Case Report

Ny.S 67 Tahun Dengan Diagnosa Hipertensi Urgensi

Oleh :
Ria Sulistiawati

Pembimbing :
dr. Radiyan Mediyanto

Narasumber :
dr. H. Arief Gunawan, Sp.PD, MARS, FINASIM

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
KARAWANG
2022
 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07 Oktober 1955
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Dusun Liosari
Rekam Medik : 32.40.55
Masuk IGD : Jumat, 30 September 2022
Masuk Rawat Inap : Jumat, 30 September 2022
Anamnesis dilakukan secara Auto-anamnesis pada hari Jumat, 30 September
2022 di Ruang Instalasi Gawat Darurat

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS Badan gemetaran , mual, lemas dan nyeri dibagian
tengkuk
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Nyeri kepala sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, sakit dirasakan diseluruh bagian kepala, sakit dirasakan
kadang seperti ditusuk-tusuk dan kadang berdenyut terus-menerus sejak 1 hari ini,
nyeri juga dirasakan dibagian tengkuk. Sakit kepala tidak berkurang dengan tidur,
tengkuk terasa berat dan pasien juga mengeluhkan badan gemetar, lemas dan mual
(+). Demam disangkal muntah disangkal. Penglihatan kabur disangkal, kelemahan
anggota gerak disangkal, nyeri dada disangkal, sesak nafas disangkal. Sebelumnya
pasien berobat ke klinik dokter dan didiagnosis hipertensi namun pasien tidak
kontrol dan tidak minum obat secara teratur, BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi 10 tahun yang lalu namun tidak
meminum obat hipertensi secara rutin. Hanya meminum obat jika terdapat
keluhan seperti nyeri kepala.
 
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun
yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan Alm. Ayah pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Riwayat jantung dan diabetes mielitus disangkal

Riwayat alergi
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat alergi
obat dan makanan
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :
TD : 190/100 mmHg
HR : 80x / menit
RR : 20x / menit
T : 36,4C
SpO2 : 98% (Udara Bebas)
 Status Generalisata
MATA KEPALA
Konjungtiva anemis (-/-), sklera Normocephali
ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

TELINGA HIDUNG
Nyeri tekan auricular (-), massa (-).
Pernafasan cuping hidung (-/-)

MULUT LEHER
Inspeksi : Simetris. Trakea di tengah.
Kering (-), pecah-pecah Benjolan (-), Pembesaran KGB (-).
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan kelenjar tiroid

THORAX JANTUNG
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), jejas (-) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, DBN, massa (-)
Palpasi : Vokal fremitus (+/+) pada kedua Palpasi : Iktus cordis teraba, massa (-), nyeri
lapang paru, nyeri tekan (-/-) tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+) pada kedua lapang paru Perkusi : DBN
Auskultasi : Vesikuler (+/+) pada kedua Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) (-)

ABDOMEN GENITALIA
Inspeksi : Bentuk normal, asites (-), jejas (-) BAB dan BAK
Auskultasi : massa (-), tenderness (-), hepar & lien tidak teraba.
Palpasi : Tidak ada pembesaran. Nyeri tekan epigastrium (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat +/+, oedem -/-
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Laboratorium

Pemeriksan Penunjang
Hemoglobin 12.1 11,05- 16,5 g/dL

Hematokrit 37 – 47 %
Dilakukan pengambilan sampel 36,9

pada hari Jumat, 30 September

Leukosit 9,900 4,500– 12000 rb/mm³
2022 pada pukul 07.53 WIB
Trombosit 332,000 150.000 – 450.000 rb/mm³

Eritrosit 4.8 4,0 – 5,0 jt/mm³

Kimia Klinik

GDS Stik 115 < 140 mg/dl

o Cor membesar ke lateral kiri
dengan apex tertanam pada
diafragma, pinggang jantung
mendatar
o Corakan bronkovaskuler
bertambah

Kesan
o Kardiomegali dengan
atherosklerosis aorta
o bronchitis
Diagnosis Kerja
Hipertensi Urgensi + Dyspepsia

Diagnosis Banding
1. Hipertensi Emergensi
2. Migrain
3. Tension Type headach
Tatalaksana
Terapi IGD :
IVFD RL 20 Tpm
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Ketorolac 3x30mg
Amlodipin 1x10mg
Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 Follow Up

Tanggal & CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA

Jam
30/9/2022 S : Pasien datang ke igd mengeluhkan nyeri kepala, mual dan o IVFD RL 20 Tpm
lemas o Inj. Ranitidin 2x50mg
O : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis o Inj. Ketorolac 3x30mg
o Amlodipin 1x10mg
TD : 190/100 mmHg N : 80x/menit RR : 20 x/menit S :
36,4°c SpO2 : 98 % Udara bebas

Kepala : CA - / - , SI - / - ; Leher : KGB tidak membesar, JVP

tidak meningkat ; Thorax : datar , simetris, VBS -/-, Rh - / - , Wh - /
-, Cor : BJ 1 & 2 reg , murmur (-), gallop (-), Abdomen : datar, su-
pel, BU + N, NT (+), Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A:Hipertensi Urgensi + Dyspepsia
Tanggal & CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA
Jam
1/10/2022 S : Pasien mengeluhkan Pusing dan mual o IVFD NaCl 10 Tpm
O : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis o Ceftriaxone 1x2gr
o Ketoprofen 3x500mg
TD : 180/90 mmHg N : 90x/menit RR : 20 x/menit S : o Nucral 3x2cth
36,0°c SpO2 : 98 % Udara bebas o Omeprazole 1x20mg
o Amlodipin 1x5mg
Kepala : CA - / - , SI - / - ; Leher : KGB tidak membesar, JVP o Candesartan 1x8mg
tidak meningkat ; Thorax : datar , simetris, VBS -/-, Rh - / - , Wh - / o Alprazolam 1x0,5mg
-, Cor : BJ 1 & 2 reg , murmur (-), gallop (-), Abdomen : datar, su-
pel, BU + N, NT (+), Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A:Hipertensi Urgensi + Gerd

