Borang Espi

Identitas
No Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Tatalaksana

Pasien
1 7 Sept An. AA, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/4 10 tetes/menit
2020 JK: Perempuan keluhan batuk sejak 4 hari sebelum HR: 105 kali/menit (mikro)
No. RM: masuk rumah sakit. Batuk memberat RR: 36 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 150 mg/12 jam
200972 dalam 2 hari terakhir sehingga pasien T: 37,5'C - Azytromicin 1x50 mg
Umur: 1 bulan tidak bisa menyusui. BAB dan BAB - Nebule NaCl 0,9% 2,5 cc/8 jam
BB: 2,8 kg dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Cetirizin drop 2x0,3 cc
PB: 50 cm Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) - Paracetamol 3x0,1 cc
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 11,7 g/dL
Leukosit: 13,9 ribu/uL
RO THORAX:
Gambaran infiltrat di lobus inferior kedua lapangan paru
Ass/ Bronkopneumonia
2 7 Sept An.SAF, Pasien dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD Kaen 3B 10 detik/menit
2020 JK: Perempuan keluhan nyeri perut sejak 7 hari sebelum HR: 86 kali/menit (mikro)
no. RM: masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan RR: 24 kali/menit - Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam
074864 hilang timbul. Selain itu pasien juga T: 37,4'C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
Umur: 12 mengeluhkan demam sejak 7 hari yang - Ambroxol syr 2x1/2 cth
tahun lalu. Mual (+), muntah (+). BAB dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Antasida syr 3xC1
BB: 32 kg BAK dalam batas normal Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Paracetamol 3x250 mg
PB: 128 cm Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Cefixime 2x100 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 12,8 g/dL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid
3 7 Sept An. MR Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 100
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 80 kali/menit tetes/menit maintenance Kaen 3B
No. RM: masuk rumah sakit. Lendir (+), darah RR: 30 kali/menit 10 tetes/menit (mikro)
200137 (-). Pasien juga mengeluhkan demam T: 38,1’C - Inj. Ceftriaxone 300 mg/12 jam
Umur: 6 bulan naik turun sejak 2 hari sebelum masuk - Drip Paracetamol 60 mg/6 jam
BB: 6 kg rumah sakit. Mual (+), muntah (+) tiap Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc syr 1x20 mg
PB: 62,7 cm kali makan dan minum. Penurunan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Domperidon 3x1/2 cth
nafsu makan (+), minum berkurang. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lacto B 2x1 sach
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien - Oralit 3x1 sach
tidak teraba
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi sedang berat

4 7 Sept An. WS, Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/4 20 tetes/menit
2020 JK: Perempuan keluhan lemas sejak 2 hari sebelum HR: 96 kali/menit (mikro)
No. RM: masuk rumah sakit. Mual dan muntah RR: 22 kali/menit - Transfusi PRC 250 cc/hari sampai
074864 disangkal. Pasien dirawat dengan T: 37,3’C Hb >10 g/dL
Umur: 14 riwayat enderegal.
tahun Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+)
BB: 38 kg Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PB: 142 cm Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba, enderegaly (+), CVA (-)
Hb: 6,7 g/dL
HCT: 23%
Ass/ Thalasemia Mayor

5 8 Sept An. YA Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 100
2020 JK: Perempuan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR : 92 kali/menit tetes/menit maintenance Kaen 3B
No. CM : masuk RS. BAB cair sebanyak 7 kali RR : 24 kali/menit 20 tetes/menit (mikro)
199469 sejak kemarin. BAB cair terasa seperti T : 37,9’C - Inj. Ceftriaxone 600 mg/12 jam
Umur: 5 tahun air, tidak ada ampas, tindak ada ender - Zinc Syrup 1x20 mg
BB: 17 kg dan darah. Mual dan muntah dirasakan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+) - Lacto B 2x1 sach
PB: 102 cm setiap kali hendak diare. Demam juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Oralit 1 sach/diare
dirasakan dan turun dengan obat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
penurun panas. Pasien masih mau Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
makan dan minum. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

6 8 Sept An. FH Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ¼ 20 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki keluhan mual dan muntah sejak 2 hari TD: 118/70 mmHg - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. Mual (+), HR: 98 kali/menit - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
170980 muntah setiap makan. Selain itu pasien RR: 22 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Umur: 17 juga mengeluhkan BAK seperti teh T: 36,9’C - Vit. B. Komplek 2x1 tab
tahun sejak 2 hari yang lalu dan BAB seperti
BB: 58 kg dempul. Demam (-). Teman disekolah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 162 cm juga ada yang mengalami keluhan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
serupa. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
epigastrium, hepar teraba 2 jari dari arcus costae, lien tidak
teraba, CVA (-)
HBsAg: Negatif
Anti HCV: Negatif
Anti HAV: Positif
Ass/ Hepatitis A
7 9 Sept An. AR Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: Laki-laki keluhan mual dan muntah sejak 2 hari HR: 87 kali/menit (mikro)
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Muntah RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
099765 sebanyak 2 kali per hari. Isi muntah apa T: 37,8'C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 12 yang dimakan dan diminum, darah (-). - Inj. Metamizole 250 mg/8 jam
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 23 kg demam sejak 2 hari terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 12,5 g/dL
TUBEX: +4
Ass/ Demam Thypoid

8 9 Sept An. SA Pasien datang dibawa keluarga dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/4 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan nyeri kepala sejak 1 hari HR: 102 kali/menit (mikro)
No.CM: sebelum masuk rumah sakit. Nyeri RR: 22 kali/menit - Inj. Diazepam 2,5 mg (k/p)
129648 kepala dirasa berulang dan memberat T: 36,7'C
Umur: 5 tahun sejak hari ini. Pasien dengan riwayat
BB: 13 kg hidrosefalus dan sudah terpasang vp- Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), normocephali
PB: 98 cm shunt sejak umur 2 tahun. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Cephalgia ec Susp. Hidrocephalus dd Massa

Intracranial
9 9 Sept An. HU Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 80 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 120 kali/menit maintenance Kaen 3B 10
No. RM: masuk rumah sakit. Selain itu pasien RR: 30 kali/menit tetes/menit (mikro)
182440 juga mengeluhkan mual, demam dan T: 38'C - Metronidazole 3x 62,5 mg
Umur: 3 bulan lemas. Pasien masih mau menyusu. - Paracetamol 3x60 mg
BB: 4 kg Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc 1x10 mg
PB: 59 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Lacto B 2x 1/2 sach
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
tidak teraba

10 9 Sept An. RA Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan mual dan muntah sejak 3 hari HR: 91 kali/menit (mikro)
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Selain itu RR: 28 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
187395 pasien juga mengeluhkan BAB cair T: 37,1'C - Zinc 1x20 mg
Umur: 13 sejak 3 hari terakhir, demam (-). Pasien - Domperidon 3x5 mg
bulan masih mau makan dan minum. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-) - Lacto B 2x1 sach
BB: 8,1 kg Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba
Ass/ Gastroenteritis Akut

11 9 Sept An. WDN Pasien dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD Ringer Laktat 100
2020 JK: laki-laki keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum HR: 90 kali/menit tetes/menit maintenance Kaen 3B
No. RM: masuk rumah sakit. BAB cair dirasakan RR: 20 kali/menit 10 tetes/menit (mikro)
201179 lebih dari 3 kali sehari, darah (-), lendir T: 36,5'C - Paracetamol 3x240 mg
Umur: 9 tahun (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan - Domperidon 3x7,5 mg
BB: 25 kg mual dan muntah apa yang dimakan. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc 1x20 mg
PB: 110 cm Demam (+) naik turun, lemas (+). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Pasien masih mau untuk makan dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
minum. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),

12 9 Sept An. AS Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan mual dan muntah sejak 2 hari HR: 90 kali/menit (mikro)
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Muntah RR: 24 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
119262 sebanyak 3 kali, darah (-). Pasien juga T: 37,5'C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
Umur: 10 mengeluhkan demam (+), batuk (-), - Inj. Ondansetron 2 mg/12 jam
tahun sesak (-), nyeri perut (+). Pasien tidak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 25 kg nafsu makan sejak 2 hari sebelum Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PB: 118 cm masuk rumah sakit. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 12,7 g/dL
Leukosit: 11 ribu/uL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

13 9 Sept An. HR Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tete/menit
2020 JK: laki-laki keluhan mual dan muntah sejak 2 hari. HR: 96 kali/menit (mikro)
No. RM: Muntah lebih dari 5 kali dalam sehari. RR: 22 kali/menit - Paracetamol 3x90 mg
201162 Pasien juga mengeluhkan BAB cair T: 36,7'C - Cotrimoxazole 2x240 mg
Umur: 8 bulan sejak 2 hari sebelum masuk rumah - Domperidone 3x5 mg
BB: 8,7 kg sakit. BAB cair lebih dari 3 kali sehari. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) - L-bio 2x1 sach
PB: 70,2 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba

14 10 Sept An. HB Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/2 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan demem sejak 3 hari sebelum HR: 94 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: masuk rumah sakit. Selain itu pasien RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 1/2 amp/12 jam
201194 juga mengeluhkan mual, muntah dan T: 37'C - Cefixime 2x100 mg
Umur: 10 nyeri perut. BAB dan BAK dalam batas - Paracetamol 3x200 mg
tahun normal. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Ambroxol 2x15 mg
BB: 20 kg mengeluhkan batuk dan lemas. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Cetirizin 2x5 mg
PB: 116,7 cm Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
umbilical dan lumbal dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA
(+)
Hb: 12,7 g/dL
TUBEX: +4
Urin Rutin:
Leukosit: 7/LPB
Ass/ Demam Thypoid + ISK

15 10 Sept An. MA Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tetes per menit
2020 JK: laki-laki keluhan BAB sejak 1 hari sebelum HR: 108 kali/menit - Domperidon syr 3x5 mg
No. RM: masuk rumah sakit. BAB cair lebih dari RR: 32 kali/menit - ZInc 1x20 mg
201164 3 kali dalam sehari. Selain itu pasien T: 36,8'C - L-bio 2x1 sach
Umur: 8 bulan juga mengeluhkan mual dan muntah
BB: 8 kg lebih dari 3 kali. Demam (-), batuk (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-)
PB: 70 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba

16 10 Sept An. ML, laki- PAsien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/2 10 tetes/menit
2020 laki keluhan batuk sejak 2 hari sebelum HR: 90 kali/menit (mikro)
No. RM: masuk rumah sakit. Batuk dirasa RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
201157 sesekali. Pasien juga mengeluhkan nyeri T: 37,8'C - Azytromicin 1x500 mg
Umur: 16 tenggorokan, demam dan lemas. - Methylprednisolon 3x4 mg
tahun Penurunan penciuman disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Cetirizin 2x10 mg
BB: 58 kg Riwayat keluar kota dan kontak dengan Tonsil: T3/T3, hiperemis, kripta (-) - Paracetamol 3x500 mg
TB: 160 cm pasien konfirmasi COVID-19 disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 12,8 g/dL
IgG SARS-COV-2: Negatif
IgM SARS-COV-2: Negatif
Ass/ Tonsilitis Akut

17 10 Sept An. AB Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan mata kuning sejak 1 minggu HR: 88 kali/menit - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga RR: 25 kali/menit - Paracetamol 3x 500 mg
196542 mengeluhkan nyeri perut kanan atas. T: 37,2'C - Vit. B Kompleks 2x1 tab
Umur: 12 BAK berwarna kuning pekat. BAB
tahun berwarna dempul (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), konj. ikterik (+/+)
BB: 40 kg Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 138 cm Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipokondrium dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
HBsAg: Negatif
Anti HCV: Negatif
Anti HAV: Positif
Ass/ Hepatitis Viral Akut

18 10 Sept An. ZN PAsien dibawa orang orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD NaCl 0,9% 100 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan muntah sejak 12 jam sebelum HR: 90 kali/menit maintenance Kaen 3B 15
No. RM: masuk rumah sakit. Pasien muntah tiap RR: 20 kali/menit tetes/menit (mikro)
198720 kali makan dan minum. Selain itu T: 36,4'C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 7 tahun pasien juga mengeluh BAB cair lebih - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
BB: 19 kg dari 3 kali dalam 24 jam. Nyeri perut Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc 1x20 mg
TB: 108 cm (+) lemas (+). Pasien masih mau makan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Domperidon 3x5 mg
dan minum. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lacto B 2x1 sach
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (+)
lumbal sinistra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)

19 10 Sept AN. AF, laki- Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit
2020 laki keluhan mencret sejak 2 hari sebelum HR: 100 kali/menit (mikro)
No. RM: masuk rumah sakit. BAB cair sebanyak RR: 20 kali/menit - Metronidazole syr 3x94 mg
201168 4 kali per hari, lendir (+), darah (+). T: 37,5'C - Paracetamol 3x70 mg
Umur: 7 bulan Mual dan muntah disangkal. Orang tua - Zinc 1x20 mg
BB: 6,9 kg juga mengeluhkan luka dan kemerahan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) - Miconazole zalf
TB: 65 cm di sekitar lipat paha. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba, CVA (-)
S/L ar ingunial: tampak papul hiperemis multiple, tersebar
bilateral
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dermatitis Popok

20 11 Sept An. LR Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD RL 20 tetes/menit (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 1 minggu HR : 90 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
No. CM: sebelum masuk RS. Demam dirasakan RR : 21 kali/menit - Drip Paracetamol 400 mg/8 jam
192813 naik turun, demam dirasakan naik saat T : 38,9'C - Zinc Syrup 1x20 mg
Umur: 8 tahun sore dan turun ketika pagi. Demam
BB: 26 kg hanya turun dengan penggunaan obat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), lidah beslag (+)
PB: 112 cm penurun panas. Pasien juga tidak nafsu Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
makan, BAB sudah 3 kali dalam 1 hari Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
ini, tidak terdapat lendir, darah dan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
ampas. umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 13,7 g/dL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

21 11 Sept An. HM, Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 perempuan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 94 kali/menit maintenance Kaen 3B 10
No. RM: masuk rumah sakit. BAB lebih dari 3 RR: 28 kali/menit tetes/menit (mikro)
182440 kali sehari, lebih banyak cairan dari T: 36,7'C - Metronidazole 2x62,5 mg
Umur: 2 tahun pada ampas, lendir (+), darah (+). Selain - Paracetamol 3x120 mg
BB: 9,3 kg itu pasien juga demam dan lemas serta Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) - Zinc 1x20 mg
PB: 94 cm penurunan nafsu makan. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Lacto B 2x1/2 sach
tidak teraba

22 11 Sept An. WI Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3b 6 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan perut kembung sejak 5 hari HR: 120 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 250 mg/12 jam
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. BAB (-), RR:30 kali/menit - Inj. Metamizole 100 mg/12 jam
206212 flatus (-). Sebelumnya pasien sudah T: 37,8'C - Inj. Fentanil 1 mg (jika kejang)
Umur: 2 bulan pernah dirawat di NICU dengan - Pralax 1x0,5 cc
BB: 4,8 kg keluhan yang sama. Saat ini pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+), mata cekung (+/+) - Domperidon drop 2x1,25 mg
PB: 57,4 cm tidak bisa minum ASI. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Phenobarbital 2x12,5 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Wash out NaCl 0,9% 20 ccxBB
Abdomen : Distensi, Peristaltik (Menurun), hepar / lien - Konsul Divisi Bedah
tidak teraba
Hb: 8,0 g/dL
RO ABDOMEN:
Dilatasi colon dengan air fluid level
Ass/ Susp. Hischprung Disease + Dehidrasi Ringan Sedang

23 11 Sept An. ZF, laki- Pasien datang diantar orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100cc/1 jam
2020 laki keluhan kejang 30 menit sebelum N : 98 kali/menit dilanjutkan D5 ¼ NS 1500cc/24
No. CM: masuk RS. Kejang sebanyak 1 kali, RR : 33 kali/menit jam
177709 kejang pada seluruh tubuh selama <5 T : 39,5'C - Inj. Cefotaxime 250 mg/12 jam
Umur : 2 tahun menit. Sebelumnya 1 minggu yang lalu - Nebule Combivent 1 respule/12
BB: 13 kg pasien mengeluhkan batuk berdahak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) jam
PB: 98 cm yang tidak kunjung sembuh. Demam Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-) - Drip Paracetamol 150 mg/8 jam
dirasakan selama 3 hari kebelakang. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Phenobarbital 65 mg jika kejang
Demam dirasa naik turun. Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
keluar kota dan kontak dengan pasien teraba
terkonfirmasi positif COVID 19 Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
disangkal.
Hb: 11,7 g/dL
RO THORAX:
infiltrat di lapangan paru kanan
Ass/ Kejang Demam Simpleks + Bronkopneumonia

24 12 Sept An. SAZ Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 1-2 liter/menit
2020 JK: perempuan napas sejak 2 hari sebelum masuk HR: 80 kali/menit - IVFD NS 1/2 10 tetes/menit
No. RM: rumah sakit dan memberat sejak 1 hari RR: 28 kali/menit - Azytromicin 1x500 mg
108569 terkahir. Sesak napas disertai dengan T: 37,2'C - Codein 3x10 mg
Umur: 14 batuk dan demam. Selain itu pasien juga - Erdostein 3x300 mg
tahun mengeluhkan penurunan nafsu makan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 47 kg dan lemas. Riwayat bepergian ke luar Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 139 cm kota disangkal. Riwayat kontak dengan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
pasien COVID 19 disangkal. Pasien Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
dengan riwayat PDA moderate. hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Hb: 12,7 g/dL
RO THORAX:
peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapangan
paru
Ass/ Bronkitis
25 13 Sept An. IAF Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan BAB cair sejak 3 hari sebelum BB: 10 kg maintenance Kaen 3B 20
No. RM: masuk rumah sakit. BAB lebih dari 3 HR: 89 kali/menit tetes/menit
197765 kali sehari, disertai muntah lebih dari 3 RR: 24 kali/menit - Inj. Ondansetron 1 mg/12 jam
Umur: 2 tahun kali dalam sehari. Lendir (-) darah (-). T: 36,8'C - Cefixime 2x50 mg
BB: 10 kg Pasien tidak nafsu makan tapi masih - Zinc 1x20 mg
PB: 93 cm mau minum. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) - Lacto B 2x1 sach
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba

26 14 Sept An. IR Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan BAB cair sejak 3 hari yang HR: 105 kali/menit - Zinc 1x10 mg
No. RM: lalu. BAB cair 3 kali dalam sehari. RR: 30 kali/menit - Domperidon 3x5 mg
200966 Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,9'C - Lacto B 2x1 sach
Umur: 5 bulan mual dan muntah. Lemas dan demam
BB: 5,8 kg disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-)
PB: 64,8 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak teraba

27 14 Sept An. ANS Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Inj. Ceftriaxone 450 mg/hari
2020 JK: perempuan keluhan demam sejam 3 hari sebelum HR: 86 kali/menit selama 10 hari
No. RM: masuk rumah sakit. Demam dirasa naik RR: 22 kali/menit
201329 turun. Mual dan muntah disangkal. T: 37,7'C
Umur: 2 bulan BAB dan BAk dalam batas normal. Ibu
BB: 4,5 kg pasien dengan riwayat sifilis primer. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
PB: 58 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
teraba
Ass/ Sifilis Kongenital

28 16 Sept An. AM Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 95 kali/menit maintenance Kaen 3B 20
No. RM: masuk rumah sakit. BAB berisi air dan RR: 22 kali/menit tetes/menit
201282 ampas, lendir dan darah disangkal. T: 37,6'C - Inj. Cefotaxime 600 mg/12 jam
Umur: 2 tahun Selain itu orang tua pasien juga - Zinc syr 1x20 mg
BB: 12,5 kg mengeluhkan nafsu makan anaknya Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+) - Paracetamol syr 3x120 mg
PB: 94 cm menurun namun anak masih mau Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Lacto B 3x1 sach
minum. Selain itu ibu pasien juga Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Domperidon syr 3x5 mg
mengeluhkan anak mengalami kejang. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien - Phenobarbital 2x31 mg (pulvis)
tidak teraba

29 16 Sept An. NM Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 10 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan nyeri pinggang sejak 3 bulan HR: 78 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Nyeri RR: 20 kali/menit - Azytromicin 1x500 mg
201290 dirasakan hilang timbul. Selain itu T: 37'C - Cetirizine 2x10 mg
Umur:12 tahun pasien juga mengeluhkan mual dan
BB: 40 kg munta dalam 2 minggu terakhir. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 138 cm Riwayat batuk (+), riwayat kontak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dengan pasien COVID 19. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Lumbar dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Hb: 12,7 g/dL
USG GINJAL:
Penebalan korteks renal dextra
Ass/ Pielonefritis Dextra

30 16 Sept AN. DS Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan muntah sejak 2 hari sebelum HR: 88 kali/menit maintenance Kaen 3B 10
No. RM: masuk rumah sakit. Muntah lebih dari 5 RR: 22 kali/menit tetes/menit
183292 kali dalam sehari. Selain itu ibu pasien T: 37,1'C - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Umur: 6 tahun juga mengeluhkan pasien mencret sejak - Paracetamol syr 3x180 mg
BB: 16,9 kg 1 hari yang lalu. Mencret dirasakan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) - Domperidon syr 3x5 mg
TB: 105 cm lebih dari 3 kali sehari. Pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Zinc syr 1x20 mg
mengeluhkan demam dan penurunan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lacto B 2x1 sach
nafsu makan serta lemas. Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba

31 16 Sept An. FA Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan demam sejak 1 minggu HR: 80 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Demam RR: 18 kali/menit - Azytromicin 1x500 mg
201293 dirasa naik turun. Selain itu pasien juga T: 37,6'C - Paracetamol 3x500 mg
Umur: 16 mengeluhkan nyeri tenggorokan dan
tahun penurunan nafsu makan. Batuk dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 50,4 kg penciuman berkurang disangkal. Tonsil: T2/T3, hiperemis, kripta (-)
TB: 161 cm Riwayat kontak dengan pasien COVID Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
19 disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 12,3 g/dL

32 16 Sept An. RN Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/4 10 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan kejang sejak hari ini. Kejang HR: 106 kali/menit (mikro)
No. RM: dialami lebih dari 2 kali dan selama RR: 34 kali/menit - Inj. Diazepam 2,5 mg jika kejang
200377 kurang dari 15 menit. Selain itu paien T: 39,9'C - Cefixime 2x20 mg (pulvis)
Umur: 1 tahun juga mengalami demam sejak 2 hari - Paracetamol syr 4x120 mg
BB: 8 kg terakhir. Batuk (+), mual dan muntah Kepala/Leher: Mata Anemis (-/-) - Phenobarbital 2x20 mg (pulvis)
PB: 65 cm disangkal. BAB dan BAK dalam batas Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
teraba
Hb: 13,1 g/dL
Ass/ Kejang Demam Kompleks + Obs. Febris ec dd/ 1.

