DATA

DASAR
PASIEN ISI DATA
NO. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSA TINDAKAN
(NAMA, PENATALAKSANAAN
UMUR, BB &
TB)
72. Ny. S; 80 thn; Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pusing pada Contusio Cerebri IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Pasang Infus
42kg; 156cm kepala yang dirasakan sejak 2 jam SMRS setelah Ranitidine 50 mg/12j/IV
terjatuh di kamar mandi. Mual (+), muntah (+) 2 kali Citicolin 500 mg/12j/IV
berisi makanan, BAB dan BAK dalam batas normal. Dexametasone 5mg/8j/IV
Riwayat penyakit Hipertensi dan DM disangkal. Ketorolac 30 mg/8j/IV
Riwayat pingsan (-). Betahistine 6mg 2x1

KU : CM Cek DR, GDS, ekg,

TD : 170/80 mmHg
N : 77 x/m
P : 20 x/m
S : 36,8°C

K/L : CA-/-, SI-/-, Hematoma (+) regio frontalis

dextra
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri
tekan (-), distensi (-), defans (-)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

DR:
- HB : 12,1 g/dl
- PLT : 110.000/uL
- WBC : 12.300/uL
- GDS : 106 mg/dl
73 Tn. I; 61 thn PBM datang dengan keluhan sesak sejak +/- 4 hari, Susp. BPH + retensi IVFD RL 20tpm Pasang Infus
batuk (+), mual (-), muntah (-), demam (+), nyeri urin Inj ketorolac 30mg/12jam/iv
pinggang (+) bak sedikit-sedikit dan nyeri, bab Inj pct 1gr/12jam/iv
biasa.
Riw. Keluar dari RS 1 hari lalu dengan keluhan yg Cek DR, hbsAg, gds,
sama.
Inj ceftriaksone 1gr preOp (skin
KU : sakit sedang test)
Kesadaran : Composmentis Lapor Sp.B rencana operasi
TD : 130/80 mmHg
N : 77 x/m
P : 20 x/m
S : 38,5°C

K/L : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri
tekan (-), distensi (-), defans (-)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

74 Ny. W; 70 thn; PBM datang dengan keluhan nyeri dan keram pada DM Tipe 2 IVFD RL 20tpm Pasang Infus
kedua telapak kaki. Keluhan dirasakan sejak 3 hari HT Grade II Ketorolac inj 30mg/12jam/iv
yang lalu, terus menerus memberat ketika pasien Hiperurisemia Amlodipin 10mg 3x1
melakukan aktivitas. Demam (-), mual (-), muntah Metformin 500 mg 3x1
(-), BAB dan BAK dbn. Allopurinol 300 mg 0-0-1
Riwayat keluhan sama (+), pasien terakhir control
penyakitnya 2 bulan yang lalu. Riw. Penyakit DM
(+) tidak terkontrol. Riw. HT (+) tidak terkontrol.

KU : Sakit Sedang
 Kesadaran : Composmentis
TD : 180/90 mmHg
N : 70 x/m
P : 22 x/m
S : 36,5 °C

GCS : 15 (E: 4, V: 5, M: 6)
Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skala Nyeri : 4-6 (nyeri sedang)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen :dbn

Extremitas :
 Akral hangat, edema (-), eritema (-), tofus (-)
motorik 55/55, sensibilitas baik, CRT < 2 det

Lab :
- As. Urat : 7,8 gr/dl
- Gds : 259 mg/dl

75 Tn. AS; 70 thn Pasien MRS dengan BAB cair >5 kali sejak 12 jam Gea + Dispepsia IVFD RL 20 tpm Pasang Infus
yg lalu, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), Inj Omeprazole 40 mg/12jam/iv
pusing (-), sakit kepala (+), bak lancar Lodia tab 2 mg 3x1
Riw HT disangkal,
Riw DM disangkal,

KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
 N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,8 0C

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, edema(-),
.
76 Ny. H; 67 thn PBM datang dengan keluhan muntah (+) >5 kali Dispepsia IVFD RL 20 tpm Pasang Infus
sejak pagi, lemas (+), nyeri ulu hati (+) sejak 1 hari. Inj Ondansentron 4 mg/8 jam/iv
demam (-), batuk (-), pusing (+), bab biasa dan bak Inj Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
lancar.
Cek DR, GDS, EKG,
Riw konsumsi obat simvastatin dan amlodipine sdh
sejak lama
Riw HT terkontrol dan Kolesterol Tinggi

KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36 0C

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
 Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, edema(-)

77 Ny.M, 62 thn Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+), HT Candesartan tab 8mg 3x1 -
mual (+), muntah (+), nyeri pinggang bawah (+), Sirosis Hepatis ec HCT tab 25mg 1-0–
sesak (-), pusing (-), sakit kepala (-), bab biasa dan HBV + VE 0
bak lancer. Kista Ginjal Bilateral Bisoprolol tab 2,5mg 1x1
Dyslipidemia Lisinopril tab 1x1
KU : sakit sedang Rebamipid tab 3x1
Kesadaran : Composmentis Atorvastatin tab 20mg 0–0–
TD : 150/70 mmhg 1
N : 89 x/mnt Neurodex tab 1x1
P : 22 x/mnt
S : 36 0C

