sebelum masuk TD: 143/101 mmHg - IVFD RL 100 tpm, maintenance
No. CM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien HR: 102 kali/menit 20 tpm
190793 terjatuh dari sepeda motor karena RR: 18 kali/menit - Inj. ATS 1 amp
Umur: 52 kecelakaan lalu lintas. Perdarahan aktif T: 36,7’C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 tahun pada luka di kepala (+). Riwayat
penurunan kesadaran post kll (-), mual
(-), muntah (-).
GCS: E3M6V5 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Methylprednisolone 125
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mg/12 jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Ro. Schedell AP/Lat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Konsul Divisi Bedah

S/L ar Cephal: Luka robek multiple ukuran 2x7 cm, 3x4

cm, 3x8 cm, perdarahan aktif (+)

Ass/ Head Injury GCS 14 + Open Wound of Scalp

26 Okt Tn. TA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana ORIF
2020 JK: Laki-laki pada paha kanan sejak 1 jam sebelum TD: 147/98 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 102 kali/menit
130981 pasien tertabrak sepeda motor saat RR: 20 kali/menit Tatalaksana post op:
Umur: 47 menyebrang jalan. Perdarahan aktif (-), T: 36,2’C - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
tahun pasien sulit menggerakkan kakinya. - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Riwayat penurunan kesadaran (-) Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar Femoralis Dextra: Deformitas (+), krepitasi (+),

nyeri (+), luka terbuka (-), bone exposure (-), ROM
terbatas

RO. FEMUR DEXTRA:

Malalignment os femur, soft tissue swelling (+)

Ass/ Close Fraktur Femur Dextra

26 Okt Ny. D Pasien datang dengan keluhan muncul Vital Sign: - Rencana Hernioraphy
2020 JK: Perempuan benjolan pada lipat paha kiri sejak 3 TD: 142/89 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: tahun yang lalu. Benjolan dapat masuk HR: 78 kali/menit - Amlodipine 1x5 mg
170930 kembali tanpa bantuan jari. Mual (+), RR: 16 kali/menit
 Umur: 58 muntah (-), nyeri (-). BAB dan BAK
tahun dalam batas normal. Pasien dengan
riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
terkontrol dengan obat.
T: 36,7’C
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar inguinal Sinistra: benjolan et regio inguinalis
sinistra, ukuran 5x4x2 cm, edema (-), lunak, batas tidak
tegas, permukaan halus, dapat digerakan.

Ass/ Hernia Inguinal Sinistra Reponible + Hipertensi stage

I
27 Okt Tn. AF Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana ORIF
2020 JK: Laki-laki pada lutut kiri sejak 2 jam sebelum TD: 137/89 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 90 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
201198 pasien terjatuh dari sepeda motor karena RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 21 kecelakaan lalu lintas. Selain itu lutut T: 36,9’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun kiri sulit digerakkan dan pasien sulit
berjalan. Perdarahan aktif (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar Genue Sinistra: Edem (+), hiperemis (+), krepitasi

(+), nyeri (+), ROM terbatas

RO GENUE SINISTRA
Malalignment os patella, soft tissue swelling

Ass/ Fraktur Os Patella Sinistra

27 Okt Tn. IA Pasien datang dengan keluhan muncul Vital Sign: - Rencana Eksisi
2020 JK: Laki-laki benjolan pada paha kanan yang TD: 112/80 mmHg
No. CM: dirasakan sejak 5 bulan terakhir. HR: 80 kali/menit Tatalaksana post op
201309 Awalnya benjolan berukuran kecil RR: 16 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
 Umur: 35 seperti kelereng dan lama kelamaan T: 36,5’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun membesar. Nyeri dirasakan sesekali. - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Riwayat demam (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana pemeriksaan PA
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jaringan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar femoral dextra : Benjolan (+), soliter, tepi regular,

fluktuasi (-), immobile, hiperemis (-)

Ass/ Massa ar Femoral Dextra

27 Okt An. F Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana pemasangan ORIF
2020 JK: Laki-laki lengan kiri sejak 1 jam sebelum masuk TD: 128/87 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM rumah sakit. Sebelumnya pasien HR: 88 kali/menit
202011 terjatuh dari tangga. Perdarahan aktif RR: !8 kali/menit Tatalaksana post Op
Umur: 16 (-). Riwayat penurunan kesadaran (-), T: 36,7’C - Diet tinggi kalsium
tahun mual (-), muntah (-). Jari- jari tangan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
BB: 56 kg kanan masih bisa digerakkan. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
TB: 160 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar Brachii Sinistra: Deformitas (+), edem (+), krepitasi

(+), ROM terbatas

RO. Humerus Sinistra:

Malalignment os humerus sinistra, soft tissue swelling

Ass/ Close Fracture Humerus Sinistra

28 Okt Nn. NH Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan pada telapak kaki kiri sejak 1 jam TD: 118/90 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 98 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
202025 Sebelumnya pasien tertusuk jarum jahit RR: 18 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 19 pada telapak kaki dan sulit untuk T: 36,7’C - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
 tahun dikeluarkan. Perdarahan aktif (+), jam
bengkak (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Ro Pedis Sinistra AP/Lat
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Konsul Divisi Bedah
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar plantar pedis sinistra: benda asing tidak terlihat,

hiperemis (+), edema (-), nyeri (+), perdarahan aktif (+)

Ass/ Foreign Body ar Pedis Sinistra

28 Okt Tn. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: 56 tahun perut kiri bawah menjalar hingga ke TD: 128/79 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: pinggang sejak 3 jam sebelum masuk HR: 67 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
150989 Rumah Sakit. Nyeri hilang timbul. RR: 20 kali/menit - Rencana PCNL
Umur: 56 Nyeri terasa tajam. Nyeri dirasakan T: 36,8’C
tahun sejak 2 hari lalu. Demam (-), mual (-),
muntah (-). BAB normal. BAK sedikit Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dan sulit. Riwayat BAK berpasir Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-/+), ballotemenet (-/+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

USG RENAL
Gambaran hiperechoic dengan acoustic shadow pada kaliks
renal sinistra

Ass/ Nefrolithiasis Sinistra

28 Okt Tn. UMK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Revisi Stump
2020 JK: Laki-laki pada jempol kaki kanan sejak 2 jam TD: 138/99 mmHg - IVFD RL 100 tpm, maintenance
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 67 kali/menit 20 tpm
190078 Sebelumnya jempol kaki kanan pasien RR: 20 kali/menit
Umur: 52 terkena pisau mesin pemotong rumput T: 36,7’C Tatalaksana post op
tahun saat sedang bekerja dan terpotong. - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
Perdarahan aktif (+). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

29 Okt Nn. HA Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Perempuan pada perut kanan sejak 3 jam sebelum
No. CM: masuk Rumah Sakit. Awalnya nyeri
201890 dirasakan sesekali selama 1 minggu
Umur: 22 terakhir, namun nyeri menetap dan
tahun bertambah berat sejak hari ini. Selain itu
pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi
apa yang dimakan dan diminum.
Demam (-), riwayat BAK berpasir (-),
riwayat BAK berdarah (-), nyeri ketika
BAK (+). BAB dalam batas normal.
Pasien belum menikah dan saat ini
sedang tidak haid.
29 Okt Nn. UM Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Perempuan kepala sejak 2 jam sebelum masuk
No. CM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien
202003 terjatuh dari sepeda motor karena
Umur: 20 kecelakaan lalu lintas. Mual (+), muntah
tahun (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan
nyeri pada wajah dan punggung tangan
kiri.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar Digiti I Pedis Dextra: Luka terbuka 4x5 cm, bone
exposure (+), perdarahan aktif (+)
Ass/ Vulnus Amputatum Digiti I Pedis Dextra
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 139/89 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
HR: 102 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR: 20 kali/menit - Asam Pipemidic 2x400 mg
T: 36,3’C - Urin Rutin
- USG ginjal
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Beta Hcg: Negatif
Ass/ Kolik Renal Dextra ec dd/ 1. ISK, 2. BSK
Vital Sign: - Rawat Luka
TD: 128/78 mmHg - IVFD RL 20 tpm
HR: 98 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T: 36,7’C - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
GCS: E3M6V4 - Ro. Schedell AP/Lat
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
 Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

S/L ar facial: luka lecet multiple ukuran 2x3 cm, 1x0,5 cm,
perdarahan aktif (-)
S/L ar dorsum manus sinistra: luka lecet multiple ukuran
1x0,5 cm, 1x0,5 cm, perdarahan aktif (-)

Ass/ Head Injury GCS 13 + Multiple vulnus ekskoriatum

29 Okt Tn. AB Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki pada betis kiri sejak 2 hari sebelum TD: 148/100 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Selain itu pasien HR: 88 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
172653 juga mengeluhkan betis kiri menjadi RR: 18 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 62 merah dan bengkak. Pasien dengan T: 37’C - Inj. Methylprednisolon 125
tahun riwayat post insisi abses pada paha kiri mg/12 jam
1 minggu yang lalu. Demam (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/+

S/L ar Lower Leg : hiperemis (+), edem (+), nyeri (+),

teraba hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,8 g/dL
Leukosit: 20,1 ribu/uL

Ass/ Susp. Selulitis + Post Insisi Abses ar Femur Sinistra

29 Okt Ny. B Pasien datang dengan keluhan perut Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan terasa membesar sejak 1 minggu TD: 142/96 mmHg - Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
No. CM: terakhir. Awalnya pasien merasa HR: 86 kali/menit - Aspar-K 2x1 tab
170989 muncul benjolan pada perut bagian RR: 22 kali/menit - Rencana CT Scan Abdomen
Umur: 54 bawah sejak 3 bulan terakhir. Benjolan T: 36,9’C dengan kontras
tahun awalnya berukuran kecil dan lama
kelamaan membesar. Nyeri (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
penurunan berat badan yang signifikan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
(+). BAK dan BAB dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
 Selain itu pasien juga mengeluhkan Abdomen : Distensi (+), Peristaltik (Normal), nyeri tekan
penuruna nafsu makan sejak 1 bulan (-), hepar/lien sulit dinilai, teraba massa pada region
terakhir. umbilical, undulasi (+)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Susp. Tumor Intra Abdomen

30 Okt An. NA Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ½ 20 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan nyeri perut sejak 4 hari sebelum HR: 116 kali/menit - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Selain itu pasien RR: 32 kali/menit - Inj. Ondansetron 2 mg/8 jam
199690 juga mengeluhkan perut terasa T: 36,8’C - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Umur: 6 tahun kembung. Pasien tidak bisa BAB dan - Inj. Metamizole 200 mg/8 jam
BB: 19,5 kg buang angina sejak 1 minggu terakhir. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Barium Enema
PB: 112 cm Demam (-), mual (-), muntah (+). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Rencana Laparatomy
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), Metalic Sound
(+), nyeri tekan (+), hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

RO ABDOMEN
Gambaran Multiple Air Fluid Level

Ass/ Kolik Abdomen ec dd/ 1. Ileus Obsrtruktif, 2.

