L A N S I A

DATA
DASAR
PASIEN ISI DATA
NO. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSA TINDAKAN
(NAMA, PENATALAKSANAAN
UMUR, BB &
TB)
1 Ny. S; 80 thn; Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pusing pada Contusio Cerebri IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Pasang Infus
(11/11/2022) 42kg; 156cm kepala yang dirasakan sejak 2 jam SMRS setelah Ranitidine 50 mg/12j/IV
terjatuh di kamar mandi. Mual (+), muntah (+) 2 kali Citicolin 500 mg/12j/IV
I berisi makanan, BAB dan BAK dalam batas normal. Dexametasone 5mg/8j/IV
Riwayat penyakit Hipertensi dan DM disangkal. Ketorolac 30 mg/8j/IV
Riwayat pingsan (-). Betahistine 6mg 2x1

KU : CM Cek DR, GDS, ekg, antigen

G TD : 170/80 mmHg
N : 77 x/m
P : 20 x/m
S : 36,8°C
D
Resiko Jatuh :Tidak berisiko
Skala Nyeri : 4-6 (Nyeri Sedang)

K/L : CA-/-, SI-/-, Hematoma (+) regio frontalis

dextra
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri
 tekan (-), distensi (-), defans (-)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

DR:
- HB : 12,1 g/dl
- PLT : 110.000/uL
- WBC : 12.300/uL
- GDS : 106 mg/dl

2 Tn. I; 61 thn PBM datang dengan keluhan sesak sejak +/- 4 hari, Susp. BPH + retensi IVFD RL 20tpm Pasang Infus
(12/11/2022) batuk (+), mual (-), muntah (-), demam (+), nyeri urin Inj ketorolac 30mg/12jam/iv
pinggang (+) bak sedikit-sedikit dan nyeri, bab Inj pct 1gr/12jam/iv
biasa.
Riw. Keluar dari RS 1 hari lalu dengan keluhan yg Cek DR, hbsAg, gds, antigen
I
sama.
Inj ceftriaksone 1gr preOp (skin
KU : sakit sedang test)
Kesadaran : Composmentis Lapor OK dan anastesi
TD : 130/80 mmHg Cukur pubis
G N : 77 x/m Rencana Op hari senin tgl 14
P : 20 x/m nov 2022; jam 14.00 wita
S : 38,5°C

Resiko Jatuh :Tidak berisiko

D Skala Nyeri : 4-6 (Nyeri Sedang)

K/L : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri
tekan (-), distensi (-), defans (-)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55
 3 Ny. W; 70 thn; PBM datang dengan keluhan nyeri dan keram pada DM Tipe 2 IVFD RL 20tpm Pasang Infus
(12/11/2022) kedua telapak kaki. Keluhan dirasakan sejak 3 hari HT Grade II Ketorolac inj 30mg/12jam/iv
yang lalu, terus menerus memberat ketika pasien Hiperurisemia Amlodipin 10mg 3x1
melakukan aktivitas. Demam (-), mual (-), muntah Metformin 500 mg 3x1
(-), BAB dan BAK dbn. Allopurinol 300 mg 0-0-1
Riwayat keluhan sama (+), pasien terakhir control
I
penyakitnya 2 bulan yang lalu. Riw. Penyakit DM Konsul Spesialis Penyakit
(+) tidak terkontrol. Riw. HT (+) tidak terkontrol. Dalam

KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 180/90 mmHg
N : 70 x/m
G P : 22 x/m
S : 36,5 °C

GCS : 15 (E: 4, V: 5, M: 6)
Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skala Nyeri : 4-6 (nyeri sedang)

Kepala : Normocephal
D Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen :dbn

Extremitas :
 Akral hangat, edema (-), eritema (-), tofus (-)
motorik 55/55, sensibilitas baik, CRT < 2 det

Lab :
- As. Urat : 7,8 gr/dl
 - Gds : 259 mg/dl

4 Tn. AS; 70 thn Pasien MRS dengan BAB cair >5 kali sejak 12 jam Gea + Dispepsia IVFD RL 20 tpm Pasang Infus
(13/11/2022) yg lalu, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), Inj Omeprazole 40 mg/12jam/iv
pusing (-), sakit kepala (+), bak lancar Lodia tab 2 mg 3x1
Riw HT disangkal,
I Riw DM disangkal,
Riw pembengkakan arteri jantung

KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
G S : 36,8 0C

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4-6 (nyeri sedang)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
D
Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55
.
5 Ny. H; 67 thn PBM datang dengan keluhan muntah (+) >5 kali Dispepsia IVFD RL 20 tpm Pasang Infus
(13/11/2022) sejak pagi, lemas (+), nyeri ulu hati (+) sejak 1 hari. Inj Ondansentron 4 mg/8 jam/iv
demam (-), batuk (-), pusing (+), bab biasa dan bak Inj Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
I lancar.
Cek DR, GDS, EKG, Antigen
 Riw konsumsi obat simvastatin dan amlodipine sdh
sejak lama
Riw HT terkontrol dan Kolesterol Tinggi
G
KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36 0C

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4-6 (nyeri sedang)
D
Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : dbn
Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