Bronkopneumonia, 2. Bronkitis
33 17 Sept An. MAR Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS 1/2 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari HR: 94 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
No. RM: sebelum masuk rumah sakit. Selain itu RR: 22 kali/menit - Paracetamol syr 3x180 mg
201306 pasien juga mengeluhkan demam sejak T: 38,5'C - Vit. C 1x250 mg
Umur: 8 tahun 2 hari terakhir. Demam naik turun
BB: 16,7 kg disertai menggigil. Mual dan muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 116 cm disangkal. BAB dan BAK dalam batas Tonsil: T2/T2, hiperemis, kripta (-)
normal. Riwayat kontak dengan pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
COVID 19 disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

34 17 Sept An. AL Pasien dibawa oleh orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan muntah yang dirasakan sejak 2 HR: 108 kali/menit maintenance Kaen 3B 10
No. RM: hari sebelum masuk rumah sakit. RR: 32 kali/menit tetes/menit (mikro)
188838 Muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. T: 38,1'C - Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
Umur: 1 tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan - Paracetamol syr 4x120 mg
BB: 9,9 kg BAB cair sejak 1 hari terakhir. BAB Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (+/+) - Domperidon syr 3x5 mg
PB: 69 cm cair dirasakan lebih dari 5 kali dalam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Zinc syr 1x20 mg
sehari. tidak dijumpai adanya lendir dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lacto B 2x1 sach
darah namun BAB seperti berbusa. Saat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
ini pasien masih mau menyusu. tidak teraba

35 17 Sept An. HZ Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit (mikro)
2020 JK: laki-laki keluhan demam sejak ± 5 hari sebelum N : 102 kali/menit - Azythromycin Sirup 1x100 mg
No. CM: masuk Rumah Sakit, demam naik turun RR : 26 kali/menit - Parasetamol Sirup 3x5 mg
201934 dan turun setelah minum obat penurun T : 37,9'C
Umur: 13 panas, namun 1 hari yang lalu demam
bulan tidak turun walaupun sudah diberikan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Sekret pada hidung
BB: 10,2 kg obat. Pasien juga mengeluhkan batuk (+/+)
PB: 70 cm dan pilek, pilek berlendir berwarna Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-)
kehijauan tapi sudah mulai membaik. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 12 g/dL
Leukosit, 11,9 ribu/uL
Ass/ Bronkopneumonia
36 17 Sept An. RA PAsien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan BAB cair sejak 3 hari sebelum HR: 109 kali/menit maintenance Ken 3B 10 tetes/menit
No. RM: masuk rumah sakit. BAB cair dirasakan RR: 30 kali/menit (mikro)
201318 terus menerus. BAB cair konsistensi T: 38,9'C - Inj. Ceftriaxone 300 mg/12 jam
Umur: 8 bulan cairan (+), lendir (+), ampas (+), darah - Paracetamol drop 4x60 mg
BB: 6 kg (-). PAsien juga muntah setiap kali Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+) - Domperidon syr 3x2,5 mg
PB: 70,2 cm minum dan demam naik turun. Saat ini Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Zinc syr 1x20 mg
pasien masih mau menyusu. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lacto B 2x1 sach
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), hepar / lien
Ass/ Gastroenteritis AKut + Dehidrasi Ringan Sedang

37 17 Sept An. ZR Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: perempuan keluhan muntah sejak 1 hari ini. Muntah HR: 96 kali/menit maintenance Kaen 3B 15
No. RM: dirasakan sebanyak kurang lebih 10 RR: 24 kali/menit tetes/menit
103760 kali, isi apa yang dimakan dan T: 37,6'C - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Umur: 7 tahun diminum. Pasien juga mengeluhkan - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
BB: 19,9 kg BAB cair sebanyak lebih dari 5 kali. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-) - Paracetamol syr 3x180 mg
TB: 110,5 cm Lendir dan darah disangkal. Demam (+) Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Domperidon syr 3x5 mg
sejak hari ini. Pasien masih mau makan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Zinc syr 1x20 mg
dan minum. Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (+)
umbilical, hepar / lien tidak teraba
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan

38 18 Sept An. WH Pasien datang dengan keluhan kejang ± Vital Sign: - IVFD D5 ½ NS 900cc/24 jam
2020 JK: Perempuan 30 menit sebelum masuk RS. Pasien HR : 110 kali/menit (mikro)
No. CM : kejang seluruh badan selama 5 menit. RR : 32 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 350 mg/12 jam
201254 Sebelumnya pasien demam sejak 2 hari T : 39,5'C - Drip Paracetamol 100 mg/8 jam
Umur : 1 tahun yang lalu. Demam dirasakan naik turun BB : 9 Kg - Diazepam Supp 5 mg (Bila
BB : 9 kg dan tiba-tiba meninggi saat pagi ini. Kejang)
PB: 68,9 cm Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-)
Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat Paru: Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
BAB cair disangkal. Riwayat keluar Cor: S1>S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
kota dan kontak dengan pasien Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
terkonfirmasi positif COVID 19 teraba
disangkal. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Hb: 11,8 g/dL
Ass/ Kejang Demam Simpleks + Obs. Febris

39 18 Sept An. RF Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tetes/menit
2020 JK: laki-laki keluhan demam sejak 4 hari sebelum HR: 80 kali/menit maintenance 2A 10 tetes/menit
No. RM: masuk rumah sakit. Demam dirasa naik RR: 24 kali/menit (mikro)
201324 turun. PAsien juga mengeluhkan batuk, T: 37,5'C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 13 mual, dan nyeri ulu hati. Riwayat keluar - Paracetamol 3x500 mg
tahun kota disangkal. Riwayat kontak dengan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Domperidon syr 3x10 mg
BB: 41,7 kg pasien COVID 19 disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Erdostein syr 3x350 mg
TB: 140 cm Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipocondrium sinistra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 13,1 g/dL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

40 20 Sept Tn. DMF Pasein datang dengan keluhan kejang Vital Sign: - O2 2 liter/menit
2020 JK: laki-laki sejak hari ini. Kejang dirasakan sekali TD: 140/80 mmHg - Kateter
No. RM: seluruh badan. Awalnya sebelum kejang HR: 80 kali/menit - IVFD RL 20 tetes/menit
201549 pasien merasa demam. Selain itu pasien RR: 25 kali/menit - Drip Phenitoin 1 amp + 50 cc
Umur: 18 juga mengeluhkan mual dan muntah T: 37,9'C NaCl 0,9% via syring pump
tahun serta sesak napas. Muntah dirasakan 2 - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
kali sejak pagi ini. Sebelumnya pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
sempat mengkonsumsi makanan yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ondansetron 8 mg/12 jam
sudah kadaluarsa. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ Intoksikasi Makanan

41 20 Sept Tn. AM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pinggang kiri sejak 1 hari terakhir. TD: 110/80 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: Nyeri menjalar ke paha dan kaki HR: 84 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
201344 disangkal. Mual dan muntah disangkal. RR: 20 kali/menit - Paracetamol 3x500 mg
Umur: 35 BAB dan BAK dalam batas normal. T: 36,7'C
tahun Riwayat BAK berpasir disangkal.
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Hb: 12,9 g/dL
Urin Rutin:
Leukosit: 12/LPB
Ass/ ISK
42 21 Sept Tn. RR Pasien datang dengan keluhan batuk Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari terakhir. Batuk tidak TD: 130/90 mmHg - IVFD RL 20 tetes/menit
No. RM: berdahak dan disertai dengan sesak HR: 82 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
201361 napas. Demam disangkal, riwayat RR: 28 kali/menit - Erdostein 3x300 mg
Umur: 20 keringat malam hari disangkal. Riwayat T: 36,8'C - Rencaca USG Thorax
tahun penurunan berat badan (+).
Paru : Ves(+ menurun/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 13,2 g/dL
RO THORAK:
Gambaran radioopak pada perihilar dextra
Ass/ Susp. Fibrosis Paru

43 21 Sept Tn. AMS Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - Diet Rendah Serat
2020 JK: laki-laki sejak 10 hari masuk rumah sakit. TD: 110/70 mmHg - IVFD RL 20 tetes/menit
No. RM: Demam dirasa naik turun. Mual(+), HR: 89 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
111822 muntah (+), nyeri ulu hati(+) dan lemas RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 35 (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 37,7'C - Inj. Ondancetron 4 mg/12 jam
tahun batuk berdahak sejak 3 hari terakhir. - Inj. Metamizole 1 gr/8 jam
Dahak berwarna putih kekuningan. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Sucralfate 3x500 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/+), Wh(-/-) - Erdostein 3x300 mg
Hb: 13,7 g/dL
TUBEX: +4
RO THORAK:
Infiltrat pada lobus inferior lapangan paru sinistra
Ass/ Demam Thypoid + Pneumonia

44 21 Sept Tn. DJ PAsien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD RL 10 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk Rumah TD: 172/109 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: Sakit. Selain itu pasien juga HR: 103 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
171004 mengeluhkan batuk kering dan nafas RR: 24 kali/menit - Clopidogrel 1x75 mg
Umur: 53 terasa mengeras. Penurunan nafsu T: 36,2'C - Cefixime 2x100 mg
tahun makan (+), demam disangkal. Selain itu - Ambroxol 3x30 mg
pasien juga mengeluhkan wajah dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), injeksi konjungtiva - Dilakukan Phlebotomy 450 cc
kedua bola mata memerah. (+/+), injeksi siliar (+/+)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 19,7 g/dL
HCT: 59%
Ass/ Polysithaemia Vera

45 21 Sept Tn. AS Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - Diet MB
2020 JK: laki-laki sejak 8 hari sebelum masuk rumah TD: 110/70 - IVFD RL 40 tetes/menit
No. RM: sakit. Demam dirasa naik turun. Selain HR: 88 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
111828 itu pasien juga mengeluhkan mual dan RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 32 muntah, nyeri ulu hati dan lemas. Pasien T: 38,2'C - Drip paracetamol 1 gr/8 jam
tahun juga mengeluhkan batuk berdahak - Ulsidex 3x500 mg
berwarna putih. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Curcuma 2x1
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Codein 2x10 mg
Hb: 11,2 g/dL
RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular meningkat
Ass/ Bronkitis + Dyspepsia

46 21 Sept Nn. NPA Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - Diet rendah serat
2020 JK: perempuan sejak 4 hari sebelum masuk rumah TD: 100/60 mmHg - IVFD RL 20 tetes/menit
No. RM: sakit. Demam dirasakan naik turun. HR: 84 kali/menit - IVFD Kaen 3B 1 fls/hari
201394 Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 26 nyeri sendi, mual dan muntah. BAB dan T: 37,8'C - Inj. Omeprazole 40 mg/hari
tahun BAK dalam batas normal. Penurunan - Paracetamol 3x500 mg
nafsu makan (+), lemas (+). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Mecobalamin 2x500 mcg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 12,8 g/dL
TUBEX: +4
Ass/ Demam Thypoid

47 22 Sept Tn. RA Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital SIgn: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: laki-laki hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah TD: 80/70 mmHg - Kateter, NGT
No. RM: sakit. Selain itu pasien juga HR: 59 kali/menit - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per
201383 mengeluhkan mual dan muntah serta RR: 24 kali/menit menit
Umur: 50 lemas. Sesak (+), batuk (-). BAB dan T: 36,2'C - inj. Omeprazole 1 vial/12 jam
tahun BAK dalam batas normal. - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Sp. Dopamin 5 meq/jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Sp. Vascon 0,01 meq/jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - clopidogrel 4x75 mg,
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), maintenance 1x75 mg
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Aspilet 4x80 mg, maintenance
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- 1x80 mg
- Antasida 2x1
PEMERIKSAAN EKG:
elevasi segmen ST di semua lead
Ass/ STEMI Anterior Ekstensif + Syok Kardiogenik

48 22 Sept Tn. ND Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - Threeway
2020 JK: laki-laki hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah TD: 180/110 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: sakit. Mual dan muntah disangkal. HR: 88 kali/menit - Inj. Furosemid 10 mg/8 jam
194208 Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 28 kali/menit - Candesartan 1x8 mg
Umur: 23 perut terasa kembung. Batuk dan sesak T: 36,5'C - Amlodipin 1x10 mg
tahun disangkal. Pasien dengan riwayat CKD - Antasida doen 3x200 mg
stage 5 dan sudah rutin hemodialisa. Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Asam folat 2x400 mcg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 7,8 g/dL
HCT: 27%
Ass/ Dyspepsia + CKD stage V on HD

49 22 Sept Tn. IMS Pasien datang dengan keluhan muntah Vital SIgn: - IVFD NaCl 0,9% +
2020 JK: laki-laki darah sejak hari ini. Awalnya pasien TD: 119/78 mmHg Carbazhocrome Na Sulfonate 20
No. RM: sering merasa mual dalam 3 hari HR: 96 kali/menit tetes/menit
099045 terakhir. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Umur: 75 mengeluhkan nyeri ulu hati dan BAB T: 36,2'C jam
tahun berwarna hitam seperti aspal. BAK - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Transfusi Packed Red Cell 4
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) kantong
Hb: 9,2 g/dL
HCT: 31%
Ass/ PSMBA + Anemia

50 23 Sept Tn. ZM Pasien datang dengan keluhan tangan Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki dan kaki kanan sulit digerakkan sejak TD: 220/140 mmHg - IVFD Asering 20 tetes per menit
No. RM: sore ini. Tangan dan kaki kanan juga HR: 120 kali/menit - IVFD Manitol 125 cc/12 jam
201406 terasa kebas. Selain itu pasien juga RR: 22 kali/menit - Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
Umur: 63 mengeluhkan mulut merot. T: 36,7'C - Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam
tahun - Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Kalnex 500 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Amlodipin 1x10 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Irbesartan 1x300 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Bisoprolol 1x5 mg
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Allupurinol 1x300 mg
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Paracetamol 3x750 mg
- Acetazolamide 2x250 mg
STATUS NEUROLOGIS: - Rencana Head CT-Scan
GCS: E4M6V5
Nervus cranialis: parese nerfus facialis
MOTORIK:
Eks superior: 4444/5555
Eks inferior: 4444/5555
Sensorik: dalam batas normal
Ass/ Hemiparese Dextra ec dd/ 1. Stroke Haemoragic; 2.

Stroke Iskemik
51 23 Sept Tn. AB Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 3-4 liter/menit
2020 JK: laki-laki napas sejak 3 hari sebelum masuk TD: 162/102 mmHg - IVFD RL 10 tetes/menit
No. RM: Rumah Sakit dan memberat dalam 2 HR: 112 kali/menit - Inj. Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
087109 jam terakhir. Sesak napas awalnya RR: 36 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
Umur: 68 dirasakan hilang timbul. Selain itu T: 37,5'C - Inj. Methyl prednisolon 62,5
tahun pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 mg/12 jam
hari terakhir. Batuk berdahak berwarna Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Nebule Combivent 1 respule/8
putih. Demam (+) naik turun. BAB dan Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(+/+) jam
BAK dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Amlodipin 1x5 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Cetirizine 2x10 mg
Hb: 10,9 g/dL
RO THORAX:
Tampak infiltrat pada lobus inferior lapangan paru kanan
Ass/ Pneumonia + Hipertensi

52 23 Sept Tn. IS PAsien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki berputar sejak 3 hari sebelum masuk TD: 150/90 mmHg - IM. Diphenhydramin HCl 20
No. RM: Rumah Sakit. Pusing dirasakan pasien HR: 93 kali/menit mg/hari
197461 setiap kali berubah posisi dari bangun RR: 20 kali/menit - Flunarizine 1x5 mg
Umur: 76 tidur ke posisi duduk. Pasien sempat T: 36,9'C - Betahistin 3x6 mg
tahun terjatuh 2 hari yang lalu karena pusing. - Citicolin 2x500 mg
Selain itu pasien juga mengeluhkan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Eperison HCl 2x50 mg
mual dan muntah sejak 2 hari terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Celecoxib 1x200 mg
Ass/ Vertigo Syndrome

53 23 Sept Tn. AL Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki dada kanan yang dirasakan sejak 3 TD: 132/69 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
No. RM: bulan terakhir dan memberat dalam 2 HR: 90 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
154329 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri RR: 20 kali/menit - Eperisone HCl 3x50 mg
Umur: 38 dirasakan hilang timbul. Nyeri juga T: 36,9'C
tahun dirasakan di perut kanan atas dan
menjalar ke bahu kanan. Selain itu Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
pasien juga mengeluhkan dada terasa Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
menyesak dan mulut terasa asam. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Demam (+). Sebelumnya pasien sudah Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
pernah dirawat dengan keluhan yang teraba, CVA (-), Murphy Sign (+)
sama 2 bulan yang lalu. BAK berwarna Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
seperti teh disangkal. BAB seperti
dempul disangkal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Bilirubin total: 1,0 mg/dL
Bilirubin direct: 0,3 mg/dL
Ass/ Kolesistitis
54 23 Sept Tn. HS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pinggang kiri sejak 2 hari sebelum TD: 110/60 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: masuk rumah sakit. Selain itu pasien HR: 90 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
087816 juga mengeluhkan BAK terasa nyeri. RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 52 Riwayat BAK terasa berpasir disangkal, T: 37,2'C
tahun mual dan muntah disangkal.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Urin Rutin:
Leukosit: 10/LPB
Ass/ ISK
55 23 Sept Tn. Zl Pasien datang dengan keluhan tangan Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki dan kaki kiri sulit digerakkan sejak 1 TD: 190/120 mmHg - IVFD Asering 20 tetes per menit
No. RM: hari sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 116 kali/menit - Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
201678 Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien RR: 24 kali/menit - Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam
Umur: 66 bangun tidur. Selain itu pasien juga T: 36,2'C - Amlodipin 1x10 mg
tahun mengeluhkan mulut merot sejak 1 hari - Irbesartan 1x300 mg
yang lalu. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Bisoprolol 1x5 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Paracetamol 3x750 mg
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Aspilet 1x75 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Clopidogrel 1x80 mg
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Rencana Head CT-Scan
STATUS NEUROLOGIS:
GCS: E4M6V5
Nervus cranialis: parese nerfus facialis
Motorik:
Eks superior: 5555/3333
Eks inferior: 5555/3333
Sensorik: dalam batas normal
Ass/ Hemiparese Sinistra ec dd/1. Stroke Iskemik, 2.

Stroke Haemoragic
56 24 Sept Tn. AMB Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - Pasien rencana dilakukan
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk Rumah TD: 178/83 mmHg pemasangan CDL (Chateter Double
No. RM: Sakit. Pasien dengan riwayat CKD on HR: 78 kali/menit Lumen)
116352 HD. Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - Threeway
Umur: 69 mual muntah sejak tadi malam dan T: 36,7'C - Rencana HD
tahun sesak napas. - Inj. Furosemide 20 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 7,6 g/dL
HCT: 26%
Ass/ CKD on HD
57 24 Sept Tn. SJ Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki yang dialami sejak 3 hari sebelum TD: 98/55 mmHg - Drip Levofloxacin 500 mg/12 jam
No. RM: masuk rumah sakit. Demam dirasakan HR: 79 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
201421 naik turun. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Erdostein 3x300 mg
Umur: 27 mengeluhkan batuk dan nyeri perut. T: 37,3'C - Omeprazole 2x20 mg
tahun Pasien sudah tidak BAB selama 3 hari. - Laxadine 2xCII
BAK dalam batas normal. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
keluar kota disangkal, riwayat kontak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dengan pasien terkonfirmasi positif Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
COVID 19 disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Hb: 12,7 g/dL
RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapangan
paru
Ass/ Bronkitis Akut + Konstipasi

58 24 Sept Tn. AL Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki dada sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 132/69 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. RM: sakit. Keluhan dirasakan hilang timbul HR: 90 kali/menit - Sucralfat syr 3xC1
154329 dan sering timbul di pagi hari. Nyeri RR: 20 kali/menit
Umur: 48 tidak menjalar dan tidak disertai sesak. T: 36'C
tahun Tenggorokan terasa pahit dan panas.
Mual (+), muntah disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Ass/ GERD
59 24 Sept Tn. MN Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Threeway
2020 JK: laki-laki dada kurang lebih 1 jam saat HD. Nyeri TD: 170/90 mmHg - Isosorbide Dinitrate 3x5 mg
No. RM: dada terasa seperti terbakar dan tidak HR: 100 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
132713 menjalar. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Valsartan 1x80 mg
Umur: 51 mengeluhkan lemas. Sesak napas T: 36,7'C
tahun disangkal.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PEMERIKSAAN EKG:
Sinus rhytm
Ass/ Angina Pectoris + CKD stage 5 on HD

60 25 Sept Tn. SH Pasien datang dengan keluhan sulit Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki BAK dan keluar darah sejak ± 4 hari TD : 110/70 mmHg - IVFD Ringer Laktat 1000 cc
No. CM: yang lalu dan memberat 3 jam sebelum HR : 92 kali/menit guyur
189901 masuk rumah sakit. Kencing sedikit- RR : 21 kali/menit - Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Umur: 46 sedikit sudah dirasakan pasien sejak ±2 T : 37'C - Inj. Asam Traneksamat 500
tahun bulan yang lalu. Riwayat kencing mg/12 jam
berpasir dikeluhkan sesekali. Nyeri juga Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Rencana USG Renal
dirasakan pada pinggang sebelah kanan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Evaluasi urin output
menjalar ke selangkangan. Saat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Evaluasi TTV
dilakukan pemasangan kateter keluar Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+) - Konsul divisi bedah
cairan bercampur darah ± 1000cc. supra pubik, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
Hb: 8,8 g/dL
Leukosit 9,7 ribu/uL
Urin Rutin:
Eritrosit: 18/LPB
Kristal Sistin: Positif
Ass/ Batu Saluran Kemih

61 25 Sept Tn. YN Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 16 tpm
2020 JK: laki-laki pada ulu hati yang dirasakan sejak ± 10 TD: 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. CM: jam yang lalu, memberat dalam 1 jam HR: 89 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
198879 terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk- RR: 18 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
Umur: 58 tusuk. Mual (+), muntah (+) 2 kali berisi T: 36,8'C
tahun air. Pasien mengaku sudahh sering
mengeluhkan hal ini sebelumnya. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Pasien suka mengkonsumsi makanan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
yang pedas. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ Dyspepsia
62 25 Sept Tn. JMA Pasien merupakan rujukan dari RS Vital Sign: - Kateter, NGT
2020 JK: laki-laki Gayo Lues dengan abses paru + GCS: E1M4V2 - IVFD RL 30 tetes/menit
No. RM: tetraparese ec susp. Massa ar thoracal. TD: 98/59 mmHg - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
201439 Pasien dengan keluhan batuk sejak 2 HR: 72 kali/menit - Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
Umur: 67 bulan terakhir. Batuk berdahak RR: 22 kali/menit - Inj. Methylprednisolone 62,5
tahun berwarna kehijauan, tidak dijumpai T: 36,3'C mg/8 jam
adanya darah. Demam disangkal. Selain - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
itu pasien juga mengeluhkan kelemahan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Clindamycin 3x300 mg
keempat anggota gerak sejak 1 minggu Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - N Acetylsystein 3x200 mg
terakhir. Saat ini pasien lebih banyak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berbaring di tempat tidur dan sulit untuk Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
diajak berbicara. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
lateralisasi (-)
RO THORAX:
Gambaran air fluid level pada kavitas pada lapangan paru
kiri
Hb: 9,7 g/dL
HCT: 37%
Ass/ Abses Paru Sinistra + Penurunan Kesadaran ec dd/

Osteomyelitis
63 26 Sept Tn. WA Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki sejak 5 jam sebelum masuk Rumah TD : 140/80 mmHg tetes/menit
No. CM: Sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan N : 88 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
197890 BAB cair berwarna kemerahan, tidak RR : 20 kali/menit - Metronodazole 2x500mg
Umur: 62 ada ampas sebanyak >7 kali sejak 1 hari T : 36,6'C - Sucralfat Syrup 3x1 C
tahun ini. Selain itu pasien mengeluh demam - Attapulgit 2 tablet tiap kali diare
sudah sejak 2 hari sebelumnya, demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
turun dengan obat penurun panas. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Pasien mengeluhkan nafsu makan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berkurang, makan terakhir pukul 08.00 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
pagi, pasien dengan riwayat maag. lumbar dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Disentri
64 26 Sept Tn. WG Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu TD: 130/67 mmHg - IVFD Kaen 3B 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah HR: 60 kali/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
No. RM: sakit. Nyeri disertai dengan mual dan RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam
196184 muntah sebanyak 1 kali. Demam T: 36,2'C - Sucralfate 3x500 mg
Umur: 68 disangkal, nyeri dada disangbkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
tahun Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Ass/ Dyspepsia
65 26 Sept Tn. SU Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pinggang sejak 2 hari sebelum masuk TD: 122/63 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: rumah sakit. Awalnya nyeri hilang HR: 89 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
116644 timbul, namun memberat sejak hari ini. RR: 20 kali/menit - Rencana USG Renal
Umur: 35 Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,1'C - Rencana konsul divisi bedah
tahun BAK terasa nyeri. Demam disangkal,
mual dan muntah disangkal. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAK berpasir disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RO POLOS ABDOMEN:
Gambaran radioopak setinggi VL 4-5

66 26 Sept Tn. WM Pasien datang dengan nyeri ulu hati Vital SIgn: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk rumah TD: 100/67 mmHg tetes/menit
No. RM: sakit. Selain itu pasien juga HR: 56 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
196790 mengeluhkan mual dan muntah satu RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 67 kali. Demam disangkal, nyeri dada T: 36,2'C - Sucralfat 3x500 mg
tahun disangkal. Selain itu pasien juga - Paracetamol 3x500 mg
mengeluhkan nyeri ketika BAK. BAB Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
PEMERIKSAAN EKG:
Sinus Bradikardi, HR: 52 kali/menit
Urine rutin:
leukosit: 5/LPB
Ass/ Dyspepsia + Bradiaritmia + ISK

67 27 Sept Tn. JR Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasa TD: 117/68 mmHg - IVFD Aminofluid 1 flash/hari
No. RM: hilang timbul. Selain itu pasien juga HR: 107 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
180353 mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 48 muntah. Batuk dan sesak disangkal. T: 37,7'C - Inj. Ondansetron 8 mg/12 jam
tahun - Drp. Parcetamol 1 gr/8 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Codein 3x10 mg
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 37%
IgG SARS-COV-2: negatif
IgM SARS-COV-2: negative
Ass/ Obs. Febris + Ca Larynx on Kemoterapi

68 27 Sept Tn. LAM Pasien datang dengan keluhan mual dan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki muntah sejak 1 hari sebelum masuk TD: 137/77 mmHg - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
No. RM: rumah sakit. Muntah berisi apa yang HR: 67 kali/menit - Lansoprazole 2x30 mg
011925 dimakan. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Parasetamol 3x500 mg
Umur: 51 mengeluhkan tidak nyaman pada ulu T: 36,9'C - Alinamin F 2x1 tab
tahun hati dan sakit kepala sejak 2 hari yang
lalu. Demam disangkal, batuk pilek dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
sakit tenggorokan disangkal. Riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
bepergian atau kontak dengan dengan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
pasien terkonfirmasi positif COVID-19 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
disangkal. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Dyspepsia + Cephalgia
69 28 Sept Tn. IR Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 136/78 mmHg - Paracetamol 3x500 mg
No. RM: sakit. Selain itu pasien juga HR: 90 kali/menit - Cefadroxil 2x500 mg
058489 mengeluhkan batuk dan pilek serta RR: 22 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
Umur: 34 tenggorokan gatal (+). Ulu hati terasa T: 37,8'C
tahun tidak nyaman.
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RO THORAX:
paru
Ass/ Bronkitis Akut

70 28 Sept Tn. MS Pasien datang dengan keluhan badan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit (makro)
2020 JK: laki-laki terasa dingin disertai keringat dingin TD : 140/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM: sejak 3 jam sebelum masuk Rumah HR : 87 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12jam
102234 Sakit. Selain itu pasien juga RR : 18 kali/menit - Sucralfat Syrup 3x1C
Umur: 42 mengeluhkan nyeri ulu hati dan dada. T : 36,7'C - Amlodipin 1x5 mg
tahun Dada terasa panas hingga ke
kerongkongan. PAsien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengeluhkan kerongkongan terasa Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
asam. Pasien dengan riwayat maag dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipertensi terkontrol. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi stage I

71 28 Sept Tn. HM Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 18 tetes/menit
2020 JK: laki-laki yang dirasakan sejak 1 hari sebelum TD : 110/70 mmHg - Inj. Cefriaxone 1 gr/12 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Selain itu pasien HR : 78 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8jam
198767 juga mengeluhkan mual dan muntah RR : 19 kali/menit - Insulin 0-0-10 IU
Umur: 60 sejak 6 jam SMRS. Pada kaki juga T : 38,6'C - Metformin 3x500 mg
tahun dirasakan nyeri dan terdapak perban
bekas luka. Psien merupakan pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
DM yang melakukan perawatan luka Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
pada kaki seebelah kanan, namun luka Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
semakin lama semakin dalam dan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
semakin berbau. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
S/L ar dorsum pedis: luka tertutup perban
Hb: 10 g/dL
GDS: 325 mg/dl
Ass/ DM tipe 2 + Ulkus Diabetikum

72 28 Sept Tn. MR Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Threeway
2020 JK: laki-laki pada perut sebelah kanan sejak 4 jam TD : 140/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. CM: yang lalu setelah selesai HD. Mual (+), HR : 88 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
198845 muntah (+) 1 kali sebelum berangkat ke RR : 20kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
Umur: 58 Rumah Sakit. Pasien juga merasakan T : 36,6'C
tahun badan terasa lemas. Pasien memiliki
riwayat penyakit CKD dengan HD rutin Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+)
seminggu 2 kali. Sebelumnya pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
juga sering mengeluhkan hal ini. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
epigastrium, hepar / lien tidak teraba
Ass/ Dyspepsia + CKD stage V on HD