Invaginasi
30 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan keluar Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki darah segar ketika BAB sejak 1 minggu TD: 123/78 mmHg - Transfusi PRC 3 kolf
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. Selain itu HR: 104 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
140909 pasien juga mengeluhkan benjolan di RR: 18 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 64 anus sejak 2 minggu terakhir. Benjolan T: 36,5’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun awalnya dapat keluar masuk sendiri - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
namun akhir2 ini tidak dapat masuk. Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) jam
Benjolan semakin besar dan nyeri. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RT: Sfingter ani ketat, benjolan (+), Rectum collapse (-),
sulkus prostat tidak teraba, pada handscon darah (+), feses
(+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 30,4%
Leukosit: 10,8 ribu/uL

Ass/ Haemorrhoid Interna Grade III-IV

2 Nov Nn. MF PAsien datang dengan keluhan luka A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan robek pada lutut kanan dan luka lecet B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: pada jari tangan kiri sejam 1 jam C: TD: 118/87 mmHg - Inj. ATS 1 amp
190729 sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 86 kali/menit, CRT <2 detik - Cefixime 2x100 mg
Umur: 21 Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda D: GCS: E4M6V5 - Asam Mefenamat 3x500 mg
tahun motor. Nyeri kepala (-), mual (-), E:
muntah (-), penurunan kesadaran (-). - luka robek pada lutut kanan dengan ukuran 1x5 cm,
perdarahan aktif (-)
- Luka lecet multiple pada jari tangan kiri dengan ukuran
1x1 cm, 1x2 cm, 0,5x3 cm

Ass/ Vulnus Laceratum ar Genue dextra + Vulnus

Ekskoriatum multiple ar digit II,III,IV manus sinistra
2 Nov Ny. RS Pasien datang dengan keluhan bicara Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan pelo sejak 1 hari sebelum masuk Rumah TD: 129/80 mmHg - Inj. Mecobalamin 500 mcg/8 jam
No. RM: Sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat HR: 89 kali/menit - Acyclovir 5x400 mg
120798 pasien bangun tidur. Keluhan RR: 18 kali/menit - Methylprednisolone 3x4 mg
Umur: 57 kelemahan anggota gerak (-). Selain itu T: 36,9’C
tahun pasien juga mengeluhkan sulit
mengunyah dan minum. Mata kanan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Lagoftalmus (+/-)
terasa perih dan sulit untuk menutup. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Bell’s Palsy

3 Nov Ny. KT Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan lengan kanan bagian atas sejak 2 jam B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 137/89 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
 156768 Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda HR: 98 kali/menit, CRT <2 detik - Ro. Humerus Dextra AP/Lat
Umur: 44 motor. Lengan kanan sulit digerakkan D: GCS: E2M5V3 - Konsul Divisi Bedah
tahun namun jari-jari tangan masih dapat E: - Deformitas pada brachii dextra, hematom (+), krepitasi
bergerak. Nyeri kepala (-), mual (-), (+), luka terbuka (-)
muntah (-). Riwayat penurunan
kesadaran setelah kecelakaan (-).
Ass/ Close Frakture Humerus Dextra
3 Nov Tn. W Pasien datang dengan keluhan nyeri saat Vital Sign: - IVFD RL 30 tpm
2020 JK: Laki-laki BAK sejak 2 minggu sebelum masuk TD: 139/87 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: Rumah Sakit. Selain itu pasien juga HR: 82 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
201109 mengeluh BAK terasa panas dan terasa RR: 19 kali/menit - Pipemidic Acid 2x400 mg
Umur: 42 tidak tuntas. Riwayat BAK berpasir T: 36,5’C - Urin Rutin
tahun disangkal, riwayat BAK berdarah
disangkal. Mual (+), muntah (-), demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
(-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
suprapubik, hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Infeksi Saluran Kemih

3 Nov An. PR Pasien datang dibawa orang tua dengan A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan keluhan luka bakar pada jari tangan B: Spontan, RR: 22 kali/menit - Silver Sulfadiazine zalf
No. RM: kanan sejak 1 jam sebelum masuk C: HR: 106 kali/menit, CRT <2 detik - Ibuprofen 2x200 mg
208109 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien D: GCS: E4M6V5
Umur: 10 tersengat listrik selama kurang lebih 1 E:
tahun menit. Nyeri (+), dada berdebar (-), - Luka bakar pada jari tangan kanan dengan ukuran 0,5x1
BB: 38 kg hilang kesadaran (-). cm
TB: 135 cm
EKG:
Sinus Rhythm 105 bpm

Ass/ Electrical Burn Injury ar Digiti III Manus Dextra

3 Nov An. RP PAsien datang dengan keluhan luka A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki robek di tangan kiri sejak 1 jam B: Spontan, RR: 22 kali/menit - Hecting
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 108/76 mmHg - Cefixime 2x100 mg
193370 Sebelumnya pasien terkena parang. HR: 106 kali/menit, CRT <2 detik - Asam Mefenamat 3x500 mg
Umur: 14 Nyeri (+), perdarahan aktif (-), jari- jari D: GCS: E4M6V5
 tahun tangan masih dapat digerakkan. E: - luka robek pada telapak tangan kiri dengan ukuran 1x6
BB: 48 kg cm, perdarahan aktif (-)
TB: 145 cm

Ass/ Vulnus Laceratum ar Palmar Sinistra

4 Nov Tn. M Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Laki-laki seluruh perut sejak 4 jam sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Nyeri terasa tajam
199408 dan terus menerus, nyeri tidak menjalar
Umur: 24 dan dirasakan hampir di seluruh perut.
tahun Sebelumnya pasien sering merasakan
nyeri perut kanan sejak 1 bulan terakhir.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Mual (+), muntah (-), demam (+).
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 138/92 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
HR: 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T: 37,8’C - Konsul Divisi Bedah
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Defans muscular (+), Peristaltik (Normal),
nyeri tekan (+) seluruh region abdomen, hepar/lien tidak
teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb: 12,8 g/dL
Leukosit: 20,2 ribu/uL

RO ABDOMEN
Gambaran udara subdiafragma

Ass/ Peritonitis ec Susp. Appendicitis Perforasi

4 Nov Ny. S Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 3-4 liter/menit
2020 JK: Perempuan nafas. Sesak hilang timbul sejak 2 hari TD: 145/98 mmHg - Nebule ventolin 1 resp +
No. RM: ini. Sesak tidak dipengaruhi oleh HR: 112 kali/menit flumicort 1 resp
131489 aktifitas. Batuk (+), berdahak. Pilek RR: 30 kali/menit - Dexamethasone 2x0,5 mg
Umur: 62 tidak ada. Nyeri dada (-), demam (-). T: 36,2’C - Ambroxol 2x30 mg
tahun Pasien dengan riwayat asma dan tidak
rutin minum obat. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IgG SARS-COV-2: Negatif
IgM SARS-COV-2: Negatif

Ass/ Asma Eksaserbasi Akut

5 Nov Tn. AG Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki napas sejak 6 jam sebelum masuk TD: 178/100 mmHg - IVFD RL 10 tpm (mikro)
No. RM Rumah Sakit. Sebelumnya pasien sudah HR: 98 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
130035 sering mengeluhkan sesak terutama jika RR: 28 kali/menit - Candesartan 1x4 mg
Umur: 58 berjalan kurang lebih 10 meter. Namun T: 36,7'C
tahun dalam 1 hari ini pasien mengeluhkan
sesak terus menerus hingga sulit Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), TVJ (Meningkat)
beraktifitas. Selain itu pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-)
mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
1 bulan terakhir. Batuk berdahak (+) Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
dirasakan sesekali. Pasien dengan hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
riwayat hipertensi dan tidak teratur Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
minum obat. BAK dan BAB dalam
batas normal. EKG:
LV strain lead v5-v6
RO THORAX:
Apex tertanam, terdapat gambaran cephalisasi

Ass/ CHF FC NYHA II-III

5 Nov Ny. Z Pasien datang dengan keluhan tidak bisa Vital Sign: - Pemasangan Kateter
2020 JK: Perempuan BAK sejak tadi pagi. Sebelumnya TD: 136/88 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. RM: pasien menahan kencing saat malam HR: 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
192895 hari dan saat paginya pasien tidak bisa RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Umur: 48 mengeluarkan kencing. Nyeri perut T: 36’C - Konsul Divisi Bedah
tahun bawah (+). Riwayat kencing keluar
darah atau pasir disangkal. Nyeri saat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAK sebelumnya disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
suprapubik, hepar/lien tidak teraba, CVA (-), full blast
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 Ass/ Retensi Urine c dd/ 1. BSK, 2. ISK
6 Nov An. AD Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan kejang 1 jam sebelum masuk HR: 122 kali/menit - Inj. Diazepam 5 mg (jika kejang)
No. RM: Rumah Sakit. Kejang sebanyak 2 kali RR: 38 kali/menit - Paracetamol syr 3x120 mg
190380 dengan durasi kurang lebih 5 menit. T: 37,2'C - Phenobarbital 2x27 mg
Umur: 18 Sebelumnya pasien demam sejak 2 hari
bulan ini. Batuk (-), mual (-), muntah (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 10,9 kg BAK dan BAB dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 89,7 cm Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dengan pasien konfirmasi covid (-) Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Kejang Demam Kompleks

