Case Report

Hipertensi + CKD + HHD

Oleh :
I Made Naoval Fauzi

Pembimbing :
dr. Handry P, Sp.PD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG
BANDUNG BARAT
2021
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Tanggal lahir : 04-Mei-1967
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Sukahaji RT 03 RW 02
Pekerjaan : Buruh
No Rekam Medik : 062256
Tanggal masuk RS : kamis, 4 November 2021
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Auto-anamnesis dan Allo-anamnesis
pada hari 4 November 2021 di Ruang Instalasi Gawat Darurat

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

 Kaki bengkak
Sesak sejak 1 minggu SMRS  Nyeri perut
 Nyeri kepala
 Lemas
 Mual
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak
dirasakan semakin memberat apabila pasien berjalan jauh sehingga pasien
sulit beraktivitas. Pasien juga mengatakan bahwa pada saat ia tidur
menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesaknya. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut (+), nyeri kepala (+).
Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki.
Bengkak tidak disertai nyeri. BAK semakin sedikit dan semakin jarang.
Pasien mengatakan bahwa hanya kencing 2-3 kali sehari dengan volume
setiap kali kencing hanya ¼ gelas, rasa nyeri dan rasa panas saat kencing
disangkal, warna kencing normal (kuning jernih) BAB normal.
pasien juga mengeluh nyeri perut, mual ada tetapi muntah disangkal.
Sejak 2 hari yang lalu pasien juga mengeluh nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengakui memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak
tahun 2010 namun tidak pernah rutin meminum obat. Pasien minum
obat saat merasa kepalanya pusing. Karena rasa pusing yang dianggap
oleh pasien sebagai tanda bahwa tekanan darahnya meningkat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa alm.ayah nya menderita hipertensi
dan Riwayat sakit jantung.
Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
● Kesadaran : Compos Mentis
● Tanda Vital
TD : 185/131 mmHg
HR : 112x / menit
RR : 24x / menit
T : 36,7C
SpO2 : 93%
 Status MATA KEPALA
Generalisata
Palpebra: Cekung (-/-) Bentuk kepala: Normocephali
Konjungtiva : Anemis (-/-) Rambut: Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (+/+) HIDUNG
TELING Simetris, sekret (-/-) , Pernafasan
cuping hidung (-/-).
A
Nyeri tekan auricular (-), LEHER
massa (-), secret (-/-)
Inspeksi : Simetris. Trakea di tengah. Benjolan (-),
Pembesaran KGB (-).
MULUT Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
Bibir kering (-), tiroid.
pecah-pecah (-)
JANTUNG
THORAX
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat, DBN, massa (-)
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), jejas (-) Palpasi : Iktus cordis teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
Palpasi : Vokal fremitus (+/+) pada kedua lapang Perkusi : DBN
paru, nyeri tekan (-/-) Auskultasi : BJ I-II (+) reguler, murmur (-), gallop
Perkusi : Sonor (+/+) pada kedua lapang paru (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) pada kedua
lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

ABDOMEN GENITALIA
Anus (+)
Inspeksi : Bentuk normal, asites (-), jejas (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada lapang perut (-), Nyeri tekan pada ulu hati (-),
massa (-), undulasi (-), Hepar sulit dinilai, Lien sulit dinilai Ekstremitas : Oedem (+/+), akral hangat,
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-) CRT < 2 detik
Auskultasi : Bising Usus (+)
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Laboratorium

Hemoglobin 8,3 13,5 – 17,5 g/dL

Hematokrit 25 40 – 52 %
Leukosit 6,7 4,4 - 11,3 rb/mm³ Pemeriksan Penunjang
Trombosit 356 150 – 450 rb/mm³
RBC 3,45 4,2 - 5,4 jt/mm³ Dilakukan pengambilan sampel
MCV 81,6 80 – 99 µm³
pada hari kamis, 4 November
MCH 24,1 27 – 32 pg
2021 pada pukul 21.30 WIB
MCHC 33,6 30 – 36 g/dL

Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-3 %
Netrofil Batang 0% 2-6 %
Netrofil Segmen 89 % 50-70 %
Limfosit 6% 20-40 %
Monosit 5% 2-8 %
 KARBOHIDRAT
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
GDS 127 <140 mg/dL

FUNGSI GINJAL
Ureum 120 13-43 mg/dL
kreatinin 3,7 0.51-0.95 mg/dL
Diagnosis
Hipertensi + HHD +CKD
Penatalaksana
O2 3 Lpm
IVFD
Asam folat 1x1 PO
Calos 3x1 PO
Bicnat 3x1 PO
Ramipril 1x10mg PO
Amlodipin 1x10mg PO
Furosemide 1x40mg PO
Omeprazole 1x40mg IV
Pasang kateter
 Follow up
Tanggal & Jam CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA

4- November S : Pasien datang ke igd mengeluhkan sesak , oedem tungkai, nyeri kepala dan mual P:
2021 O2 3 Lpm
O : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis IVFD
Asam folat 1x1 PO
TD : 185/131 mmHg N : 112 x/menit RR : 24x/menit S : 36,7°c spo2 : 93% Calos 3x1 PO
Bicnat 3x1 PO
Hasil Lab tgl 4-11-2021 (pukul 21.30) Ramipril 1x10mg PO
Amlodipin 1x10mg PO
HB : 8,3, HEMATOKRIT : 25, RBC : 3,45 , MCV : 81,6, MCH : 24,1, MCHC : 33,6
Furosemide 1x40mg PO
NETROFIL SEGMEN 89,LIMFOSIT 6, MONOSIT 5, UREUM : 120, KREATININ : 3,7 Omeprazole 1x40mg IV
Pasang kateter
Kepala : CA - / - , SI - / - ; Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ; Thorax : datar ,
simetris, VBS +/+, Rh + /+ , Wh - / - , Cor : BJ 1 & 2 reg , murmur (-), gallop (-), Abdomen : datar,
supel, BU + N, NT (-), Ekstremitas : Oedem (+/+) akral hangat, CRT < 2 detik

A:Hipertensi + HHD +CKD

Tanggal & Jam CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA

5- November S : Sesak Sudah Berkurang, Nyeri Perut Berkurang, Demam (-), Mual (-) Muntah (-) P:
2021 O2 3 Lpm
O : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis IVFD
Asam folat 1x1 PO
TD : 172/116 mmHg N : 94 x/menit RR : 21x/menit S : 36,4°c spo2 : Calos 3x1 PO
93% Bicnat 3x1 PO
Ramipril 1x10mg PO (STOP) Candasartan
Hasil Lab tgl 4-11-2021 (pukul 21.30) Amlodipin 1x10mg PO
Furosemide 1x40mg PO
HB : 8,3, HEMATOKRIT : 25, RBC : 3,45 , MCV : 81,6, MCH : 24,1, MCHC : 33,6 Omeprazole 1x40mg IV
Besok pemeriksaan lab ureum dan kreatinin
NETROFIL SEGMEN 89,LIMFOSIT 6, MONOSIT 5, UREUM : 120, KREATININ :
3,7

Kepala : CA - / - , SI - / - ; Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ;

Thorax : datar , simetris, VBS +/+, Rh + /+ , Wh - / - , Cor : BJ 1 & 2 reg , murmur (-),
gallop (-), Abdomen : datar, supel, BU + N, NT (-), Ekstremitas : Oedem (+/+) akral
hangat, CRT < 2 detik

A:Hipertensi + HHD +CKD

THANK’S YOU