73 28 Sept Tn. HR Pasien rujukan Sp.PD dengan keluhan Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki lemas sejak 5 jam sebelum masuk RS. TD : 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM: Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri HR : 82 kali/menit - Sucralfat Syrup 3x1C
102889 perut dan BAB berwarna kehitaman RR : 21 kali/menit - Asam Folat 2x1
Umur: 67 seperti aspal sejak 2 hari ini. Pasien T : 36,7'C - Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai
tahun dengan riwayat hiperurisemia dan Hb > 10 mg/dl
sering mengkonsumsi anti nyeri untuk Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengurangi gejalanya. Muntah darah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 8,9 g/dL
HCT: 32%
Ass/ PSMBA
74 28 Sept Tn. RK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 15 tetes/menit
2020 JK: laki-laki pada dada sebelah kiri yang menjalar TD : 150/70 mmHg - Isosorbide Dinitrate 1x5 mg
No. CM : hingga ke tenggorokan dan ke lengan N : 82 kali/menit - Clopidogrel 4x75 mg,
088945 atas sebelah kiri. Nyari dirasakan seperti RR : 19 kali/menit maintenance 1x75 mg
Umur: 40 tertekan. Hal ini telah dirasakan sejak T : 36,6'C - Aspilet 4x80 mg, maintenance
tahun 30 menit yang lalu, namun nyeri 1x80 mg
berkurang saat pasien berbaring. Nyeri Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Amlodipin 1x5 mg
kepala disangkal, mual dan muntah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Simvastatin 1x20 mg
disangkal. Pasien dengan riwayat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipertensi namun tidak rutin minum Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
obat. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
PEMERIKSAAN EKG:
Elevasi segmen ST di lead V3-V6
Ass/ STEMI Anterolateral

75 29 Sept Tn. MT Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki perut yang dialami sejak 3 hari sebelum TD: 120/90 mmHg tetes/menit
No. RM: masuk Rumah Sakit. Awalnya keluhan HR: 86 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
198509 dirasakan hilang timbul kemudian RR: 24 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 24 memberat dalam 1 hari ini. Selain itu T: 36,7'C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
tahun pasien juga mengeluhkan perut terasa - Erdostein 3x300 mg
begah dan BAB tidak ada sejak 2 hari Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Pracetamol 3x500 mg
terakhir. Pasien juga mengeluhkan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
batuk dan sesak sesekali. Demam Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dikeluhkan pasien naik turun. Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
bepergian dan kontak dengan pasien hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
terkonfirmasi COVID 19 disangkal. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RO THORAX:
Peningkatan corakan bronkovaskular kedua lapangan paru
Ass/ Kolik Abdomen + Bronkitis Akut

76 29 Sept Tn. AR Pasien datang dengan keluhan BAK Vital Sign: - Kateter
2020 JK: laki-laki sedikit-sedikit sejak 4 bulan terakhir TD : 110/70 mmHg - IVFD RL 18 tetes/menit
No. CM: dan memberat 1 minggu yang lalu. HR : 72 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
178812 BAK terkadang terasa nyeri, namun RR : 19 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 44 nyeri dirasakan sedikit. Kencing baru T : 36,7'C - Konsul Divisi Bedah untuk
tahun lancar apabila pasien berubah posisi. tindakan operasi
Riwayat BAK berdarah disangkal, Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
riwayat BAK berpasir (+), riwayat nyeri Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
pada saat BAK (-). Nyeri pada pinggang Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
tidak ada. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
RO ABDOMEN:
Gambaran radioopak pada rongga pelvik

77 29 Sept Ny. YU Pasien datang dibawa keluarga dengan Vital Sign: - Diet Sonde 6x200 kalori
2020 JK: wanita keluhan penurunan kesadaran sejak 2 TD: 110/70 mmHg - NGT, Kateter
No. RM: hari sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 80 kali/menit - IVFD Ringer Laktat 20
201481 Pasien lambat dalam merespon RR: 22 kali/menit tetes/menit
Umur: 29 pembicaraan dan berkomunikasi. T: 36,7'C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tahun Sebelumnya pasien mengeluhkan lemas GCS: E3M6V3 - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah - OAT 4 FDC 1x3 tablet
Sakit. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengeluhkan penurunan nafsu makan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dan nyeri kepala. Demam dikeluhkan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
naik turun. Mual dan muntah disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
BAB dan BAK dalam batas normal. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 11,2 g/dL
GEN EXPERT: MTB detected
Ass/ TB Paru + Penurunan Kesadaran ec dd/ 1.

Encephalitis, 2. Gangguan elektrolit
78 29 Sept Tn. ALM Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - Oksigen 3-4 liter/menit
2020 JK: laki-laki napas sejak 1 hari ini. Selain itu pasien TD: 143/90 mmHg - Inj. Dexametason 5 mg/8 jam
No. RM: juga mengeluhkan batuk berdahak dan HR: 90 kali/menit - Inj. Furosemid 20 mg/24 jam
178348 lemas. Keluhan demam disangkal. RR: 30 kali/menit - Nebule Salbutamol 1 resp +
Umur: 70 Sebelumnya 1 minggu yang lalu pasien T: 36,1'C Fluticasone Propionate 1 resp/8 jam
tahun sempat dirawat di RSUDZA untuk - Codein 3x10 mg
pemasangan WSD. Pasien dengan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
riwayat Ca. Paru sejak 5 bulan terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 8,7 g/dL
HCT: 31%
RO THORAX:
Konsolidasi pada lapangan paru kiri
Ass/ Massa ar Pulmo Sinistra

79 30 Sept Tn. TA Pasien datang dengan keluhan batuk Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 153/89 mmHg - Nebule combivent 1 respule/8 jam
No. RM: Sakit. Batuk disertai dahak encer dan HR: 110 kali/menit - Codein 3x10 mg
197409 jernih. Selain itu pasien juga RR: 28 kali/menit - Amlodipin 1x5 mg
Umur: 46 mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari T: 36,6'C - Ambroxol 3x30 mg
tahun ini. Demam dan nyeri tenggorokan - Vit. B. Complex 1x1 tab
disangkal. Riwayat bepergian disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Riwayat kontak dengan pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
terkonfirmasi positif COVID 19 Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
disangkal. Pasien mengatakan pasien Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
pernah mengalami keluhan serupa hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
beberapa kali. Riwayat hipertensi (+) Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
tidak terkontrol.
RO THORAX
paru
Ass/ Bronkitis Akut + COPD + HT stage I

80 30 Sept Tn. LE Pasien datang dengan keluhan pingsan Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 10
2020 JK: laki-laki sejak 30 menit sebelum masuk Rumah TD: 180/117 mmHg tetes/menit
No. RM: Sakit. Pasien kehilangan kesadaran HR: 95 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
085879 secara tiba-tiba dan saat tiba di IGD RS RR: 24 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 70 pasien sudah sadarkan diri dan T: 367'C - Digoxin 1x0,125 mg
tahun mengeluhkan nyeri pada dada kiri. - Amlodipin 1x10 mg
Riwayat demam disangkal, mual dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Aspilet 1x80 mg
muntah disangkal. Selain itu pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Clopidogrel 1x75 mg
mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Irbesartan 1x150 mg
Pasien dengan riwayat kateterisasi Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
jantung 2 tahun yang lalu. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
PEMERIKSAAN EKG:
Gelombang P tidak terlihat, heart rate irregular
Ass/ Atrial Fibrilasi + HT stage I

81 30 Sept Tn. JU Pasien datang dengan keluhan mual Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 121/68 mmHg tetes/menit
No. RM: Sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan HR: 79 kali/menit - Inj. Ondansetrom 4 mg/12 jam
003179 nyeri ulu hati sejak 3 bulan terakhir. RR: 21 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur:52 tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,3'C
dada terasa panas. Muntah disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Pasien sering merasakan keluhan yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sama. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ Dyspepsia
82 1 Okt Tn. IW Pasien datang dengan keluhan demak Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki sejak 3 hari sebelum masuk rumah TD: 110/70 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: sakit. Demam dirasa naik turun. HR: 68 kali/menit - Drip. Pracetamol 1 gr/8 jam
201517 Menggigil disangkal. Selain itu pasien RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Umur: 49 juga mengeluhkan mual muntah sejak 2 T: 38,9'C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
tahun hari terakhir. BAB dan BAK dalam
batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Hb: 13,6 g/dL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

83 1 Okt Tn. SA Pasien datang dengan keluhan muntah Vital Sign: - NGT
2020 JK: Laki-laki darah sejak 1 hari ini. Sebelumnya TD: 167/89 mmHg - IVFD NaCl 0,9% 15 tetes/menit
No. RM: pasien mengeluhkan perut terasa perih HR: 88 kali/menit - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
099220 sejak 1 minggu terakhir. Selain itu RR: 20 kali/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Umur: 60 pasien juga mengeluhkan BAB T: 36,7'C jam
tahun berwarna hitam seperti aspal dalam 1 - Antasida Doen syr 3xC1
minggu terakhir. Lemas dikeluhkan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Ondansetron 2x4 mg
pasien. Demam dan batuk disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
BAK dalam batas normal. Akhir-akhir Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
ini pasien mengaku mengalami Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
penurunan nafsu makan dan mulut epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
terasa pahit. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Hb: 8 g/dL
HCT: 29%
Ass/ PSMBA + Anemia

84 1 Okt Tn. MI Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - Oksigen 2 liter/menit (k/p)
2020 JK: laki-laki sejak 1 hari sebelum masuk Rumah TD: 98/53 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
No. RM: Sakit. Lemas dirasakan tiba-tiba. HR: 94 kali/menit tetes/menit
201538 Demam disangkal, riwayat penurunan RR: 24 kali/menit - Drip Levofloxacin 500 mg/hari
Umur: 59 kesadaran disangkal. Selain itu pasien T: 36'C - N-Acetylcystein 3x200 mg
tahun juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu - Vit. B. Complex 1x1 tablet
terakhir. batuk berdahak berwarna Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
putih. Pasien dengan riwayat merokok Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
hingga saat ini. Terkadang pasien Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
mengeluhkan sesak hilang timbul. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Hb: 13,9 g/dL
Ass/ COPD + Malaise

85 2 Okt Tn. SE Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
2020 JK: Laki-laki dada yang dirasakan sejak 6 jam TD : 130/80 mmHg - Isosorbide Dinitrate 3x5 mg
No. CM : sebelum masuk RS. Keluhan nyeri HR : 96 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
078813 dirasakan seperti ditimpa beban berat RR : 18 kali/menit - Clopidogrel 1x75 mg
Umur : 60 menembus hingga kebelakang dan tidak T : 36,6'C - Atorvastatin 40 mg (Malam)
tahun dipengaruhi oleh aktivitas. Sebelumnya - Bisoprolol 1x2,5 mg
pasien sudah pernah berobat dan Kepala/Leher : Mata ANemis (-/-) - Valsartan 1x40 mg
diberikan obat lambung namun keluhan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tidak membaik. Riwayat penyakit Cor : S1>S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
jantung sebelumnya disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
EKG:
ST Elevasi di Lead V3 dan V4
Kolesterol Total : 248 mg/dl
Trigliserida : 180 mg/dl
Ass/ STEMI Anterior

86 2 Okt Tn. FM Pasien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: laki-laki yang dirasakan sejak ± 6 jam sebelum TD : 130/80 mmHg - Inj. Dhyipenhidramine 10 mg
No. CM : masuk RS. Pusing dirasakan berputar HR :81 kali/menit - Betahistine Maleat 3x6 mg
096123 disertai mual. Riwayat muntah RR : 20 kali/menit - Flunarizin HCl 2x5 mg
Umur: 40 disangkal. Pusing dirasakan tiap kali T : 36,6'C
tahun pasien berubah posisi. Pasien mengaku
hal ini sudah sering dirasakan pasien, Kepala/Leher : Mata: Konjungtiva Anemis (-/-)
namun keluhan memberat dalam 2 hari Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/Kepala-)
terakhir hingga pasien sulit melakukan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
aktivitas. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),

87 2 Okt Tn. MM Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tetes/menit
2020 JK: Laki-laki hati yang dirasakan sejak 4 jam sebelum TD : 130/80 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
No. CM : masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan HR : 86 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12jam
075289 setelah pasien makan makanan pedas RR : 18 kali/menit - Sucralfat Syr 3x1 C
Umur : 70 dan minum kopi sebelumnya. Selain itu T : 37'C
tahun pasien juga mengeluhkan perut terasa
begah disertai dengan mual. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
muntah disangkal. Riwayat BAB Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
berdarah tidak ada. Riwayat muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berdarah tidak ada. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Ass/ Dyspepsia
88 2 Okt Tn. HAD Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: laki-laki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah TD: 108/60 mmHg tetes/menit
No. RM: Sakit. Demam dirasakan naik turun, HR: 88 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
126222 naik ketika malam harityp. Demam RR: 22 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/hari
Umur: 56 disertai dengan nyeri kepala dan mual. T: 38,1'C - Paracetamol 3x500 mg
tahun Muntah disangkal. Batuk disangkal. - Domperidon 3x10 mg
Riwayat bepergian keluar kota dan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
kontak dengan pasien terkonfirmasi Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
positif COVID 19 disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Hb: 12,8 g/dL
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

89 3 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - Rencana pemasangan Cateter
2020 JK: laki-laki sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 170/90 mmHg Double Lumen dan Hemodialisa
No. RM: Sakit. Selain itu pasien juga HR: 116 kali/menit Reguler
116352 mengeluhkan wajah terlihat lebih pucat. RR: 20 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/12 jam
Umur: 60 Pasien dengan riwayat gangguan ginjal T: 36,5'C - Amlodipin 1x5 mg
tahun kronik dan sudah dilakukan hemodialisa - Valsartan 1x160 mg
reguler. Saat ini pasien direncanakan Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Calcitriol 1x0,25 mcg
untuk pemasangan cateter double lumen Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Aspilet 1x80 mg
untuk akses hemodialisa. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 8 g/dL
HCT: 29%
Leukosit: 7 ribu/uL
Ass/ CKD stage V on HD

90 3 Okt Tn. RA Pasien datang dengan keluhan tidak Vital Sign: - Kateter, NGT
2020 JK: Laki-laki sadar sejak ± 1 jam yang lalu. TD : 150/80 mmHg - Drip Dex 40 % 2 flakon
No. CM : Sebelumnya pasien masih sadar dan HR :89 kali/menit - IVFD Dex 10% 20 tetes/menit
068835 mengeluhkan pusing serta jantung RR : 18 kali/menit - Amlodipin 1x10 mg
Umur: 56 berdebar. Riwayat DM (+) sejak 10 T : 36,5˚C - Tunda Insulin
tahun tahun yang lalu dan rutin menggunakan GCS: E2M4V1 - Pantau KGDS
insulin. Riwayat hipertensi (+) - Pantau kesadaran
terkontrol dengan obat. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Pantau TTV
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-
Laboratorium darah :
Gula darah: 40 gr/dl
Ass/ Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia + DM Type II

91 3 Okt Tn. YS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 18 tetes/menit
2020 JK: Laki-laki pada lutut kanan yang dirasakan sejak 6 TD : 130/80 mmHg - Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam
No. RM : jam sebelum masuk RS. Keluhan nyeri N :80x/i - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
097844 dirasakan terutama saat berjalan dan RR : 18x/ - Meloxicam 2x15 mg
Umur : 55 menaiki tangga. Riwayat terjatuh T : 36,6˚C
tahun sebelumnya disangkal. Sebelumnya
pasien memang meiliki riwayat OA dan Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-)
rutin mengkonsumsi obat anti nyeri. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
S/L ar Knee Dextra: ROM terbatas, hiperemis (+), edema
(+)
Ass/ Osteo Arthritis Dextra

92 4 Okt Ny. RH Pasien rujukan Sp.OG dengan G1P0A0 Vital Sign: Rencana Sectio Caesaria
2020 JK: Perempuan dan CPD. Pasien datang dengan keluhan TD : 110/70 mmHg
No. CM : nyeri perut bagian bawah sejak 8 jam HR : 88 kali/menit Tatalaksana post SC:
183467 sebelum masuk RS. Riwayat keluar air- RR : 20 kali/menit - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
Umur : 21 air 1 jam yang lalu. Riwayat keluar T : 36,6'C tetes/menit
tahun lendir darah disangkal. HPHT: 14 - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Januari 2020, hamil 38-39 minggu. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) mg/12 jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 34 cm
DJJ : 138 x/i
VT : pembukaan 2 cm, blood slime (-)
Ass/ G1P0A0 + CPD

93 4 Okt Ny. HM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana SC tanggal 5/10/2020
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 1 hari sebelum masuk TD: 118/65 mmHg
No. RM: rumah sakit. Pasien saat ini mengaku HR: 89 kali/menit Tatalaksana Post SC:
141153 hamil anak kedua. Riwayat keluar air- RR: 20 kali/menit - IVFD Rl + Oxytocin 20 IU -> 20
Umur: 24 air dan lendir darah disangkal. Riwayat T: 36,5'C tetes/menit
tahun abortus disangkal. Pasien dengan - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
riwayat operasi SC pada anak pertama. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 1 gr/8 jam
Pasien tidak mengingat HPHT. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 130 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (-)
Ass/ G2P1A0 + Previous SC

94 4 Okt Ny. WH Pasien datang dengan keluhan mual dan Vital Sign: - IVFD NaCl 20 tetes/menit dan
2020 JK: Perempuan muntah yang dirasakan sejak ± 2 TD : 100/70 mmHg Dex 5 % (selang-seling)
No. CM : minggu terakhir. Mual dan muntah HR : 102 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
098893 dirasakan setiap kali pasien hendak RR : 20 kali/menit - Drip Sohobion 1 amp/hari
Umur : 27 makan atau menghirup aroma yang T : 36,5'C
tahun menyengat. Pasien mengaku sedang
hamil anak pertama. HPHT: 1 Agustus Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
2020 dengan usia kehamilan 10-11 Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
minggu. Dalam satu hari pasien Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
mengaku bisa muntah >7 kali. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 2 jari diatas simfisis
VT : tidak dilakukan
Ass/ G1P0A0 + Hiperemesis Gravidarum
95 4 Okt Ny. S Pasien datang dengan keluhan keluar Vital Sign: - Kateter
2020 JK: Perempuan air-air sejak 1 hari ini. Jernih (+), TD: 127/88 mmHg - Rencana SC
No. CM: kehijauan (-). Pasien mengaku sedang HR: 95 kali/menit
190896 hamil anak kedua. HPHT pasien tidak RR: 19 kali/menit Tatalaksana post op:
Umur: 27 ingat. Selain itu pasien juga merasakan T: 37’C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun nyeri perut bawah sejak 4 jam sebelum tetes/menit
masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
sesekali. Riwayat keluar lender darah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
dari jalan lahir (-), demam (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
STATUS OBSTETRIC
TFU : 35 cm
DJJ : 153 x/i
Ass/ G2P1A0 + Ketuban Pecah Dini

96 4 Okt Ny. ANR Pasien datang dengan keluhan mules- Vital Sign: - Kateter
2020 JK: perempuan mules sejak 2 jam sebelum masuk TD: 120/70 mmHg - Rencana SC tanggal 5/10/2020
No. RM: rumah sakit. Riwayat keluar air-air HR: 84 kali/menit
164108 disangkal, riwayat keluar lendir darah RR: 20 kali/menit Tatalaksana post op:
Umur: 22 disangkal. Pasieb merupakan kirim T: 36,8'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun Sp.OG dengan oligohidramnion. Pasien tetes/menit
dengan riwayat benjolan di vagina susp. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Cefixime 2x100 mg
Hernia labialis. Pasien tidak mengingat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - As. Mefenamat 3x500 mg
HPHT. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Lansoprazole 2x30 mg
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Ironyl 1x1 tab
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 140 x/i
Ass/ G1P0A0 + Oligohidramnion
97 5 Okt Ny. ES Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital SIgn: -Kateter
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 1 hari ini. Pasien TD: 139/90 mmHg -Rencana SC tanggal 6/10/2020
No. RM: mengaku hamil anak kelima. Riwayat HR: 75 kali/menit
201588 keluar air-air dan lendir darah dari jalan RR: 21 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 39 lahir disangkal. Pasien dengan riwayat T: 36,8'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun SC 4 kali. Pasien tidak mengingat tetes/menit
HPHT. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 134 x/i

98 5 Okt Ny. AJ Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2020 JK: Perempuan sejak 5 hari sebelum masuk rumah TD: 100/60 mmHg - Drip. Sohobion 1 amp/hari
No. RM: sakit. Sebelumnya pasien mengalami HR: 80 kali/menit - Ironyl 1x1 tab
118415 perdarahan post kuretase 1 minggu RR: 20 kali/menit - Insulin pro sc 6-6-4
Umur: 35 sebelum masuk rumah sakit. Selain itu T: 36,5'C - Metformin 1x500 mg
tahun pasien juga mengeluhkan penurunan - Transfusi hingga Hb > 10 mg/dl
nafsu makan. Pasien dengan riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Rencana histerektomi
AUB berulang. Pasien dengan riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Diabetes Melitus. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Hb: 9 g/dL
HCT: 31%
Leukosit: 5 ribu/uL
Ass/ Susp. Ca Endometrium + Anemia
99 5 Okt Ny. JK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: Rencana Laparotomy 6/10/2020
2020 JK: perempuan perut bawah sejak 6 bulan sebelum TD: 98/56 mmHg
No. RM: masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan HR: 80 kali/menit Tatalaksana post laparotomy:
106331 hilang timbul dan tidak menjalar. RR: 20 kali/menit - IVFD RL 20 tetes/menit
Umur: 20 Riwayat keluar darah dari jalan lahir T: 36,3'C - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
tahun disangkal. Mual dan muntah disangkal, - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
demam disangkal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Drain intra abdomen terpasang
Hb: 11 g/dL
HCT: 39 %
Ass/ Kista Ovarium

100 5 Okt Ny. PO Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: -Kateter
2020 JK: Perempuan perut bawah sejak 1 hari ini. Pasien TD: 116/80 mmHg - Pasien rencana SC 6/10/2020
No. RM: mengaku hamil anak pertama, 38-39 HR: 80 kali/menit
155299 minggu. Riwayat keluar lendir darah RR: 20 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 28 dan air-air dari jalan lahir disangkal. T: 36,6'C - IVFD RL + oxytocin 20 IU -> 20
tahun Pasien post craniotomy ec tumor otak 1 tetes/menit
tahun yang lalu. Pasien tidak meningat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
tanggal HPHT. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 140 x/i
Ass/ G1P0A0 + Post Craniotomy ec Massa IC
101 6 Okt Ny. NS Pasien rujukan Sp.OG dengan G2P1A0. Vital Sign: - Kateter
2020 JK: Perempuan Pasien datang dengan keluhan keluar TD : 110/70 mmHg - Pasien rencana dilakukan tindakan
No. CM: air-air sejak ±14 jam sebelum masuk N : 92x/i Sectio Caesaria
189910 RS. Nyeri perut bawah terasa sesekali, RR : 21x/
Umur : 25 keluar lendir (-), keluar darah (-). Tidak T : 36,7'C Tatalaksana post SC:
tahun ada riwayat nyeri kepala, mual (-), - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
muntah (-). Pasien merupakan riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tetes/menit
caesar saat persalinan anak pertama 3 Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
tahun yang lalu. Pasien direncanakan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
untuk dilakukakan caesar. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. Asam Traneksamat 500
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) mg/12 jam
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- Inj. Ondancetron 8mg
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 138 x/i

102 6 Okt Ny. FD Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Kateter
2020 JK: perempuan perut bagian bawah sejak 3 jam sebelum TD: 110/80 mmHg - Rencana SC 6/10/2029
No. RM: masuk Rumah Sakit. Riwayat keluar HR: 80 kali/menit
201606 lendir darah disangkal. Riwayat keluar RR: 22 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 24 air-air sejak kemari malam. Pasien T: 36,7'C - IVFD RL + oxytocin 20 IU -> 20
tahun mengaku hamil anak kedua. Pasien tetes/menit
tidak mengingat HPHT. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. As. Traneksamat 500 mg/8
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 134 x/i
PEMERIKSAAN lABORATORIUM:
Hb: 13 g/dL

103 6 Okt Ny. SAH Pasien datang dengan keluhan keluar Vital Sign: - IVFD RL 100cc/jam
2020 JK: Perempuan darah dari jalan lahir sejak 3 jam TD : 110/70 mmHg - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
No. CM : sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan HR :92 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
096679 ini sudah dialami pasien setiap hari RR : 18 kali/menit - Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
Umur : 38 selama ± 1 tahun. Darah yang keluar T : 36,6'C - Rencana Biopsi
tahun terkadang sedikit namun bisa banyak
hingga 1 hari mengganti 5-6 kali Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+)
pembalut. Selain itu pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
mengeluhkan nyeri namun minimal dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
sesekali. Badan terasa lemas. Mual (+), Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
muntah (-). Pasien mengaku turun 10 kg hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
dalam 1 tahun kebelakang. Nafsu Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
makan juga berkurang
Hb: 8 g/dL
HCT: 29 %
Leukosit: 6 ribu/uL
Ass/ Susp. Ca Cervix + Anemia

104 15 Okt Ny. S Pasien datang kiriman Sp.OG dengan Vital Sign: - Kateter
2020 JK: Perempuan G2P1A0. Pasien saat ini mengeluhkan TD: 138/98 mmHg - Pasien rencana dilakukan tindakan
No. CM: kear air-air sejak 3 jam sebelum masuk HR: 88 kali/menit Sectio Caesaria
200953 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien sudah RR: 18 kali/menit
Umur: 27 merasakan mulas-mulas sejak 1 hari T: 36,8’C Tatalaksana post SC:
tahun yang lalu. Saat ini pasien mengaku - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
sedang hamil anak kedua dengan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tetes/menit
riwayat persalinan secara Sectio pada Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
persalinan anak pertama Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan - Inj. Asam Traneksamat 500
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- mg/12 jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 36 cm
DJJ : 148 x/i