6 Nov Tn. K Pasien datang dengan BAB berdarah Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki sejak semalam. Ada benjolan di anus TD: 157/99 mmHg - Transfusi PRC 3 kolf
No. RM: yang tidak bisa masuk kembali. HR: 80 kali/menit - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8
109514 Benjolan tidak bisa masuk kembali RR: 20 kali/menit jam
Umur: 76 sejak 1 bulan terakhir. Nyeri perut (-). T: 36,7’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun BAK dalam batas normal. - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Konsul Divisi Bedah
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar anus: benjolan (+), perdarahan (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb: 8,7 g/dL
HCT: 26,8%
Leukosit: 9,7 ribu/uL

Ass/ Haemorrhoid grade IV

7 Nov An. AJ Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ½ 10 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan kuning sejak 2 hari sebelum HR: 118 kali/menit - Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Kuning menyebar RR: 30 kali/menit - Inj. Ondansetron 2 mg/8 jam
 200989 merata ke seluruh tubuh. Selain itu
Umur: 6 tahun pasien juga mengeluhkan demam sejak
BB: 27 kg 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+)
TB: 120 cm apa yang dimakan dan diminum, BAK
seperti teh (+). Mata terlihat kuning.
T: 37,3’C - Paracetamol syr 3 x 240 mg
- Cek Fungsi Hati, HBsAg, Anti
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) HCV, Anti HAV
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien
tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Hepatitis Viral Akut

7 Nov Nn. SH Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan kaki kiri sejak 1 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 18 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 118/67 mmHg - Ro Tibia Sinistra AP/Lat
142085 terjatuh dari sepeda motor karena HR: 87 kali/menit, CRT <2 detik - IVFD RL 20 tpm
Umur: 19 kecelakaan lalu lintas. Saat ini pasien D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tahun mengeluhkan kaki kiri terasa sakit, E: - luka robek pada siku kanan, ukuran 1x4 cm, - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
bengkak dan sulit digerakkan. Selain itu perdarahan aktif (-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
pasien juga mengeluhkan luka robek di - Luka robek pada punggung tangan kanan, ukuran 2x3 - Konsul Divisi Bedah
siku dan punggung tangan kanan. Nyeri cm, perdarahan aktif (-)
kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat - Deformitas tibia sinistra, krepitasi (+), edem (+),
penurunan kesadaran post KLL (-). perdarahan aktif (-), ROM terbatas

Ass/ Close Fraktur Tibia Sinistra + Vulnus Laceratum

Multiple
8 Nov An. AD Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
2020 JK: Perempuan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum HR: 132 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair RR: 38 kali/menit - Paracetamol drop 3x70 cc
201129 sebanyak 5x/hari, lender (-), darah (-), T: 37’C - Zinc syr 1x10 mg
Umur: 5 bulan seperti air cucian beras (-). Mual dan - Lacto B 2x1/2 sach
BB: 6,7 kg muntah setiap kali diberikan asi. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+)
PB: 58 cm Demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
masih memiliki keinginan untuk Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
minum, rewel (+). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

8 Nov Tn. S Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Laki-laki dada sejak 3 jam sebelum masuk
No. RM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan saat
157862 beraktivitas di rumah. Nyeri terasa
Umur: 54 seperti ditimpa benda berat. Nyeri
tahun menjalar ke lengan kiri atau leher
disangkal. Sesak nafas (-), mual (-),
muntah (-). Riwayat hipertensi
disangkal, riwayat diabetes tidak
diketahui pasien.
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Vital Sign: - O2 3 l/menit (via nasal kanul)
TD: 101/78 mmHg - IVFD RL 20 tpm
HR: 94 kali/menit - ISDN 2x5 mg
RR: 20 kali/menit - Clopidogrel 1x75 mg
T: 36,7’C - Aspilet 1x80 mg
- Atorvastatin 1x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

EKG:
Sinus Rhytm, HR: 86 bpm

Ass/ Chest Pain ec UAP

9 Nov An. MD Pasien dibawa orang tua dengan dengan Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki keluhan sejak 5 hari sebelum masuk TD: 118/79 mmHg - Drip Paracetamol 750 mg/8 jam
No. RM: Rumah Sakit. Demam naik turun. HR: 88 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
200078 RR: 20 kali/menit - Cek Darah Rutin Serial
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
Umur: 17 T: 38,2’C
tahun merah (-). BAB dan BAK normal.
BB: 58 kg Batuk (-), pilek (-). Selain itu pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 162 cm juga mengeluhkan badan terasa pegal Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dan nyeri kepala. Mual (+), muntah (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema (-/-),
Rumple leed test (+)

Ass/ Dengue Haemorrhage Fever

9 Nov Tn. ED Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki perut yang dirasakan sejak tadi malam. TD: 128/83 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: Nyeri perut dirasakan terus menerus. HR: 88 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
162337 Nyeri paling dirasakan di bagian perut RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 40 bawah. BAK terasa nyeri dan keluar T: 36,9’C - Cek Urin Rutin
 tahun sedikit sedikit. BAK berdarah (-), BAK
berpasir (-). Mual dan muntah
disangkal. Demam (-). BAB dalam
batas normal.
10 Nov Tn. MG Pasien datang dengan nyeri ulu hati
2020 JK: Laki-laki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Nyeri dirasakan terus menerus.
130892 Nyeri seperti tertusuk tusuk dan
Umur: 60 tenggorokan terasa seperti terbakar.
tahun Selain itu pasien juga mengeluh mual
(+), muntah (+), muntah apa yang
dimakan dan diminum, darah (-), lender
(-). BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
terakhir.
10 Nov An. SA Pasien kiriman dari Sp.A dengan
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan
201329 naik turun, terutama tinggi saat malam.
Umur: 12 Mual (+), muntah (+) apa yang dimakan
tahun dan diminum. Pasien juga mengeluhkan
BB: 48 kg nyeri perut. BAB dan BAK dalam batas
TB: 150 cm normal. Riwayat keluar kota disangkal.
- Ro. Abdomen AP/ Lat
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
suprapubik, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Kolik Renal ec dd/ 1. ISK, 2. BSK
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 146/102 mmHg - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
HR: 78 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
RR: 18 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
T: 36,7’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
EKG:
Sinus Rhythm, HR: 76 bpm
Ass/ Dyspepsia
Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 30 tpm (mikro)
HR: 112 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
RR: 22 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
T: 38,7’C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
- Drip Paracetamol 500 mg/8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

11 Nov Ny. T Pasien datang dengan keluhan sesak
2020 JK: Perempuan sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Pasien mengeluh sesak memberat
137880 sejak 1 minggu terakhir. Selain itu
Umur: 69 pasien juga mengeluh batuk sejak 1
tahun bulan. Batuk berdahak (+) berwarna
putih kehijauan, darah (-), keringat
malam (+) , penurunan BB (+). Demam
dirasakan sesekali, mual (-), muntah (-).
BAK dan BAB dalam batas normal.
11 Nov Ny. K Pasien datang dengan keluhan muntah
2020 JK: Perempuan sejak 1 sebelum masuk Rumah Sakit.
No RM: Muntah sebanyak 3 kali berisi apa yang
142927 dimakan dan diminum. Selain pasien
Umur: 66 juga mengeluhkan BAB cair sejak 1
tahun hari yang lalu. BAB cair lebih dari 10
kali, darah (-), lender (-), lebih banyak
air daripada ampas. Pasien juga
mengeluhkan demam dan lemas.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
TUBEX: +6
IgM SARS-COV-2: Negatif
IgG SARS-COV-2: Negatif
Ass/ Demam Thypoid
Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
TD: 132/88 mmHg - IVFD RL 20 tpm
HR: 104 kali/menit - Erdostein 2x300 mg
RR: 28 kali/menit - Pemeriksaan Sputum BTA
T: 36,8’C - RO Thorax PA
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Leukosit: 10,3 ribu/uL
IgM SARS-COV-2 : Negatif
IgG SARS-COV-2: Negatif
Ass/ Susp. TB paru
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm
TD: 92/60 mmHg maintenance Kaen 3B 20 tpm
HR: 110 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
RR: 22 kali/menit - Neo Diaform 2 tab/kali BAB
T: 37,8’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali lambat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
TUBEX : +2 (negative)
IgM SARS-COV 2: Negatif
IgG SARS-COV 2: Negatif

Ass/ GEA + Dehidrasi

12 Nov Ny. SA Pasien datang dengan keluhan dada Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm
2020 JK: Perempuan berdebar sejak 1 hari sebelum masuk TD: 102/78 mmHg - Bisoprolol 1x5 mg
No. RM: Rumah Sakit dan memberat dalam 3 HR: 102 kali/menit (ireguler) - Digoxin 1x0,25 mg
182999 jam terakhir. Selain itu pasien juga RR: 22 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
Umur: 46 mengeluhkan pusing sejak 3 jam yang T: 36,7’C - Clopidogrel 1x75 mg
tahun lalu. Nyeri dada (-), sesak napas (-).
Riwayat pingsan disangkal (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

EKG:
Gelombang P menghilang, ventricular rate 100 kali/menit,
irregular

Ass/ Atrial Fibrilasi

12 Nov An. AF Pasien datang dibawa orang tua dengan
2020 JK: Laki-laki keluhan muntah sejak 2 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Muntah sebanyak
200928 2 kali sejak pagi ini, muntah berisi apa
Umur: 13 yang dimakan dan diminum.
bulan Sebelumnya pasien batuk pilek sejak 3
BB: 8,5 kg hari ini, batuk berdahak, demam (+)
TB: 75,2 cm naik turun sejak 3 hari, sesak (-). BAB
cair (+) sejak hari ini, sebanyak 2 kali,
darah (-), lendir (-), ampas (+). BAK
dalam batas normal. Lemas (+).
Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak
dengan pasien konfirmasi positif covid
(-).
Vital SIgn: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
HR: 102 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
RR: 30 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 400 mg/12 jam
T: 37'C (ST)
- Zinc 1x20 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) - Lacto B 2x1 sach
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Gastroenteritis Akut + ISPA
12 Nov An. SY Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: -IVFD 2A 10 tpm
2020 JK: Laki-laki keluhan nyeri perut sebelah kanan atas TD: 107/60 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah HR: 95 kali/menit - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
159909 Sakit, memberat dalam 1 hari ini. Pasien RR: 24 kali/menit - Vit. B. Komp 2x1
Umur: 15 juga mengeluh nyeri kepala sejak 2 hari T: 37’C
tahun ini. Mual (-), muntah (-), demam (+),
BB: 47 kg batuk (-). Kedua mata terlihat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Konj. Ikterik (+/+)
TB: 157 cm kekuningan (+). BAK berwarna seperti Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
the, BAB dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
hipokondrium dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb: 12,8 g/dL
Leu: 10,2 ribu/uL
HBsAg: Negatif
Anti HAV: Positif