6. Ny.M, 62 thn Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+), HT Candesartan tab 8mg 3x1 -
(15/11/2022) mual (+), muntah (+), nyeri pinggang bawah (+), Sirosis Hepatis ec HCT tab 25mg 1-0–
sesak (-), pusing (-), sakit kepala (-), bab biasa dan HBV + VE 0
P bak lancer. Kista Ginjal Bilateral Bisoprolol tab 2,5mg 1x1
Dyslipidemia Lisinopril tab 1x1
KU : sakit sedang Rebamipid tab 3x1
Kesadaran : Composmentis Atorvastatin tab 20mg 0–0–
TD : 150/70 mmhg 1
N : 89 x/mnt Neurodex tab 1x1
P : 22 x/mnt
O S : 36 0C
 GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Nyeri Akut : Lokasi Epigastrium
Skor Nyeri : 4-6 (nyeri sedang)

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
L
Leher : Rh -/-, Wh -/-
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

Hasil lab :
 Kolesterol Total : 245
 LDL : 136
 HDL : 83
I  Trigeliserida : 86
 Ureum : 17
 Kreatinin : 0,087
 Elfg (estimasi laju filtrasi glomerulus) : 72

7 Tn. WL, 65 thn Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas Dyspepsia IVFD RL 20 tpm Pasang infus
(17/11/2022) (+) disertai kram pada lengan kiri dan kaki kiri tapi Omeprazole inj/12jam/iv
masih bisa digerakkan. Mual (+), nyeri ulu hati (+). Ondansentrone inj/12jam/iv
I Riwayat dirawat 5 hari yg lalu. Bab biasa dan bak Farbion inj/24jam/iv
lancar.
Riwayat HT disangkal dan riwayat DM (-).

Kesadaran : Composmentis
TD : 130/85 mmhg
 N : 82 x/mnt
P : 25 x/mnt
G S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4 - 6 (nyeri sedang)
Lokasi : Epigastrium
D
Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh +/+, Wh +/+
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

8 Ny. I, 68 thn Pasien datang dengan keluhan sesak (+) sejak pagi, HHD Candesartan tab 8mg 0-0-1 -
(17/11/2022) nyeri dada (+), jantung berdebar-debar (+), mual (-), Dyspepsia Amlodipine tab 5mg 1-0-0
muntah (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), sakit Alprazolam tab 20mg 0-0-1
kepala (+) sejak 1 hari. Bab biasa dan bak lancar.\ Omeprazole tab 20mg 2x1
Riwayat HT (+) terkontrol sejak 20 tahun yg lalu, Domperidone tab 10mg 3x1
DM (-), Asma (-), riw.nyeri ulu hati (+) 10 tahun
P
lalu.

Kesadaran : Composmentis
TD : 170/85 mmhg
O N : 98 x/mnt
P : 25 x/mnt
S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %
 L GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4 - 6 (nyeri sedang)
Lokasi : Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
I
Leher : Rh +/+, Wh +/+
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

9 Ny. SS, 89 thn Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba tidak sadar Stroke hemoragik + Citicolin inj 250mg/12jam/iv Pasang infus
(17/11/2022) dalam posisi duduk tersandar di kursi ± 2 jam HT Piracetam inj 3gr/12jam/iv
SMRS. Mecobalamin drips/12jam/iv
I Ranitidine inj/12jam/iv
Kesadaran : Composmentis
TD : 170/79 mmhg
N : 77 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,2 0C
G SPO2 : 96 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4 - 6 (nyeri sedang)

D Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh -/-, Wh -/-
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
 Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

10 Ny. SM, 65 thn Pasien datang dengan keluhan sesak (+) yg HT + HHD O2 2 - 4 lpm Pasang infus
(18/11/2022) memberat sejak 2 hari yg lalu, keluhan disertai IVFD RL 20 tpm
pusing (+), lemas (+), bengkak pada kaki (+), mual Furosemide inj/12jam/iv
I (-), muntah (-), bab biasa dan bak lancar. Ondansentron inj/12jam/iv
Riw. Penyakit jantung (+), dyslipidemia (+), HT (+) Omeprazole inj/12jam/iv
dan bronchitis (+). N-Acetylsistein tab 3x1
Riw. Minum obat atorvastatin dan CPG.

Kesadaran : Composmentis
TD : 160/100 mmhg
N : 98 x/mnt
P : 24 x/mnt
G S : 36,2 0C
SPO2 : 91 %

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4 - 6 (nyeri sedang)
Lokasi : dada

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
D Leher : Rh -/-, Wh -/-
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri dada (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

11 Nn. W, 33 thn Pasien datang dengan keluhan lemas (+), demam (+) Febris + Anemia + IVFD RL 20 tpm Pasang infus
(18/11/2022) naik turun ±1 bulan, batuk (+) sekali-sekali, mual Dyspepsia Ranitidine inj/12jam/iv
(+), muntah (+) 3 kali, nyeri ulu hati (+), berat badan Ondansentron inj/12jam/iv
menurun ± 2 bulan terakhir, bab encer (+) 3 kali dan Pct drips 1 ampul/12jam/iv
bak lancar. Sakit kepala (-), tidak nafsu makan (+). N-acetylsistein tab 200mg 3x1
I Riw. Post partum 2 bulan lalu dan haemorrhoid gr. Loperamid tab 3x1
IV.

Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmhg
N : 82 x/mnt
P : 24 x/mnt
S : 36,6 0C
SPO2 : 96 %
G
GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
Resiko Jatuh : Tidak Berisiko
Skor Nyeri : 4 - 6 (nyeri sedang)
Lokasi : Epigastrium

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-), Pupil Isokor
Leher : Rh +/+, Wh +/+
D
Thorax : dbn
Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, edema (-), eritema (-),
motoric 55/55, sensibilitas baik.

12
(18/11/2022)
I

D
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50