105 16 Okt Ny. UT Pasien datang dengan keluhan keluar Vital SIgn: Pasien rencana dilakukan kuretase
2020 JK: Perempuan darah dari jalan lahir sejak ± 1 hari yang TD : 110/70 mmHg Tatalaksana post kuretase:
No. CM : lalu. Keluhan disertai dengan riwayat HR :78 kali/menit - IVFD RL 20 tetes/menit
186372 keluar gumpalan berwarna merah RR : 20 kali/menit - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Umur : 30 kehitaman. Pasien mengaku sedang T : 37,2'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun hamil anak ketiga. HPHT: 3 Agustus - Inj. As. Traneksamat 500 mg/12
2020. Pasien dengan G3P2A0 hamil 10- Kepala/Leher : Mata Anemis: (-/-) jam
11 minggu. Riwayat abortus Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sebelumnya disangkal. Mual (-), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Muntah (-). Abdomen : Soepel, Peristaltik Normal, hepar / lien tidak
teraba
VT: Pembukaan (-), perdarahan (+), jaringan (+)
Ass/ Abortus Incomplit

106 16 Okt Ny. RA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Persalinan pervaginam
2020 JK: Perempuan perut bawah sejak 2 jam sebelum masuk TD: 110/70 mmHg - Inj. Oxytocin 10 IU (IM)
No. RM: Rumah Sakit. Selain itu pasien juga HR: 80 kali/menit
100822 mengeluhkan keluar air-air sejak 2 jam RR: 22 kali/menit Tatalaksana post partum:
Umur: 29 sebelumnya. Saat ini pasien mengaku T: 36,8'C - Cefixime 2x100 mg
tahun hamil anak kedua. HPHT: 17 Januari - As. Mefenamat 3x500 mg
2020, hamil 39-40 minggu. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Methylergometrin 3x0,125 mg
keluar darah dari jalan lahir disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Riwayat caesar saat persalinan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
sebelumnya disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 144 x/i
Ass/ G2P1A0 + Gravida Aterm

107 16 Okt Ny. MS Pasien kiriman dokter SP.OG dengan Vital Sign: Rencana kuretase jaringan
2020 JK: Perempuan perdarahan pervaginam. Awalnya TD: 120/80 mmHg
No. RM: pasien mengeluhkan keluar darah dari HR: 80 kali/menit
099879 jalan lahir sejak 3 jam sebelum masuk RR: 20 kali/menit Tatalaksana post kuretase:
Umur: 38 Rumah Sakit. Pasien mengaku hamil T: 36,7'C - IVFD Ringer Laktat 20
tahun anak ke 4 saat ini. HPHT : 6 Agustus tetes/menit
2020. Riwayat keluar jaringan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
disangkal. Riwayat abortus sebelumnya Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
disangkal. Selain itu pasien juga Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Asam Traneksamat 500
mengeluhkan nyeri perut bawah sejak 2 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mg/12 jam
hari terakhir dan memberat sejak pagi hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
ini. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
STATUS OBSTETRIC:
TFU : tidak teraba
VT : darah (+), jaringan (+)
Ass/ Abortus Inkomplit

108 17 Okt Ny. MW Pasien rujukan puskesmas ketol dengan Vital Sign: - Persalinan Pervaginam
2020 JK: Perempuan susp. PEB. Pasien datang dengan TD: 198/124 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
No. RM: keluhan nyeri perut bawah sejak 4 jam HR: 88 kali/menit tetes/menit
109398 sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat RR: 22 kali/menit - Inj. Magnesium Sulfat 40% 4 gr
Umur: 31 keluar air-air disangkal, riwayat keluar T: 36,3'C - Inj. Oxytocin 10 IU (IM)
tahun darah dari jalan lahir disangkal. Pasien
mengaku hamil anak kedua saat ini. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Tatalaksana post partum:
HPHT: 16 Januari 2020, hamil 39-40 Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
minggu. Riwayat abortus disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Riwayat persalinan prematur pada anak Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak - Drip Magnesium Sulfat 40% 6 gr
pertama. Riwayat hipertensi sebelum teraba dalam 500 ml Ringer Laktat habis
hamil dan saat kehamilan pertama Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- dalam 6 jam.
disangkal.
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 32 cm
DJJ : 144 x/i
Hb: 13 g/dl
Protein urine: +3
Ass/ G2P1A0 + Preeklampsi Berat

109 17 Okt Ny. RW Pasien datang dengan keluhan keluar Vital SIgn: - Persalinan Normal
2020 JK: Perempuan air-air sejak 1 jam yang lalu. Air keluar TD : 110/70 mmHg - IVFD RL + Oxytocin 10 IU -> 20
No. CM : sedikit sedikit. Saat ini pasien mengaku HR : 85 kali/menit tetes/menit
087621 hamil anak kedua. HPHT: 15 Januari RR : 20 kali/menit - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Umur : 27 2020, hamil 38-39 minggu. Riwayat T : 36,7'C - Drip Metronidazole 500 mg/8 jam
tahun keluar lendir dan darah disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-)
nyeri perut bawah sejak ± 2 hari yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
lalu. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) Normal
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 30 cm
DJJ : 144 x/i

110 17 Okt Ny. FS Pasien rujukan Sp.OG G3P2A0 datang Vital Sign: Pasien direncanakan Sectio
2020 JK: Perempuan dengan kleuhan nyeri perut bawah yang TD : 120/80 mmHg Caesaria
No. CM : dirasakan sejak 1 hari yang lalu, pasien HR : 82 kali/menit
187931 juga mengeluhkan kleuar air-air sejak ± RR : 21 kali/menit Tatalaksana post SC:
Umur: 36 5 jam yang lalu. Pasien mengaku T : 36,9'C - IVFD RL + Oxytocin 20 IU -> 20
tahun sedang hamil anak ketiga. Riwayat tetes/menit
keluar lendir darah disangkal. Anak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
pertama dan kedua pasien lahir secara Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
saesar. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Inj. As. Traneksamat 500 mg/12
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) jam
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 33 cm
DJJ : 144 x/i
111 17 Okt Ny. M Pasien datang dengan keluhan keluar Vital Sign: - Persalinan Pervaginam
2020 JK: Perempuan air-air sejak 2 jam sebelum masuk TD: 125/78 mmHg - IVFD RL + Oxytocin 10 IU -> 20
No. CM: Rumah Sakit. Jernih (+), kehijuan (-), HR: 98 kali/menit tetes/menit
199098 kemerahan (+). Sebelumnya pasien RR: 22 kali/menit
Umur: 26 mengeluhkan sudah terasa mules-mules T: 36,5’C Tatalaksana post partum:
tahun sejak 1 hari yang lalu yang terasa - Cefixime 2x100 mg
semakin sering dan lama. Pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - As. Mefenamat 3x500 mg
mengaku sedang hamil anak kedua. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Methylergometrin 3x0,125 mg
Pasien tidak mengingat HPHT. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan.
STATUS OBSTETRIC:
TFU : 35 cm
DJJ : 152 x/i
VT : pembukaan (+) 2 cm, blood slime (+)

112 19 Okt Ny. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Debridement
2020 JK: Perempuan pada betis kiri sejak 1 minggu terakhir. TD: 109/67 mmHg - Diet DM
No. CM: Sebelumnya muncul luka pada betis kiri HR: 66 kali/menit - IVFD Clinimix 1 fls/hari
115238 sejak 1 bulan terakhir dan semakin RR: 16 kali/menit - IVFD Asering 20 tpm
Umur: 61 melebar. Luka bernanah dan pinggiran T: 37’C - Transfusi PRC 4 kolf, 1 kolf/hari
tahun luka menghitam. Selain itu pasien juga - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
mengeluhkan demam naik turun sejak 1 Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Furosemide 20 mg/hari
minggu terakhir. Penurunan nafsu Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Humalog 10-10-10
makan (+), lemas (+), mual (+), muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Basaglar 0-0-0-14
(-). Pasien dengan riwayat DM tipe 2 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
dan tidak teratur minum obat. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
S/L ar lower leg : Luka terbuka ukuran 4x8 cm, pus (+),
perdarahan aktif (-), nyeri (+), jaringan nekrotik (+).
Pulsasi a. dorsalis pedis sinistra (+)
Hb: 8,9 g/dL
KGDP: 360 mg/dL
Ass/ Ulkus Diabetikum ar Lower Leg + DM Type 2 +

Malnutrisi
113 23 Okt An. SL Pasien datang dengan keluhan benjolan Vital Sign: - Rencana wide eksisi
2020 JK: Perempuan di bibir bagian dalam sejak 1 bulan TD: 120/89 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
No. RM: terakhir. Benjolan awalnya berukuran HR: 103 kali/menit tetes/menit
201893 kecil kemudian lama-kelamaan RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 17 membesar sehingga pasien kesulitan T: 36,8'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun untuk makan dan berbicara. Nyeri pada - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
benjolan disangkal. Riwayat demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
disangkal. Riwayat penurunan berat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
badan disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
S/L ar labium superior: benjolan(+) berukuran 4 cm,

darah(-)
Ass/ Massa ar Labium Superior

114 23 Okt Tn. SH Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD Ringer Laktat 20
2020 JK: Laki-laki kepala hebat sejak 2 hari terakhir. TD: 156/87 mmHg tetes/menit
No. RM: Sebelumnya pasien tersengat listrik HR: 80 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
140745 dibagian kepala dan sudah dilakukan RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 29 debridement 1 minggu yang lalu. Saat T: 37,5'C - Inj. Citicoline 1 gr/12 jam
tahun ini pasien kembali masuk Rumah Sakit VAS: 7-8 - Inj. Mecobalamin 500 mcg/8 jam
dengan keluhan nyeri kepla hebat dan - Morphine Sulfate 3x15 mg
pusing. Nyeri dirasakan seperti Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Luka tertutup perban
berdenyut diseluruh bagian kepala. pada parietal
Muntah disangkal. Penurunan kesadaran Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
S/L ar Cephal: Luka tertutup verban

Ass/ Post Debridement ai Electrical Burn ar Cephal
115 23 Okt Nn. RP Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Appendectomy
2020 JK: Perempuan perut kanan bawah yang dirasakan sejak TD: 137/74 mmHg - IVFD Ringer Laktat 20
No. RM: 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 95 kali/menit tetes/menit
106981 Awalnya nyeri terasa hilang timbul RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 19 namun dalam beberapa hari terakhir T: 36,9'C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun nyeri dirasakan terus menerus dan - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
memberat. Nyeri tidak menjalar ke Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
bagian tubuh lain. Riwayat demam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal, riwayat mual dan muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
disangkal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), McBurney Sign
(+), hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 13 g/dl
Ass/ Apendisitis Akut

116 23 Okt Ny. ZU Pasien datang dengan keluhan luka Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan robek di kepala sejak 1 jam sebelum TD: 130/80 mmHg - Hecting
No. RM: masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien HR: 60 kali/menit - IVFD Ringer Laktat 20
201905 dipukul oleh tetangga dengan RR: 20 kali/menit tetes/menit
Umur: 50 menggunakan kayu di bagian kepala T: 36,3'C - Inj. CIticolin 500 mg/12 jam
tahun dan tangan. Riwayat pingsan (+), - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
riwayat muntah disangkal. Selain itu Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
pasien juga mengeluhkan sulit Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
menggerakkan tangan kirinya. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
S/L ar parietal : luka terbuka berukuran 5x2cm, 3x4 cm,
darah (+)
Ass/ Head Injury, GCS 15 + Open Wound ar Cephal

117 24 Okt Tn. HR Pasien datang dengan keluhan sesak Vital SIgn: - Oksigen 4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki yang dirasakan sejak 1 jam sebelum TD : 90/60 mmHg - IVFD RL 500 cc guyur
No. CM : masuk Rumah Sakit. Sebelumnya N : 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
186731 pasien dibacok pada punggung belakang RR : 25 kali/menit - Evaluasi TTV
Umur: 21 sebelah kanan ± 5 jam yang lalu dan T : 36,9'C Rencana Pemasangan WSD
tahun sudah dilakukan penjahitan dan
pembersihan pada daerah bekas Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
bacokan. Pasien juga merasakan nyeri Paru : Ves(+ menurun/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
apabila bernafas. Sesak memberat saat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
berbaring. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-
PERMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb: 7 g/dl
HCT: 23 %
Ass/ Hematothorax Dextra

118 24 Okt Nn. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan perut sejak 5 jam sebelum masuk TD: 138/79 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
No. CM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan di HR: 108 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
201945 seluruh lapangan perut. Sebelumnya RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 22 pasien merasakan nyeri hilang timbul di T: 38,2’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun perut sebelah kanan bawah sejak 1 VAS: 8-9 - Konsul Divisi Bedah
minggu terakhir. Demam (+), mual (-),
muntah (-). BAK dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAB (-) sejak 2 hari terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : Defans Muskular (+), Peristaltik (Menurun),
nyeri tekan (+), hepar / lien tidak bias dinilai, CVA (-)
Hb: 12 g/dL
Ass/ Peritonitis ec Apendisitis Akut Perforasi
119 25 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 1.080 cc/6 jam
2020 JK: Laki-laki pada punggung sejak 3 jam sebelum TD: 128/78 mmHg dilanjutkan 1.080 cc/18 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 98 kali/menit berikutnya
198037 punggung pasien terkena api saat RR: 20 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Umur: 30 sedang bekerja. Perdarahan aktif (-). T: 36,7’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Silver Sulfadiazin Zalf
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Konsul Divisi Bedah
S/L ar Thorax posterior: luka bakar(+), hiperemis (+), bula

(+), nyeri (+)
Ass/ Burn Injury of Back 9% grade 2A

120 25 Okt Tn. MS Pasien datang dengan keluhan luka Vital Sign: - Rencana Amputasi
2020 JK: Laki-laki dikaki kanan sejak 2 bulan sebelum TD: 118/78 mmHg - RO Pedis Dextra AP/Lat
No. CM: masuk Rumah Sakit. Luka terdapat di HR: 85 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
150900 jari 2-5 kaki kanan. Nyeri (+), RR: 20 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Umur: 60 perdarahan aktif (-). Pernah di operasi T: 38,9’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun namun belum sembuh. Selain itu pasien - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
juga mengeluhkan demam sejak 1 Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Rawat bersama dengan Divisi
minggu terakhir. Pasien dengan riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Penyakit Dalam
DM sejak 10 tahun yang lalu dan rutin Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
suntik insulin. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
S/L ar pedis dextra: nekrosis digiti II-V dextra, edema (+),
deformitas (-), perdarahan aktif (-), nyeri (+)
Hb: 10,2 g/dL
KGDP: 235 mg/dL
Ass/ Gangrene Digiti II-V Pedis Dextra + Sepsis

121 25 Okt Tn. SY Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki pada anus sejak 3 hari sebelum masuk TD: 186/122 mmHg - Transfusi PRC 2 kolf
No. CM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan tiap kali HR: 76 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
172908 pasien BAB. Selain itu pasien juga RR: 18 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 58 mengeluhkan keluar darah berwarna T: 36,8’C - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
tahun merah segar dan benjolan di anus tiap jam
kali BAB. Sebelumnya pasien sudah Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Irbesartan 1x150 mg
sering mengalami keluhan serupa sejak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Amlodipin 1x10 mg
1 tahun terakhir. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Konsul Divisi Bedah
RT: Sfingter ani ketat, benjolan (+), Rectum collapse (-),
sulkus prostat tidak teraba, pada handscon darah (+), feses
(+)
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 30,5%
Ass/ Haemorrhoid Grade III-IV + Hipertensi Urgency

122 26 Okt Ny. MA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan pada kepala sejak 2 jam sebelum masuk TD: 143/101 mmHg - IVFD RL 100 tpm, maintenance
No. CM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien HR: 102 kali/menit 20 tpm
190793 terjatuh dari sepeda motor karena RR: 18 kali/menit - Inj. ATS 1 amp
Umur: 52 kecelakaan lalu lintas. Perdarahan aktif T: 36,7’C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tahun pada luka di kepala (+). Riwayat GCS: E3M6V5 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
penurunan kesadaran post kll (-), mual - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
(-), muntah (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Methylprednisolone 125
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mg/12 jam
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Ro. Schedell AP/Lat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Konsul Divisi Bedah
S/L ar Cephal: Luka robek multiple ukuran 2x7 cm, 3x4

cm, 3x8 cm, perdarahan aktif (+)
Ass/ Head Injury GCS 14 + Open Wound of Scalp
123 26 Okt Tn. TA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana ORIF
2020 JK: Laki-laki pada paha kanan sejak 1 jam sebelum TD: 147/98 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 102 kali/menit
130981 pasien tertabrak sepeda motor saat RR: 20 kali/menit Tatalaksana post op:
Umur: 47 menyebrang jalan. Perdarahan aktif (-), T: 36,2’C - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
tahun pasien sulit menggerakkan kakinya. - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Riwayat penurunan kesadaran (-) Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) jam
S/L ar Femoralis Dextra: Deformitas (+), krepitasi (+),

nyeri (+), luka terbuka (-), bone exposure (-), ROM
terbatas
RO. FEMUR DEXTRA:

Malalignment os femur, soft tissue swelling (+)
Ass/ Close Fraktur Femur Dextra

124 26 Okt Ny. D Pasien datang dengan keluhan muncul Vital Sign: - Rencana Hernioraphy
2020 JK: Perempuan benjolan pada lipat paha kiri sejak 3 TD: 142/89 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: tahun yang lalu. Benjolan dapat masuk HR: 78 kali/menit - Amlodipine 1x5 mg
170930 kembali tanpa bantuan jari. Mual (+), RR: 16 kali/menit
Umur: 58 muntah (-), nyeri (-). BAB dan BAK T: 36,7’C
tahun dalam batas normal. Pasien dengan
riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
terkontrol dengan obat. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
S/L ar inguinal Sinistra: benjolan et regio inguinalis
sinistra, ukuran 5x4x2 cm, edema (-), lunak, batas tidak
tegas, permukaan halus, dapat digerakan.
Ass/ Hernia Inguinal Sinistra Reponible + Hipertensi stage

I
125 27 Okt Tn. AF Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana ORIF
2020 JK: Laki-laki pada lutut kiri sejak 2 jam sebelum TD: 137/89 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya HR: 90 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
201198 pasien terjatuh dari sepeda motor karena RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 21 kecelakaan lalu lintas. Selain itu lutut T: 36,9’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun kiri sulit digerakkan dan pasien sulit
berjalan. Perdarahan aktif (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
S/L ar Genue Sinistra: Edem (+), hiperemis (+), krepitasi

(+), nyeri (+), ROM terbatas
RO GENUE SINISTRA
Malalignment os patella, soft tissue swelling
Ass/ Fraktur Os Patella Sinistra

126 27 Okt Tn. IA Pasien datang dengan keluhan muncul Vital Sign: - Rencana Eksisi
2020 JK: Laki-laki benjolan pada paha kanan yang TD: 112/80 mmHg
No. CM: dirasakan sejak 5 bulan terakhir. HR: 80 kali/menit Tatalaksana post op
201309 Awalnya benjolan berukuran kecil RR: 16 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
Umur: 35 seperti kelereng dan lama kelamaan T: 36,5’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun membesar. Nyeri dirasakan sesekali. - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Riwayat demam (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana pemeriksaan PA
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jaringan
S/L ar femoral dextra : Benjolan (+), soliter, tepi regular,

fluktuasi (-), immobile, hiperemis (-)
Ass/ Massa ar Femoral Dextra

127 27 Okt An. F Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana pemasangan ORIF
2020 JK: Laki-laki lengan kiri sejak 1 jam sebelum masuk TD: 128/87 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM rumah sakit. Sebelumnya pasien HR: 88 kali/menit
202011 terjatuh dari tangga. Perdarahan aktif RR: !8 kali/menit Tatalaksana post Op
Umur: 16 (-). Riwayat penurunan kesadaran (-), T: 36,7’C - Diet tinggi kalsium
tahun mual (-), muntah (-). Jari- jari tangan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
BB: 56 kg kanan masih bisa digerakkan. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
TB: 160 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), jam
S/L ar Brachii Sinistra: Deformitas (+), edem (+), krepitasi

(+), ROM terbatas
RO. Humerus Sinistra:

Malalignment os humerus sinistra, soft tissue swelling
Ass/ Close Fracture Humerus Sinistra

128 28 Okt Nn. NH Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan pada telapak kaki kiri sejak 1 jam TD: 118/90 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 98 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
202025 Sebelumnya pasien tertusuk jarum jahit RR: 18 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 19 pada telapak kaki dan sulit untuk T: 36,7’C - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
tahun dikeluarkan. Perdarahan aktif (+), jam
bengkak (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Ro Pedis Sinistra AP/Lat
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Konsul Divisi Bedah
S/L ar plantar pedis sinistra: benda asing tidak terlihat,

hiperemis (+), edema (-), nyeri (+), perdarahan aktif (+)
Ass/ Foreign Body ar Pedis Sinistra

129 28 Okt Tn. MS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: 56 tahun perut kiri bawah menjalar hingga ke TD: 128/79 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: pinggang sejak 3 jam sebelum masuk HR: 67 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
150989 Rumah Sakit. Nyeri hilang timbul. RR: 20 kali/menit - Rencana PCNL
Umur: 56 Nyeri terasa tajam. Nyeri dirasakan T: 36,8’C
tahun sejak 2 hari lalu. Demam (-), mual (-),
muntah (-). BAB normal. BAK sedikit Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dan sulit. Riwayat BAK berpasir Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
hepar / lien tidak teraba, CVA (-/+), ballotemenet (-/+)
USG RENAL
Gambaran hiperechoic dengan acoustic shadow pada kaliks
renal sinistra
Ass/ Nefrolithiasis Sinistra

130 28 Okt Tn. UMK Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rencana Revisi Stump
2020 JK: Laki-laki pada jempol kaki kanan sejak 2 jam TD: 138/99 mmHg - IVFD RL 100 tpm, maintenance
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 67 kali/menit 20 tpm
190078 Sebelumnya jempol kaki kanan pasien RR: 20 kali/menit
Umur: 52 terkena pisau mesin pemotong rumput T: 36,7’C Tatalaksana post op
tahun saat sedang bekerja dan terpotong. - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
Perdarahan aktif (+). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
S/L ar Digiti I Pedis Dextra: Luka terbuka 4x5 cm, bone

exposure (+), perdarahan aktif (+)
Ass/ Vulnus Amputatum Digiti I Pedis Dextra

131 29 Okt Nn. HA Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan pada perut kanan sejak 3 jam sebelum TD: 139/89 mmHg - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Awalnya nyeri HR: 102 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
201890 dirasakan sesekali selama 1 minggu RR: 20 kali/menit - Asam Pipemidic 2x400 mg
Umur: 22 terakhir, namun nyeri menetap dan T: 36,3’C - Urin Rutin
tahun bertambah berat sejak hari ini. Nyeri - USG ginjal
menjalar dari perut ke selangkangan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
kanan. Selain itu pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
mengeluhkan mual dan muntah Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
sebanyak 1 kali, muntah berisi apa yang Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
dimakan dan diminum. Demam (-), hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
riwayat BAK berpasir (-), riwayat BAK Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
berdarah (-), nyeri ketika BAK (+).
BAB dalam batas normal. Pasien belum PEMERIKSAAN LABORATORIUM
menikah dan saat ini sedang tidak haid. Beta Hcg: Negatif
Ass/ Kolik Renal Dextra ec dd/ 1. ISK, 2. BSK

132 29 Okt Nn. UM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - Rawat Luka
2020 JK: Perempuan kepala sejak 2 jam sebelum masuk TD: 128/78 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. CM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien HR: 98 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
202003 terjatuh dari sepeda motor karena RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 20 kecelakaan lalu lintas. Mual (+), muntah T: 36,7’C - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
tahun (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan GCS: E3M6V4 - Ro. Schedell AP/Lat
nyeri pada wajah dan punggung tangan
kiri. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
S/L ar facial: luka lecet multiple ukuran 2x3 cm, 1x0,5 cm,
perdarahan aktif (-)
S/L ar dorsum manus sinistra: luka lecet multiple ukuran
1x0,5 cm, 1x0,5 cm, perdarahan aktif (-)
Ass/ Head Injury GCS 13 + Multiple vulnus ekskoriatum

133 29 Okt Tn. AB Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki pada betis kiri sejak 2 hari sebelum TD: 148/100 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit. Selain itu pasien HR: 88 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
172653 juga mengeluhkan betis kiri menjadi RR: 18 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 62 merah dan bengkak. Pasien dengan T: 37’C - Inj. Methylprednisolon 125
tahun riwayat post insisi abses pada paha kiri mg/12 jam
1 minggu yang lalu. Demam (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/+
S/L ar Lower Leg : hiperemis (+), edem (+), nyeri (+),
teraba hangat
Hb: 12,8 g/dL
Ass/ Susp. Selulitis + Post Insisi Abses ar Femur Sinistra

134 29 Okt Ny. B Pasien datang dengan keluhan perut Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan terasa membesar sejak 1 minggu TD: 142/96 mmHg - Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
No. CM: terakhir. Awalnya pasien merasa HR: 86 kali/menit - Aspar-K 2x1 tab
170989 muncul benjolan pada perut bagian RR: 22 kali/menit - Rencana CT Scan Abdomen
Umur: 54 bawah sejak 3 bulan terakhir. Benjolan T: 36,9’C dengan kontras
tahun awalnya berukuran kecil dan lama
kelamaan membesar. Nyeri (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
penurunan berat badan yang signifikan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
(+). BAK dan BAB dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Selain itu pasien juga mengeluhkan Abdomen : Distensi (+), Peristaltik (Normal), nyeri tekan
penuruna nafsu makan sejak 1 bulan (-), hepar/lien sulit dinilai, teraba massa pada region
terakhir. umbilical, undulasi (+)
Ass/ Susp. Tumor Intra Abdomen