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Nyeri Akut : Lokasi Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh -/-, Wh -/-
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

Hasil lab :
 Kolesterol Total : 245
 LDL : 136
 HDL : 83
  Trigeliserida : 86
 Ureum : 17
 Kreatinin : 0,087
 Elfg (estimasi laju filtrasi glomerulus) : 72

78 Tn. WL, 65 thn Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas Dyspepsia IVFD RL 20 tpm Pasang infus
(+) disertai kram pada lengan kiri dan kaki kiri tapi Omeprazole inj/12jam/iv
masih bisa digerakkan. Mual (+), nyeri ulu hati (+). Ondansentrone inj/12jam/iv
Riwayat dirawat 5 hari yg lalu. Bab biasa dan bak
lancar.
Riwayat HT disangkal dan riwayat DM (-).

Kesadaran : Composmentis
TD : 130/85 mmhg
N : 82 x/mnt
P : 25 x/mnt
S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Lokasi : Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh +/+, Wh +/+
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

79 Ny. I, 68 thn Pasien datang dengan keluhan sesak (+) sejak pagi, HHD Candesartan tab 8mg 0-0-1 -
nyeri dada (+), jantung berdebar-debar (+), mual (-), Dyspepsia Amlodipine tab 5mg 1-0-0
 muntah (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), sakit Alprazolam tab 20mg 0-0-1
kepala (+) sejak 1 hari. Bab biasa dan bak lancar.\ Omeprazole tab 20mg 2x1
Riwayat HT (+) terkontrol sejak 20 tahun yg lalu, Domperidone tab 10mg 3x1
DM (-), Asma (-), riw.nyeri ulu hati (+) 10 tahun
lalu.

Kesadaran : Composmentis
TD : 170/85 mmhg
N : 98 x/mnt
P : 25 x/mnt
S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Lokasi : Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh +/+, Wh +/+
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

80 Ny. SS, 89 thn Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba tidak sadar Stroke hemoragik + Citicolin inj 250mg/12jam/iv Pasang infus
dalam posisi duduk tersandar di kursi ± 2 jam HT Piracetam inj 3gr/12jam/iv
SMRS. Mecobalamin drips/12jam/iv
Ranitidine inj/12jam/iv
Kesadaran : Composmentis
TD : 170/79 mmhg
N : 77 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,2 0C
 SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh -/-, Wh -/-
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

81 Ny. SM, 65 thn Pasien datang dengan keluhan sesak (+) yg HT + HHD O2 2 - 4 lpm Pasang infus
memberat sejak 2 hari yg lalu, keluhan disertai IVFD RL 20 tpm
pusing (+), lemas (+), bengkak pada kaki (+), mual Furosemide inj/12jam/iv
(-), muntah (-), bab biasa dan bak lancar. Ondansentron inj/12jam/iv
Riw. Penyakit jantung (+), dyslipidemia (+), HT (+) Omeprazole inj/12jam/iv
dan bronchitis (+). N-Acetylsistein tab 3x1
Riw. Minum obat atorvastatin dan CPG.

Kesadaran : Composmentis
TD : 160/100 mmhg
N : 98 x/mnt
P : 24 x/mnt
S : 36,2 0C
SPO2 : 91 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Lokasi : dada

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh -/-, Wh -/-
 Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri dada (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

82 Nn. W, 33 thn Pasien datang dengan keluhan lemas (+), demam (+) Febris + Anemia + IVFD RL 20 tpm Pasang infus
naik turun ±1 bulan, batuk (+) sekali-sekali, mual Dyspepsia Ranitidine inj/12jam/iv
(+), muntah (+) 3 kali, nyeri ulu hati (+), berat badan Ondansentron inj/12jam/iv
menurun ± 2 bulan terakhir, bab encer (+) 3 kali dan Pct drips 1 ampul/12jam/iv
bak lancar. Sakit kepala (-), tidak nafsu makan (+). N-acetylsistein tab 200mg 3x1
Riw. Post partum 2 bulan lalu dan haemorrhoid gr. Loperamid tab 3x1
IV.

Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmhg
N : 82 x/mnt
P : 24 x/mnt
S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Lokasi : Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh +/+, Wh +/+
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

83 Ny. M 57 thn pasien datang kuluhan sesak ketika pasien berjalan dispnue ec TB paru - O2 3-5 lpm
 jauh atau sedang melakukan kegiatan. Dan nyeri on OAT susp efusi - IVFD Rl 20 tpm
dada. Riw TB on OAT 6 bulan terakhir obat 28/5- pleura - lapor dokter Sp.PD saran
2023 punksi pleura

O/ Ku sedang
GCS: E4V5M6
TD : 103/76 mmhg
N : 113x/menit
R : 22x/menit
SB : 36,6'C
SPO2: 96% air room

Pem. Fisik:
kepala: isokor/isokor, conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
thoraks : Rh+/- Wh-/- ki=ka BJ regular. Vokal
fremitus : menurun/n
abdomen:Supel, BU (+)
Ekstremitas: edema-, akral hangat, crt<2

Pemeriksaan penunjang :
Foto thorax : effusi pleura (D)

84