Ass/ Hepatitis Viral Akut

12 Nov Tn. RA Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki hati sejak 5 jam sebelum masuk Rumah TD: 137/98 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: Sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan HR: 87 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
159780 tidak menjalar. Selain itu pasien juga RR: 18 kali/menit - Domperidone 3x10 mg
Umur: 63 mengeluhkan mual (+), muntah (-) dan T: 36,9’C
tahun perut terasa kembung.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

EKG:
Sinus Rhythm

Ass/ Dyspepsia
12 Nov An. KA Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tpm maintenace
2020 JK: Perempuan keluhan muncul bintik-bintik
No. RM: kemerahan berisi air di kedua kaki sejak
193387 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Umur: 14 Awalnya bintik kemerahan muncul di
bulan kaki, kemudian menjalar ke tangan dan
BB: 8 kg wajah. Sebelumnya pasien dikeluhkan
TB: 80,5 cm demam sejak 4 hari yang lalu. Demam
dirasakan naik turun. Batul (-). Selain
itu pasien juga BAB cair sejak 3 hari
ini, darah (-), lendir (+). Riwayat keluar
kota (-), riwayat kontak dengan pasien
terkonfirmasi covid (-).
13 Nov Tn. MI Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
2020 JK: Laki-laki hati sejak 4 hari sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Nyeri dirasakan terus menerus.
190668 Nyeri seperti tertusuk tusuk. Selain itu
Umur: 45 pasien juga merasakan mulut sering
tahun terasa pahit di pagi hari. Mual (+),
muntah (+), sering sendawa (+). Pasien
mengatakan sering mengalami keluhan
yang sama beberapa tahun terakhir.
13 Nov Tn. SM Pasien datang dengan keluhan pusing
2020 JK: Laki-laki sejak 8 jam sebelum masuk Rumah
No. RM: Sakit. Pusing dirasakan tiba-tiba. Mual
193000 muntah disangkal. Pandangan kabur
Umur: 42 disangkal. Nyeri ulu hati disangkal.
tahun Nyeri dada disangkal. Pasien dengan
riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir
dan rutin mengkonsumsi amlodipine 5
mg.
HR: 100 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
RR: 35 kali/menit - Acyclovir 4x200 mg
T: 37,4'C - Paracetamol syr 3x120 mg
- Zinc syr 1x20 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-) - L-bio 2x1 sach
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak teraba
Extremitas : ruam vesikel dengan dasar hiperemis
distribusi general
Ass/ Varicella + Gastroenteritis Akut
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 119/89 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
HR: 82 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
RR: 20 kali/menit - Sucralfat syr 3x500 mg
T: 36,7’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ GERD
Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm (mikro)
TD: 200/120 mmHg - Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
HR: 98 kali/menit - Drip Nikardipine 2,5 meq/jam
RR: 20 kali/menit - Loading Captopril 25 mg
T: 36’C sublingual
- Pantau vital sign/jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
 Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Hipertensi Emergensi

14 Nov Tn. B Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki kepala sejak 5 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 129/98 mmHg - IVFD RL 20 tpm
201887 terjatuh dari sepeda motor karena HR: 98 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 19 kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun tidak sadarkan diri 15 menit. Mual (+), E: - luka robek pada temporal dextra, ukuran 1x3 cm, - Inj. ATS 1 amp
muntah (-), nyeri dada (-), nyeri perut perdarahan aktif (-), krepitasi (-) - Cefixime 2x100 mg
(-).

Ass/ Head Injury GCS 15 + Vulnus laceratum ar temporal

dextra
14 Nov An. HM Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 108 kali/menit maintenance Kaen 3B 20 tpm
No. RM: masuk Ruma Sakit. BAB cair sebanyak RR: 24 kali/menit (mikro)
201213 >5 kali, darah (-), lender (-), air lebih T: 36,7’C - Zinc syr 1x20 mg
Umur: 11 banyak dari ampas. Selain itu pasien - Lacbon 3x1 tab
tahun juga mengeluhkan mual dan Muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Domperidone syr 3x5 mg
BB: 33 kg sebanyak 2 kali, muntah apa yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PB: 138 cm dimakan dan diminum. Demam (-), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
lemas (+). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali cepat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Gastroenteritis Akut

15 Nov Tn. US Pasien kiriman dari dokter Sp.B dengan Vital Sign: - Ro. Tibia Dextra AP/Lat
2020 JK: Laki-laki post orif 6 bulan yang lalu. Riwayat TD: 137/99 mmHg - IVFD RL 30 tpm
No. RM: kecelakaan dan fraktur proksimal os HR: 87 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
137690 tibia dextra. Saat ini pasien RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg
Umur: 60 mengeluhkan nyeri di daerah operasi T: 38,8’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
Sakit. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengeluhkan demam. Daerah bekas Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
operasi mengalami bengkak dan merah. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
 Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat
S/L ar tibia dextra: Edem (+), hiperemis (+), pus (-), nyeri
(+)

Ass/ Osteomielitis Tibia Dextra

15 Nov An. KD Pasien dibawa orang tua dengan
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Demam naik
203002 turun. Mual (+), muntah (+) sebanyak 2
Umur: 6 tahun kali, muntah apa yang dimakan dan
BB: 19 kg diminum. Mimisan (-), gusi berdarah
TB: 113 cm (-), muncul bintik-bintik merah pada
tubuh (-). Pasien sudah diperiksakan lab
darah sebelumnya dan didapatkan
penurunan nilai trombosit.
Vital Sign: - IVFD Asering 14 tpm (mikro)
HR: 120 kali/menit - Inj. Metamizole 250 mg/8 jam
RR: 32 kali/menit - Domperidone syr 3x2,5 mg
T: 37,6’C - Cek Darah Rutin /12 jam
- Pantau tanda-tanda perdarahan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Rumple Leed Test: Positif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
PLT: 100 ribu/uL
IgM SARS-COV 2: Negatif
IgG SARS-COV 2: Negatif

Ass/ DHF
16 Nov Tn. MH Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki kepala sejak 2 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 18 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 117/68 mmHg - Inj. ATS 1 amp
200983 mengaku di pukul dengan menggunakan HR: 87 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Ketorolac 30 mg
Umur: 33 gembok. Selain itu paien juga D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ranitidin 50 mg
tahun mengeluhkan luka pada daerah yang E: - luka robek pada frontal, ukuran 1x2 cm, perdarahan - Cefixime 2x200 mg
dipukul. Penurunan kesadaran (-), mual aktif (-), krepitasi (-), hematom disekitar luka (+)
(-), muntah (-).

Ass/ Vulnus Laceratum ar Frontal

16 Nov Ny. J Pasien datang dengan keluhan nyeri di Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan ulu hati sejak 2 hari dan memberat TD: 128/73 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg
No. RM: dalam 2 jam sebelum masuk Rumah HR: 98 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
134679 Sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk- RR: 20 kali/menit - Omeprazole 2x20 mg
 Umur: 64 tusuk. Nyeri memberat terutama jika
tahun pasien telat makan. Mual (+), muntah
(-). BAB dan BAK dalam batas normal.
T: 36,7’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

EKG:
Sinus Rhytym, VR: 96 bpm

Ass/ Dyspepsia
17 Nov Tn. BK Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki sejak 4 hari sebelum masuk Rumah TD: 129/78 mmHg maintenance NaCl 0,9% 20 tpm
No. RM: Sakit. Demam naik turun. Selain itu HR: 86 kali/menit - Drip. Paracetamol 1 gr/8 jam
209381 pasien juga mengeluhkan muntah lebih RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 30 dari 5x perhari, berwarna kuning. Nyeri T: 37,9’C - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
tahun perut (+). Mimisan atau gusi berdarah - Pemeriksaan Darah Rutin
disangkal. BAB dan BAK dalam batas Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Serial/12 jam
normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Rumple Leed Test: Positif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,3 g/dL
HCT: 42,9%
PLT: 150 ribu/mcL
IgM SARS-COV-2: Negatif
IgG SARS-COV-2: Negatif

Ass/ DHF + Vomitus Profuse

17 Nov Tn. RH Pasien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki berputar sejak 5 jam sebelum masuk TD: 108/78 mmHg - Inj. Metamizole 500 mg
No. RM: Rumah Sakit. Pusing terutama HR: 101 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg
 118844 dirasakan saat perubahan posisi dari
Umur: 74 duduk ke berbaring. Pusing berkurang
tahun jika pasien menutup mata. Riwayat
terbentur sebelumnya (-). Mual (+),
muntah (+) sebanyak 2 kali berisi apa
yang dimakan dan diminum. Demam (-)
18 Nov Ny. NN Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
2020 JK: Perempuan hati sejak sejak 2 hari sebelum masuk
No. RM: Rumah Sakit, terutama saat perut
175912 kosong. Nyeri terasa seperti ditusuk-
Umur: 55 tusuk dan panas hingga ke tenggorokan.
tahun Mual dirasakan sesekali, muntah (-).
BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien dengan riwayat hipertensi sejak
2 tahun terakhir dan rutin
mengkonsumsi obat.
18 Nov Tn. TM Pasien datang dengan keluhan nyeri
2020 JK: Laki-laki kepala berdenyut sejak 3 jam sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Nyeri kepala
172810 dirasakan hanya di kepala sebelah
Umur: 39 kanan. Mual (-), muntah (-). Pandangan
tahun kabur (-), pandangan ganda (-),
kelemahan anggota gerak (-). Riwayat
terjatuh dan kepala terbentur
sebelumnya (-). Nyeri kepala diperberat
dengan cahaya dan suara.
RR: 22 kali/menit - Betahistine Mesylate 3x6 mg
T: 36,8’C - Omeprazole 2x20 mg
- Domperidone 3x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Vertigo Syndrome
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 162/118 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg
HR: 78 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
RR: 20 kali/menit - Amlodipin 1x10 mg
T: 36,7’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
EKG:
Sinus Rhytm, HR 80 bpm
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi Stage II
Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
TD: 132/96 mmHg - Ericaf 2 tablet dilanjutkan dengan
HR: 104 kali/menit 3x1 tab
RR: 20 kali/menit - Ranitidin 2x150 mg
T: 36,8’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
 hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Common Migrain