135 30 Okt An. NA Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ½ 20 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan nyeri perut sejak 4 hari sebelum HR: 116 kali/menit - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
No. CM: masuk Rumah Sakit dan memberat RR: 32 kali/menit - Inj. Ondansetron 2 mg/8 jam
199690 dalam 2 jam terakhir. Selain itu pasien T: 36,8’C - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Umur: 6 tahun juga mengeluhkan perut terasa Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Inj. Metamizole 200 mg/8 jam
BB: 19,5 kg kembung. Pasien tidak bisa BAB dan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Barium Enema
PB: 112 cm buang angina sejak 1 minggu terakhir. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana Laparatomy
Demam (-), mual (-), muntah (+). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), Metalic Sound
(+), nyeri tekan (+), hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RO ABDOMEN
Gambaran Multiple Air Fluid Level
Ass/ Kolik Abdomen ec dd/ 1. Ileus Obsrtruktif, 2.
Invaginasi
136 30 Okt Tn. AM Pasien datang dengan keluhan keluar Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki darah segar ketika BAB sejak 1 minggu TD: 123/78 mmHg - Transfusi PRC 3 kolf
No. CM: sebelum masuk Rumah Sakit. Selain itu HR: 104 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
140909 pasien juga mengeluhkan benjolan di RR: 18 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 64 anus sejak 2 minggu terakhir. Benjolan T: 36,5’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun awalnya dapat keluar masuk sendiri - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
namun akhir2 ini tidak dapat masuk. Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) jam
Benjolan semakin besar dan nyeri. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RT: Sfingter ani ketat, benjolan (+), Rectum collapse (-),
sulkus prostat tidak teraba, pada handscon darah (+), feses
(+)
Hb: 9,8 g/dL
HCT: 30,4%
Ass/ Haemorrhoid Interna Grade III-IV

137 2 Nov Nn. MF PAsien datang dengan keluhan luka A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan robek pada lutut kanan dan luka lecet B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: pada jari tangan kiri sejam 1 jam C: TD: 118/87 mmHg - Inj. ATS 1 amp
190729 sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 86 kali/menit, CRT <2 detik - Cefixime 2x100 mg
Umur: 21 Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda D: GCS: E4M6V5 - Asam Mefenamat 3x500 mg
tahun motor. Nyeri kepala (-), mual (-), E:
muntah (-), penurunan kesadaran (-). - luka robek pada lutut kanan dengan ukuran 1x5 cm,
- Luka lecet multiple pada jari tangan kiri dengan ukuran
1x1 cm, 1x2 cm, 0,5x3 cm
Ass/ Vulnus Laceratum ar Genue dextra + Vulnus

Ekskoriatum multiple ar digit II,III,IV manus sinistra
138 2 Nov Ny. RS Pasien datang dengan keluhan bicara Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan pelo sejak 1 hari sebelum masuk Rumah TD: 129/80 mmHg - Inj. Mecobalamin 500 mcg/8 jam
No. RM: Sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat HR: 89 kali/menit - Acyclovir 5x400 mg
120798 pasien bangun tidur. Keluhan RR: 18 kali/menit - Methylprednisolone 3x4 mg
Umur: 57 kelemahan anggota gerak (-). Selain itu T: 36,9’C
tahun pasien juga mengeluhkan sulit
mengunyah dan minum. Mata kanan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Lagoftalmus (+/-)
terasa perih dan sulit untuk menutup. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Ass/ Bell’s Palsy

139 3 Nov Ny. KT Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan lengan kanan bagian atas sejak 2 jam B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 137/89 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
156768 Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda HR: 98 kali/menit, CRT <2 detik - Ro. Humerus Dextra AP/Lat
Umur: 44 motor. Lengan kanan sulit digerakkan D: GCS: E2M5V3 - Konsul Divisi Bedah
tahun namun jari-jari tangan masih dapat E: - Deformitas pada brachii dextra, hematom (+), krepitasi
bergerak. Nyeri kepala (-), mual (-), (+), luka terbuka (-)
muntah (-). Riwayat penurunan
kesadaran setelah kecelakaan (-).
Ass/ Close Frakture Humerus Dextra
140 3 Nov Tn. W Pasien datang dengan keluhan nyeri saat Vital Sign: - IVFD RL 30 tpm
2020 JK: Laki-laki BAK sejak 2 minggu sebelum masuk TD: 139/87 - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
No. RM: Rumah Sakit. Selain itu pasien juga HR: 82 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
201109 mengeluh BAK terasa panas dan terasa RR: 19 kali/menit - Pipemidic Acid 2x400 mg
Umur: 42 tidak tuntas. Riwayat BAK berpasir T: 36,5’C - Urin Rutin
tahun disangkal, riwayat BAK berdarah
disangkal. Mual (+), muntah (-), demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
(-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
suprapubik, hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Infeksi Saluran Kemih

141 3 Nov An. PR Pasien datang dibawa orang tua dengan A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan keluhan luka bakar pada jari tangan B: Spontan, RR: 22 kali/menit - Silver Sulfadiazine zalf
No. RM: kanan sejak 1 jam sebelum masuk C: HR: 106 kali/menit, CRT <2 detik - Ibuprofen 2x200 mg
208109 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien D: GCS: E4M6V5
Umur: 10 tersengat listrik selama kurang lebih 1 E:
tahun menit. Nyeri (+), dada berdebar (-), - Luka bakar pada jari tangan kanan dengan ukuran 0,5x1
BB: 38 kg hilang kesadaran (-). cm
TB: 135 cm
EKG:
Sinus Rhythm 105 bpm
Ass/ Electrical Burn Injury ar Digiti III Manus Dextra

142 3 Nov An. RP PAsien datang dengan keluhan luka A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki robek di tangan kiri sejak 1 jam B: Spontan, RR: 22 kali/menit - Hecting
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 108/76 mmHg - Cefixime 2x100 mg
193370 Sebelumnya pasien terkena parang. HR: 106 kali/menit, CRT <2 detik - Asam Mefenamat 3x500 mg
Umur: 14 Nyeri (+), perdarahan aktif (-), jari- jari D: GCS: E4M6V5
tahun tangan masih dapat digerakkan. E: - luka robek pada telapak tangan kiri dengan ukuran 1x6
BB: 48 kg cm, perdarahan aktif (-)
TB: 145 cm
Ass/ Vulnus Laceratum ar Palmar Sinistra

143 4 Nov Tn. M Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki seluruh perut sejak 4 jam sebelum TD: 138/92 mmHg - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Nyeri terasa tajam HR: 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
199408 dan terus menerus, nyeri tidak menjalar RR: 22 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 24 dan dirasakan hampir di seluruh perut. T: 37,8’C - Konsul Divisi Bedah
tahun Sebelumnya pasien sering merasakan
nyeri perut kanan sejak 1 bulan terakhir. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAB dan BAK dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Mual (+), muntah (-), demam (+). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Defans muscular (+), Peristaltik (Normal),
nyeri tekan (+) seluruh region abdomen, hepar/lien tidak
teraba, CVA (-)
Hb: 12,8 g/dL
RO ABDOMEN
Gambaran udara subdiafragma
Ass/ Peritonitis ec Susp. Appendicitis Perforasi

144 4 Nov Ny. S Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 3-4 liter/menit
2020 JK: Perempuan nafas. Sesak hilang timbul sejak 2 hari TD: 145/98 mmHg - Nebule ventolin 1 resp +
No. RM: ini. Sesak tidak dipengaruhi oleh HR: 112 kali/menit flumicort 1 resp
131489 aktifitas. Batuk (+), berdahak. Pilek RR: 30 kali/menit - Dexamethasone 2x0,5 mg
Umur: 62 tidak ada. Nyeri dada (-), demam (-). T: 36,2’C - Ambroxol 2x30 mg
tahun Pasien dengan riwayat asma dan tidak
rutin minum obat. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
Ass/ Asma Eksaserbasi Akut

145 5 Nov Tn. AG Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki napas sejak 6 jam sebelum masuk TD: 178/100 mmHg - IVFD RL 10 tpm (mikro)
No. RM Rumah Sakit. Sebelumnya pasien sudah HR: 98 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
130035 sering mengeluhkan sesak terutama jika RR: 28 kali/menit - Candesartan 1x4 mg
Umur: 58 berjalan kurang lebih 10 meter. Namun T: 36,7'C
tahun dalam 1 hari ini pasien mengeluhkan
sesak terus menerus hingga sulit Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), TVJ (Meningkat)
beraktifitas. Selain itu pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-)
mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
1 bulan terakhir. Batuk berdahak (+) Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
dirasakan sesekali. Pasien dengan hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
riwayat hipertensi dan tidak teratur Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
minum obat. BAK dan BAB dalam
batas normal. EKG:
LV strain lead v5-v6
RO THORAX:
Apex tertanam, terdapat gambaran cephalisasi
Ass/ CHF FC NYHA II-III

146 5 Nov Ny. Z Pasien datang dengan keluhan tidak bisa Vital Sign: - Pemasangan Kateter
2020 JK: Perempuan BAK sejak tadi pagi. Sebelumnya TD: 136/88 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. RM: pasien menahan kencing saat malam HR: 102 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
192895 hari dan saat paginya pasien tidak bisa RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Umur: 48 mengeluarkan kencing. Nyeri perut T: 36’C - Konsul Divisi Bedah
tahun bawah (+). Riwayat kencing keluar
darah atau pasir disangkal. Nyeri saat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BAK sebelumnya disangkal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
suprapubik, hepar/lien tidak teraba, CVA (-), full blast
Ass/ Retensi Urine c dd/ 1. BSK, 2. ISK

147 6 Nov An. AD Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan kejang 1 jam sebelum masuk HR: 122 kali/menit - Inj. Diazepam 5 mg (jika kejang)
No. RM: Rumah Sakit. Kejang sebanyak 2 kali RR: 38 kali/menit - Paracetamol syr 3x120 mg
190380 dengan durasi kurang lebih 5 menit. T: 37,2'C - Phenobarbital 2x27 mg
Umur: 18 Sebelumnya pasien demam sejak 2 hari
bulan ini. Batuk (-), mual (-), muntah (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 10,9 kg BAK dan BAB dalam batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 89,7 cm Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dengan pasien konfirmasi covid (-) Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
teraba
Ass/ Kejang Demam Kompleks

148 6 Nov Tn. K Pasien datang dengan BAB berdarah Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki sejak semalam. Ada benjolan di anus TD: 157/99 mmHg - Transfusi PRC 3 kolf
No. RM: yang tidak bisa masuk kembali. HR: 80 kali/menit - Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8
109514 Benjolan tidak bisa masuk kembali RR: 20 kali/menit jam
Umur: 76 sejak 1 bulan terakhir. Nyeri perut (-). T: 36,7’C - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
tahun BAK dalam batas normal. - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Kepala/Leher : Mata Anemis (+/+) - Konsul Divisi Bedah
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
S/L ar anus: benjolan (+), perdarahan (-)
Hb: 8,7 g/dL
HCT: 26,8%
Ass/ Haemorrhoid grade IV

149 7 Nov An. AJ Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ½ 10 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan kuning sejak 2 hari sebelum HR: 118 kali/menit - Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Kuning menyebar RR: 30 kali/menit - Inj. Ondansetron 2 mg/8 jam
200989 merata ke seluruh tubuh. Selain itu T: 37,3’C - Paracetamol syr 3 x 240 mg
Umur: 6 tahun pasien juga mengeluhkan demam sejak - Cek Fungsi Hati, HBsAg, Anti
BB: 27 kg 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) HCV, Anti HAV
TB: 120 cm apa yang dimakan dan diminum, BAK Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
seperti teh (+). Mata terlihat kuning. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
epigastrium, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien

150 7 Nov Nn. SH Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan kaki kiri sejak 1 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 18 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 118/67 mmHg - Ro Tibia Sinistra AP/Lat
142085 terjatuh dari sepeda motor karena HR: 87 kali/menit, CRT <2 detik - IVFD RL 20 tpm
Umur: 19 kecelakaan lalu lintas. Saat ini pasien D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tahun mengeluhkan kaki kiri terasa sakit, E: - luka robek pada siku kanan, ukuran 1x4 cm, - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
bengkak dan sulit digerakkan. Selain itu perdarahan aktif (-) - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
pasien juga mengeluhkan luka robek di - Luka robek pada punggung tangan kanan, ukuran 2x3 - Konsul Divisi Bedah
siku dan punggung tangan kanan. Nyeri cm, perdarahan aktif (-)
kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat - Deformitas tibia sinistra, krepitasi (+), edem (+),
penurunan kesadaran post KLL (-). perdarahan aktif (-), ROM terbatas
Ass/ Close Fraktur Tibia Sinistra + Vulnus Laceratum
Multiple
151 8 Nov An. AD Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
2020 JK: Perempuan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum HR: 132 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair RR: 38 kali/menit - Paracetamol drop 3x70 cc
201129 sebanyak 5x/hari, lender (-), darah (-), T: 37’C - Zinc syr 1x10 mg
Umur: 5 bulan seperti air cucian beras (-). Mual dan - Lacto B 2x1/2 sach
BB: 6,7 kg muntah setiap kali diberikan asi. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+)
PB: 58 cm Demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
masih memiliki keinginan untuk Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
minum, rewel (+). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkal), nyeri tekan (-),

152 8 Nov Tn. S Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - O2 3 l/menit (via nasal kanul)
2020 JK: Laki-laki dada sejak 3 jam sebelum masuk TD: 101/78 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. RM: Rumah Sakit. Nyeri dirasakan saat HR: 94 kali/menit - ISDN 2x5 mg
157862 beraktivitas di rumah. Nyeri terasa RR: 20 kali/menit - Clopidogrel 1x75 mg
Umur: 54 seperti ditimpa benda berat. Nyeri T: 36,7’C - Aspilet 1x80 mg
tahun menjalar ke lengan kiri atau leher - Atorvastatin 1x10 mg
disangkal. Sesak nafas (-), mual (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
muntah (-). Riwayat hipertensi Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
disangkal, riwayat diabetes tidak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
diketahui pasien. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
EKG:
Sinus Rhytm, HR: 86 bpm
Ass/ Chest Pain ec UAP

153 9 Nov An. MD Pasien dibawa orang tua dengan dengan Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki keluhan sejak 5 hari sebelum masuk TD: 118/79 mmHg - Drip Paracetamol 750 mg/8 jam
No. RM: Rumah Sakit. Demam naik turun. HR: 88 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
200078 RR: 20 kali/menit - Cek Darah Rutin Serial
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
Umur: 17 merah (-). BAB dan BAK normal. T: 38,2’C
tahun Batuk (-), pilek (-). Selain itu pasien
BB: 58 kg juga mengeluhkan badan terasa pegal Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 162 cm Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dan nyeri kepala. Mual (+), muntah (-).
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema (-/-),
Rumple leed test (+)
Ass/ Dengue Haemorrhage Fever

154 9 Nov Tn. ED Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki perut yang dirasakan sejak tadi malam. TD: 128/83 mmHg - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: Nyeri perut dirasakan terus menerus. HR: 88 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
162337 Nyeri paling dirasakan di bagian perut RR: 20 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Umur: 40 bawah. BAK terasa nyeri dan keluar T: 36,9’C - Cek Urin Rutin
tahun sedikit sedikit. BAK berdarah (-), BAK - Ro. Abdomen AP/ Lat
berpasir (-). Mual dan muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
disangkal. Demam (-). BAB dalam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
suprapubik, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Kolik Renal ec dd/ 1. ISK, 2. BSK

155 9 Nov Nn. DS Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan kepala sejak 8 jam sebelum masuk TD: 118/78 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg
No. RM: Rumah Sakit. Nyeri kepala terasa HR: 98 kali/menit - Ericaf 3x1
193571 seperti berdenyut dan hanya di sebelah RR: 20 kali/menit - Omeprazole 2x20 mg
Umur: 26 bagian kepala. Nyeri kepala diperberat T: 36,5’C - Domperidone 3x10 mg
tahun dengan cahaya. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
disangkal. Nyeri ulu hati (+). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Ass/ Common Migrain + Dyspepsia
156 10 Nov Tn. MG Pasien datang dengan nyeri ulu hati Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah TD: 146/102 mmHg - Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
No. RM: Sakit. Nyeri dirasakan terus menerus. HR: 78 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
130892 Nyeri seperti tertusuk tusuk dan RR: 18 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
Umur: 60 tenggorokan terasa seperti terbakar. T: 36,7’C
tahun Selain itu pasien juga mengeluh mual
(+), muntah (+), muntah apa yang Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dimakan dan diminum, darah (-), lender Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
(-). BAB dan BAK dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
terakhir. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
EKG:
Sinus Rhythm, HR: 76 bpm
Ass/ Dyspepsia
157 10 Nov An. SA Pasien kiriman dari Sp.A dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 30 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 4 hari sebelum HR: 112 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan RR: 22 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
201329 naik turun, terutama tinggi saat malam. T: 38,7’C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
Umur: 12 Mual (+), muntah (+) apa yang dimakan - Drip Paracetamol 500 mg/8 jam
tahun dan diminum. Pasien juga mengeluhkan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
BB: 48 kg nyeri perut. BAB dan BAK dalam batas Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 150 cm normal. Riwayat keluar kota disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
umbilical, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid

158 11 Nov Ny. T Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Perempuan sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah TD: 132/88 mmHg - IVFD RL 20 tpm
No. RM: Sakit. Pasien mengeluh sesak memberat HR: 104 kali/menit - Erdostein 2x300 mg
137880 sejak 1 minggu terakhir. Selain itu RR: 28 kali/menit - Pemeriksaan Sputum BTA
Umur: 69 pasien juga mengeluh batuk sejak 1 T: 36,8’C - RO Thorax PA
tahun bulan. Batuk berdahak (+) berwarna
putih kehijauan, darah (-), keringat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
malam (+) , penurunan BB (+). Demam Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-)
dirasakan sesekali, mual (-), muntah (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
BAK dan BAB dalam batas normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
IgM SARS-COV-2 : Negatif
Ass/ Susp. TB paru

159 11 Nov Ny. K Pasien datang dengan keluhan muntah Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm
2020 JK: Perempuan sejak 1 sebelum masuk Rumah Sakit. TD: 92/60 mmHg maintenance Kaen 3B 20 tpm
No RM: Muntah sebanyak 3 kali berisi apa yang HR: 110 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
142927 dimakan dan diminum. Selain pasien RR: 22 kali/menit - Neo Diaform 2 tab/kali BAB
Umur: 66 juga mengeluhkan BAB cair sejak 1 T: 37,8’C
tahun hari yang lalu. BAB cair lebih dari 10
kali, darah (-), lender (-), lebih banyak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
air daripada ampas. Pasien juga Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
mengeluhkan demam dan lemas. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali lambat
TUBEX : +2 (negative)
IgM SARS-COV 2: Negatif
IgG SARS-COV 2: Negatif
Ass/ GEA + Dehidrasi

160 11 Nov Tn. IRH Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki pada telapak tangan kanan sejak 2 jam B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Inj. ATS 1 amp
173568 Sebelumnya pasien tertusuk kawat saat HR: 76 kali/menit, CRT <2 detik - Asam Mefenamat 3x500 mg
Umur: 44 sedang bekerja. Perdarahan aktif (-). D: GCS: E4M6V5
tahun E: - luka tusuk pada metacarpal dextra, ukuran 0,5x1 cm,
perdarahan aktif (-), nyeri (+)
Ass/ Vulnus Punctum ar Metacarpal Dextra

161 12 Nov Ny. SA Pasien datang dengan keluhan dada Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm
2020 JK: Perempuan berdebar sejak 1 hari sebelum masuk TD: 102/78 mmHg - Bisoprolol 1x5 mg
No. RM: Rumah Sakit dan memberat dalam 3 HR: 102 kali/menit (ireguler) - Digoxin 1x0,25 mg
182999 jam terakhir. Selain itu pasien juga RR: 22 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
Umur: 46 mengeluhkan pusing sejak 3 jam yang T: 36,7’C - Clopidogrel 1x75 mg
tahun lalu. Nyeri dada (-), sesak napas (-).
Riwayat pingsan disangkal (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
EKG:
Gelombang P menghilang, ventricular rate 100 kali/menit,
irregular
Ass/ Atrial Fibrilasi

162 12 Nov An. AF Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
2020 JK: Laki-laki keluhan muntah sejak 2 hari sebelum HR: 102 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. Muntah sebanyak RR: 30 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 400 mg/12 jam
200928 2 kali sejak pagi ini, muntah berisi apa T: 37'C (ST)
Umur: 13 yang dimakan dan diminum. - Zinc 1x20 mg
bulan Sebelumnya pasien batuk pilek sejak 3 Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) - Lacto B 2x1 sach
BB: 8,5 kg hari ini, batuk berdahak, demam (+) Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 75,2 cm naik turun sejak 3 hari, sesak (-). BAB Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
cair (+) sejak hari ini, sebanyak 2 kali, Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
darah (-), lendir (-), ampas (+). BAK tidak teraba
dalam batas normal. Lemas (+). Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak
dengan pasien konfirmasi positif covid
(-). Ass/ Gastroenteritis Akut + ISPA
163 12 Nov An. SY Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: -IVFD 2A 10 tpm
2020 JK: Laki-laki keluhan nyeri perut sebelah kanan atas TD: 107/60 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah HR: 95 kali/menit - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
159909 Sakit, memberat dalam 1 hari ini. Pasien RR: 24 kali/menit - Vit. B. Komp 2x1
Umur: 15 juga mengeluh nyeri kepala sejak 2 hari T: 37’C
tahun ini. Mual (-), muntah (-), demam (+),
BB: 47 kg batuk (-). Kedua mata terlihat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Konj. Ikterik (+/+)
TB: 157 cm kekuningan (+). BAK berwarna seperti Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
the, BAB dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
hipokondrium dextra, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Hb: 12,8 g/dL
Leu: 10,2 ribu/uL
HBsAg: Negatif
Anti HAV: Positif

164 12 Nov Tn. RA Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki hati sejak 5 jam sebelum masuk Rumah TD: 137/98 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
No. RM: Sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan HR: 87 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
159780 tidak menjalar. Selain itu pasien juga RR: 18 kali/menit - Domperidone 3x10 mg
Umur: 63 mengeluhkan mual (+), muntah (-) dan T: 36,9’C
tahun perut terasa kembung. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
EKG:
Sinus Rhythm
Ass/ Dyspepsia
165 12 Nov An. KA Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD RL 100 tpm maintenace
2020 JK: Perempuan keluhan muncul bintik-bintik HR: 100 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: kemerahan berisi air di kedua kaki sejak RR: 35 kali/menit - Acyclovir 4x200 mg
193387 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. T: 37,4'C - Paracetamol syr 3x120 mg
Umur: 14 Awalnya bintik kemerahan muncul di - Zinc syr 1x20 mg
bulan kaki, kemudian menjalar ke tangan dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-) - L-bio 2x1 sach
BB: 8 kg wajah. Sebelumnya pasien dikeluhkan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 80,5 cm demam sejak 4 hari yang lalu. Demam Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dirasakan naik turun. Batul (-). Selain Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
itu pasien juga BAB cair sejak 3 hari tidak teraba
ini, darah (-), lendir (+). Riwayat keluar Extremitas : ruam vesikel dengan dasar hiperemis
kota (-), riwayat kontak dengan pasien distribusi general
terkonfirmasi covid (-).
Ass/ Varicella + Gastroenteritis Akut

166 13 Nov Tn. MI Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki hati sejak 4 hari sebelum masuk Rumah TD: 119/89 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
No. RM: Sakit. Nyeri dirasakan terus menerus. HR: 82 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
190668 Nyeri seperti tertusuk tusuk. Selain itu RR: 20 kali/menit - Sucralfat syr 3x500 mg
Umur: 45 pasien juga merasakan mulut sering T: 36,7’C
tahun terasa pahit di pagi hari. Mual (+),
muntah (+), sering sendawa (+). Pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengatakan sering mengalami keluhan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
yang sama beberapa tahun terakhir. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ GERD
167 13 Nov Tn. SM Pasien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki sejak 8 jam sebelum masuk Rumah TD: 200/120 mmHg - Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
No. RM: Sakit. Pusing dirasakan tiba-tiba. Mual HR: 98 kali/menit - Drip Nikardipine 2,5 meq/jam
193000 muntah disangkal. Pandangan kabur RR: 20 kali/menit - Loading Captopril 25 mg
Umur: 42 disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. T: 36’C sublingual
tahun Nyeri dada disangkal. Pasien dengan - Pantau vital sign/jam
riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dan rutin mengkonsumsi amlodipine 5 Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
mg. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ Hipertensi Emergensi

168 13 Nov Tn. TH Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 10 tpm
2020 JK: Laki-laki dada yang dirasakan sejak pagi namun TD: 142/98 mmHg - Isosorbide Dinitrate 3x5 mg
No. RM: memberat sejak 2 jam sebelum masuk HR: 92 kali/menit - Aspilet 1x80 mg
183595 Rumah Sakit. Nyeri dada dirasakan RR: 22 kali/menit - Clopidogrel 1x80 mg
Umur: 39 seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada T: 36,7’C
tahun dirasakan tiba-tiba saat sedang
beraktivitas dan sempat menghilang Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
sebentar. Sesak nafas dirasakan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sesekali, mual (-), muntah(-). Pasien Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dengan riwayat hipertensi dalam 1 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
captopril. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
EKG:
Depresi Segmen ST V3-V4
Ass/ Chest Pain ec dd/1. UAP, 2. NSTEMI

169 14 Nov Tn. B Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki kepala sejak 5 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 129/98 mmHg - IVFD RL 20 tpm
201887 terjatuh dari sepeda motor karena HR: 98 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Umur: 19 kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun tidak sadarkan diri 15 menit. Mual (+), E: - luka robek pada temporal dextra, ukuran 1x3 cm, - Inj. ATS 1 amp
muntah (-), nyeri dada (-), nyeri perut perdarahan aktif (-), krepitasi (-) - Cefixime 2x100 mg
(-).
Ass/ Head Injury GCS 15 + Vulnus laceratum ar temporal

dextra
170 14 Nov An. HM Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 108 kali/menit maintenance Kaen 3B 20 tpm
No. RM: masuk Ruma Sakit. BAB cair sebanyak RR: 24 kali/menit (mikro)
201213 >5 kali, darah (-), lender (-), air lebih T: 36,7’C - Zinc syr 1x20 mg
Umur: 11 banyak dari ampas. Selain itu pasien - Lacbon 3x1 tab
tahun juga mengeluhkan mual dan Muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Domperidone syr 3x5 mg
BB: 33 kg sebanyak 2 kali, muntah apa yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
PB: 138 cm dimakan dan diminum. Demam (-), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
lemas (+). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali cepat

