LAPORAN KASUS

TB PARU KASUS BARU

{ Pengampu :
dr. Hj. Elfiani , Sp.PD

Ikhtisyamuddin Milzam Taris/G1A219076

 IDENTITAS OS

Nama OS : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cikarang
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam

2
 KELUHAN UTAMA
Batuk tidak sermbuh sejak + 3 bulan SMRS

3
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 3 bulan SMRS

Os mengeluhkan batuk berdahak hilang timbul, warna dahak kadang putih, kadang kuning.Batuk darah (-) .sesak (+)
hilang timbul, terutama setelah batuk dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dan pasien hanya minum obat komik dan OBH
syr

+ 1 bulan SMRS

OS mengeluhkan batuk berdahak semakin bertambah dan memberat , warna dahak putih kekuningan, ngikil (+). Nyeri
dada (+) dan dada terasa ampek (+) terutama setelah batuk.sesak (+), Demam sumer -sumer(+), Keringat malam (+),nafsu
makan ↓ (+),mual muntah (-), BB↓ (+), BAB Ddn BAK dbn dan berobat di dokter praktek..
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 minggu SMRS
 Riwayat Riwayat penyakit Riwayat sosial
penyakit dahulu keluarga ekonomi
a. Riwayat Keluhan Serupa: a. Riwayat Keluhan Serupa: Ayah Os • Os berumur 50 tahun yang
disangkal dalam proses pengobatan TB bekerja sebagai Buruh bangunan,
b. Riwayat DM: disangkal b. Riwayat DM: disangkal sering merokok sejak usia 20
c. Riwayat Hipertensi: disangkal c. Riwayat Hipertensi: disangkal tahunan
d. Riwayat Penyakit Jantung:
disangkal
e. Alergi Obat dan Makanan:
disangkal
f. Riwayat Asma: disangkal
g. Riwayat Minum obat 6 bulan:
disangkal
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang 110/80 mmHg 36,8°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

98 x/menit, reguler, kuat, 29 x / menit 99%
isi dan tegangan cukup
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 22,03 (normoweight)
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), pucat (-)(-)

Mata Kepala
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik Bentuk mesocephal, rambut warna
(-/-), mata cekung (-/-). Edema hitam, alopesia (-), sebagian
periorbital (-/-) beruban, mudah rontok (-), tidak
Hidung mudah dicabut (+), luka (-)
Telinga
Rhinorrhea (-/-), deviasi septum (-/-) devi
Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
perdarahan (-)

Leher Mulut
Leher simetris, retraksi suprasternal (-), Bibir kering (-), pucat (-), hiperemis (-),
deviasi trachea (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar
Jantung
tiroid (-), peningkatan JVP (-) I: Iktus kordis tidak tampak
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
dinding dada (-), otot bantu nafas (-), sikatriks midclavicularis sinistra
(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus P : Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
kanan=kiri Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Perkusi : sonor (+/+) Kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh(+/+) Wh (-/-)
(-) A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Ekstremitas superior
Abdomen Look: edema (-), pucat (-)
Inspeksi: datar, Sikatrik (-), ikterik (-), Feel : akral hangat (-), CRT < 2
spidernevi (-) detik
Move: ROM Aktif
Ekstremitas inferior
Auskultasi: Bising usus (+) normal Look: edema (-), pucat (-)
Feel : akral hangat (-), CRT < 2
Palpasi : NTE (-), hepar tidak teraba, lien
detik
tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak
Move: ROM Aktif
teraba

Perkusi :
Timpani (+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nilai
Jenis Keterangan Hasil Unit
Hasil Nilai Normal Unit Normal
pemeriksaan Natrium 137 Mmol/L 135-147
Kalium 3,9 Mmol/L 3,5-5.0
Hematologi : Klorida 103 Mmol/L 95-105
Hb 13.1 13,4-17,1 g/dL
Hematokrit 37 34,5-54 % Nilai
Keterangan Hasil Unit
Normal
Eritrosit 5,1 4,5-5,5 X 1000 u
GDS 123 mg/dL < 200
Mcv 87 80-96 fL
Mch 30 27-31 pg
Mchc 35 32-36 g/dL
Trombosit 441 150-450 X1000 u
Leukosit 13.5 4,0-10,0 X1000 u

10
 DAFTAR MASALAH

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

Ronki
DIAGNOSIS PRIMER
1. TB Paru Kasus Baru

DIAGNOSIS SEKUNDER

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia
12
 13

Pemeriksaan Anjuran

1. Rontgen Thorax
2. Kultur Sputum BTA
3. Tes Cepat Molekuler
 14

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
• Mengurangi pemakaian rokok • inj. Ceftriaxone 1 x 2gr
• Edukasi pasien dan keluarga sebagai pengawas • RHZE : 600/300/1500/1500
• Inj. Vit B6 3x1
minum obat
• PO Ambroxol 3x 30 mg
• Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, cara
• PO OBH syr 3x1
penularan, pengobatan, serta efek samping obat
• Edukasi pasien cara batuk yang benar dan untuk
selalu memakai masker, tidakbatuk, bersin, serta
membuang dahak sembarangan
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih ☺