19 Nov Tn. MJ Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan A: Clear - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki penurunan kesadaran post kecelakaan B: Spontan, RR: 24 kali/menit - Bidai
No. RM: lalu lintas sejak 1 jam sebelum masuk C: TD: 120/100 mmHg - NGT, Kateter
183308 Rumah Sakit. Riwayat mual dan muntah HR: 96 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Diazepam 5 mg
Umur: 26 sebelumnya disangkal. Pasien gelisah D: GCS: E2M5V3 - IVFD RL 100 tpm, maintenace 20
tahun dan tidak kooperatif. E: - luka robek pada pelipis kanan tpm
- krepitasi pada mandibula - Inj. ATS 1 amp
- luka robek pada lidah dengan pendarahan aktif - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
- tampak deformitas dan krepitasi pada femur dextra - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
- luka robek pada femur dextra jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Ass/ Head Injury, GCS 10 + Susp. Fraktur Mandibula + - Rencana RO. Schedel, RO. Femur
Close Fraktur Femur Dextra + Vulnus Laceratum ar Dextra
Lingualis - Konsul Divisi Bedah untuk
rencana operasi
19 Nov
2020
20 Nov An. AF Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 20 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan nyeri perut sebelh kiri sejak 1 TD: 123/80 mmHg - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
No. RM: minggu sebelum masuk Rumah Sakit HR: 71 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
142557 dan memberat dalam 2 hari ini. Selain RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam
Umur: 17 itu pasien juga mengeluhkan nyeri T: 37'C - Ambroxol syr 2x15 mg
tahun ketika BAK sejak 2 hari ini. BAK
BB: 52 kg berdarah (-), BAK seperti berpasir (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 150 cm Demam (+) naik turun, mual (+), Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
muntah (-). Pasien juga mengeluhkan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
batuk sejak 3 hari ini, sesak (-). Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
keluar kota (-), riwayat kontak dengan lumbar sinistra, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
pasien terkonfirmasi covid (-). PAsien Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
adalah siswi pesantren di salah satu
dayah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13,26 g/dL
Leu: 15,96 ribu/uL
Tromb: 386 ribu/uL

20 Nov An. FAM Pasien datang dibawa orang tua dengan
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 4 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair
170892 sebanyak 2-3 kali dalam sehari, darah
Umur: 8 tahun (-), lendir (-), lebih banyak air daripada
BB: 24,5 kg ampas. Selain itu pasien juga
TB: 119,5 cm mengeluhkan mual (+), muntah (+)
lebih dari 3 kali, muntah apa yang
dimakan dan diminum. Lemas (+),
pasien masih mau makan dan minum.
20 Nov Tn. MA Pasien datang dibawa keluarga dengan
2020 JK: Laki-laki keluhan penurunan kesadaran sejak 3
No. RM: jam sebelum masuk Rumah Sakit.
105298 Sebelumnya pasien sedang beraktifitas
Umur: 62 kemudian tiba-tiba pingsan dan tidak
tahun sadarkan diri hingga dibawa ke IGD.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
sebelum penurunan kesadaran. Mual (-),
muntah (-). Riwayat kelemahan anggota
gerak sebelumnya (-). Pasein dengan
riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu
dan tidak rutin minum obat.
21 Nov Tn. MK Pasien datang rujukan puskesmas
2020 JK: Laki-laki dengan keluhan sesak sejak 6 jam
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk (+)
170376 sejak 2 hari ini, demam (-). Selain itu
IgM SARS-COV-2: Negatif
IgG SARS-COV-2: Positif
Ass/ ISK + Bronkopneumonia
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
HR: 100 kali/menit maintenance Kaen 3B 20 tpm
RR: 24 kali/menit (mikro)
T: 36,7'C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
- Domperidon syr 3x5 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc 1x20 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - L-bio 2x1 sach
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Vital Sign: - Kateter, NGT
TD: 198/121 mmHg - IVFD Asering 20 tetes per menit
HR: 105 kali/menit - IVFD Manitol 125 cc/12 jam
RR: 20 kali/menit - Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
T: 36,7'C - Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam
GCS: E1M5V2 - Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Irbesartan 1x300 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana Head CT-Scan
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Penurunan Kesadaran ec dd/1. Stroke Haemorhagic,
2. Stroke Iskemik
Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
TD: 220/120 mmHg - IVFD RL 10 tpm (mikro)
HR: 84 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
RR: 28 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
 Umur: 60 pasien juga mengeluhkan kaki bengkak
tahun sejak 1 minggu ini. Mual (+), muntah
(+) sebanyak 1 kali, muntah apa yang
dimakan dan diminum. Nyeri kepala (-),
nyeri dada (-). Pasien masih dapat
melakukan aktifitas fisik sehari-hari.
Pasien dengan riwayat hipertensi namun
tidak rutin minum obat. Riwayat keluar
kota (-), riwayat kontak dengan pasien
terkonfirmasi covid (-)
22 Nov An. BA Pasien datang dibawa orang tua dengan
2020 JK: Perempuan keluhan mencret sejak 8 jam sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Mencret sebanyak
200592
5x. Mencret berisi cairan dan sedikit
Umur: 7 tahun
BB: 26 kg ampas. Keluar darah dan lendir pada
TB: 122 cm saat BAB disangkal. Mual dirasakan
sesekali, muntah tidak ada. Demam (-).
Pasien masih mau makan dan minum.
23 Nov Tn. FR Pasien datang dengan keluhan mata
2020 JK: Laki-laki kanan perih sejak 1 hari sebelum masuk
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien
190789 mengaku terkena serpihan besi saat
Umur: 28 sedang bekerja dan hanya
tahun mempersihkan dengan menggunakan
air. Selain itu pasien juga mengeluhkan
mata kanan merah, terasa mengganjal
T: 36,5'C - Captopril loading 25 mg
sublingual, maintenance 2x12,5 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), TVJ (Meningkat) - Gliclazide 2x80 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) - Sucralfate 3x500 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
EKG:
LV strain V5-V6
RO THORAX:
Apex jantung tertanam, Terdapat gambaran Cephalisasi
GDS: 273 mg/dL
Ass/ CHF Fc NYHA II-III + Hipertensi Emergency + DM
tipe II
Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tpm
HR: 93 kali/menit - Zinc syr 1x20 mg
RR: 24 kali/menit - L-Bio 2x1 sach
T: 36,8’C - Domperidone 3x5 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali cepat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ GEA
Vital Sign: - Rencana eksktraksi corpa
TD: 126/78 mmHg - Chloramphenicol eye drop 4x2 gtt
HR: 84 kali/menit - Natrium Diclofenak 3x500 mg
RR: 16 kali/menit
T: 36,8'C
Kepala/Leher : OD: tampak korpal pada kornea, injeksi
siliar (+), OS: dbn
 dan penglihatan buram. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Corpus Alienum ar Kornea OD

24 Nov An. SY Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 118 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair lebih RR: 30 kali/menit - Zinc 1x10 mg
201988 dari 3 kali, lendir (+), darah (-), lebih T: 37,1'C - Paracetamol 4x60 mg
Umur: 6 bulan banyak air daripada ampas. Selain itu - Lacto B 2x1/2 sach
BB: 6,1 kg pasien juga mengeluhkan muntah sejak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+)
TB: 66,2 cm pagi ini sebanyak 1 kali, muntah apa Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
yang dimakan dan diminum. Demam Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
(+) sejak pagi ini, lemas (+). Pasien Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak mau menyusu sejak pagi ini. tidak teraba
Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
dengan pasien konfirmasi covid (-).

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

25 Nov Ny. HN Pasien datang kiriman dokter Sp.OG Vital Sign: - Rencana terminasi kehamilan
2020 JK: Perempuan dengan keluhan keluar darah dari jalan TD: 100/70 mmHg dengan SC
No. RM: lahir sejak 2 minggu terakhir. Awalnya HR: 78 kali/menit - Rencana pemeriksaan PCR
180076 darah yang keluar sedikit dan hanya RR: 20 kali/menit setelah terminasi kehamilan
Umur: 32 sesekali, namun dalam 2 hari terakhir T: 36,7'C
tahun menjadi terus menerus. Selain itu pasien Tatalaksana post SC
juga mengeluhkan nyeri perut bagian Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - IVFD RL 20 tpm
bawah sejak 3 jam sebelum masuk Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Rumah Sakit. Saat ini pasien mengaku Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
sedang hamil anak ketiga. Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), membesar sesuai - Inj. Asam Traneksamat 500
keluhan yang sama pada kehamilan usia kehamilan mg/12 jam
sebelumnya disangkal. Riwayat abortus Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
disangkal. HPHT: 5 Maret 2020, hamil
37-38 minggu. STATUS OBSTETRIC:
TFU : 31 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (+)