171 15 Nov Tn. US Pasien kiriman dari dokter Sp.B dengan Vital Sign: - Ro. Tibia Dextra AP/Lat
2020 JK: Laki-laki post orif 6 bulan yang lalu. Riwayat TD: 137/99 mmHg - IVFD RL 30 tpm
No. RM: kecelakaan dan fraktur proksimal os HR: 87 kali/menit - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
137690 tibia dextra. Saat ini pasien RR: 20 kali/menit - Inj. Ketorolac 30 mg
Umur: 60 mengeluhkan nyeri di daerah operasi T: 38,8’C - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
tahun sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
Sakit. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
mengeluhkan demam. Daerah bekas Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
operasi mengalami bengkak dan merah. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat
S/L ar tibia dextra: Edem (+), hiperemis (+), pus (-), nyeri
(+)
Ass/ Osteomielitis Tibia Dextra

172 15 Nov An. KD Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Asering 14 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 4 hari sebelum HR: 120 kali/menit - Inj. Metamizole 250 mg/8 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Demam naik RR: 32 kali/menit - Domperidone syr 3x2,5 mg
203002 turun. Mual (+), muntah (+) sebanyak 2 T: 37,6’C - Cek Darah Rutin /12 jam
Umur: 6 tahun kali, muntah apa yang dimakan dan - Pantau tanda-tanda perdarahan
BB: 19 kg diminum. Mimisan (-), gusi berdarah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 113 cm (-), muncul bintik-bintik merah pada Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tubuh (-). Pasien sudah diperiksakan lab Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
darah sebelumnya dan didapatkan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
penurunan nilai trombosit. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Rumple Leed Test: Positif
PLT: 100 ribu/uL
Ass/ DHF
173 15 Nov Tn. A Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD Asering 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki sejak 5 hari sebelum masuk Rumah TD: 112/67 mmHg maintenance 30 tpm
No. RM: Sakit. Demam dirasakan naik turun. HR: 102 kali/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
193558 Selain itu pasien juga mengulahkan RR: 20 kali menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 35 mual dan muntah serta nyeri di ulu hati. T: 38’C - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
tahun Muntah sebanyak 3 kali dalam sehari. - Cek Darah Rutin Serial/12 jam
Muntah berisi apa yang dimakan dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Evaluasi tanda-tanda perdarahan
diminum, darah (-). Riwayat mimisan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
(-), gusi berdarah (-). BAB dan BAK Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dalam batas normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
Rumple Leed Test (+)
PLT: 100 ribu/uL
Ass/ DHF
174 16 Nov Tn. MH Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki kepala sejak 2 jam sebelum masuk B: Spontan, RR: 18 kali/menit - Hecting
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien C: TD: 117/68 mmHg - Inj. ATS 1 amp
200983 mengaku di pukul dengan menggunakan HR: 87 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Ketorolac 30 mg
Umur: 33 gembok. Selain itu paien juga D: GCS: E4M6V5 - Inj. Ranitidin 50 mg
tahun mengeluhkan luka pada daerah yang E: - luka robek pada frontal, ukuran 1x2 cm, perdarahan - Cefixime 2x200 mg
dipukul. Penurunan kesadaran (-), mual aktif (-), krepitasi (-), hematom disekitar luka (+)
(-), muntah (-).
Ass/ Vulnus Laceratum ar Frontal

175 16 Nov Ny. J Pasien datang dengan keluhan nyeri di Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan ulu hati sejak 2 hari dan memberat TD: 128/73 mmHg - Inj. Ranitidin 50 mg
No. RM: dalam 2 jam sebelum masuk Rumah HR: 98 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
134679 Sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk- RR: 20 kali/menit - Omeprazole 2x20 mg
Umur: 64 tusuk. Nyeri memberat terutama jika T: 36,7’C
tahun pasien telat makan. Mual (+), muntah
(-). BAB dan BAK dalam batas normal. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
EKG:
Sinus Rhytym, VR: 96 bpm
Ass/ Dyspepsia
176 17 Nov Tn. BK Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki sejak 4 hari sebelum masuk Rumah TD: 129/78 mmHg maintenance NaCl 0,9% 20 tpm
No. RM: Sakit. Demam naik turun. Selain itu HR: 86 kali/menit - Drip. Paracetamol 1 gr/8 jam
209381 pasien juga mengeluhkan muntah lebih RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 30 dari 5x perhari, berwarna kuning. Nyeri T: 37,9’C - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
tahun perut (+). Mimisan atau gusi berdarah - Pemeriksaan Darah Rutin
disangkal. BAB dan BAK dalam batas Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) Serial/12 jam
normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Rumple Leed Test: Positif
Hb: 12,3 g/dL
HCT: 42,9%
PLT: 150 ribu/mcL
Ass/ DHF + Vomitus Profuse

177 17 Nov Tn. RH Pasien datang dengan keluhan pusing Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki berputar sejak 5 jam sebelum masuk TD: 108/78 mmHg - Inj. Metamizole 500 mg
No. RM: Rumah Sakit. Pusing terutama HR: 101 kali/menit - Inj. Ondansetron 8 mg
118844 dirasakan saat perubahan posisi dari RR: 22 kali/menit - Betahistine Mesylate 3x6 mg
Umur: 74 duduk ke berbaring. Pusing berkurang T: 36,8’C - Omeprazole 2x20 mg
tahun jika pasien menutup mata. Riwayat - Domperidone 3x10 mg
terbentur sebelumnya (-). Mual (+), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
muntah (+) sebanyak 2 kali berisi apa Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
yang dimakan dan diminum. Demam (-) Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

178 17 Nov An. SB Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan pada kepala sejak 30 menit sebelum B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: masuk Rumah Sakit. Sebelumnya C: TD: 120/80 mmHg - Inj. ATS 1 amp
183557 pasien terjatuh dari sepeda motor HR: 88 kali/menit, CRT <2 detik - Cefixime 2x100 mg
Umur: 17 karena kecelakaan lalu lintas. Selain itu D: GCS: E4M6V5 - Natrium Diclofenax 3x50 mg
tahun pasien juga mengeluhkan lebam pada E: - luka robek pada frontalis sinistra, ukuran 1x2 cm, - Gentamicin zalf
BB: 46 kg mata kiri dan luka lecet pada lutut perdarahan aktif (-), luka kotor
TB: 150 cm kanan. Riwayat penurunan kesadaran - Hematom pada palpebral sinistra, ukuran 2x3 cm
(-), mual (-), muntah (-). - Luka lecet pada genue dextra ukuran 2x1,5 cm,
Ass/ Vulnus Laceratum ar Frontalis Sinistra + Vulnus

Ekskoriatum ar Genue Dextra + Hematoma ar Palpebra S
179 18 Nov Ny. NN Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan hati sejak sejak 2 hari sebelum masuk TD: 162/118 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg
No. RM: Rumah Sakit, terutama saat perut HR: 78 kali/menit - Sucralfat 3x500 mg
175912 kosong. Nyeri terasa seperti ditusuk- RR: 20 kali/menit - Amlodipin 1x10 mg
Umur: 55 tusuk dan panas hingga ke tenggorokan. T: 36,7’C
tahun Mual dirasakan sesekali, muntah (-).
Pasien dengan riwayat hipertensi sejak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
2 tahun terakhir dan rutin Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
mengkonsumsi obat. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
EKG:
Sinus Rhytm, HR 80 bpm
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi Stage II
180 18 Nov Tn. TM Pasien datang dengan keluhan nyeri Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Laki-laki kepala berdenyut sejak 3 jam sebelum TD: 132/96 mmHg - Ericaf 2 tablet dilanjutkan dengan
No. RM: masuk Rumah Sakit. Nyeri kepala HR: 104 kali/menit 3x1 tab
172810 dirasakan hanya di kepala sebelah RR: 20 kali/menit - Ranitidin 2x150 mg
Umur: 39 kanan. Mual (-), muntah (-). Pandangan T: 36,8’C
tahun kabur (-), pandangan ganda (-),
kelemahan anggota gerak (-). Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
terjatuh dan kepala terbentur Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sebelumnya (-). Nyeri kepala diperberat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dengan cahaya dan suara. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Ass/ Common Migrain

181 19 Nov Tn. MJ Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan A: Clear - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki penurunan kesadaran post kecelakaan B: Spontan, RR: 24 kali/menit - Bidai
No. RM: lalu lintas sejak 1 jam sebelum masuk C: TD: 120/100 mmHg - NGT, Kateter
183308 Rumah Sakit. Riwayat mual dan muntah HR: 96 kali/menit, CRT <2 detik - Inj. Diazepam 5 mg
Umur: 26 sebelumnya disangkal. Pasien gelisah D: GCS: E2M5V3 - IVFD RL 100 tpm, maintenace 20
tahun dan tidak kooperatif. E: - luka robek pada pelipis kanan tpm
- krepitasi pada mandibula - Inj. ATS 1 amp
- luka robek pada lidah dengan pendarahan aktif - Inj. Ceftizoxime 1 gr/12 jam
- tampak deformitas dan krepitasi pada femur dextra - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
- luka robek pada femur dextra jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Ass/ Head Injury, GCS 10 + Susp. Fraktur Mandibula + - Rencana RO. Schedel, RO. Femur
Close Fraktur Femur Dextra + Vulnus Laceratum ar Dextra
Lingualis - Konsul Divisi Bedah untuk
rencana operasi
182 19 Nov Tn. F Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki pada jempol kaki kanan sejak 30 menit B: Spontan, RR: 20 kali/menit - Hecting
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 138/102 mmHg - Inj. ATS 1 amp
174030 Sebelumnya pasien terkena gerinda saat HR: 108 kali/menit, CRT <2 detik - Cefixime 2x200 mg
Umur: 36 sedang bekerja. Perdarahan aktif (-). D: GCS: E4M6V5 - Asam Mefenamat 3x500 mg
tahun E: - luka robek pada digiti I pedis dextra, ukuran 2x3 cm,
perdarahan aktif (-), pulsasi (+), krepitasi (-)
Ass/ Vulnus Laceratum ar Digit I Pedis Dextra

183 19 Nov Tn. DF Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki pada telapak kaki kiri sejak 2 jam B: Spontan, RR: 18 kali/menit - Inj. ATS 1 amp
143792 Sebelumnya pasien tertusuk paku saat HR: 86 kali/menit, CRT <2 detik - Asam Mefenamat 3x500 mg
Umur: 53 sedang beraktivitas. Perdarahan aktif D: GCS: E4M6V5
tahun (-). E: - luka tusuk dengan ukuran 0,5x1 cm, luka kotor,
perdarahan aktif (-), nyeri (+)
Ass/ Vulnus Punctum ar Plantar Pedis Sinistra

184 20 Nov An. AF Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 20 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan keluhan nyeri perut sebelh kiri sejak 1 TD: 123/80 mmHg - Inj. Metamizole 500 mg/8 jam
No. RM: minggu sebelum masuk Rumah Sakit HR: 71 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
142557 dan memberat dalam 2 hari ini. Selain RR: 20 kali/menit - Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam
Umur: 17 itu pasien juga mengeluhkan nyeri T: 37'C - Ambroxol syr 2x15 mg
tahun ketika BAK sejak 2 hari ini. BAK
BB: 52 kg berdarah (-), BAK seperti berpasir (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 150 cm Demam (+) naik turun, mual (+), Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
muntah (-). Pasien juga mengeluhkan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
batuk sejak 3 hari ini, sesak (-). Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
keluar kota (-), riwayat kontak dengan lumbar sinistra, hepar / lien tidak teraba, CVA (+)
pasien terkonfirmasi covid (-). PAsien Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
adalah siswi pesantren di salah satu
dayah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 13,26 g/dL
Leu: 15,96 ribu/uL
Tromb: 386 ribu/uL
IgG SARS-COV-2: Positif
Ass/ ISK + Bronkopneumonia

185 20 Nov An. FAM Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 4 hari sebelum HR: 100 kali/menit maintenance Kaen 3B 20 tpm
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair RR: 24 kali/menit (mikro)
170892 sebanyak 2-3 kali dalam sehari, darah T: 36,7'C - Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
Umur: 8 tahun (-), lendir (-), lebih banyak air daripada - Domperidon syr 3x5 mg
BB: 24,5 kg ampas. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (+/+) - Zinc 1x20 mg
TB: 119,5 cm mengeluhkan mual (+), muntah (+) Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - L-bio 2x1 sach
lebih dari 3 kali, muntah apa yang Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
dimakan dan diminum. Lemas (+), Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
pasien masih mau makan dan minum. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)

186 20 Nov Tn. MA Pasien datang dibawa keluarga dengan Vital Sign: - Kateter, NGT
2020 JK: Laki-laki keluhan penurunan kesadaran sejak 3 TD: 198/121 mmHg - IVFD Asering 20 tetes per menit
No. RM: jam sebelum masuk Rumah Sakit. HR: 105 kali/menit - IVFD Manitol 125 cc/12 jam
105298 Sebelumnya pasien sedang beraktifitas RR: 20 kali/menit - Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
Umur: 62 kemudian tiba-tiba pingsan dan tidak T: 36,7'C - Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam
tahun sadarkan diri hingga dibawa ke IGD. GCS: E1M5V2 - Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8
sebelum penurunan kesadaran. Mual (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) jam
muntah (-). Riwayat kelemahan anggota Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Irbesartan 1x300 mg
gerak sebelumnya (-). Pasein dengan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana Head CT-Scan
riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
dan tidak rutin minum obat. teraba
Ass/ Penurunan Kesadaran ec dd/1. Stroke Haemorhagic,

2. Stroke Iskemik
187 21 Nov Tn. MK Pasien datang rujukan puskesmas Vital Sign: - O2 2-4 liter/menit
2020 JK: Laki-laki dengan keluhan sesak sejak 6 jam TD: 220/120 mmHg - IVFD RL 10 tpm (mikro)
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk (+) HR: 84 kali/menit - Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
170376 sejak 2 hari ini, demam (-). Selain itu RR: 28 kali/menit - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Umur: 60 pasien juga mengeluhkan kaki bengkak T: 36,5'C - Captopril loading 25 mg
tahun sejak 1 minggu ini. Mual (+), muntah sublingual, maintenance 2x12,5 mg
(+) sebanyak 1 kali, muntah apa yang Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), TVJ (Meningkat) - Gliclazide 2x80 mg
dimakan dan diminum. Nyeri kepala (-), Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) - Sucralfate 3x500 mg
nyeri dada (-). Pasien masih dapat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
melakukan aktifitas fisik sehari-hari. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Pasien dengan riwayat hipertensi namun hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
tidak rutin minum obat. Riwayat keluar Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema +/+
kota (-), riwayat kontak dengan pasien
terkonfirmasi covid (-) EKG:
LV strain V5-V6
RO THORAX:
Apex jantung tertanam, Terdapat gambaran Cephalisasi
GDS: 273 mg/dL
Ass/ CHF Fc NYHA II-III + Hipertensi Emergency + DM

tipe II
188 21 Nov Ny. AS Pasien datang dengan keluhan mual Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah TD: 127/88 mmHg - Inj. Omeprazole 40 mg
No. RM: Sakit. Selain itu pasien juga HR: 88 kali/menit dilanjutkan Omeprazole 2x20 mg
143048 mengeluhkan nyeri ulu hati sejak RR: 16 kali/menit - Sucralfat syr 3x500 mg
Umur: 51 beberapa hari terakhir. Mulut terasa T: 36,8’C - Domperidon 3x10 mg
tahun pahit dan perut terasa panas serta
begah. Mual (-). BAB dan BAK dalam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
batas normal. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
EKG:
Sinus Rhytym, VR: 80 bpm
Ass/ Dyspepsia
189 22 Nov An. BA Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD Kaen 3B 20 tpm
2020 JK: Perempuan keluhan mencret sejak 8 jam sebelum HR: 93 kali/menit - Zinc syr 1x20 mg
No. RM: masuk Rumah Sakit. Mencret sebanyak RR: 24 kali/menit - L-Bio 2x1 sach
200592 T: 36,8’C - Domperidone 3x5 mg
5x. Mencret berisi cairan dan sedikit
Umur: 7 tahun
BB: 26 kg ampas. Keluar darah dan lendir pada Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-)
TB: 122 cm saat BAB disangkal. Mual dirasakan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
sesekali, muntah tidak ada. Demam (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pasien masih mau makan dan minum. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali cepat
190 22 Nov An. DB Pasien datang dengan keluhan nyeri A: Clear - Wound Toilet
2020 JK: Laki-laki pada telapak kaki kiri sejak 2 jam B: Spontan, RR: 22 kali/menit - Hecting
No. RM: sebelum masuk Rumah Sakit. C: TD: 112/88 mmHg - Inj. ATS 1 amp
202086 Sebelumnya kaki pasien terkena beling HR: 112 kali/menit, CRT <2 detik - Cefixim 2x100 mg
Umur: 15 saat sedang bermain. Perdarahan aktif D: GCS: E4M6V5 - Ibuprofen 3x500 mg
tahun (-). E: - luka robek pada plantar pedis sinistra, ukuran 2x5 cm,
BB: 48 kg perdarahan aktif (-), luka kotor dengan tepi irregular
TB: 152 cm
Ass/ Vulnus Laceratum ar Plantar Pedis Sinistra

191 22 Nov An. AK Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - Diet Rendah Serat
2020 JK: Perempuan keluhan demam sejak 4 hari sebelum HR: 124 kali/menit - IVFD Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan RR: 28 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
200153 naik turun, terutama naik saat malam T: 39,5’C - Inj. Metamizole 250 mg/8 jam
Umur: 3 tahun hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan - Domperidon syr 3x2,5 mg
BB: 15 kg muntah. Muntah sebanyak 2 kali sehari Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
PB: 86,2 cm berisi apa yang dimakan dan diminum. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Muncul ruam pada tubuh (-), batuk (-), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
pilek (-). Riwayat keluar kota (-). BAB Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak
dan BAK dalam batas normal. teraba
TUBEX: +6
Ass/ Demam Thypoid
192 23 Nov Tn. FR Pasien datang dengan keluhan mata Vital Sign: - Rencana eksktraksi corpal
2020 JK: Laki-laki kanan perih sejak 1 hari sebelum masuk TD: 126/78 mmHg - Chloramphenicol eye drop 4x2 gtt
No. RM: Rumah Sakit. Sebelumnya pasien HR: 84 kali/menit - Natrium Diclofenak 3x500 mg
190789 mengaku terkena serpihan besi saat RR: 16 kali/menit
Umur: 28 sedang bekerja dan hanya T: 36,8'C
tahun mempersihkan dengan menggunakan
air. Selain itu pasien juga mengeluhkan Kepala/Leher : OD: tampak korpal pada kornea, injeksi
mata kanan merah, terasa mengganjal siliar (+), OS: dbn
dan penglihatan buram. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Ass/ Corpus Alienum ar Kornea OD

193 23 Nov An. RM Pasien datang dengan keluhan demam Vital Sign: - IVFD NS ½ 10 tpm (mikro)
2020 JK: Perempuan sejak 5 hari sebelum masuk Rumah HR: 147 kali/menit - Inj. Metamizole 4x200 mg
No. RM: Sakit. Demam dirasakan naik turun dan RR: 28 kali/menit - Ambroxol syr 2x15 mg
203440 hanya turun sebentar dengan obat T: 40,4’C - Alerfed 3xcth 1
Umur: 5 tahun penurun panas. Batuk (+) berdahak, - Rencana SWAB PCR
BB: 16,5 kg pilek (+), sejak 2 hari ini, sesak (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Rawat Ruang Transisi Anak
TB: 78 cm Selain itu pasien juga mengeluhkan Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-)
muntah sebanyak 1 kali, muntah apa Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
yang dimakan dan diminum. BAB dan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
BAK dalam batas normal. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
IgM SARS-COV 2: Positif
Ass/ Hiperpireksia ec ISPA

194 24 Nov An. SY Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital SIgn: - IVFD RL 100 tpm, maintenance
2020 JK: Laki-laki keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum HR: 118 kali/menit Kaen 3B 10 tpm (mikro)
No. RM: masuk Rumah Sakit. BAB cair lebih RR: 30 kali/menit - Zinc 1x10 mg
201988 dari 3 kali, lendir (+), darah (-), lebih T: 37,1'C - Paracetamol 4x60 mg
Umur: 6 bulan banyak air daripada ampas. Selain itu Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (+/+) - Lacto B 2x1/2 sach
BB: 6,1 kg pasien juga mengeluhkan muntah sejak Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
TB: 66,2 cm pagi ini sebanyak 1 kali, muntah apa Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
yang dimakan dan diminum. Demam Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), hepar / lien
(+) sejak pagi ini, lemas (+). Pasien tidak teraba
tidak mau menyusu sejak pagi ini. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Riwayat keluar kota (-), riwayat kontak
dengan pasien konfirmasi covid (-).
195 24 Nov Ny. FW Pasien datang dengan keluhan sesak Vital Sign: - Nebule Ventolin 1 resp +
2020 JK: Perempuan nafas sejak 1 hari sebelum masuk TD: 118/76 mmHg Fulmicort 1 resp
No. RM: Rumah Sakit. Sesak nafas dirasakan HR: 96 kali/menit - Salbutamol 2x2 mg
160753 tiba-tiba saat pasien sedang RR: 32 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
Umur: 38 beraktivitas. Selain itu pasien juga T: 36,4’C - Methylprednisolone 2x8 mg
tahun mengeluhkan batuk selama 3 hari.
Batuk berdahak berwarna putih. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Demam (-). Riwayat keluar kota (-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(+/+)
Pasien memiliki riwayat asma namun Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
tidak rutin minum obat. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Ass/ Asma Eksaserbasi Akut

196 24 Nov Ny. M Pasien datang dengan keluhan BAB Vital Sign: - IVFD RL 100 tpm maintenance
2020 JK: Perempuan cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 82/60 mmHg 20 tpm
No. RM: Sakit. BAB cair lebih dari 5x perhari, HR: 113 kali/menit - Inj. Cefotaxime 500 mg/8 jam
143439 lendir (+), darah (-), lebih banyak air RR: 22 kali/menit - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Umur: 79 daripada ampas. Selain itu pasien juga T: 36,6’C - Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
tahun mengeluhkan pusing dan lemas. Mual - New Diaform 2 tab/kali BAB
(+), muntah (-), demam (-), nyeri perut Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Sucralfat 3x500 mg
(-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali lambat
Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan-Sedang
197 25 Nov Ny. HN Pasien datang kiriman dokter Sp.OG Vital Sign: - Rencana terminasi kehamilan
2020 JK: Perempuan dengan keluhan keluar darah dari jalan TD: 100/70 mmHg dengan SC
No. RM: lahir sejak 2 minggu terakhir. Awalnya HR: 78 kali/menit - Rencana pemeriksaan PCR
180076 darah yang keluar sedikit dan hanya RR: 20 kali/menit setelah terminasi kehamilan
Umur: 32 sesekali, namun dalam 2 hari terakhir T: 36,7'C
tahun menjadi terus menerus. Selain itu pasien Tatalaksana post SC
juga mengeluhkan nyeri perut bagian Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - IVFD RL 20 tpm
bawah sejak 3 jam sebelum masuk Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Rumah Sakit. Saat ini pasien mengaku Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
sedang hamil anak ketiga. Riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), membesar sesuai - Inj. Asam Traneksamat 500
keluhan yang sama pada kehamilan usia kehamilan mg/12 jam
sebelumnya disangkal. Riwayat abortus Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
disangkal. HPHT: 5 Maret 2020, hamil
37-38 minggu. STATUS OBSTETRIC:
TFU : 31 cm
DJJ : 144 x/i
VT : pembukaan (-), blood slime (+)
IgM SARS-COV-2: Positif
IgG SARS-COV-2: Positif
Ass/ G3P2A0 + Gravida 37-38 minggu + Plasenta Previa

Totalis
198 25 Nov An. NH Pasien dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD NS ¼ 10 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki keluhan muntah sejak 1 hari sebelum HR: 128 kali/menit - Inj. Metamizole 100 mg/8 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Muntah apa yang RR: 36 kali/menit - Domperidon syr 3x2,5 mg
203055 dimakan dan diminum, darah (-). Selain T: 38,9’C
Umur: 1 tahun itu pasien juga dikeluhkan demam sejak
BB: 7,7 kg 1 hari ini. Pasien tidak mau makan dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
PB: 70,5 cm minum. BAB dan BAK dalam batas Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar/lien tidak
teraba
Ass/ Vomiting Profuse + Febris

199 26 Nov An. AD Pasien datang dibawa orang tua dengan Vital Sign: - IVFD 2A 20 tpm (mikro)
2020 JK: Laki-laki keluhan enyesak sejak 5 hari sebelum TD: 115/63 mmHg - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
No. RM: masuk Rumah Sakit. Pasien juga HR: 88 kali/menit - Cefixime 2x100 mg
197709 mengeluhkan nyeri ulu hati (+), mual RR: 26 kali/menit - Paracetamol 3x500 mg
Umur: 15 (+), muntah (+) sebanyak 2 kali. T: 37'C - Rencana USG Abdomen
tahun Muntah berisi apa yang dimakan dan
BB: 49 kg diminum. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
TB: 158 cm mengluhkan demam sejak 2 hari ini, Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
btauk (-). BAK dan BAB dalam batas Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
normal. Riwayat keluar kota (-), riwayat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
kontak dengan pasien konfirmasi covid epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
(-). Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,
Rumple led test (-)
Hb: 12,3 g/dL
Leu: 11,7 ribu/uL
Tromb: 180 ribu/uL
Ass/ Dyspepsia + Febris dd/1. Demam Thypoid, 2. Demam

Dengue
200 26 Nov Tn. TG Pasien datang rujukan RSUD Muyang Vital Sign: - O2 6-8 l/menit
2020 JK: Laki-laki Kute dengan keluhan penurunan TD: 100/70 mmHg - Kateter, NGT
No. RM: kesadaran sejak 13 jam sebelum masuk HR: 68 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
200936 Rumah Sakit. Sebelumnya pasien RR: 28 kali/menit - Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Umur: 67 mengeluhkan batuk sejak 1 minggu T: 38,5'C - Inj. Methyl Prednisolone 62,5
tahun terakhir. Batuk berdahak berwarna putih mg/8 jam
kekuningan. Demam (+), sesak (+) GCS: E1M4V2 - Inj. Furosemid 20 mg/hari (jika
sejak 2 hari terakhir. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) TD>100 mmHg)
kelemahan anggota gerak (-), nyeri Paru : Ves(+/+), Rh(+/+), Wh(-/-) - Inj. Omeprazole 40 mg/hari
kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - N-Acetylcysteine 3x200 mg
keluar kota (-), riwayat kontak dengan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak - Rencana Pemeriksaan PCR
pasien konfirmasi covid (-). teraba
Hb: 10,7 g/dL
Leu: 18,2 ribu/uL
Tromb: 150 ribu/uL
RO THORAX:
Infiltrat luas di kedua lapangan paru
CTR >50%
Ass/ Pneumonia + Probable COVID-19