Tanggal & CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA
Jam
2/10/2022 S : Pasien mengeluhkan pusing berkurang o IVFD NaCl 10 Tpm
O : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis o Ceftriaxone 1x2gr
o Ketoprofen 3x500mg
TD : 150/90 mmHg N : 80x/menit RR : 20 x/menit S : o Nucral 3x2cth
36,4°c SpO2 : 98 % Udara bebas o Omeprazole 1x20mg
o Amlodipin 1x5mg
Kepala : CA - / - , SI - / - ; Leher : KGB tidak membesar, JVP o Candesartan 1x8mg
tidak meningkat ; Thorax : datar , simetris, VBS -/-, Rh - / - , Wh - / o Alprazolam 1x0,5mg
-, Cor : BJ 1 & 2 reg , murmur (-), gallop (-), Abdomen : datar, su- BLPL
pel, BU + N, NT (+), Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A:Hipertensi Urgensi + Gerd
Analisa Kasus
 Anamnesis

Teori :
Kasus : Berdasarkan gejala klinis krisis hipertensi
1. Nyeri kepala umunya :
2. Nyeri dibagian tengkuk 1. Nyeri kepala
2. Nyeri dibagian tengkuk
3. Badan gemetar
3. Nyeri dada
4. Lemes 4. Sesak nafas
5. Mual 5. Kelelahan
6. Riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu 6. Mual muntah
dan tidak berobat rutin 7. Gelisah
8. Pandangan menjadi kabur yang terjadi
karena adanya kerusakan pada otak, mata,
jantung dan ginjal
9. Hipertensi berat mengalami penurunan
kesadaran dan bahkan koma karena terjadi
pembengkakan otak.
 Pemeriksaan Fisik

Kasus :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Teori :
TD : 190/100 mmHg Hipertensi urgensi didefinisikan sebagai peningkatan
HR : 80x / menit tekanan darah yang berat (>180/120 mmHg) tanpa
RR : 20x / menit disertai bukti kerusakan organ target.
T : 36,4C
SpO2 : 98% (Udara Bebas)
 Pemeriksaan Penunjang
Kasus :
Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium dan rontgen
Dan didapatkan : Hemoglobin 12,1, Hematokrit
36,9 Leukosit 9,900 Trombosit 332,000 Eritrosit
4.8 dan GDS stik 115 dan hasil rontgen
didapatkan Kardiomegali dengan atherosklerosis
aorta dan bronchitis
Teori :
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
1. Pemeriksaan yang segera/awal :
 Darah : HB, Hematokrit, Kreatinin, gula darah dan
elektrolit
 EKG 12 Lead : untuk mencari apakah ada acute
coronary ischemia
 Foto Thorax : Dilakukan bila ada kecurigaan acute
pulmonary oedema, selain itu juga menyingkiran
kemungkinan dispneu non cardiac.
2. Pemeriksaan Lanjutan :
 CT-Scan Kepala : Dilakukan bila ada kecurigaan
masalah sistem saraf pusat, seperti terjadi penurunan
kesadaran atau kejang
 Echocardiografi : Dilakukan bila ada kecurigaan
diseksi aorta, gagall jantung atau iskemi miokard,
untuk melihat kelainan struktur maupun fungsi
kardiak
Differential Diagnosa

1. Hipertensi emergensi : adanya peningkatan tekanan darah yang berat

(>180/120 mmHg) disertai kerusakan organ target. Hipertensi
emergensi sering kali mengancam jiwa dan memerlukan penanganan
segera untuk menurunkan tekanan darah memerlukan obat intravena.

2. Migrain : ditandai dengan nyeri kepala yang umumnya unilateral

dengan sifat nyeri yang berdenyut dan serangan nyeri berlangsung 4-72
jam. Nyeri biasanya unilateral, umunya disertai anoreksia, mual dan
muntah

3. Tension Type Headach : Nyeri kepala bilateral yang menekan,

mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh
aktivitas fisik. Tension type headach adalah nyeri kepala episode yang
berulang dari nyeri kepala yang berlangsung bermenit-menit sampai
berhari-hari
 Tatalaksana

Teori :

Kasus : Pemberian obat antihipertensi pada pasien didasarkan pada

o IVFD NaCl 10 Tpm diagnosis kerja hipertensi urgensi karena pasien tidak menunjukan
o Ceftriaxone 1x2gr tanda-tanda kerusakan organ target, pemberian obat antihipertensi
o Ketoprofen 3x500mg secara oral merupakan pilihan yang dapat diberikan pada pasien
o Nucral 3x2cth dengan hipertensi urgensi. Pemilihan obat berdasarkan
o Omeprazole 1x20mg mekanisme kerja. Amlodipine dipilih sebagai alternatif
o Amlodipin 1x5mg nicardipine yang merupakan pilihan pertama pada pasien
o Candesartan 1x8mg hipertensi urgensi yang berasal dari golongan calcium channel
o Alprazolam 1x0,5mg blocker. Candesartan dari golongan angiotensin reseptor blocker
diberikan sebagai kombinasi dengan golongan calcium channel
blocker agar penurunan tekanan darah dapat berlangsung lebih
cepat.