26 Nov An. AD Pasien datang dibawa orang tua dengan
2020 JK: Laki-laki keluhan enyesak sejak 5 hari sebelum
No. RM: masuk Rumah Sakit. Pasien juga
197709 mengeluhkan nyeri ulu hati (+), mual
Umur: 15 (+), muntah (+) sebanyak 2 kali.
tahun Muntah berisi apa yang dimakan dan
BB: 49 kg diminum. Selain itu pasien juga
TB: 158 cm mengluhkan demam sejak 2 hari ini,
btauk (-). BAK dan BAB dalam batas
normal. Riwayat keluar kota (-), riwayat
kontak dengan pasien konfirmasi covid
(-).
26 Nov Tn. TG Pasien datang rujukan RSUD Muyang
2020 JK: Laki-laki Kute dengan keluhan penurunan
No. RM: kesadaran sejak 13 jam sebelum masuk
200936 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien
Umur: 67 mengeluhkan batuk sejak 1 minggu
tahun terakhir. Batuk berdahak berwarna putih
kekuningan. Demam (+), sesak (+)
sejak 2 hari terakhir. Riwayat
kelemahan anggota gerak (-), nyeri
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IgM SARS-COV-2: Positif
IgG SARS-COV-2: Positif
Ass/ G3P2A0 + Gravida 37-38 minggu + Plasenta Previa
Totalis
Vital Sign: - IVFD 2A 20 tpm (mikro)
TD: 115/63 mmHg - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
HR: 88 kali/menit - Cefixime 2x100 mg
RR: 26 kali/menit - Paracetamol 3x500 mg
T: 37'C - Rencana USG Abdomen
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
Rumple led test (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 12,3 g/dL
Leu: 11,7 ribu/uL
Tromb: 180 ribu/uL
IgM SARS-COV-2: Negatif
IgG SARS-COV-2: Negatif
Ass/ Dyspepsia + Febris dd/1. Demam Thypoid, 2. Demam
Dengue
Vital Sign: - O2 6-8 l/menit
TD: 100/70 mmHg - Kateter, NGT
HR: 68 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
RR: 28 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
T: 38,5'C - Inj. Methyl Prednisolone 62,5
mg/8 jam
GCS: E1M4V2 - Inj. Furosemid 20 mg/hari (jika
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) TD>100 mmHg)
Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) - Inj. Omeprazole 40 mg/hari
 kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
keluar kota (-), riwayat kontak dengan
pasien konfirmasi covid (-).
2 Des Tn. AL KU: nyeri pada persendian jempol kaki
2020 JK: Laki-laki kanan
Umur: 48 RPS: Pasien datang dengan keluhan
tahun nyeri pada persendian jempol kaki
kanan sejak 1 minggu ini. Awalnya
nyeri dirasakan hilang timbul, namun
menetap dalam 2 hari ini. Selain itu
pasien juga mengeluhkan bengkak pada
persendian jempol kaki kanan sejak 2
hari ini.
RPD: Pasien pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya namun tidak
berobat
RPO: Pasien belum menggunakan obat
apa pun untuk mengurangi keluhannya
2 Des Ny. MW KU: Nyeri pada tengkuk
- N-Acetylcysteine 3x200 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak - Rencana Pemeriksaan PCR
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 10,7 g/dL
Leu: 18,2 ribu/uL
Tromb: 150 ribu/uL
IgM SARS-COV-2: Negatif
IgG SARS-COV-2: Negatif
RO THORAX:
Infiltrat luas di kedua lapangan paru
CTR >50%
Ass/ Pneumonia + Probable COVID-19
Vital SIgn: -Cek Asam Urat (As. Urat: 8,3
TD : 130/90 mmHg mg/dL)
N : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit - Proxicam 2x10 mg
T : 36,9'C - Omeprazole 2x20 mg
- KIE untuk mengurangi makanan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) dan minuman tinggi purin seperti
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) kacang-kacangan, jeroan, bebek,
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) kangkung, bayam, dan minuman
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), bersoda
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar metakarpo phalangeal joint : edem (+), hiperemis
(+), nyeri (+)
Ass/ Gout Artrhitis
Vital SIgn: -Cek Kholesterol total (Chole.
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 43 nyeri pada tengkuk sejak 2 hari ini.
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan
sering merasakan kebas pada ujung-
ujung jari tangan sejak 1 bulan ini.
Kebas-kebas dirasakan hilang timbul.
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
RPO: Pasien belum menggunakan obat
apa pun untuk mengurangi keluhannya
TD : 110/60 mmHg Total: 246 mg/dL)
N : 92 kali/menit
RR : 18 kali/menit - Modifikasi gaya hidup
T : 36,7'C - Vit. B. Komp 2x1 tab
- KIE untuk mengurangi makanan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tinggi lemak seperti gorengan,
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jeroan, kuning telur, santan, udang,
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dan lain-lain. Anjurkan untuk
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), menkonsumsi makanan tinggi serat,
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) menjaga berat badan ideal dan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- meningkatkan aktivitas fisik.

2 Des Ny. ZW KU: Batuk berdahak
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 27 batuk sejak 2 hari terakhir. Batuk
tahun berdahak berwarna putih kental.
Keluhan batuk berdarah (-). Selain itu
pasien juga mengeluhkan demam sejak
2 hari ini. Demam dirasakan naik turun.
Pilek (+). Keluhan nyeri tenggorokan
(-), penurunan penciuman (-). Riwayat
keluar kota (-)
Ass/ Dislipidemia
Vital SIgn: -Paracetamol 3x500 mg
TD : 100/60 mmHg - Amoxicilin 3x500 mg
N : 68 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
RR : 18 kali/menit - Chlorpheniramine maleat 3x4 mg
T : 37'C - Vit. C 1x1 tab
- KIE untuk banyak mengkonsumsi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) air hangat, mengurangi makanan
Paru : Ves(+/+) meningkat, Rh(-/-), Wh(-/-) dan minuman yang dingin. Jika
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) demam dapat di kompres dengan
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), kompres hangat di lipat ketiak atau
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) lipat lutut.
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Infeksi Saluran Pernapasan Atas

2 Des Ny. SA KU: Sesak napas Vital SIgn: - Salbutamol 3x2 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 120/70 mmHg - Prednisone 2x5 mg
Umur: 29 sesak napas sejak 1 minggu terakhir. N : 80 kali/menit - Cetirizine 1x10 mg
tahun Sesak napas dirasakan hilang timbul RR : 22 kali/menit - KIE untuk menghindari allergen.
dan memberat saat pagi dan malam hari. T : 36,5'C Jika membersihkan rumah
Selain itu keluhan dirasakan memberat sebaiknya menggunakan masker.
jika pasien terpapar debu. Batuk (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
demam (-), pilek (-). Riwayat keluar Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
kota (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: Pasien mengatakan sudah Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
memiliki riwayat asthma sejak SMP. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
 RPO: Pasien tidak rutin minum obat
2 Des Ny. JR KU: Nyeri ulu hati
2020 JK: Perempuan RPS:Pasien datang dengan keluhan
Umur: 51 nyeri ulu hati sejak 4 hari ini. Nyeri
tahun terasa seperti ditusuk-tusuk dan tidak
menjalar. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak 1
hari ini. Muntah sebanyak 2 kali,
muntah berisi apa yang dimakan dan
diminum, darah (-). Pasien
mengeluhkan mulut sering terasa asam.
BAK dan BAB dalam batas normal.
Saat ini pasien tidak dalam keadaan
menstruasi.
2 Des An. AKK KU: BAB cair
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua
Umur: 6 tahun dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari
BB: 15 kg ini. BAB cair sebanyak 3 kali sehari,
TB: 103 cm darah (-), lender (+), lebih banyak air
daripada ampas. Demam (-), nyeri perut
(-), mual (-) dan muntah (-). PAsien
masih mau makan dan minum.
2 Des Tn. SA KU: Pusing berputar
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 37 pusing berputar yang dirasakan sejak 1
tahun minggu ini. Pusing berputar dirasakan
selama kurang dari 5 menit kemudian
menghilang. Pusing dirasakan terutama
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Asthma Bronkial
Vital SIgn: - Omeprazole 2x20 mg
TD : 150/90 mmHg - Domperidone 3x10 mg
N : 72 kali/menit - Amlodipine 1x5 mg
RR : 20 kali/menit - KIE untuk menghindari makanan
T : 36,9'C tinggi natrium seperti penggunaan
garam serta makanan dan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) minuman berpengawet. Selain itu
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) anjurkan pasien untuk
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menghindari makanan pedas,
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+) asam, dan ber santan, serta
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-) membiasakan makan dengan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, teratur.
Edema -/-
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi Stage I
Vital SIgn: - Cotrimoxazole syr 2x120 mg
N : 98 kali/menit - Curbion Syr 1x1 cth
RR : 24 kali/menit - KIE untuk menjaga kebersihan
T : 36,5'C makanan dan mencukupkan
cairan agar tidak dehidrasi.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) Anjurkan ibu untuk tetap
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) memberikan makanan pada anak.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Gastroenteritis Akut
Vital SIgn: - Betahistine 3x6 mg
TD : 120/80 mmHg - Domperidone 3x10 mg (30 menit
N : 80 kali/menit sebelum makan)
RR : 18 kali/menit - KIE untuk menghindari
T : 36,7'C berkendara, menghindari kondisi
yang dapat menyebabkan terjatuh,
 saat pasien menggerakkan kepala.
Selain itu pasien juga mengeluhkan
mual setiap kali pusing. Mual (+),
muntah (-). Riwayat benturan pada
kepala disangkal.
2 Des Ny. RA KU: Kontol ulang
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang untuk kontrol ulang
Umur: 59 penyakitnya. Saat ini pasien tidak
tahun memiliki keluhan. Penglihatan kabur
disangkal. BAK dalam batas normal.
RPD: Pasien memiliki riwayat DM dan
hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat
DM dan hipertensi
2 Des Tn. B KU: Kontrol ulang
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang untuk kontrol ulang
Umur: 32 penyakitnya. Saat ini pasien sudah tidak
tahun mendengar suara bisikan-bisikan dan
tidak melihat bayangan-bayangan.
Pasien sudah tidak mengamuk dan tidak
merasa terancam lagi. Saat ini pasien
bisa beraktivitas ringan di rumah.
Pasien hanya mengeluhkan nyeri kepala
yang dirasakan sekali-sekali.
RPD: PAsien memiliki riwayat
skizofrenia sejak 7 bulan terakhir
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat-
obatan skizofrenia
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tidur dengan posisi kepala
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) ditinggikan dan tidak
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menggerakkan kepala secara tiba-
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), tiba.
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dizziness
Vital SIgn: - Metformin 500 mg 1-0-1
TD : 140/90 mmHg - Glibenclamide 5 mg 0-1-0
N : 88 kali/menit - Valsartan 1x80 mg
RR : 16 kali/menit - KIE untuk mengurangi garam dan
T : 36,8'C makanan serta minuman tinggi
gula dan karbohidrat seperti gula
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pasir, kue-kue manis, susu, nasi
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) putih dan lain-lain.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana rujuk ke Rumah Sakit
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), untuk pemeriksaan KGDP dan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) HbA1c (19/2/2020)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Rencana rujuk ke Rumah Sakit
untuk melakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19/112020) fungsi ginjal dan pemeriksaan
KGDP: 186 mg/dL mata.
Ass/ Diabetes Melitus Type II NO + Hipertensi stage I
Vital SIgn: - Haloperidol 2x5 mg
TD : 100/60 mmHg - Trihexyphenidyl 1x2 mg
N : 80 kali/menit - Ibuprofen 3x200 mg
RR : 18 kali/menit - Memotivasi pasien untuk
T : 36,7'C meminum obat secara rutin,
melakukan aktivitas yang positif
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)man dan meningkatkan ibadah.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
 Ass/ Skizofrenia Paranoid + Cephalgia
3 Des Ny. LW KU: BAB cair Vital SIgn: - Loperamide 2 mg, awal:2 tablet,
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 120/70 mmHg kemudian 1 tablet/kali BAB
Umur: 25 BAB cair sejak 2 hari ini. BAB cair N : 88 kali/menit - Domperidone 3x10 mg
tahun sebanyak >3 kali dalam sehari, darah RR : 20 kali/menit - Oralit 3x1 sach
(-), lender (-), lebih banyak air daripada T : 36,8'C - KIE untuk menjaga kebersihan
ampas. Mual (+), muntah (-). Pasien makanan, mencuci dan memasak
tidak mengingat makanan atau Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) makanan dengan matang.
minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Mencuci tangan sebelum dan
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) sesudah dari kamar mandi serta
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-), saat hendak makan.
hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Diare Akut