201 26 Nov Ny. P Pasien datang dengan keluhan lemas Vital Sign: - IVFD RL 20 tpm
2020 JK: Perempuan sejak 2 hari sebelum masuk Rumah TD: 80/60 mmHg - Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
No. RM: Sakit. Lemas dirasakan tiba-tiba. Selain HR: 113 kali/menit - Glukosa oral
138467 itu pasien juga mengeluhkan mual dan RR: 22 kali/menit - Hentikan obat DM sementara
Umur: 65 muntah sejak 3 hari terakhir. Muntah T: 36,5’C
tahun sebanyak >3 kali dalam sehari berisi
apa yang dimakan dan diminum. Pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dengan riwayat DM tipe II sejak 5 Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
metformin dan glibenclamid dari Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
puskesmas. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
KGDS: 82 mg/dL
Ass/ Hipoglikemi
202 2 Des Tn. AL KU: nyeri pada persendian jempol kaki Vital SIgn: -Cek Asam Urat (As. Urat: 8,3
2020 JK: Laki-laki kanan TD : 130/90 mmHg mg/dL)
Umur: 48 RPS: Pasien datang dengan keluhan N : 84 kali/menit
tahun nyeri pada persendian jempol kaki RR : 20 kali/menit - Proxicam 2x10 mg
kanan sejak 1 minggu ini. Awalnya T : 36,9'C - Omeprazole 2x20 mg
nyeri dirasakan hilang timbul, namun - KIE untuk mengurangi makanan
menetap dalam 2 hari ini. Selain itu Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) dan minuman tinggi purin seperti
pasien juga mengeluhkan bengkak pada Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) kacang-kacangan, jeroan, bebek,
persendian jempol kaki kanan sejak 2 Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) kangkung, bayam, dan minuman
hari ini. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), bersoda
RPD: Pasien pernah mengalami keluhan hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
yang sama sebelumnya namun tidak Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
berobat
RPO: Pasien belum menggunakan obat S/L ar metakarpo phalangeal joint : edem (+), hiperemis
apa pun untuk mengurangi keluhannya (+), nyeri (+)
Ass/ Gout Artrhitis

203 2 Des Ny. MW KU: Nyeri pada tengkuk Vital SIgn: -Cek Kholesterol total (Chole.
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 110/60 mmHg Total: 246 mg/dL)
Umur: 43 nyeri pada tengkuk sejak 2 hari ini. N : 92 kali/menit
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan RR : 18 kali/menit - Modifikasi gaya hidup
sering merasakan kebas pada ujung- T : 36,7'C - Vit. B. Komp 2x1 tab
ujung jari tangan sejak 1 bulan ini. - KIE untuk mengurangi makanan
Kebas-kebas dirasakan hilang timbul. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tinggi lemak seperti gorengan,
RPD: Pasien belum pernah mengalami Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) jeroan, kuning telur, santan, udang,
keluhan yang sama sebelumnya Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dan lain-lain. Anjurkan untuk
RPO: Pasien belum menggunakan obat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), menkonsumsi makanan tinggi serat,
apa pun untuk mengurangi keluhannya hepar / lien tidak teraba, CVA (-) menjaga berat badan ideal dan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- meningkatkan aktivitas fisik.
Ass/ Dislipidemia
204 2 Des Ny. ZW KU: Batuk berdahak Vital SIgn: -Paracetamol 3x500 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 100/60 mmHg - Amoxicilin 3x500 mg
Umur: 27 batuk sejak 2 hari terakhir. Batuk N : 68 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
tahun berdahak berwarna putih kental. RR : 18 kali/menit - Chlorpheniramine maleat 3x4 mg
Keluhan batuk berdarah (-). Selain itu T : 37'C - Vit. C 1x1 tab
pasien juga mengeluhkan demam sejak - KIE untuk banyak mengkonsumsi
2 hari ini. Demam dirasakan naik turun. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) air hangat, mengurangi makanan
Pilek (+). Keluhan nyeri tenggorokan Paru : Ves(+/+) meningkat, Rh(-/-), Wh(-/-) dan minuman yang dingin. Jika
(-), penurunan penciuman (-). Riwayat Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) demam dapat di kompres dengan
keluar kota (-) Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), kompres hangat di lipat ketiak atau
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) lipat lutut.
Ass/ Infeksi Saluran Pernapasan Atas

205 2 Des Ny. SA KU: Sesak napas Vital SIgn: - Salbutamol 3x2 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 120/70 mmHg - Prednisone 2x5 mg
Umur: 29 sesak napas sejak 1 minggu terakhir. N : 80 kali/menit - Cetirizine 1x10 mg
tahun Sesak napas dirasakan hilang timbul RR : 22 kali/menit - KIE untuk menghindari allergen.
dan memberat saat pagi dan malam hari. T : 36,5'C Jika membersihkan rumah
Selain itu keluhan dirasakan memberat sebaiknya menggunakan masker.
jika pasien terpapar debu. Batuk (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
demam (-), pilek (-). Riwayat keluar Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/+)
kota (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: Pasien mengatakan sudah Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
memiliki riwayat asthma sejak SMP. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPO: Pasien tidak rutin minum obat Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Asthma Bronkial

206 2 Des Ny. JR KU: Nyeri ulu hati Vital SIgn: - Omeprazole 2x20 mg
2020 JK: Perempuan RPS:Pasien datang dengan keluhan TD : 150/90 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 51 nyeri ulu hati sejak 4 hari ini. Nyeri N : 72 kali/menit - Amlodipine 1x5 mg
tahun terasa seperti ditusuk-tusuk dan tidak RR : 20 kali/menit - KIE untuk menghindari makanan
menjalar. Selain itu pasien juga T : 36,9'C tinggi natrium seperti penggunaan
mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 garam serta makanan dan
hari ini. Muntah sebanyak 2 kali, Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) minuman berpengawet. Selain itu
muntah berisi apa yang dimakan dan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) anjurkan pasien untuk
diminum, darah (-). Pasien Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menghindari makanan pedas,
mengeluhkan mulut sering terasa asam. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+) asam, dan ber santan, serta
BAK dan BAB dalam batas normal. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-) membiasakan makan dengan
Saat ini pasien tidak dalam keadaan Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, teratur.
menstruasi. Edema -/-
Ass/ Dyspepsia + Hipertensi Stage I

207 2 Des An. AKK KU: BAB cair Vital SIgn: - Cotrimoxazole syr 2x120 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua N : 98 kali/menit - Curbion Syr 1x1 cth
Umur: 6 tahun dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari RR : 24 kali/menit - KIE untuk menjaga kebersihan
BB: 15 kg ini. BAB cair sebanyak 3 kali sehari, T : 36,5'C makanan dan mencukupkan
TB: 103 cm darah (-), lender (+), lebih banyak air cairan agar tidak dehidrasi.
daripada ampas. Demam (-), nyeri perut Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-) Anjurkan ibu untuk tetap
(-), mual (-) dan muntah (-). PAsien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) memberikan makanan pada anak.
masih mau makan dan minum. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (meningkat), nyeri tekan (-),
208 2 Des Tn. SA KU: Pusing berputar Vital SIgn: - Betahistine 3x6 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 120/80 mmHg - Domperidone 3x10 mg (30 menit
Umur: 37 pusing berputar yang dirasakan sejak 1 N : 80 kali/menit sebelum makan)
tahun minggu ini. Pusing berputar dirasakan RR : 18 kali/menit - KIE untuk menghindari
selama kurang dari 5 menit kemudian T : 36,7'C berkendara, menghindari kondisi
menghilang. Pusing dirasakan terutama yang dapat menyebabkan terjatuh,
saat pasien menggerakkan kepala. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tidur dengan posisi kepala
Selain itu pasien juga mengeluhkan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) ditinggikan dan tidak
mual setiap kali pusing. Mual (+), Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menggerakkan kepala secara tiba-
muntah (-). Riwayat benturan pada Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), tiba.
kepala disangkal. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Dizziness
209 2 Des Ny. RA KU: Kontrol ulang Vital SIgn: - Metformin 500 mg 1-0-1
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang untuk kontrol ulang TD : 140/90 mmHg - Glibenclamide 5 mg 0-1-0
Umur: 59 penyakitnya. Saat ini pasien tidak N : 88 kali/menit - Valsartan 1x80 mg
tahun memiliki keluhan. Penglihatan kabur RR : 16 kali/menit - KIE untuk mengurangi garam dan
disangkal. BAK dalam batas normal. T : 36,8'C makanan serta minuman tinggi
RPD: Pasien memiliki riwayat DM dan gula dan karbohidrat seperti gula
hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pasir, kue-kue manis, susu, nasi
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) putih dan lain-lain.
DM dan hipertensi Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) - Rencana rujuk ke Rumah Sakit
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), untuk pemeriksaan KGDP dan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) HbA1c (19/2/2020)
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Rencana rujuk ke Rumah Sakit
untuk melakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19/112020) fungsi ginjal dan pemeriksaan
KGDP: 186 mg/dL mata.
Ass/ Diabetes Melitus Type II NO + Hipertensi stage I

210 2 Des Tn. B KU: Kontrol ulang Vital SIgn: - Haloperidol 2x5 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang untuk kontrol ulang TD : 100/60 mmHg - Trihexyphenidyl 1x2 mg
Umur: 32 penyakitnya. Saat ini pasien sudah tidak N : 80 kali/menit - Ibuprofen 3x200 mg
tahun mendengar suara bisikan-bisikan dan RR : 18 kali/menit - Memotivasi pasien untuk
tidak melihat bayangan-bayangan. T : 36,7'C meminum obat secara rutin,
Pasien sudah tidak mengamuk dan tidak melakukan aktivitas yang positif
merasa terancam lagi. Saat ini pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)man dan meningkatkan ibadah.
bisa beraktivitas ringan di rumah. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Pasien hanya mengeluhkan nyeri kepala Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
yang dirasakan sekali-sekali. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
RPD: PAsien memiliki riwayat hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
skizofrenia sejak 7 bulan terakhir Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat-
obatan skizofrenia
Ass/ Skizofrenia Paranoid + Cephalgia
211 3 Des Ny. LW KU: BAB cair Vital SIgn: - Loperamide 2 mg, awal:2 tablet,
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD : 120/70 mmHg kemudian 1 tablet/kali BAB
Umur: 25 BAB cair sejak 2 hari ini. BAB cair N : 88 kali/menit - Domperidone 3x10 mg
tahun sebanyak >3 kali dalam sehari, darah RR : 20 kali/menit - Oralit 3x1 sach
(-), lender (-), lebih banyak air daripada T : 36,8'C - KIE untuk menjaga kebersihan
ampas. Mual (+), muntah (-). Pasien makanan, mencuci dan memasak
tidak mengingat makanan atau Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) makanan dengan matang.
minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Mencuci tangan sebelum dan
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) sesudah dari kamar mandi serta
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-), saat hendak makan.
hepar/lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Diare Akut

212 3 Des Ny. LL KU: Nyeri ulu hati Vital Sign: - Omeprazole 2x20 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 110/70 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 55 nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. HR: 68 kali/menit - KIE untuk makan dengan teratur
tahun Nyeri dirasakan sesekali terutama ketika RR: 16 kali/menit dan menghindari makan-makanan
pasien terlambat makan. Selain itu T: 36,7’C yang asam, pedas, dan
pasien juga mengeluhkan perut terasa mengandung sanntan. Merubah
begah, mual (+), muntah (+) berisi apa Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pola makan menjadi sedikit-
yang dimakan dan diminum. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) sedikit namun lebih sering.
RPD: Pasien sering mengeluhkan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
keluhan yang sama sejak beberapa Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
tahun ini. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPO: Pasien belum mengkonsumsi obat Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
apa pun untuk mengurangi keluhannya
Ass/ Dyspepsia
213 3 Des Tn. NS KU: kebas-kebas pada ujung jari Vital Sign: - Cek Kholesterol Total (Khol.
2020 JK: Laki-laki RPS: PAsien datang dengan keluhan TD: 150/90 mmHg Total: 297 mg/dL)
Umur: 79 terasa kebas pada ujung jari kedua HR: 64 kali/menit
tahun tangan sejak 1 minggu terakhir. Kebas- RR: 18 kali/menit - Amlodipin 1x5 mg
kebas dirasakan sesekali dan memberat T: 36,8’C - Modifikasi gaya hidup
dalam 1 hari terakhir. Selain itu pasien - KIE untuk mengurangi makanan
juga mengeluhkan nyeri pada tengkuk Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) tinggi garam dan tinggi lemak
sejak 1 hari terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) seperti santan, gorengan, kuning
RPD: Pasien dengan riwayat hipertensi Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) telur, udang dan lain-lain.
sejak 20 tahun terakhir Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Cek Kholesterol total ulang
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat hepar / lien tidak teraba, CVA (-) (17/12/2020)
anti hipertensi Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- - Rencana rujuk ke RSU untuk
pemeriksaan fungsi ginjal dan
pemeriksaan mata.
Ass/ Hipertensi + Dislipidemia
214 4 Des An. SK KU: bisul pada punggung Vital Sign: - Clindamicin 3x150 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 100/70 mmHg - Gentamicyn zalf
Umur: 16 muncul bisul pada punggung sejak 1 HR: 80 kali/menit - Cetirizine syr 1x10 mg
tahun minggu terakhir. Selain itu pasien juga RR: 20 kali/menit - Ibuprofen 2x200 mg
mengeluhkan nyeri dan gatal pada T: 36,8’C - Kompres hangat
daerah bisul. Demam (-). - KIE untuk menjaga kebersihan
RPD: Pasien belum pernah mengalami Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) dan tidak menggunakan barang
keluhan yang sama sebelumnya Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) pribadi secara bersama.
Status Dermatologis: Tampak pustule soliter ukuran <0,5

cm dengan dasar hiperemis.
Ass/ Furunkel
215 4 Des Tn. IG KU: Kontrol Ulang Vital Sign: - Halloperidol 2x1,5 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang untuk control ulang TD: 120/80 mmHg - Chlorpromazine 3x25 mg
Umur: 30 penyakitnya. Saat ini pasien sudah tidak HR: 78 kali/menit - Trihexyphenidyl 1x2 mg
tahun melihat bayangan-bayangan atau pun RR: 16 kali/menit - Memotivasi keluarga pasien
mendengarkan suara-suara lagi. Pasien T: 36,5’C untuk mengawasi pasien
sudah bisa melakukan aktivitas ringan meminum obat secara rutin,
di rumah. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) melakukan aktivitas yang positif
RPD: Pasien memiliki riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) dan meningkatkan ibadah.
skizofrenia sejak 1 tahun terakhir Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi obat- Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
obatan skizofrenia hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Skizofrenia
216 4 Des Ny. AS KU: Mata kiri perih Vital Sign: - Khloramphenicol zalf mata 3x1
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/80 mmHg - Ibuprofen 2x200 mg
Umur: 56 mata kiri perih sejak 2 hari yang lalu. HR: 78 kali/menit - KIE untuk menjaga kebersihan
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit mata, mencuci tangan sebelum
mata merah dan lengket terutama di T: 36,7’C dan sesudah menyentuh mata, dan
pagi hari. Nyeri (+), mata buram (-) tidak mengucek mata.
RPD: PAsien tidak pernah mengalami Kepala/Leher : Mata: Anemis (-/-), injeksi konjungtiva
keluhan yang sama sebelumnya (-/+), secret (-/+)
RKS: Sebelumnya mata pasien terkena Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
daun padi 2 hari yang lalu. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Ass/ Konjungtivitis OS
217 4 Des Ny. SU KU: Nyeri pada lutut kanan Vital Sign: - Natrium Diklofenak 3x50 mg
2020 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg - Antasida Syr 3xC1
Umur: 44 nyeri pada lutut kanan sejak 1 minggu HR: 98 kali/menit - Vit. B. Comp 1x1 tab
tahun terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul RR: 20 kali/menit - KIE untuk mengurangi berat
dan memberat saat pasien berjalan dan T: 36,8’C badan, rutin beraktivitas,
bangun dari posisi duduk. Selain itu BB: 70 kg memperbaiki posisi tubuh untuk
pasien juga mengeluhkan lutut kanan TB: 150 cm tidak bertumpu pada satu sisi
terasa kaku. IMT: 31,1 (Obesitas) ketika duduk atau berdiri, dan
RPD: Pasien sering mengeluhkan mengurangi penggunaan sandal
keluhan yang sama sejak 1 tahun ini. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) atau sepatu hak tinggi.
RKS: Pasien bekerja sebagai ibu rumah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) Menyarankan pasien untuk
tangga Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) imobilisasi lutut yang sakit.
S/L ar Genue Dextra: Edem (+), hiperemis (+), krepitasi(+)
Ass/ Osteoarthritis Genue Dextra
218 5 Des Ny. N KU: Lemas Vital Sign: - Cek KGDS (KGDS: 267 mg/dL)
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg
Umur: 58 sering merasa lemas sejak 1 bulan HR: 64 kali/menit - Metformin 500 mg 1-0-1
tahun terakhir. Nafsu makan tidak terganggu. RR: 16 kali/menit - Vit. B. Komp 1x1 tab
Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 36,9’C - KIE untuk mengurangi minuman
sering merasa haus dan lapar. Sering BB: 65 kg dan makanan tinggi gula seperti
buang air kecil (+) terutama pada TB: 152 cm minuman ringan, sirup, gula
malam hari. Penurunan berat badan IMT: 28,1 (Obesitas) pasir, kue-kue manis, roti dan
secara signifikan tidak diketahui pasien lain-lain. Mengurangi asupan nasi
RPD: Riwayat DM tidak diketahui Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) putih dan meningkatkan aktifitas.
pasien. Riwayat hipertensi disangkal Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) - Memotivasi pasien untuk
RPK: Riwayat DM pada keluarga tidak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) mengkonsumsi obat dan
diketahui pasien. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), mengecek KGD secara rutin
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) - Cek KGD ulang (5/3/2021)
Ass/ Diabetes Melitus Type 2 + Obesitas
219 5 Des Tn. TK KU: Nyeri kepala Vital Sign: - Ibuprofen 2x200 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 120/90 mmHg - Ranitidine 2x150 mg (sebelum
Umur: 37 nyeri kepala sejak 3 hari terakhir. Nyeri HR: 88 kali/menit makan)
tahun kepala dirasakan sesekali. Selain itu RR: 18 kali/menit - KIE untuk istirahat yang cukup,
pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati T: 36,6’C makan yang teratur dan
dan perut terasa begah. Mual (-), menghindara makanan-makanan
muntah (-), pandangan buram (-), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) pedas, asam, dan bersantan.
pandangan ganda (-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RPD: Pasien belum pernah merasakan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
keluhan yang sama sebelumnya Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
RKS: Pasien bekerja di kebun dan epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
sering makan tidak teratur Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Cephalgia + Dyspepsia

220 5 Des Ny. HM KU: Batuk Vital Sign: - Paracetamol 3x500 mg
2020 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan TD: 110/70 mmHg - Amoxicilin 3x500 mg
Umur: 38 batuk sejak 3 hari ini. Batuk berdahak HR: 80 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
tahun berwarna putih kental. Selain itu pasien RR: 18 kali/menit - Chlorpheniramin maleat 3x4 mg
juga mengeluhkan demam sejk 4 hari T: 36,7’C - KIE untuk banyak mengkonsumsi
terakhir. Demam naik turun, pilek (+), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+) air putih hangat, makanan yang
mual (-), muntah (-), sesak (-). Riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
keluar kota (-). BAK dan BAB dalam Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin
batas normal Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), dan goring-gorengan.
RPD: Pasien belum pernah mengalami hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
keluhan yang sama sebelumnya Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

221 7 Des An. RA KU: Demam Vital SIgn: - Amoxicilin syr 3x62,5 mg
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua N : 118 kali/menit - Paracetamol syr 3x60 mg
Umur: 1 tahun dengan keluhan demam sejak 4 hari RR : 32 kali/menit - Ambroxol syr 2x7,5 mg
BB: 9,2 kg yang lalu. Demam dirasakan naik turun. T : 37'C - Cetirizine syr 1x2,5 mg
TB: 73 cm Selain itu pasien juga dikeluhkan batuk - KIE untuk banyak mengkonsumsi
sejak 1 minggu ini. Batuk berdahak. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata cekung (-/-) air putih hangat, makanan yang
Pasien muntah tiap kali batuk. Pilek (+). Paru : Ves(+/+), Rh(+/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
Muncul ruam kemerahan di tubuh Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
disangkal. BAK dan BAB dalam batas Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak goreng-gorengan, serta makanan
normal. teraba dan minuman yang mengandung
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
perasa.

222 7 Des An. SQ KU: Gatal di seluruh badan Vital SIgn: - Salep 2-4 (digunakan 1 kali sehari
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa keluarga N : 110 kali/menit sebelum tidur di seluruh tubuh
Umur: 3 tahun dengan keluhan gatal di seluruh badan RR : 28 kali/menit kecuali wajah)
BB: 10 kg sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya T : 36,5'C - Cetirizin syr 1xcth 2,5 mg
TB: 84 cm muncul bintik-bintik kemerahan di
punggung, kemudian menyebar hingga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) KIE mengenai kebersihan (merebus
ke kedua tangan. Keluhan dirasakan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) pakaian, handuk dan sprei dengan
memberat saat malam hari. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) air panas) dan hindari menggaruk
RPD: Pasien belum pernah mengalami Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), lesi
keluhan yang sama sebelumnya hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPK: Kakak pasien memiliki keluhan Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/-
yang sama dengan pasien
RPO: Pasien belum pernah Status Dermatikus:
menggunakan obat apa pun untuk Tampak papul multiple dengan dasar hiperemis distribusi
meringankan keluhan generalisata
R. Kebiasaan sosial: Pasien akhir-akhir
ini sering tidur dengan kakaknya yang
baru pulang dari pesantren dan memiliki Ass/ Skabies
keluhan yang sama
223 7 Des An. AS KU: Demam Vital SIgn: - Paracetamol syr 3x120 mg
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua N : 96 kali/menit - Ambroxol syr 2x7,5 mg
Umur: 5 tahun dengan keluhan demam sejak 2 hari RR : 28 kali/menit - Cholpheniramin maleat 1,2 mg
TB: 100 cm yang lalu. Demam dirasakan naik turun. T : 37'C 2xpulv 1
BB: 15 kg Selain itu pasien juga mengeluhkan - KIE untuk banyak mengkonsumsi
batuk sejak 2 hari ini. Batuk berdahak Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+) air putih hangat, makanan yang
berwarna putih. Pilek (+), mual (-), Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), goreng-gorengan, serta makanan
RPD: Pasien sering mengalami keluhan hepar / lien tidak teraba, CVA (-) dan minuman yang mengandung
yang sama sebelumnya. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
RPK: Tidak ada anggota keluarga perasa.
dengan keluhan yang sama.
RPO: Pasien belum mengkonsumsi obat Ass/ Common Cold
apa pun untuk meringankan gejalanya
224 7 Des An. HN KU: Batuk Vital SIgn: - Paracetamol syr 3xcth 1
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa keluarga N : 102 kali/menit - Ambroxol syr 2xcth 1/2
Umur: 4 tahun dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang RR : 25 kali/menit - Chlorpheniramin maleat 1,2 mg
BB: 13,5 kg lalu. Batuk berdahak berwarna putih. T : 36,8'C 2xpulv 1
TB: 95 cm Selain itu pasien juga mengeluhkan - KIE untuk banyak mengkonsumsi
demam sejak 2 hari ini. Demam Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), secret hidung (+/+) air putih hangat, makanan yang
dirasakan naik turun. Pilek (+), mual (-), Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) hangat dan istirahat yang cukup.
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Hindari makanan-makanan dingin,
normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), goreng-gorengan, serta makanan
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) dan minuman yang mengandung
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- pengawet, pemanis buatan, dan
perasa.
Ass/ Common Cold

225 7 Des An. RH KU: Gatal di seluruh badan Vital SIgn: - Salep 2-4 (1kali sehari sebelum
2020 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua N : 112 kali/menit tidur di seluruh badan)
Umur: 1 tahun dengan keluhan gatal pada seluruh RR : 30 kali/menit - Erytromichin syr 4xcth 1/2
BB: 9,5 kg badan sejak 3 hari yang lalu. T : 36,9'C - Cetirizine syr 1x2,5 mg
TB: 78 cm Sebelumnya muncul bentol-bentol - KIE mengenai kebersihan
berair di tangan, kemudian menjalar ke Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) (merebus pakaian, handuk dan sprei
perut dan kedua kaki. Demam (-), batuk Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) dengan air panas) dan hindari
(-), pilek (-). Menurut ibu pasien, Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) menggaruk lesi, serta mengobati
keluhan dirasakan memberat saat Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak anggota keluarga lain yang
malam hari hingga pasien tidak bisa teraba memiliki keluhan yang sama secara
tertidur. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Dingin, Edema -/- serentak.
RPD: Pasien sudah pernah mengalami
keluhan yang sama 6 bulan yang lalu Status Dermatikus:
RPK: Keluarga pasien juga pernah Tampak pustul multiple dengan dasar hiperemis tersebar
mengalami keluhan yang sama 6 bulan generalisata disertai ekskoriasi dan krusta
yang lalu, namun saat ini tidak ada
anggota keluarga dengan keluhan yang
sama Ass/ Skabies dengan Infeksi Sekunder
RPO: Pasien belum pernah
menggunakan obat apa pun untuk
mengurangi keluhannya
R. Kebiasaan sosial: Pasien dengan
hygiene yang kurang
226 23 Des Ny. RD KU: Luka pada betis kiri Vital Sign: - Wound Toilet
2020 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 120/70 mmHg - Kompres NaCl 0,9%
Umur: 23 luka pada betis kiri sejak 2 jam sebelum HR: 88 kali/menit - Silver Sulfadiazin zalf
tahun masuk IGD puskesmas. Sebelumnya RR: 18 kali/menit - Ibuprofen 3x400 mg
BB: 48 kg pasien terpeleset dan tersiram air panas T: 36,8’C - KIE untuk menjaga luka agar
saat sedang masak. Selain itu pasien tidak infeksi, membersihkan luka
juga mengeluhkan nyeri pada luka. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) sebelum menggunakan salep.
Pasien mengatakan tidak ada luka di Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
tempat lain Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: PAsien belum pernah mengalami Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
keluhan yang sama sebelumnya. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
S/L ar Tibia Sinistra: Hiperemis (+), bula (+), nyeri (+)
Ass/ Burn Injury grade IIA 9%

227 5 Jan Ny. SF KU: Muntah Vital Sign: - IVFD NaCl 0,9% 100 tpm,
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 90/70 mmHg maintenance NaCl 0,9% s/s Dex
Umur: 25 muntah yang dialami sejak hamil. HR: 102 kali/menit 5% 20 tpm
tahun Muntah >5 kali dalam sehari. Pasien RR: 22 kali/menit - Inj. Metoclopramide 1 amp
mengaku sedang hamil anak pertama. T: 36,7’C - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
HPHT: 6 November 2020, hamil 8-9 - Vit. B6 3x10 mg
minggu. Selain itu pasien juga Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) - Anjurkan pasien untuk
mengeluhkan lemas dan pusing. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) mengkonsumsi makanan dengan
Penurunan nafsu makan (+). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) tekstur halus agar mudah dicerna.
RPD: Pasien belum pernah mengalami Abdomen : TFU: belum teraba Anjurkan pasien untuk
keluhan yang sama sebelumnya Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- mengkonsumsi makanan dalam
RPO: Pasien hanya mengkonsumsi porsi kecil namun lebih sering
suplemen zat besi selama hamil. dan anjurkan pasien untuk
Ass/ Hiperemesis Gravidarum menghentikan konsumsi tablet Fe
terlebih dahulu sampai keluhan
membaik
228 15 Jan An. KU KU: Gatal pada anus Vital Sign: - Albendazole 1x100 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua HR: 118 kali/menit - Cetirizin syr 1x2,5 mg
Umur: 16 dengan keluhan gatal pada anus sejak 1 RR: 30 kali/menit - Anjurkan ibu pasien untuk
bulan minggu terakhir. Gatal terutama T: 36,8’C menjaga kebersihan anaknya
BB: 12,3 kg dirasakan pada malam hari hingga anak terutama kebersihan tangan dan
TB: 80,5 cm sulit tidur. Selain itu ibu pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) kuku, menganjurkan ibu untuk
mengaku menemukan cacing berwarna Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) mencuci makanan yang dimakan
putih pada anus pasien 1 hari yang lalu. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dengan menggunakan air
Batuk (-), BAB dalam batas normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal) mengalir dan memasak makanan
RPD: Pasien memiliki riwayat keluhan Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- hingga benar-benar matang.
yang sama 2 bulan yang lalu dan sudah Anjurkan ibu untuk memberikan
pernah berobat sebelumnya. obat cacing rutin kepada anak
Ass/ Enterobiasis setiap 6 bulan sekali.
229 21 Jan An. ND KU: Nyeri menelan Vital Sign: - Paracetamol 3x500 mg
2021 JK: Perempuan RPD: PAsien datang dengan keluhan TD: 110/70 mmHg - Amoxicilin 3x500 mg
Umur: 17 nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. HR: 78 kali/menit - Methylprednisolone 2x4 mg
tahun Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit - Anjurkan pasien untuk
BB: 48 kg tenggorokan terasa gatal dan kering. T: 36,9’C mengkonsumsi banyak air putih
TB: 150 cm Nyeri kepala (+), meriang (+). Demam hangat, menghindari makanan
(-), sesak (-), tidur mengorok (-). Kepala/Leher : Mulut: Tonsil: T2/T2, hiperemis (+), kripta dan minuman dingin, istirahat
Riwayat keluar kota disangkal. (-), selaput putih keabuan (-), faring hiperemis (+) yang cukup, dan mengkonsumsi
RPD: PAsien sering mengalami keluhan Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) makanan dengan tekstur yang
yang sama namun sebelumnya keluhan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) halus agar mudah dicerna.
sering hilang sendiri. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
RPO: PAsien belum mengkonsumsi hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
obat apa pun untuk keluhannya. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Tonsilofaringitis
230 22 Jan Ny. A KU: Mual Vital Sign: - Omeprazole 2x20 mg
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 51 mual sejak 1 minggu terakhir. Muntah HR: 64 kali/menit - Anjurkan pasien untuk makan
tahun (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan RR: 18 kali/menit tepat waktu, makan dengan porsi
mulut terasa pahit dan perut sering T: 36,8’C sedikit namun sering, dan
terasa kembung. Nyeri ulu hati (+) Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) menghindari makan-makanan
terutama saat pasien telat makan. BAB Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) yang berbumbu tajam, asam,
dan BAK dalam batas normal Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) pedas, dan bersantan.
RPD: PAsien sering mengeluhkan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
keluhan yang sama. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Dyspepsia
231 23 Jan An. RG KU: Hidung tersumbat Vital Sign: - Cetirizin 1x10 mg
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 100/70 mmHg - Methylprednisolone 2x4 mg
Umur: 15 hidung tersumbat sejak 2 minggu HR: 88 kali/menit - Anjurkan pasien untuk
tahun terakhir. Keluhan terutama dirasakan RR: 22 kali/menit menghindari allergen dan
BB: 46 kg pada pagi dan malam hari. Selain itu T: 36,7’C menyarankan pasien untuk
TB: 150 cm pasien juga mengeluhkan pilek sejak 2 melakukan irigasi hidung.
minggu ini. Pilek berwarna bening dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Hidung: secret (+/+),
encer. Demam (-), batuk (-), sesak (-). konka hipertrofi (+/+) livide
Riwayat keluar kota (-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RPD: Pasien sering mengalami keluhan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
yang sama terutama saat cuaca dingin. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
Ass/ Rhinitis Alergi

232 25 Jan Tn. MR KU: Nyeri kepala Vital Sign: - Ibuprofen 3x400 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg - Antasida syr 3xC1
Umur: 62 nyeri kepala yang sudah dirasakan sejak HR: 98 kali/menit - Anjurkan pasien untuk istirahat
tahun 3 hari terakhir. Nyeri kepala dirasakan RR: 20 kali/menit yang cukup dan menghindari
mulai dari tengkuk hingga belakang T: 36,5’C aktivitas yang dapat memperberat
mata. Keluhan membaik dengan keluhan.
istirahat. Keluhan tidak memberat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
dengan rangsangan cahaya atau suara. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Mual (-), muntah (-). Riwayat trauma Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
disangkal. Pandangan kabur (-), Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
pandangan ganda (-). Kelemahan hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
anggota gerak (-). Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RPD: Riwayat hipertensi (-), riawayat
dm (-).
Ass/ Cephalgia
233 25 Jan Tn. AG KU: Demam Vital Sign: - Amoxicilin 3x500 mg selama 5
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 110/80 mmHg hari
Umur: 42 demam sejak 5 hari terakhir. Demam HR: 87 kali/menit - Ambroxol 2x30 mg
tahun dirasakan naik turun tidak tentu waktu. RR: 20 kali/menit - Paracetamol 3x500 mg
Selain itu pasien juga mengeluhkan T: 38,2’C - Anjurkan pasien untuk
batuk sejak 3 hari terakhir. Batuk mengkonsumsi air putih hangat,
berdahak berwarna hijau. Nyeri kepala Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) banyak mengkonsumsi sayur dan
(+), sesak napas (-), pilek (-), riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/+), Wh(-/-) buah, dan istirahat yang cukup.
hilang penciuman (-). Riwayat keluar Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Anjurkan pasien untuk control
kota (-). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), ulang setelah 5 hari.
RPD: PAsien belum pernah mengalami hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
keluhan yang sama sebelumnya Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Infeksi Saluran Pernafas Atas

234 27 Jan An. RTP KU: Sariawan pada lidah Vital Sign: - Paracetamol 3x180 mg
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua HR: 118 kali/menit - Gentian violet 1% (pro gargle)
Umur: 4 tahun dengan keluhan sariawan pada lidah RR: 38 kali/menit - Anjurkan ibu pasien untuk
BB: 15,8 kg sejak 3 hari yang lalu. Awalnya T: 36,7’C menjaga kebersihan mulut
TB: 100,5 cm sariawan berukuran kecil namun lama- anaknya, rutin memeriksakan gigi
kelamaan membesar. Nyeri (+), Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mulut: ulkus (+), soliter dan mulut ke dokter, serta
penurunan nafsu makan (+). Ibu pasien berukuran 0,5 cm dengan dasar kemerahan menghindari makanan yang dapat
mengatakan pasien sering mengalami Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) memperberat nyeri.
keluhan yang sama namun sering Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
sembuh sendiri. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
R. Kebiasaan Sosial: Menurut ibu hepar / lien tidak teraba
pasien, pasien jarang menggosok gigi. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ Stomatitis Aftosa

235 3 Feb Ny. MM KU: Lemas Vital Sign: - Cek KGDS (KGDS: 67 mg/dL)
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg
Umur: 58 lemas sejak 3 hari terakhir. Lemas HR: 76 kali/menit - Metformin 500 mg 1-0-1
tahun dirasakan tiba-tiba. Demam (-), RR: 20 kali/menit - Vit B. Komp 2x1 tab
BB: 65 kg penurunan nafsu makan (-), mual (-), T: 36,8’C - Anjurkan pasien untuk
TB: 158 cm muntah (-). Selain itu pasien juga menghentikan konsumsi
mengeluhkan kebas pada ujung-ujung Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) glibenclamid sementara kemudian
jari tangan dan kaki. BAK dan BAB Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) anjurkan untuk melakukan
dalam batas normal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) pemeriksaan KGDS ulang setelah
RPD: Pasien dengan riwayat DM tipe 2 Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), 1 minggu. Sarankan pasien untuk
sejak 4 tahun terakhir hepar / lien tidak teraba, CVA (-) melakukan pemeriksaan HbA1c.
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
metformin dan glibenclamid
Ass/ Hipoglikemi + DM Tipe II NO + Neuropati Diabetic

236 4 Feb Ny. N KU: Gatal pada kemaluan Vital Sign: - Clindamycin 3x150 mg
2021 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan TD: 120/70 mmHg - Cetirizin 1x10 mg
Umur: 39 gatal pada kemaluan sejak 1 minggu HR: 64 kali/menit - Gentamicin zalf
tahun terakhir. Selain itu pasien juga RR: 18 kali/menit - Anjurkan pasien untuk menjaga
mengeluhkan muncul bintik-bintik T: 36,5’C kebersihan organ genital,
kemerahan di sekitar kemaluan membersihkan kemaluan dari
berukuran seperti jarum pentul. Riwayat Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) arah depan ke belakang, dan
keputihan (-). Pasangan dengan riwayat Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) menjaga agar kemaluan tidak
keluhan yang sama pada organ genital Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dalam keadaan lembab.
(-). BAK dan BAB dalam batas normal. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
RPD: PAsien belum pernah mengalami hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
keluhan yang sama sebelumnya. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
R.Kebiasaan Sosial: Pasien kurang
menjaga hygiene alat genital dengan S/L ar Labia Mayor: Tampak papul multiple berukuruan 1
baik. mm dengan dasar hiperemis, distribusi bilateral, disertai
dengan ekskoriasi
Ass/ Vulvitis
237 5 Feb Nn. MD KU: BAB cair Vital Sign: - Neo Diaform 2 tab/kali BAB
2021 JK: Perempuan RPS: PAsien datang dengan keluhan TD: 100/70 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 21 BAB cair sejak 2 hari yang lalu. BAB HR: 98 kali/menit - Oralit 1 sach tiap kali BAB
tahun cair sebanyak 5 kali sehari, darah (-), RR: 20 kali/menit - Anjurkan pasien untuk menjaga
lendir (-), lebih banyak air daripada T: 36,7’C kebersihan, terutama mencuci
ampas. Selain itu pasien juga tangan. Anjurkan pasien untuk
mengeluhkan muntah sejak 1 hari ini. Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) mengkonsumsi makanan yang
Muntah sebanyak 2 kali berisi apa yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) dimasak hingga matang.
dimakan dan diminum. Penurunan nafsu Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
makan (+), lemas (+), demam (-). Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-),
RPD: PAsien belum pernah mengalami hepar / lien tidak teraba, CVA (-), turgor kembali cepat
keluhan yang sama. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

238 6 Feb Tn. MA KU: Nyeri pada pergelangan kaki kanan Vital Sign: - Cek kadar Asam Urat (As. Urat:
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/90 mmHg 8,6 mg/dL)
Umur: 62 nyeri pada pergelangan kaki kanan HR: 80 kali/menit
tahun sejak 1 minggu terakhir. Nyeri RR: 20 kali/menit - Meloxicam 2x15 mg
dirasakan tiba-tiba. Riwayat trauma T: 36,7’C - Omeprazole 2x20 mg
sebelumnya disangkal. Selain itu pasien - Anjurkan pasien untuk
juga mengeluhkan pergelangan kaki Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) mengurangi makanan dan
terlihat bengkak sejak 4 hari terakhir. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) minuman tinggi purin seperti
RPD: Pasien sering mengalami keluhan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) kacang-kacangan, jeroan, bebek,
yang sama sebelumnya. Pasien Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), kangkung, bayam, dan minuman
mengatakan memiliki riwayat asam urat hepar / lien tidak teraba, CVA (-) bersoda
yang tinggi. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
S/L ar Ankle Dextra: edem (+), hiperemis (+), ROM tidak
terbatas
Ass/ Gout Artritis

239 6 Feb Nn. AP KU: Pilek Vital Sign: - Cetirizin 1x10 mg
Umur: pilek sejak 1 minggu terakhir. Keluhan HR: 68 kali/menit - Anjurkan pasien untuk
24 tahun dirasakan memberat pada pagi dan RR: 20 kali/menit menghindari allergen dan
malam hari. Selain itu pasien juga T: 36,9’C menyarankan pasien untuk
mengeluhkan hidung tersumbat dan melakukan irigasi hidung.
bersin-bersin terutama di pagi dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Hidung: Sekret (+),
malam hari. Demam (-), batuk (-), konka hipertropi (+/+), livide (+)
hilang penciuman (-). Riwayat keluar Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
kota disangkal. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: PAsien sering mengalami keluhan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
yang sama sebelumnya. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)

240 9 Feb An. MZ KU: Demam Vital Sign: - Paracetamol 3x180 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: PAsien datang dibawa orang tua HR: 132 kali/menit - Ambroxol 2x7,5 mg
Umur: 3 tahun dengan keluhan demam sejak 2 hari RR: 38 kali/menit - Cetirizin 1x2,5 mg
BB: 14,3 kg yang lalu. Demam dirasakan naik turun T: 37,9’C - Anjurkan pasien untuk banyak
PB: 89,3 cm tidak tentu waktu. Selain itu pasien juga mengkonsumsi air hangat,
mengeluhkan batuk sejak 2 hari yang Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Hidung: secret (+) mengurangi makanan yang
lalu. Batuk berdahak namun pasien Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) mengandung, pemanis buatan,
tidak dapat mengeluarkan dahaknya. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) pengawet, perasa. Anjurkan
Pilek (+), mual (-), muntah (-). BAK Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar/lien tidak pasien untuk istirahat yang cukup
dan BAB dalam batas normal. Riwayat teraba dan banyak mengkonsumsi sayur
keluar kota disangkal. Riwayat alergi Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- dan buah.
disangkal.
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya. Ass/ Common Cold
241 11 Feb An. Rk KU: BAB cair Vital Sign: - Chloramphenicol syr 3x62,5 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua HR: 118 kali/menit - Zinc 1x20 mg (selama 10 hari)
Umur: 4 tahun dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari RR: 30 kali/menit - Domperidone 3x2,5 mg
BB: 15,2 kg yang lalu. BAB cair sebanyak >3 kali T: 36,7’C - Oralit 1 sach/BAB
PB: 100,8 cm sehari, darah (-), lendir (+), ampas lebih - Anjurkan ibu pasien untuk
banyak daripada air. Selain itu pasien Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-/-) menjaga kebersihan tangan
juga mengeluhkan mual dan muntah Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) anaknya. Anjurkan pasien untuk
sejak 2 hari yang lalu. Muntah sebanyak Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) mengkonsumsi minuman dan
2 kali, muntah apa yang dimakan dan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), nyeri tekan (-), makanan yang benar-benar
diminum. Anak masih mau makan dan hepar / lien tidak teraba, turgor kembali cepat matang.
minum. Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
RPD: Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya.
242 14 Feb An. MRB KU: Keluar cairan dari telinga kiri Vital Sign: - Paracetamol syr 3x120 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dibawa orang tua HR: 142 kali/menit - Amoxicilin syr 3x125 mg (selama
Umur: 2 tahun dengan keluhan keluar cairan dari RR: 40 kali/menit 7 hari)
BB: 10,8 kg telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. T: 37,9’C - Ambroxol syr 2x7,5 mg
PB: 80,6 cm Sebelumnya pasien demam selama 4 - Cetirizine syr 1x2,5 mg
hari, disertai dengan batuk berdahak dan Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Telinga kiri: secret (+) - Kontrol ulang setelah 5 hari
pilek. Riwayat trauma pada telinga (-), kehijauan, MT sulit dinilai - Rencana rujuk THT jika keluhan
riwayat masuk benda ke telinga (-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) tidak berkurang setelah 5 hari
RPD: Pasien belum pernah mengalami Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) pengobatan
keluhan yang sama sebelumnya. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-), - Anjurkan ibu pasien untuk
hepar / lien tidak teraba, CVA (-) membersihkan telinga dengan
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/- wicking, hindari membersihkan
Ass/ Otitis Media Akut + ISPA telinga dengan menggunakan
cotton bud
243 17 Feb Ny. RH KU: Kebas-kebas pada ujung jari Vital Sign: - Metformin 500 mg 1-0-1
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 130/80 mmHg - Vit B6 2x1 tab
Umur: 61 kebas-kebas pada ujung jari tangan dan HR: 64 kali/menit - Anjurkan pasien untuk rutin
tahun kaki sejak 1 minggu terakhir. Selain itu RR: 16 kali/menit mengkonsumsi obat. Anjurkan
BB: 58 kg pasien juga mengeluhkan telapak kaki T: 36,7’C pasien untuk menggunakan
TB: 156 cm terasa kebas dan baal. Pasien dengan sandal di dalam rumah agar
riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun yang Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) menghindari luka.
lalu dan rutin mengkonsumsi obat. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
RPD: Riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
yang lalu. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
RPO: Pasien rutin mengkonsumsi hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
metformin Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
Ass/ DM tipe 2 non Obese + Neuropati Perifer

244 17 Feb An. MRF KU: Nyeri menelan Vital Sign: - Paracetamol 3x500 mg
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dibawa orang tua TD: 100/70 mmHg - Erytromicin 4x500 mg
Umur: 15 dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 HR: 98 kali/menit - Methylprednisolone 2x4 mg
tahun hari yang lalu. Selain itu pasien juga RR: 24 kali/menit - Rencana rujuk THT
BB: 45 kg mengeluhkan demam sejak 3 hari yang T: 36,7’C - Anjurkan pasien untuk banyak
TB: 146 cm lalu. Demam naik turun tidak tentu mengkonsumsi air putih hangat.
waktu. Batuk (-), pilek (-), nyeri kepala Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Tonsil: T3/T3, Mengurangi konsumsi minuman
(+). Riwayat hilang penciuman (-), hiperemis (+), kripta (+), selaput putih (-) dan makanan air dingin.
riwayat keluar kota (-). Riwayat tidur Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
mengorok (+), sesak (-). Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: Pasien sering mengalami keluhan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
yang sama sejak 1 tahun yang lalu. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPO: Pasien hanya mengkonsumsi Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
paracetamol namun keluhan hanya
berkurang sedikit.
Ass/ Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut
245 18 Feb Ny. RKT KU: Pilek Vital Sign: - Cetirizine 1x10 mg
Umur: 28 pilek sejak 1 minggu terakhir. Selain itu HR: 88 kali/menit - Anjurkan pasien untuk
tahun pasien juga mengeluhkan sering bersin- RR: 20 kali/menit menghindari allergen dan
bersin. Demam (-), batuk (-), pilek (-). T: 36,7’C menyarankan pasien untuk
Riwayat hilang penciuman (-), riwayat melakukan irigasi hidung.
keluar kota (-). Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Hidung: konka
RPD: Pasien sering mengalami keluhan hipertropi (+/+) livide, secret (+/+)
yang sama. Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

246 19 Feb Tn. MM KU: Nyeri ulu hati Vital Sign: - Omeprazole 2x20 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 120/80 mmHg - Domperidone 3x10 mg
Umur: 46 nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu. HR: 78 kali/menit - Anjurkan pasien untuk makan
tahun Nyeri dirasakan memberat terutama jika RR: 20 kali/menit dengan teratur, mengkonsumsi
perut dalam keadaan kosong. Selain itu T: 36,8’C makanan sedikit tapi sering,
pasien juga mengeluhkan mual dan mengurangi makanan pedas dan
muntah sejak 2 hari ini. Muntah Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) asam.
sebanyak 2 kali, muntah apa yang Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
dimakan dan diminum. Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
RPD: Pasien sering mengalami keluhan Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (+)
yang sama. epigastrium, hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
Ass/ Dyspepsia
247 20 Feb Ny. SF KU: Gatal pada kemaluan Vital Sign: - Clindamycin 3x150 mg
2021 JK: Perempuan RPS: Pasien datang dengan keluhan TD: 110/80 mmHg - Cetirizin 1x10 mg
Umur: 38 gatal pada kemaluan sejak 1 minggu HR: 78 kali/menit - Gentamicin zalf
tahun terakhir dan memberat dalam 2 hari RR: 20 kali/menit - Anjurkan pasien untuk menjaga
terakhir.Selain itu pasien juga T: 36,7’C kebersihan organ genital,
mengeluhkan bibir kemaluan menjadi membersihkan kemaluan dari
merah dan panas serta muncul bintik- Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) arah depan ke belakang, dan
bintik kecil berair. Keputihan (-). Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) menjaga agar kemaluan tidak
RPD: Pasien belum pernah mengalami Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) dalam keadaan lembab.
keluhan yang sama sebelumnya. Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
S/L ar Labia Mayor: Tampak papul multiple berukuruan 1
mm dengan dasar hiperemis, distribusi bilateral
Ass/ Vulvitis
248 20 Feb An. PB KU: Demam Vital Sign: - Chloramphenicol 3x250 mg
2021 JK: Laki-laki RPS: Pasien datang dengan keluhan HR: 67 kali/menit - Paracetamol 3x500 mg
Umur: 13 demam sejak 5 hari yang lalu. Demam RR: 22 kali/menit - Domperidone 3x10 mg
tahun dirasakan naik turun, terutama naik saat T: 36,7’C - Anjurkan pasien untuk banyak
BB: 38 kg malam hari. Selain itu pasien juga istirahat dan mengurangi
TB: 140 cm mengeluhkan nyeri perut dan mual Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-) makanan tinggi serat untuk
muntah. Muntah sebanyak 2 kali dalam Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-) sementara.
sehari, muntah apa yang dimakan dan Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
diminum. BAB dan BAK dalam batas Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), nyeri tekan (-),
normal. hepar / lien tidak teraba, CVA (-)
RPD: Pasien belum pernah mengalami Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
keluhan yang sama sebelumnya.
Ass/ Demam Thypoid

249 -
250 -

Borang Espi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Espi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identitas

No Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Tatalaksana

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi sedang berat

Ass/ Thalasemia Mayor

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Demam Thypoid

Ass/ Cephalgia ec Susp. Hidrocephalus dd Massa

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Gastroenteritis Akut

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Demam Thypoid

Ass/ Gastroenteritis Akut

Ass/ Demam Thypoid + ISK

Ass/ Gastroenteritis Akut

Ass/ Tonsilitis Akut

Ass/ Hepatitis Viral Akut

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dermatitis Popok

Ass/ Demam Thypoid

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Susp. Hischprung Disease + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Kejang Demam Simpleks + Bronkopneumonia

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Gastroenteritis Akut

Ass/ Sifilis Kongenital

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Pielonefritis Dextra

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Tonsilitis Akut

Ass/ Kejang Demam Kompleks + Obs. Febris ec dd/ 1.

Ass/ Tonsilitis Akut

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Gastroenteritis AKut + Dehidrasi Ringan Sedang

Ass/ Gastroenteritis Akut + Dehidrasi Ringan

Ass/ Kejang Demam Simpleks + Obs. Febris

Ass/ Demam Thypoid

Ass/ Intoksikasi Makanan

Ass/ Susp. Fibrosis Paru

Ass/ Demam Thypoid + Pneumonia

Ass/ Polysithaemia Vera

Ass/ Bronkitis + Dyspepsia

Ass/ Demam Thypoid

Ass/ STEMI Anterior Ekstensif + Syok Kardiogenik

Ass/ Dyspepsia + CKD stage V on HD

Ass/ PSMBA + Anemia

Ass/ Hemiparese Dextra ec dd/ 1. Stroke Haemoragic; 2.

Ass/ Pneumonia + Hipertensi

Ass/ Vertigo Syndrome

Ass/ Hemiparese Sinistra ec dd/1. Stroke Iskemik, 2.

Ass/ Bronkitis Akut + Konstipasi

Ass/ Angina Pectoris + CKD stage 5 on HD

Ass/ Batu Saluran Kemih

Ass/ Abses Paru Sinistra + Penurunan Kesadaran ec dd/

Ass/ Batu Saluran Kemih

Ass/ Dyspepsia + Bradiaritmia + ISK

Ass/ Obs. Febris + Ca Larynx on Kemoterapi

Ass/ Bronkitis Akut

Ass/ Dyspepsia + Hipertensi stage I

Ass/ DM tipe 2 + Ulkus Diabetikum

Ass/ Dyspepsia + CKD stage V on HD

Ass/ STEMI Anterolateral

Ass/ Kolik Abdomen + Bronkitis Akut

Ass/ Batu Saluran Kemih