3 Des Ny. LL KU: Nyeri ulu hati Vital Sign: - Omeprazole 2x20 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 110/70 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 55 nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. HR: 68 kali/menit - KIE untuk makan dengan teratur
tahun Nyeri dirasakan sesekali terutama ketika RR: 16 kali/menit dan menghindari makan-makanan
pasien terlambat makan. Selain itu T: 36,7’C yang asam, pedas, dan
pasien juga mengeluhkan perut terasa mengandung sanntan. Merubah
begah, mual (+), muntah (+) berisi apa Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pola makan menjadi sedikit-
yang dimakan dan diminum. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) sedikit namun lebih sering.
RPD: Pasien sering mengeluhkan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
keluhan yang sama sejak beberapa Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
tahun ini. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPO: Pasien belum mengkonsumsi obat Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
apa pun untuk mengurangi keluhannya

3 Des Tn. NS KU: kebas-kebas pada ujung jari
2020 JK: Laki-laki RPS: PAsien datang dengan keluhan
Umur: 79 terasa kebas pada ujung jari kedua
tahun tangan sejak 1 minggu terakhir. Kebas-
kebas dirasakan sesekali dan memberat
dalam 1 hari terakhir. Selain itu pasien
juga mengeluhkan nyeri pada tengkuk
sejak 1 hari terakhir.
RPD: Pasien dengan riwayat hipertensi
Ass/ Dyspepsia
Vital Sign: - Cek Kholesterol Total (Khol.
TD: 150/90 mmHg Total: 297 mg/dL)
HR: 64 kali/menit
RR: 18 kali/menit - Amlodipin 1x5 mg
T: 36,8’C - Modifikasi gaya hidup
- KIE untuk mengurangi makanan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tinggi garam dan tinggi lemak
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) seperti santan, gorengan, kuning
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) telur, udang dan lain-lain.
 sejak 20 tahun terakhir
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat
anti hipertensi
4 Des An. SK KU: bisul pada punggung
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 16 muncul bisul pada punggung sejak 1
tahun minggu terakhir. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri dan gatal pada
daerah bisul. Demam (-).
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Cek Kholesterol total ulang
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) (17/12/2020)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Rencana rujuk ke RSU untuk
pemeriksaan fungsi ginjal dan
pemeriksaan mata.
Ass/ Hipertensi + Dislipidemia
Vital Sign: - Clindamicin 3x150 mg
TD: 100/70 mmHg - Gentamicyn zalf
HR: 80 kali/menit - Cetirizine syr 1x10 mg
RR: 20 kali/menit - Ibuprofen 2x200 mg
T: 36,8’C - Kompres hangat
- KIE untuk menjaga kebersihan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) dan tidak menggunakan barang
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) pribadi secara bersama.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Status Dermatologis: Tampak pustule soliter ukuran <0,5

cm dengan dasar hiperemis.

Ass/ Furunkel
4 Des Tn. IG KU: Kontrol Ulang Vital Sign: - Halloperidol 2x1,5 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang untuk control ulang TD: 120/80 mmHg - Chlorpromazine 3x25 mg
Umur: 30 penyakitnya. Saat ini pasien sudah tidak HR: 78 kali/menit - Trihexyphenidyl 1x2 mg
tahun melihat bayangan-bayangan atau pun RR: 16 kali/menit - Memotivasi keluarga pasien
mendengarkan suara-suara lagi. Pasien T: 36,5’C untuk mengawasi pasien
sudah bisa melakukan aktivitas ringan meminum obat secara rutin,
di rumah. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) melakukan aktivitas yang positif
RPD: Pasien memiliki riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) dan meningkatkan ibadah.
skizofrenia sejak 1 tahun terakhir Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat- Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
obatan skizofrenia hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Skizofrenia
4 Des Ny. AS KU: Mata kiri perih Vital Sign: - Khloramphenicol zalf mata 3x1
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 56 mata kiri perih sejak 2 hari yang lalu.
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan
mata merah dan lengket terutama di
pagi hari. Nyeri (+), mata buram (-)
RPD: PAsien tidak pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
RKS: Sebelumnya mata pasien terkena
daun padi 2 hari yang lalu.
4 Des Ny. SU KU: Nyeri pada lutut kanan
2020 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan
Umur: 44 nyeri pada lutut kanan sejak 1 minggu
tahun terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan memberat saat pasien berjalan dan
bangun dari posisi duduk. Selain itu
pasien juga mengeluhkan lutut kanan
terasa kaku.
RPD: Pasien sering mengeluhkan
keluhan yang sama sejak 1 tahun ini.
RKS: Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga
5 Des Ny. N KU: Lemas
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 58 sering merasa lemas sejak 1 bulan
tahun terakhir. Nafsu makan tidak terganggu.
Selain itu pasien juga mengeluhkan
TD: 130/80 mmHg - Ibuprofen 2x200 mg
HR: 78 kali/menit - KIE untuk menjaga kebersihan
RR: 20 kali/menit mata, mencuci tangan sebelum
T: 36,7’C dan sesudah menyentuh mata, dan
tidak mengucek mata.
Kepala/Leher : Mata: Anemis (-/-), injeksi konjungtiva
(-/+), secret (-/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Konjungtivitis OS
Vital Sign: - Natrium Diklofenak 3x50 mg
TD: 130/90 mmHg - Antasida Syr 3xC1
HR: 98 kali/menit - Vit. B. Comp 1x1 tab
RR: 20 kali/menit - KIE untuk mengurangi berat
T: 36,8’C badan, rutin beraktivitas,
BB: 70 kg memperbaiki posisi tubuh untuk
TB: 150 cm tidak bertumpu pada satu sisi
IMT: 31,1 (Obesitas) ketika duduk atau berdiri, dan
mengurangi penggunaan sandal
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) atau sepatu hak tinggi.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Menyarankan pasien untuk
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) imobilisasi lutut yang sakit.
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar Genue Dextra: Edem (+), hiperemis (+), krepitasi
(+)
Ass/ Osteoarthritis Genue Dextra
Vital Sign: - Cek KGDS (KGDS: 267 mg/dL)
TD: 130/90 mmHg
HR: 64 kali/menit - Metformin 500 mg 1-0-1
RR: 16 kali/menit - Vit. B. Komp 1x1 tab
T: 36,9’C - KIE untuk mengurangi minuman
 sering merasa haus dan lapar. Sering
buang air kecil (+) terutama pada
malam hari. Penurunan berat badan
secara signifikan tidak diketahui pasien
RPD: Riwayat DM tidak diketahui
pasien. Riwayat hipertensi disangkal
RPK: Riwayat DM pada keluarga tidak
diketahui pasien.
BB: 65 kg dan makanan tinggi gula seperti
TB: 152 cm minuman ringan, sirup, gula
IMT: 28,1 (Obesitas) pasir, kue-kue manis, roti dan
lain-lain. Mengurangi asupan nasi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) putih dan meningkatkan aktifitas.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Memotivasi pasien untuk
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) mengkonsumsi obat dan
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mengecek KGD secara rutin
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Cek KGD ulang (5/3/2021)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Diabetes Melitus Type 2 + Obesitas

5 Des Tn. TK KU: Nyeri kepala
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 37 nyeri kepala sejak 3 hari terakhir. Nyeri
tahun kepala dirasakan sesekali. Selain itu
pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
dan perut terasa begah. Mual (-),
muntah (-), pandangan buram (-),
pandangan ganda (-).
RPD: Pasien belum pernah merasakan
keluhan yang sama sebelumnya
RKS: Pasien bekerja di kebun dan
sering makan tidak teratur
Vital Sign: - Ibuprofen 2x200 mg
TD: 120/90 mmHg - Ranitidine 2x150 mg (sebelum
HR: 88 kali/menit makan)
RR: 18 kali/menit - KIE untuk istirahat yang cukup,
T: 36,6’C makan yang teratur dan
menghindara makanan-makanan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pedas, asam, dan bersantan.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Ass/ Cephalgia + Dyspepsia

5 Des Ny. HM KU: Batuk
2020 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan
Umur: 38 batuk sejak 3 hari ini. Batuk berdahak
tahun berwarna putih kental. Selain itu pasien
juga mengeluhkan demam sejk 4 hari
terakhir. Demam naik turun, pilek (+),
mual (-), muntah (-), sesak (-). Riwayat
keluar kota (-). BAK dan BAB dalam
batas normal
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,7’C
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
- Paracetamol 3x500 mg
- Amoxicilin 3x500 mg
- Ambroxol 2x30 mg
- Chlorpheniramin maleat 3x4 mg
- KIE untuk banyak mengkonsumsi
air putih hangat, makanan yang
hangat dan istirahat yang cukup.
Hindari makanan-makanan dingin
dan goring-gorengan.

7 Des An. RA KU: Demam
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua
Umur: 1 tahun dengan keluhan demam sejak 4 hari
BB: 9,2 kg yang lalu. Demam dirasakan naik turun.
TB: 73 cm Selain itu pasien juga dikeluhkan batuk
sejak 1 minggu ini. Batuk berdahak.
Pasien muntah tiap kali batuk. Pilek (+).
Muncul ruam kemerahan di tubuh
disangkal. BAK dan BAB dalam batas
normal.
7 Des An. SQ KU: Gatal di seluruh badan
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa keluarga
Umur: 3 tahun dengan keluhan gatal di seluruh badan
BB: 10 kg sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya
TB: 84 cm muncul bintik-bintik kemerahan di
punggung, kemudian menyebar hingga
ke kedua tangan. Keluhan dirasakan
memberat saat malam hari.
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
RPK: Kakak pasien memiliki keluhan
yang sama dengan pasien
RPO: Pasien belum pernah
menggunakan obat apa pun untuk
meringankan keluhan
R. Kebiasaan sosial: Pasien akhir-akhir
ini sering tidur dengan kakaknya yang
baru pulang dari pesantren dan memiliki
keluhan yang sama
7 Des An. AS KU: Demam
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua
Umur: 5 tahun dengan keluhan demam sejak 2 hari
TB: 100 cm yang lalu. Demam dirasakan naik turun.
Ass/ Infeksi Saluran Pernapasan Atas
Vital SIgn: - Amoxicilin syr 3x62,5 mg
N : 118 kali/menit - Paracetamol syr 3x60 mg
RR : 32 kali/menit - Ambroxol syr 2x7,5 mg
T : 37'C - Cetirizine syr 1x2,5 mg
- KIE untuk banyak mengkonsumsi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-) air putih hangat, makanan yang
Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak goreng-gorengan, serta makanan
teraba dan minuman yang mengandung
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
perasa.
Ass/ Infeksi Saluran Pernapasan Atas
Vital SIgn: - Salep 2-4 (digunakan 1 kali sehari
N : 110 kali/menit sebelum tidur di seluruh tubuh
RR : 28 kali/menit kecuali wajah)
T : 36,5'C - Cetirizin syr 1xcth 2,5 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) KIE mengenai kebersihan (merebus
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) pakaian, handuk dan sprei dengan
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) air panas) dan hindari menggaruk
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), lesi
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-
Status Dermatikus:
Tampak papul multiple dengan dasar hiperemis distribusi
generalisata
Ass/ Skabies
Vital SIgn: - Paracetamol syr 3x120 mg
N : 96 kali/menit - Ambroxol syr 2x7,5 mg
RR : 28 kali/menit - Cholpheniramin maleat 1,2 mg
T : 37'C 2xpulv 1
 BB: 15 kg Selain itu pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 2 hari ini. Batuk berdahak
berwarna putih. Pilek (+), mual (-),
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
RPD: Pasien sering mengalami keluhan
yang sama sebelumnya.
RPK: Tidak ada anggota keluarga
dengan keluhan yang sama.
RPO: Pasien belum mengkonsumsi obat
apa pun untuk meringankan gejalanya
7 Des An. HN KU: Batuk
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa keluarga
Umur: 4 tahun dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang
BB: 13,5 kg lalu. Batuk berdahak berwarna putih.
TB: 95 cm Selain itu pasien juga mengeluhkan
demam sejak 2 hari ini. Demam
dirasakan naik turun. Pilek (+), mual (-),
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
7 Des An. RH KU: Gatal di seluruh badan
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua
Umur: 1 tahun dengan keluhan gatal pada seluruh
BB: 9,5 kg badan sejak 3 hari yang lalu.
TB: 78 cm Sebelumnya muncul bentol-bentol
berair di tangan, kemudian menjalar ke
perut dan kedua kaki. Demam (-), batuk
(-), pilek (-). Menurut ibu pasien,
keluhan dirasakan memberat saat
malam hari hingga pasien tidak bisa
tertidur.
RPD: Pasien sudah pernah mengalami
keluhan yang sama 6 bulan yang lalu
RPK: Keluarga pasien juga pernah
mengalami keluhan yang sama 6 bulan
- KIE untuk banyak mengkonsumsi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+) air putih hangat, makanan yang
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), goreng-gorengan, serta makanan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) dan minuman yang mengandung
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
perasa.
Ass/ Common Cold
Vital SIgn: - Paracetamol syr 3xcth 1
N : 102 kali/menit - Ambroxol syr 2xcth 1/2
RR : 25 kali/menit - Chlorpheniramin maleat 1,2 mg
T : 36,8'C 2xpulv 1
- KIE untuk banyak mengkonsumsi
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+) air putih hangat, makanan yang
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), goreng-gorengan, serta makanan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) dan minuman yang mengandung
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
perasa.
Ass/ Common Cold
Vital SIgn: - Salep 2-4 (1kali sehari sebelum
N : 112 kali/menit tidur di seluruh badan)
RR : 30 kali/menit - Erytromichin syr 4xcth 1/2
T : 36,9'C - Cetirizine syr 1x2,5 mg
- KIE mengenai kebersihan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) (merebus pakaian, handuk dan sprei
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) dengan air panas) dan hindari
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menggaruk lesi, serta mengobati
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak anggota keluarga lain yang
teraba memiliki keluhan yang sama secara
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- serentak.
Status Dermatikus:
Tampak pustul multiple dengan dasar hiperemis tersebar
generalisata disertai ekskoriasi dan krusta
 yang lalu, namun saat ini tidak ada
anggota keluarga dengan keluhan yang
sama
RPO: Pasien belum pernah
menggunakan obat apa pun untuk
mengurangi keluhannya
R. Kebiasaan sosial: Pasien dengan
hygiene yang kurang
23 Des Ny. RD KU: Luka pada betis kiri
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 23 luka pada betis kiri sejak 2 jam sebelum
tahun masuk IGD puskesmas. Sebelumnya
BB: 48 kg pasien terpeleset dan tersiram air panas
saat sedang masak. Selain itu pasien
juga mengeluhkan nyeri pada luka.
Pasien mengatakan tidak ada luka di
tempat lain
RPD: PAsien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya.
5 Jan Ny. SF KU: Muntah
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 25 muntah yang dialami sejak hamil.
tahun Muntah >5 kali dalam sehari. Pasien
mengaku sedang hamil anak pertama.
HPHT: 6 November 2020, hamil 8-9
minggu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan lemas dan pusing.
Penurunan nafsu makan (+).
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
RPO: Pasien hanya mengkonsumsi
suplemen zat besi selama hamil.
15 Jan An. KU KU: Gatal pada anus
Ass/ Skabies dengan Infeksi Sekunder
Vital Sign: - Wound Toilet
TD: 120/70 mmHg - Kompres NaCl 0,9%
HR: 88 kali/menit - Silver Sulfadiazin zalf
RR: 18 kali/menit - Ibuprofen 3x400 mg
T: 36,8’C - KIE untuk menjaga luka agar
tidak infeksi, membersihkan luka
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) sebelum menggunakan salep.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar Tibia Sinistra: Hiperemis (+), bula (+), nyeri (+)
Ass/ Burn Injury grade IIA 9%
Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
TD: 90/70 mmHg maintenance NaCl 0,9% s/s Dex
HR: 102 kali/menit 5% 20 tpm
RR: 22 kali/menit - Inj. Metoclopramide 1 amp
T: 36,7’C - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Vit. B6 3x10 mg
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Anjurkan pasien untuk
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) mengkonsumsi makanan dengan
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) tekstur halus agar mudah dicerna.
Abdomen : TFU: belum teraba Anjurkan pasien untuk
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- mengkonsumsi makanan dalam
porsi kecil namun lebih sering
dan anjurkan pasien untuk
Ass/ Hiperemesis Gravidarum menghindari makanan yang
berbumbu tajam
Vital Sign: - Albendazole 1x100 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua
Umur: 16 dengan keluhan gatal pada anus sejak 1
bulan minggu terakhir. Gatal terutama
BB: 12,3 kg dirasakan pada malam hari hingga anak
TB: 80,5 cm sulit tidur. Selain itu ibu pasien
mengaku menemukan cacing berwarna
putih pada anus pasien 1 hari yang lalu.
Batuk (-), BAB dalam batas normal.
RPD: Pasien memiliki riwayat keluhan
yang sama 2 bulan yang lalu dan sudah
pernah berobat sebelumnya.
R. Kebiasaan Sosial:
21 Jan An. ND KU: Nyeri menelan
2021 JK: Perempuan RPD: PAsien datang dengan keluhan
Umur: 17 nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan
BB: 48 kg tenggorokan terasa gatal dan kering.
TB: 150 cm Nyeri kepala (+), meriang (+). Demam
(-), sesak (-), tidur mengorok (-).
Riwayat keluar kota disangkal.
RPD: PAsien sering mengalami keluhan
yang sama namun sebelumnya keluhan
sering hilang sendiri.
RPO: PAsien belum mengkonsumsi
obat apa pun untuk keluhannya.
22 Jan Ny. A KU: Mual
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan
Umur: 51 mual sejak 1 minggu terakhir. Muntah
tahun (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan
mulut terasa pahit dan perut sering
terasa kembung. Nyeri ulu hati (+)
terutama saat pasien telat makan. BAB
dan BAK dalam batas normal
RPD: PAsien sering mengeluhkan
keluhan yang sama.
HR: 118 kali/menit - Cetirizin syr 1x2,5 mg
RR: 30 kali/menit - Anjurkan ibu pasien untuk
T: 36,8’C menjaga kebersihan anaknya
terutama kebersihan tangan dan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) kuku, menganjurkan ibu untuk
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) mencuci makanan yang dimakan
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dengan menggunakan air
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal) mengalir dan memasak makanan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- hingga benar-benar matang.
Ass/ Enterobiasis
Vital Sign: - Paracetamol 3x500 mg
TD: 110/70 mmHg - Amoxicilin 3x500 mg
HR: 78 kali/menit - Methylprednisolone 2x4 mg
RR: 20 kali/menit - Anjurkan pasien untuk
T: 36,9’C mengkonsumsi banyak air putih
hangat, menghindari makanan
Kepala/Leher : Mulut: Tonsil: T2/T2, hiperemis (+), kripta dan minuman dingin, istirahat
(-), selaput putih keabuan (-), faring hiperemis (+) yang cukup, dan mengkonsumsi
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) makanan dengan tekstur yang
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) halus agar mudah dicerna.
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Tonsilofaringitis
Vital Sign: - Omeprazole 2x20 mg
TD: 130/90 mmHg - Domperidone 3x10 mg
HR: 64 kali/menit - Anjurkan pasien untuk makan
RR: 18 kali/menit tepat waktu, makan dengan porsi
T: 36,8’C sedikit namun sering, dan
menghindari makan-makanan
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) yang berbumbu tajam, asam,
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) pedas, dan bersantan.
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Dyspepsia
-